الحصار الأذيني البطيني AV Heart Block
الحصار الأذيني البطيني هو اضطراب في التوصيل الكهربائي للقلب يحدث عندما تتباطأ الإشارة الكهربائية أو تنقطع أثناء انتقالها من الأذينين إلى البطينين عبر العقدة الأذينية البطينية أو الجهاز الناقل الموجود أسفلها.
قد يكون الحصار بسيطًا ولا يسبب أعراضًا، وقد يكون شديدًا يؤدي إلى بطء خطير في ضربات القلب أو الإغماء أو انخفاض النتاج القلبي.
تنقسم الحالة إلى ثلاث درجات رئيسية:
الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى.
الحصار من الدرجة الثانية.
الحصار الكامل أو من الدرجة الثالثة.
كيف ينتقل النشاط الكهربائي الطبيعي في القلب؟
يبدأ النبض الطبيعي من العقدة الجيبية في الأذين الأيمن.
تنتقل الإشارة عبر الأذينين إلى العقدة الأذينية البطينية.
تتباطأ الإشارة قليلًا داخل العقدة، ثم تنتقل عبر حزمة هيس وفروعها إلى البطينين.
يؤدي ذلك إلى انقباض الأذينين أولًا ثم البطينين بطريقة منظمة.
في AV Heart Block يحدث تأخير أو فشل في هذه العملية.
الأسباب
يمكن أن يكون الحصار خلقيًا أو مكتسبًا.
الأسباب المكتسبة أكثر شيوعًا.
التنكس المرتبط بالعمر
يعد تليف وتنكس الجهاز الكهربائي للقلب من أكثر الأسباب شيوعًا لدى كبار السن.
يزداد الخطر مع التقدم في العمر.
مرض القلب الإقفاري
يمكن أن يحدث الحصار أثناء:
احتشاء عضلة القلب.
نقص تروية القلب.
خصوصًا عندما تتأثر المناطق المغذية للعقدة الأذينية البطينية أو جهاز هيس بوركنجي.
الأدوية
يمكن أن تبطئ بعض الأدوية التوصيل الأذيني البطيني.
من أهمها:
حاصرات بيتا.
فيراباميل.
ديلتيازيم.
ديجوكسين.
أميودارون.
بعض مضادات اضطراب النظم.
قد يظهر الحصار عند الجرعات العلاجية أو بسبب الجرعة الزائدة أو تراكم الدواء.
اضطرابات الأملاح
يمكن أن يؤدي ارتفاع البوتاسيوم الشديد إلى اضطرابات التوصيل.
قد تساهم اضطرابات أخرى في الأملاح في عدم استقرار النظام الكهربائي للقلب.
التهاب عضلة القلب
يمكن أن يؤدي الالتهاب إلى إصابة جهاز التوصيل.
من الأسباب الممكنة:
التهاب عضلة القلب الفيروسي.
الساركويد القلبي.
داء لايم.
بعض الأمراض المناعية.
بعد إجراءات القلب
قد يظهر AV Block بعد:
جراحة صمامات القلب.
جراحة العيوب الخلقية.
استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة.
TAVR
الاستئصال بالقسطرة لبعض اضطرابات النظم.
أسباب أخرى
اعتلال عضلة القلب.
أمراض وراثية في جهاز التوصيل.
الأمراض العصبية العضلية.
العيوب القلبية الخلقية.
زيادة نشاط العصب المبهم.
الحصار من الدرجة الأولى
First-Degree AV Block
في هذا النوع تصل جميع الإشارات الكهربائية من الأذينين إلى البطينين، لكن انتقالها يكون أبطأ من الطبيعي.
يظهر في تخطيط القلب على شكل:
PR Interval أطول من 200 مللي ثانية.
من الناحية الدقيقة هو تأخر في التوصيل أكثر من كونه حصارًا كاملًا للإشارة.
الأعراض
غالبًا لا يسبب أي أعراض.
قد يُكتشف صدفة أثناء تخطيط القلب.
إذا كان PR طويلًا جدًا فقد يعاني بعض المرضى من:
التعب.
ضعف تحمل المجهود.
ضيق التنفس.
الخفقان.
أعراض شبيهة بمتلازمة جهاز تنظيم ضربات القلب.
العلاج
لا يحتاج معظم المرضى الذين لا توجد لديهم أعراض إلى علاج محدد.
يتم:
مراجعة الأدوية.
تقييم وجود مرض قلبي بنيوي.
متابعة التخطيط حسب الحالة.
يمكن التفكير في جهاز تنظيم ضربات القلب في حالات محددة جدًا عندما يكون التأخير شديدًا ويسبب أعراضًا واضحة مرتبطة به.
الحصار من الدرجة الثانية
Second-Degree AV Block
في هذه الدرجة لا تصل بعض الإشارات الأذينية إلى البطينين.
ينقسم إلى نوعين رئيسيين:
Mobitz Type I.
Mobitz Type II.
Mobitz Type I
يُعرف أيضًا باسم:
Wenckebach
يحدث تطاول تدريجي في PR Interval مع كل نبضة حتى تسقط إحدى النبضات البطينية ولا تظهر موجة QRS بعد موجة P.
ثم تبدأ الدورة من جديد.
يكون موقع الحصار غالبًا داخل العقدة الأذينية البطينية.
الأسباب
زيادة النشاط المبهمي.
الأدوية التي تبطئ العقدة الأذينية البطينية.
احتشاء الجدار السفلي للقلب.
قد يظهر أثناء النوم لدى بعض الأشخاص.
الأعراض
قد لا توجد أعراض.
إذا تباطأ القلب بدرجة واضحة فقد تحدث:
الدوخة.
التعب.
الإغماء.
ضيق التنفس.
العلاج
إذا كان المريض دون أعراض ولا يوجد مرض متقدم في جهاز التوصيل، فقد تكفي المتابعة.
يجب معالجة الأسباب القابلة للعكس.
يمكن إيقاف أو تعديل الأدوية المسببة عندما يكون ذلك مناسبًا.
إذا ترافق الحصار مع أعراض واضحة، يتم تقييم الحاجة إلى جهاز تنظيم ضربات القلب.
Mobitz Type II
في هذا النوع يكون PR Interval ثابتًا في النبضات التي يتم توصيلها، ثم تفشل بعض موجات P فجأة في الوصول إلى البطينين.
لا يسبق سقوط النبضة تطاول تدريجي في PR.
عادة يكون الحصار أسفل العقدة الأذينية البطينية، داخل حزمة هيس أو فروعها.
يعتبر هذا النوع أكثر خطورة من Mobitz I لأنه قد يتحول فجأة إلى حصار كامل.
الأعراض
الدوخة.
الإغماء.
التعب.
انخفاض ضغط الدم.
ضيق التنفس.
ألم الصدر في بعض الحالات.
العلاج
إذا كان Mobitz II مكتسبًا ولا يوجد سبب قابل للعكس أو فسيولوجي، يوصى عادة بزرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم حتى لو لم توجد أعراض واضحة.
الحصار 2:1
2:1 AV Block
في هذا النمط تمر نبضة أذينية واحدة إلى البطين بينما تُحجب النبضة التالية.
لا يمكن دائمًا تصنيفه مباشرة إلى Mobitz I أو Mobitz II لأن كل نبضة ثانية مفقودة.
يجب تحديد موقع الحصار ومدى خطورته باستخدام التخطيط والفحوص الإضافية عند الحاجة.
الحصار عالي الدرجة
High-Grade AV Block
يحدث عندما تفشل نبضتان أذينيتان متتاليتان أو أكثر في الوصول إلى البطينين مع بقاء بعض التوصيل الأذيني البطيني موجودًا.
يعتبر غالبًا حالة خطيرة ويحتاج عادة إلى تقييم سريع لجهاز تنظيم ضربات القلب.
الحصار من الدرجة الثالثة
Third-Degree AV Block
يُعرف أيضًا باسم:
Complete Heart Block
في هذه الحالة لا تنتقل أي من الإشارات الأذينية إلى البطينين.
يعمل الأذينان والبطينان بصورة مستقلة عن بعضهما.
يحافظ البطينان على النبض من خلال Rhythm Escape أبطأ ينشأ من العقدة الوصلية أو البطينين.
الأعراض
بطء شديد في القلب.
إرهاق شديد.
دوخة.
قرب الإغماء.
الإغماء.
ضيق التنفس.
ألم الصدر.
انخفاض ضغط الدم.
الارتباك.
ضعف التروية.
قد يحدث توقف القلب إذا فشل النظم البديل.
Stokes-Adams Attack
يمكن أن يسبب الحصار المتقدم فقدانًا مفاجئًا للوعي نتيجة الانخفاض الحاد في تدفق الدم إلى الدماغ.
قد يصاحب ذلك تشنجات قصيرة بسبب نقص التروية الدماغية.
تستدعي هذه الحالة تقييمًا وعلاجًا عاجلين.
التشخيص
تخطيط القلب ECG
هو الفحص الأساسي.
يمكن تحديد:
PR Interval.
العلاقة بين موجات P ومركبات QRS.
وجود نبضات ساقطة.
عرض QRS.
موقع الحصار المحتمل.
وجود احتشاء أو اضطرابات توصيل أخرى.
جهاز هولتر
Holter Monitor
يستخدم عندما تكون الأعراض متقطعة.
يسجل النظم القلبي عادة لمدة 24 إلى 48 ساعة أو أكثر.
أجهزة المراقبة طويلة المدى
يمكن استخدام Event Monitor أو أجهزة أخرى إذا كانت نوبات الدوخة أو الإغماء نادرة.
الإيكو القلبي
Echocardiography
يستخدم للبحث عن:
مرض بنيوي في القلب.
قصور البطين الأيسر.
أمراض الصمامات.
اعتلال عضلة القلب.
تحاليل الدم
قد تشمل:
البوتاسيوم.
المغنيسيوم.
وظائف الكلى.
وظائف الغدة الدرقية.
مستويات بعض الأدوية مثل الديجوكسين عند الحاجة.
إنزيمات القلب عند الاشتباه في الاحتشاء.
فحوص العدوى مثل داء لايم في السياق المناسب.
اختبار الجهد
قد يساعد في بعض الحالات على تحديد مستوى الحصار أو تقييم الأعراض أثناء النشاط.
دراسة الفيزيولوجيا الكهربائية
Electrophysiology Study
قد تستخدم عندما يكون مستوى الحصار غير واضح أو توجد مشكلة في جهاز التوصيل تحت العقدة الأذينية البطينية.
الأسباب القابلة للعكس
قبل اتخاذ قرار دائم يجب البحث عن الأسباب القابلة للعلاج مثل:
سمية الأدوية.
فرط بوتاسيوم الدم.
احتشاء عضلة القلب الحاد.
داء لايم.
نقص التروية.
التهاب عضلة القلب.
زيادة النشاط المبهمي.
العلاج في الحالات الحادة
إذا كان بطء القلب يسبب:
انخفاض ضغط الدم.
اضطراب الوعي.
علامات صدمة.
ألمًا صدريًا إقفاريًا.
فشل قلب حادًا.
يجب التعامل معه كحالة طارئة.
أتروبين
Atropine
التصنيف:
مضاد مسكاريني.
يمكن استخدامه في بطء القلب العرضي، خاصة عندما يكون الحصار عند مستوى العقدة الأذينية البطينية.
آلية العمل
يقلل تأثير العصب المبهم في القلب.
يزيد معدل ضربات القلب ويحسن التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية.
جرعة البالغين في بطء القلب العرضي
1 ملغم بالوريد.
يمكن تكرارها كل 3 إلى 5 دقائق.
الحد الأقصى المعتاد:
3 ملغم.
ملاحظة مهمة
قد يكون الأتروبين غير فعال في Mobitz II أو الحصار عالي الدرجة أو الحصار الواقع أسفل حزمة هيس.
لا ينبغي تأخير تنظيم القلب إذا كان المريض غير مستقر.
التأثيرات الجانبية
جفاف الفم.
تسارع القلب.
تشوش الرؤية.
احتباس البول.
الارتباك، خصوصًا لدى كبار السن.
التنظيم القلبي عبر الجلد
Transcutaneous Pacing
يستخدم بصورة عاجلة عند وجود بطء قلب شديد وغير مستقر لا يستجيب للعلاج الأولي.
توضع لاصقات التنظيم على الصدر.
يرسل الجهاز نبضات كهربائية لتحفيز القلب.
قد يكون مؤلمًا وقد يحتاج المريض إلى تسكين أو تهدئة إذا سمحت حالته.
يعد عادة إجراءً مؤقتًا إلى حين:
تحسن السبب.
وضع جهاز تنظيم مؤقت عبر الوريد.
أو تركيب جهاز دائم.
تنظيم القلب المؤقت عبر الوريد
Temporary Transvenous Pacing
يمكن استخدامه عند وجود حصار شديد مستمر أو عندما يكون التنظيم عبر الجلد غير مناسب لفترة طويلة.
يتم إدخال سلك عبر أحد الأوردة إلى القلب.
يستخدم كحل مؤقت حتى علاج السبب أو تركيب جهاز دائم.
إبينفرين
Epinephrine
يمكن استخدام تسريب الإبينفرين في بعض حالات بطء القلب غير المستقر عندما يكون الأتروبين غير فعال أو أثناء الاستعداد للتنظيم القلبي.
الجرعة الوريدية بالتسريب في بروتوكولات بطء القلب:
2 إلى 10 ميكروغرام في الدقيقة.
تُعاير حسب الاستجابة.
دوبامين
Dopamine
يمكن استخدامه بالتسريب في حالات مختارة.
الجرعة المستخدمة في بطء القلب:
5 إلى 20 ميكروغرام لكل كغم في الدقيقة.
تُعاير حسب الاستجابة السريرية.
هذه الأدوية تعتبر غالبًا جسورًا مؤقتة وليست علاجًا نهائيًا للحصار المتقدم.
جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم
Permanent Pacemaker
هو العلاج الأساسي لكثير من حالات الحصار المتقدم.
يحتوي الجهاز على مولد نبض وأسلاك أو نظام تنظيم يوصل نبضات كهربائية إلى القلب عند انخفاض معدل ضرباته.
متى يُنصح بالجهاز؟
يوصى عادة بجهاز تنظيم دائم عند وجود:
Mobitz II المكتسب دون سبب قابل للعكس.
High-Grade AV Block دون سبب قابل للعكس.
الحصار الكامل المكتسب دون سبب قابل للعكس.
وجود أعراض مرتبطة بوضوح بحصار AV في بعض الأنواع الأخرى.
قد توجد مؤشرات إضافية حسب الأمراض العصبية العضلية أو أمراض التوصيل المصاحبة.
هل يحتاج الدرجة الأولى إلى Pacemaker؟
ليس عادة.
قد يُنظر إليه في حالات خاصة جدًا إذا كان PR طويلًا للغاية وتوجد أعراض واضحة بسبب عدم التزامن بين الأذين والبطين.
هل يحتاج Mobitz I إلى Pacemaker؟
ليس بصورة روتينية إذا كان المريض بلا أعراض وكان الحصار داخل العقدة الأذينية البطينية.
قد يحتاج إليه إذا كانت الأعراض مرتبطة بالحالة أو وُجد مرض متقدم في جهاز التوصيل.
الحصار بعد احتشاء القلب
قد يكون الحصار مؤقتًا أو دائمًا حسب مكان الاحتشاء.
في احتشاء الجدار السفلي قد يكون الحصار على مستوى العقدة الأذينية البطينية ويزول بعد تحسن التروية.
أما الحصار المرتبط باحتشاء أمامي واسع فقد يشير إلى إصابة جهاز هيس بوركنجي ويكون أكثر خطورة.
يجب تقييم الحاجة إلى تنظيم مؤقت أو دائم حسب تطور الحالة.
الحصار الناتج عن الأدوية
يجب مراجعة:
حاصرات بيتا.
ديجوكسين.
فيراباميل.
ديلتيازيم.
أميودارون.
الأدوية الأخرى التي تؤثر في التوصيل.
قد يكفي إيقاف الدواء أو تعديل الجرعة إذا كان هو السبب الوحيد وكان الحصار قابلًا للعكس.
لا ينبغي إيقاف أدوية القلب بشكل ذاتي دون إشراف طبي.
الحصار بسبب داء لايم
يمكن أن يسبب Lyme Carditis درجات متغيرة من AV Block.
قد تتغير درجة الحصار بسرعة.
يعالج السبب بالمضادات الحيوية المناسبة.
قد يحتاج المريض إلى تنظيم قلبي مؤقت إذا كان الحصار شديدًا.
غالبًا يتحسن التوصيل بعد علاج العدوى، لذلك لا يحتاج جميع المرضى إلى جهاز دائم.
الحصار الخلقي
يمكن أن يحدث Complete AV Block منذ الولادة.
قد يرتبط أحيانًا بمرض مناعي لدى الأم، خصوصًا وجود أجسام مضادة معينة مثل Anti-Ro/SSA.
قد يكون الطفل بلا أعراض إذا كان معدل القلب مناسبًا.
وقد تظهر:
بطء القلب.
ضعف النمو.
ضعف تحمل النشاط.
الإغماء.
قصور القلب.
يتم تقييم الحاجة إلى جهاز تنظيم القلب بواسطة اختصاصي قلب الأطفال.
الأطفال
يعتمد العلاج على:
عمر الطفل.
نوع الحصار.
سرعة القلب.
الأعراض.
وجود عيب خلقي بالقلب.
وظيفة البطين.
بعض حالات الدرجة الأولى وMobitz I تحتاج فقط إلى المتابعة.
أما الحصار الكامل العرضي أو المصحوب ببطء شديد فقد يحتاج إلى جهاز تنظيم دائم.
الحمل
قد تدخل المرأة المصابة بحصار بسيط وغير عرضي الحمل دون مشكلات كبيرة.
أما الحصار الكامل أو العرضي فيحتاج إلى متابعة مشتركة بين اختصاصي القلب وطبيب النساء والتوليد.
إذا كانت هناك دلالة على جهاز تنظيم القلب قبل الحمل، فمن الأفضل تقييم ذلك مبكرًا.
يمكن استخدام أجهزة تنظيم القلب أثناء الحمل عند الحاجة الطبية.
الرياضة
تعتمد القدرة على ممارسة الرياضة على:
درجة الحصار.
وجود أعراض.
وجود مرض قلبي بنيوي.
وجود جهاز تنظيم ضربات القلب.
الحصار من الدرجة الأولى البسيط لدى شخص سليم قد لا يمنع النشاط.
أما Mobitz II أو الحصار الكامل فيحتاجان إلى تقييم متخصص قبل ممارسة نشاط رياضي مكثف.
المضاعفات
الإغماء.
السقوط والإصابات.
بطء القلب الشديد.
انخفاض ضغط الدم.
قصور القلب.
توقف القلب.
اضطرابات النظم البطينية.
الموت القلبي المفاجئ في بعض أنواع الحصار المتقدم غير المعالج.
متى تكون الحالة طارئة؟
فقدان الوعي.
ألم الصدر.
ضيق التنفس الشديد.
انخفاض ضغط الدم.
ارتباك أو اضطراب الوعي.
بطء القلب الشديد مع أعراض.
ظهور أعراض جديدة لدى شخص معروف بإصابته بـ Mobitz II أو Complete Heart Block.
في هذه الحالات يجب طلب الرعاية الطبية الطارئة فورًا.
نصائح للمريض
اعرف نوع الحصار الموجود لديك.
لا تتوقف عن أدوية القلب أو تغير جرعتها دون استشارة الطبيب.
أبلغ الطبيب إذا كنت تستخدم حاصرات بيتا أو الديجوكسين أو فيراباميل أو ديلتيازيم أو أميودارون.
راجع الطبيب عند حدوث دوخة أو إغماء جديد.
قم بقياس النبض إذا أوصى الطبيب بذلك.
إذا كان لديك جهاز تنظيم ضربات القلب، التزم بمواعيد فحص الجهاز.
احمل بطاقة تعريف بجهاز تنظيم القلب.
أخبر الأطباء وأطباء الأسنان عن وجود الجهاز قبل الإجراءات الطبية.
اطلب المساعدة الطبية فورًا إذا حدث إغماء أو ألم صدر أو ضيق تنفس شديد.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق