مرض الكلى متعدد الكيسات السائد جسديًا Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease
يُعرف اختصارًا باسم:
ADPKD
مرض الكلى متعدد الكيسات السائد جسديًا هو اضطراب وراثي مزمن يؤدي إلى تكوّن عدد كبير من الأكياس المملوءة بالسوائل داخل الكليتين.
تزداد هذه الأكياس تدريجيًا في الحجم والعدد، مما يؤدي إلى تضخم الكليتين والضغط على النسيج الكلوي الطبيعي.
مع مرور الوقت قد تنخفض وظائف الكلى تدريجيًا، وقد يصل بعض المرضى إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية ويحتاجون إلى غسيل الكلى أو زراعة الكلى.
يُعد ADPKD أحد أكثر أمراض الكلى الوراثية شيوعًا.
السبب الوراثي
ينتج المرض غالبًا عن طفرات في أحد الجينين:
PKD1
PKD2
طفرات PKD1 أكثر شيوعًا وعادة ترتبط بمرض يتقدم بصورة أسرع مقارنة ببعض حالات PKD2.
يمكن أن تحدث طفرات أخرى أقل شيوعًا في جينات مختلفة.
ماذا يعني Autosomal Dominant؟
يعني أن وجود نسخة واحدة غير طبيعية من الجين قد تكون كافية لحدوث المرض.
إذا كان أحد الوالدين مصابًا بطفرة مسببة لـ ADPKD، فإن احتمال انتقال الطفرة إلى كل طفل يكون عادة 50%.
يمكن أن تختلف شدة المرض بشكل واضح حتى بين أفراد العائلة الواحدة.
وفي نسبة صغيرة من المرضى قد تحدث طفرة جديدة دون وجود تاريخ عائلي معروف.
كيف تتكون الأكياس؟
تؤثر الطفرات الجينية في بروتينات مهمة لخلايا الأنابيب الكلوية.
يؤدي الخلل إلى اضطراب تنظيم نمو الخلايا وتدفق السوائل والإشارات داخل الخلية.
تبدأ أجزاء صغيرة من الأنابيب الكلوية في التوسع.
مع الوقت تنفصل بعض هذه المناطق وتتحول إلى أكياس مملوءة بالسوائل.
تستمر الأكياس في النمو ويمكن أن تضغط على الأوعية الدموية والأنسجة الكلوية الطبيعية.
متى تظهر الأعراض؟
قد يبقى المرض دون أعراض لسنوات طويلة.
يتم تشخيص كثير من المرضى في مرحلة البلوغ، غالبًا بين عمر 30 و50 سنة.
يمكن تشخيص بعض الحالات في سن أصغر عند وجود تاريخ عائلي واضح أو ارتفاع ضغط الدم أو نتائج غير طبيعية في التصوير.
الأعراض
ألم في الخاصرة.
ألم أسفل الظهر.
ألم في البطن.
ارتفاع ضغط الدم.
وجود دم في البول.
التهابات المسالك البولية.
حصوات الكلى.
زيادة حجم البطن في الحالات المتقدمة.
الشعور بالامتلاء نتيجة تضخم الكليتين أو الكبد.
تراجع تدريجي في وظائف الكلى.
ارتفاع ضغط الدم
ارتفاع ضغط الدم شائع جدًا في ADPKD وقد يظهر قبل حدوث انخفاض واضح في وظائف الكلى.
ينتج جزئيًا عن ضغط الأكياس على الأوعية الدموية داخل الكلية وتنشيط نظام الرينين والأنجيوتنسين والألدوستيرون.
السيطرة على ضغط الدم مهمة لأنها تساعد على:
تقليل خطر أمراض القلب.
تقليل خطر السكتة الدماغية.
إبطاء تدهور وظائف الكلى.
الدم في البول
Hematuria
قد يحدث بسبب:
نزف داخل أحد الأكياس.
تمزق كيس.
حصوات الكلى.
التهاب المسالك البولية.
غالبًا يتحسن النزف البسيط تلقائيًا، لكن النزف الشديد أو المستمر يحتاج إلى تقييم طبي.
الألم
يمكن أن يحدث الألم بسبب:
تضخم الكليتين.
نزف الكيس.
التهاب الكيس.
حصوات الكلى.
ضغط الكلى المتضخمة على الأعضاء المجاورة.
يجب تحديد السبب قبل اختيار العلاج.
التهابات المسالك البولية
قد تحدث التهابات المثانة أو الكلى.
تحتاج العدوى إلى علاج سريع لأن العدوى قد تصل إلى الأكياس، وبعض المضادات الحيوية لا تصل إلى داخل الأكياس بصورة جيدة.
وجود حمى مع ألم بالخاصرة لدى مريض ADPKD قد يشير إلى التهاب الكلية أو التهاب كيس.
حصوات الكلى
تكون حصوات الكلى أكثر شيوعًا لدى المصابين بـ ADPKD.
يمكن أن تسبب:
ألمًا شديدًا بالخاصرة.
دمًا في البول.
غثيانًا وقيئًا.
انسداد المسالك البولية.
الأكياس الكبدية
تعد أكياس الكبد من أكثر المضاعفات خارج الكلى شيوعًا.
قد يزداد عددها وحجمها مع العمر.
تكون غالبًا أكثر شيوعًا لدى النساء.
في معظم الحالات لا تسبب فشلًا كبديًا، لكن تضخم الكبد الشديد قد يؤدي إلى:
ألم البطن.
الشعور بالامتلاء.
الشبع المبكر.
ضيق التنفس في بعض الحالات.
تمدد الأوعية الدموية الدماغية
يمكن أن يكون لدى بعض مرضى ADPKD تمدد في أحد شرايين الدماغ.
يمكن أن يؤدي تمزق التمدد إلى نزيف تحت العنكبوتية، وهو حالة خطيرة ومهددة للحياة.
يزداد الاهتمام بالفحص لدى المرضى الذين لديهم:
تاريخ عائلي لتمدد الأوعية الدماغية.
تاريخ عائلي لنزيف تحت العنكبوتية.
إصابة سابقة بتمدد وعائي.
مهن أو ظروف يكون فيها فقدان الوعي المفاجئ عالي الخطورة.
قرار إجراء التصوير الوقائي يعتمد على تقييم الطبيب وعوامل الخطورة.
علامات تمزق تمدد وعائي دماغي
صداع شديد جدًا ومفاجئ.
وصف الصداع بأنه أسوأ صداع في الحياة.
فقدان الوعي.
تيبس الرقبة.
قيء.
اضطراب الرؤية.
ضعف أو خدر مفاجئ.
هذه الحالة تستدعي إسعافًا فوريًا.
مضاعفات القلب
قد يترافق ADPKD مع بعض مشكلات صمامات القلب مثل:
تدلي الصمام التاجي.
قلس الصمام التاجي.
قد توجد أيضًا تغيرات في الشريان الأبهر لدى بعض المرضى.
التشخيص
يعتمد التشخيص على:
التاريخ العائلي.
العمر.
نتائج التصوير.
عدد الأكياس ومكانها.
الفحص الجيني عند الحاجة.
الموجات فوق الصوتية
Ultrasound
هي من أكثر الفحوص استخدامًا.
تستطيع كشف عدد الأكياس وحجم الكلى.
تكون فعاليتها أعلى مع تقدم العمر وزيادة حجم الأكياس.
التصوير المقطعي
CT Scan
يمكنه كشف أكياس أصغر من تلك التي تظهر بالموجات فوق الصوتية.
يستخدم عند الحاجة إلى تفاصيل تشريحية أكبر أو تقييم مضاعفات مثل الحصوات والنزيف.
الرنين المغناطيسي
MRI
مهم جدًا في تقييم حجم الكلى الكلي.
يمكن استخدام قياس:
Total Kidney Volume
ويُختصر باسم:
TKV
لتقدير سرعة تطور المرض واختيار المرضى الذين قد يستفيدون من العلاج بتولفابتان.
تصنيف Mayo
Mayo Imaging Classification
يستخدم لدى كثير من البالغين لتقدير خطر تقدم المرض.
يعتمد بصورة رئيسية على:
حجم الكلى الكلي المعدل بالنسبة للطول.
العمر.
يمكن تصنيف المرض النموذجي إلى فئات من 1A إلى 1E.
الفئات 1C و1D و1E ترتبط عادة بخطر أعلى للتطور السريع مقارنة بالفئات الأقل.
التحليل الجيني
يمكن إجراء تحليل جينات PKD.
يكون مفيدًا عندما:
يكون التشخيص بالتصوير غير واضح.
لا يوجد تاريخ عائلي معروف.
توجد رغبة في التبرع بالكلى داخل العائلة.
توجد حاجة إلى تخطيط الإنجاب.
يكون المريض صغير السن ولا تزال نتائج التصوير غير حاسمة.
وظائف الكلى
يتم تقييم:
الكرياتينين.
eGFR.
البروتين أو الألبومين في البول.
الأملاح.
ضغط الدم.
يتم تكرار الفحوص حسب مرحلة المرض وسرعة التقدم.
تقييم سرعة تقدم المرض
من المهم التمييز بين المرض البطيء والمرض سريع التقدم.
من العلامات التي قد تشير إلى تقدم أسرع:
Mayo Class 1C إلى 1E.
انخفاض eGFR بمقدار نحو 3 مل/دقيقة/1.73 م² سنويًا أو أكثر على مدى عدة سنوات.
طفرات PKD1 معينة.
ارتفاع ضغط الدم في عمر صغير.
كبر حجم الكلى مقارنة بالعمر.
بدء الأعراض أو المضاعفات مبكرًا.
العلاج
لا يوجد علاج يعيد الكليتين المصابتين إلى حالتهما الطبيعية بالكامل.
يركز العلاج على:
إبطاء نمو الأكياس.
إبطاء فقدان وظائف الكلى.
السيطرة على ضغط الدم.
علاج الألم.
علاج الالتهابات.
منع المضاعفات.
علاج الفشل الكلوي عند حدوثه.
تولفابتان
Tolvaptan
الاسم التجاري:
جينارك Jynarque.
التصنيف:
مضاد لمستقبلات الفازوبريسين V2.
Vasopressin V2-Receptor Antagonist
يُعد الدواء النوعي الرئيسي المستخدم لإبطاء تقدم ADPKD لدى بالغين مختارين معرضين لخطر التقدم السريع.
آلية العمل
يمنع مستقبلات الفازوبريسين V2 الموجودة في الأنابيب الكلوية.
يقلل ذلك من مستوى cAMP داخل الخلايا.
ينخفض نمو الخلايا وإفراز السوائل داخل الأكياس.
يساعد بالتالي على إبطاء زيادة حجم الكلى وتراجع وظائفها.
من يمكن أن يستفيد من تولفابتان؟
توصي الإرشادات الحديثة بالنظر في استخدامه لدى البالغين المصابين بـ ADPKD عندما يكون:
eGFR يساوي أو يزيد على 25 مل/دقيقة/1.73 م².
مع وجود دليل على أن المرض سريع التقدم.
يمكن الاستدلال على التقدم السريع من خلال:
Mayo Class 1C إلى 1E.
أو انخفاض eGFR بمعدل 3 مل/دقيقة/1.73 م² سنويًا أو أكثر خلال عدة سنوات.
الجرعة الابتدائية
45 ملغم صباحًا.
ثم 15 ملغم بعد حوالي 8 ساعات.
إجمالي الجرعة اليومية:
60 ملغم.
زيادة الجرعة
إذا كان المريض يتحمل العلاج يمكن زيادة الجرعة عادة إلى:
60 ملغم صباحًا و30 ملغم بعد 8 ساعات.
ثم إلى الجرعة المستهدفة:
90 ملغم صباحًا و30 ملغم بعد 8 ساعات.
إجمالي الجرعة اليومية القصوى المعتادة:
120 ملغم.
تتم الزيادة تدريجيًا حسب التحمل.
لماذا تؤخذ جرعتان؟
تغطي الجرعة الصباحية معظم ساعات اليوم.
تؤخذ الجرعة الثانية بعد نحو 8 ساعات للمساعدة في المحافظة على التأثير.
لا تؤخذ الجرعة الثانية عادة في وقت متأخر من الليل لتقليل الاستيقاظ المتكرر للتبول.
التأثيرات الجانبية الشائعة
زيادة التبول.
كثرة التبول ليلًا.
العطش.
جفاف الفم.
زيادة حجم البول.
الحاجة المستمرة لشرب الماء.
خطر الجفاف
يزيد تولفابتان فقد الماء الحر عن طريق البول.
لذلك يجب أن يكون المريض قادرًا على:
الإحساس بالعطش.
شرب كمية كافية من الماء.
الوصول المستمر إلى الماء.
يجب تجنب الجفاف.
سمية الكبد
من أهم مخاطر تولفابتان احتمال حدوث إصابة كبدية خطيرة.
لذلك تحتاج وظائف الكبد إلى المراقبة المنتظمة.
يتم عادة قياس:
ALT.
AST.
البيليروبين.
قبل بدء العلاج.
ثم بصورة منتظمة خلال العلاج حسب البرنامج المحدد.
يجب إيقاف العلاج وتقييم المريض عند ظهور أعراض أو ارتفاعات مخبرية توحي بإصابة الكبد.
أعراض يجب الانتباه لها أثناء تولفابتان
تعب غير معتاد.
فقدان الشهية.
الغثيان.
ألم أعلى البطن.
بول داكن.
اصفرار الجلد أو العينين.
يجب إبلاغ الطبيب فورًا عند ظهور هذه الأعراض.
موانع وتحذيرات تولفابتان
الحمل.
التخطيط القريب للحمل.
الرضاعة الطبيعية.
فرط صوديوم الدم.
عدم القدرة على الإحساس بالعطش أو الاستجابة له.
الانسداد البولي غير المصحح.
حالات عالية الخطورة للجفاف.
أمراض الكبد المهمة غير المرتبطة بالأكياس الكبدية.
الاستخدام المتزامن مع مثبطات CYP3A القوية.
تداخلات دوائية مهمة
يرتفع مستوى تولفابتان مع مثبطات CYP3A.
من الأمثلة:
كلاريثروميسين.
كيتوكونازول.
إيتراكونازول.
بعض مثبطات البروتياز.
يمكن أيضًا أن تتداخل أدوية مثل:
فيراباميل.
ديلتيازيم.
فلوكونازول.
أميودارون.
الجريب فروت.
يجب مراجعة الأدوية والمكملات قبل بدء العلاج.
علاج ارتفاع ضغط الدم
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE Inhibitors وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARBs تعتبر خيارات أساسية شائعة.
ليزينوبريل
Lisinopril
الاسم التجاري:
Zestril.
Prinivil.
التصنيف:
مثبط ACE.
آلية العمل
يقلل تكوين الأنجيوتنسين 2.
يؤدي إلى توسع الأوعية وخفض ضغط الدم وتقليل الضغط داخل الكبيبات.
الجرعة
قد تبدأ الجرعة لدى البالغين بـ:
5 إلى 10 ملغم مرة يوميًا.
يمكن تعديلها حسب ضغط الدم ووظائف الكلى والبوتاسيوم.
التأثيرات الجانبية
السعال الجاف.
ارتفاع البوتاسيوم.
الدوخة.
ارتفاع الكرياتينين بدرجة بسيطة عند البدء.
الوذمة الوعائية نادرًا.
الحمل
مثبطات ACE ممنوعة أثناء الحمل بسبب خطرها على الجنين.
لوسارتان
Losartan
من الأسماء التجارية:
Cozaar.
التصنيف:
حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين 2.
الجرعة
قد تبدأ عادة بـ:
25 إلى 50 ملغم مرة يوميًا.
يمكن زيادة الجرعة حتى 100 ملغم يوميًا حسب الاستجابة.
التأثيرات الجانبية
الدوخة.
ارتفاع البوتاسيوم.
تغير وظائف الكلى.
الحمل
لا يستخدم أثناء الحمل.
أهداف ضغط الدم
تختلف أهداف الضغط حسب العمر ووظائف الكلى والتحمل.
يُفضل غالبًا التحكم المكثف نسبيًا في الضغط لدى المرضى القادرين على تحمله، خصوصًا الشباب المصابين بمرض مبكر.
يجب تجنب انخفاض الضغط المفرط الذي يسبب دوخة أو إغماء أو نقص تروية.
هل يُجمع ACE inhibitor مع ARB؟
لا ينصح عادة بالجمع الروتيني بين مثبط ACE وحاصر مستقبلات الأنجيوتنسين.
يمكن أن يزيد ذلك خطر:
ارتفاع البوتاسيوم.
انخفاض الضغط.
تدهور وظائف الكلى.
علاج الألم
يجب معرفة سبب الألم أولًا.
يمكن استخدام الباراسيتامول عند الحاجة في كثير من المرضى.
باراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
يستخدم لتخفيف الألم الخفيف إلى المتوسط.
يتم تحديد الجرعة حسب العمر ووظائف الكبد والحالة العامة.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
NSAIDs
مثل:
إيبوبروفين.
ديكلوفيناك.
نابروكسين.
لا يُنصح باستخدامها لفترات طويلة دون إشراف طبي لأنها قد تقلل تدفق الدم إلى الكلى وتسبب إصابة كلوية حادة، خصوصًا لدى المرضى المصابين بمرض كلوي مزمن.
الألم المزمن
قد يحتاج إلى تقييم من اختصاصي الكلى أو الألم.
يمكن اللجوء في حالات مختارة إلى:
تفريغ كيس كبير.
تصلب الكيس.
إجراءات جراحية لتقليل الألم.
لكن هذه الإجراءات لا توقف تطور المرض الكلوي نفسه.
التهابات الكلى والأكياس
يتم اختيار المضاد الحيوي حسب:
نوع العدوى.
المزرعة.
وظائف الكلى.
قدرة الدواء على اختراق الأكياس.
يمكن أن تحتاج عدوى الأكياس إلى علاج أطول من التهاب المثانة البسيط.
يجب عدم اختيار المضاد الحيوي عشوائيًا.
حصوات الكلى
تشمل المعالجة:
السوائل المناسبة.
المسكنات.
تحليل نوع الحصوة.
تقييم البول.
إزالة الانسداد عند الحاجة.
قد تحتاج الحصوات الكبيرة أو المسببة للانسداد إلى تدخل من اختصاصي المسالك البولية.
شرب الماء
الحفاظ على ترطيب مناسب مهم.
يمكن أن يؤدي تناول الماء إلى خفض إفراز الفازوبريسين بدرجة معينة.
لكن لا توجد كمية ثابتة مناسبة لجميع المرضى.
تعتمد الكمية على:
وظائف الكلى.
الطقس.
النشاط.
استخدام تولفابتان.
وجود قصور قلب.
مستوى الصوديوم.
لا ينبغي الإفراط الشديد في الماء دون توجيه طبي.
الصوديوم
يُفضل تقليل تناول الملح.
يساعد ذلك على:
خفض ضغط الدم.
تقليل احتباس السوائل.
تقليل العبء على الكلى.
ينصح غالبًا بتجنب الأغذية شديدة الملوحة والأطعمة المصنعة.
البروتين
لا يُنصح عادة بالحميات شديدة الغنى بالبروتين لدى مرضى الكلى المزمن.
تحدد الكمية المناسبة حسب مرحلة CKD والحالة الغذائية.
الكافيين
لا توجد ضرورة دائمًا لمنع الكافيين تمامًا، لكن الإفراط فيه غير مستحب.
يمكن مناقشة الكمية المناسبة مع الطبيب حسب الحالة.
التدخين
يجب تجنب التدخين.
يزيد التدخين خطر:
أمراض القلب.
السكتة الدماغية.
تدهور الأوعية الدموية.
وقد يزيد مخاطر مضاعفات تمدد الأوعية الدماغية.
الرياضة
النشاط البدني المنتظم مفيد.
ينصح بتجنب الرياضات التي تسبب ضربات قوية ومباشرة للبطن أو الكليتين إذا كانت الكلى كبيرة جدًا أو سبق حدوث نزف متكرر.
الحمل
يمكن لمعظم النساء المصابات بـ ADPKD الحمل، لكن بعض الحالات تحتاج إلى متابعة عالية الخطورة.
يزداد خطر المضاعفات عند وجود:
ارتفاع ضغط الدم.
ضعف وظائف الكلى.
بروتين في البول.
تاريخ تسمم حمل.
الأدوية أثناء الحمل
تولفابتان لا يستخدم أثناء الحمل.
مثبطات ACE لا تستخدم أثناء الحمل.
ARBs لا تستخدم أثناء الحمل.
يتم اختيار أدوية ضغط بديلة مناسبة للحمل.
الاستشارة الوراثية
قد يستفيد الأزواج من الاستشارة الوراثية قبل الحمل.
عندما يكون أحد الوالدين مصابًا بطفرة مسببة لـ ADPKD، يكون احتمال انتقالها إلى الطفل حوالي 50%.
يمكن مناقشة خيارات الفحص الوراثي والإنجابي مع المختصين.
الأطفال
يمكن أن يظهر ADPKD عند الأطفال، رغم أن معظم المرضى لا تظهر لديهم أعراض واضحة في سنوات الطفولة.
قد تشمل المشكلات المبكرة:
ارتفاع ضغط الدم.
زيادة حجم الكلى.
دم في البول.
التهابات بولية.
ألم.
يحتاج الأطفال المصابون أو المعرضون للمرض إلى متابعة متخصصة.
تولفابتان عند الأطفال
الاستخدام الروتيني لتولفابتان في الأطفال المصابين بـ ADPKD ليس مماثلًا لاستخدامه المعتمد لدى البالغين، ويحتاج إلى تقييم متخصص ولا تُستخدم جرعات البالغين تلقائيًا.
مرض الكلى المزمن
مع تقدم ADPKD قد ينخفض eGFR تدريجيًا.
قد تظهر:
فقر الدم.
ارتفاع الفوسفات.
اضطرابات العظام والمعادن.
الحماض الاستقلابي.
ارتفاع البوتاسيوم.
احتباس السوائل.
تتم معالجة هذه المضاعفات وفق إرشادات مرض الكلى المزمن.
الفشل الكلوي
عندما تصبح الكلى غير قادرة على الحفاظ على وظائف الجسم قد يحتاج المريض إلى:
غسيل الكلى الدموي.
Hemodialysis
أو:
غسيل الكلى البريتوني.
Peritoneal Dialysis
أو:
زراعة الكلى.
Kidney Transplantation
زراعة الكلى
تعتبر زراعة الكلى خيارًا مهمًا لمرضى ADPKD الذين يصلون إلى الفشل الكلوي.
المرض لا يعود عادة داخل الكلية المزروعة لأن الكلية الجديدة لا تحمل الطفرة المسببة للمرض.
في بعض الحالات تكون الكليتان الأصليتان ضخمتين جدًا وقد يحتاج المريض إلى استئصال إحداهما أو كلتيهما قبل الزراعة أو أثناءها.
متى قد تُستأصل الكلية متعددة الكيسات؟
لا يتم استئصال الكلى بشكل روتيني.
يمكن التفكير في ذلك عند وجود:
ألم شديد مقاوم للعلاج.
نزف متكرر.
التهابات متكررة شديدة.
اشتباه في ورم.
ضخامة شديدة تمنع إجراء زراعة الكلى.
ضغط شديد على الأعضاء المجاورة.
المتابعة
يجب متابعة:
ضغط الدم.
الكرياتينين.
eGFR.
البوتاسيوم.
تحليل البول.
الألبومين أو البروتين في البول.
حجم الكلى عند الحاجة.
سرعة تغير eGFR.
وظائف الكبد عند استخدام تولفابتان.
الأعراض والمضاعفات خارج الكلى.
علامات تستدعي مراجعة عاجلة
دم غزير في البول.
ألم شديد مفاجئ في الخاصرة.
حمى مع ألم بالخاصرة.
انخفاض كمية البول.
تقيؤ مستمر.
ارتفاع شديد في ضغط الدم.
صداع شديد مفاجئ جدًا.
فقدان الوعي.
ضعف أو خدر مفاجئ.
تورم شديد أو ضيق تنفس.
نصائح للمريض
راقب ضغط الدم بانتظام.
التزم بأدوية الضغط.
قلل تناول الملح.
حافظ على ترطيب مناسب حسب تعليمات الطبيب.
تجنب الإفراط في مسكنات NSAIDs.
أبلغ الطبيب عن أي دم في البول.
راجع الطبيب سريعًا عند ظهور حمى مع ألم في الخاصرة.
إذا كنت تستخدم تولفابتان فالتزم بفحوص الكبد الدورية.
اشرب الماء بصورة كافية أثناء العلاج بتولفابتان.
أبلغ الطبيب عن جميع الأدوية والمكملات التي تستخدمها بسبب التداخلات الدوائية.
لا تستخدم الجريب فروت مع تولفابتان دون استشارة الطبيب.
ناقش الفحص الجيني والاستشارة الوراثية عند التخطيط للحمل.
يجب تقييم أفراد الأسرة المعرضين للمرض حسب العمر والتاريخ العائلي.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق