الاعتلال العصبي اللاإرادي Autonomic Neuropathy
الاعتلال العصبي اللاإرادي هو تلف يصيب الأعصاب التي تتحكم تلقائيًا في وظائف أعضاء الجسم الداخلية التي لا تحتاج عادة إلى تفكير واعٍ للقيام بها.
يمكن أن يؤثر في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب والهضم والمثانة والوظيفة الجنسية والتعرق وتنظيم حرارة الجسم واستجابة حدقة العين، كما قد يؤثر في قدرة بعض مرضى السكري على الإحساس بأعراض انخفاض سكر الدم.
لا يعتبر الاعتلال العصبي اللاإرادي مرضًا واحدًا، بل يمكن أن ينتج عن مجموعة كبيرة من الأمراض، ويعد السكري من أكثر أسبابه شيوعًا.
الجهاز العصبي اللاإرادي
Autonomic Nervous System
هو الجزء من الجهاز العصبي المسؤول عن التحكم في الوظائف التلقائية مثل:
ضربات القلب.
ضغط الدم.
اتساع وانقباض الأوعية الدموية.
الهضم.
حركة المعدة والأمعاء.
عمل المثانة.
التعرق.
درجة حرارة الجسم.
الاستجابة الجنسية.
حجم حدقة العين.
يتكون بصورة رئيسية من الجهاز العصبي الودي والجهاز العصبي نظير الودي.
يعمل القسمان معًا للمحافظة على استقرار وظائف الجسم.
أسباب الاعتلال العصبي اللاإرادي
السكري
يعد السكري أحد أهم الأسباب.
يمكن أن يؤدي ارتفاع السكر المزمن واضطرابات الدهون إلى تلف الأعصاب والأوعية الدموية الدقيقة التي تغذيها.
يزداد الخطر مع طول مدة الإصابة بالسكري وضعف السيطرة على سكر الدم.
الداء النشواني
Amyloidosis
قد تؤدي ترسبات البروتين النشواني إلى تلف الأعصاب اللاإرادية.
يمكن أن يحدث ذلك في النشواني المرتبط بالترانستيريتين وغيره من أنواع الداء النشواني.
الأمراض المناعية الذاتية
قد يصاحب الاعتلال العصبي اللاإرادي بعض الأمراض مثل:
متلازمة شوغرن.
الذئبة الحمامية الجهازية.
التهاب المفاصل الروماتويدي.
الداء الزلاقي.
متلازمة غيلان باريه.
قد توجد أيضًا اعتلالات عصبية لاإرادية مناعية أكثر تخصصًا.
الأمراض العصبية
قد تظهر اضطرابات الجهاز العصبي اللاإرادي مع بعض الأمراض العصبية التنكسية مثل:
مرض باركنسون.
الضمور الجهازي المتعدد.
بعض اعتلالات الأعصاب الوراثية.
العدوى
يمكن أن ترتبط بعض العدوى بتلف الأعصاب اللاإرادية.
منها:
HIV.
مرض لايم.
بعض حالات التسمم الوشيقي.
الأدوية والعلاج الكيميائي
يمكن لبعض أدوية العلاج الكيميائي وبعض الأدوية الأخرى أن تسبب اعتلال الأعصاب الذي قد يشمل الأعصاب اللاإرادية.
الأمراض الوراثية
قد تسبب بعض الأمراض الوراثية النادرة خللًا في الأعصاب اللاإرادية منذ الطفولة أو الشباب.
أسباب أخرى
قصور الغدة الدرقية.
البورفيريا.
بعض المتلازمات المرتبطة بالأورام.
نقص بعض العناصر الغذائية في حالات معينة.
إصابات الأعصاب.
وقد لا يتم العثور على سبب واضح لدى بعض المرضى.
الأعراض
تختلف الأعراض حسب الجهاز المصاب.
قد يكون لدى المريض أعراض من جهاز واحد فقط أو من عدة أجهزة في الوقت نفسه.
الأعراض القلبية والوعائية
من أهمها انخفاض ضغط الدم عند الوقوف.
Orthostatic Hypotension
قد يشعر المريض بـ:
الدوخة عند الوقوف.
زغللة العين.
الضعف.
عدم الاتزان.
الإغماء.
التعب عند الوقوف لفترة طويلة.
قد يتغير معدل ضربات القلب بصورة غير طبيعية.
يمكن أن يصبح النبض سريعًا أثناء الراحة أو لا يزداد بصورة كافية أثناء ممارسة النشاط.
قد يعاني بعض المرضى من عدم القدرة على ممارسة التمارين المعتادة بسبب ضعف استجابة القلب والدورة الدموية.
انخفاض ضغط الدم الانتصابي
يحدث عندما ينخفض ضغط الدم بصورة واضحة بعد الانتقال من الاستلقاء أو الجلوس إلى الوقوف.
عندما تكون المشكلة ناتجة عن فشل الجهاز العصبي اللاإرادي يطلق عليها:
Neurogenic Orthostatic Hypotension
ويُختصر باسم:
nOH
الجهاز الهضمي
يمكن أن يؤدي تلف الأعصاب اللاإرادية إلى اضطراب حركة الجهاز الهضمي.
قد تشمل الأعراض:
الانتفاخ.
الشبع المبكر.
الغثيان.
القيء.
حرقة المعدة.
صعوبة البلع.
الإمساك.
الإسهال.
الإسهال الليلي.
التناوب بين الإمساك والإسهال.
سلس البراز.
خزل المعدة
Gastroparesis
قد يؤدي الاعتلال العصبي إلى بطء أو توقف انتقال الطعام من المعدة إلى الأمعاء الدقيقة.
تشمل الأعراض:
الشبع السريع.
الانتفاخ.
الغثيان.
القيء بعد الطعام.
ألم أعلى البطن.
تقلب مستوى سكر الدم لدى مرضى السكري.
المثانة والمسالك البولية
قد يفقد المريض القدرة على الإحساس بامتلاء المثانة.
قد تحدث:
صعوبة بدء التبول.
ضعف تدفق البول.
احتباس البول.
عدم تفريغ المثانة بالكامل.
سلس البول.
كثرة التهابات المسالك البولية.
الأعراض الجنسية عند الرجال
ضعف الانتصاب.
صعوبة المحافظة على الانتصاب.
اضطرابات القذف.
ضعف الإحساس الجنسي لدى بعض المرضى.
الأعراض الجنسية عند النساء
جفاف المهبل.
انخفاض التزليق أثناء النشاط الجنسي.
انخفاض الإحساس.
صعوبة الوصول إلى النشوة لدى بعض المريضات.
اضطرابات التعرق
قد يحدث:
تعرق مفرط.
نقص التعرق.
انعدام التعرق في مناطق معينة.
تعرق غير طبيعي أثناء تناول الطعام.
عدم القدرة على تنظيم حرارة الجسم جيدًا.
قد يؤدي نقص التعرق إلى عدم تحمل الحرارة وزيادة خطر ارتفاع درجة حرارة الجسم.
العينان
قد تتأثر الأعصاب المسؤولة عن حجم حدقة العين.
قد تتأخر العين في التكيف عند الانتقال من مكان مضيء إلى مكان مظلم.
قد يواجه المريض صعوبة في القيادة ليلًا أو الرؤية في الإضاءة المنخفضة.
عدم الإحساس بانخفاض السكر
Hypoglycemia Unawareness
يعد من المضاعفات المهمة لدى بعض مرضى السكري.
عادة يسبب انخفاض السكر:
الرعشة.
التعرق.
الخفقان.
الجوع.
القلق.
لكن تلف الأعصاب اللاإرادية قد يقلل ظهور هذه العلامات التحذيرية.
يمكن أن يصل المريض إلى انخفاض شديد في السكر دون أن يشعر بالأعراض المبكرة.
التشخيص
يعتمد التشخيص على:
الأعراض.
التاريخ المرضي.
الأدوية.
الأمراض المصاحبة.
الفحص السريري.
اختبارات الجهاز العصبي اللاإرادي.
كما يجب البحث عن السبب الأساسي.
قياس ضغط الدم والنبض
يتم قياس ضغط الدم ومعدل النبض أثناء الاستلقاء ثم بعد الوقوف.
يمكن أن يكشف الاختبار عن انخفاض ضغط الدم الانتصابي.
اختبارات الوظائف اللاإرادية
Autonomic Function Tests
يمكن تقييم تغير معدل ضربات القلب أثناء التنفس العميق.
يمكن إجراء اختبار فالسالفا.
Valsalva Maneuver
يتم خلاله تقييم تغير النبض وضغط الدم استجابة لزيادة الضغط داخل الصدر.
اختبار الطاولة المائلة
Tilt Table Test
يستلقي المريض على طاولة خاصة ويتم تغيير وضعيتها تدريجيًا من الاستلقاء إلى الوضع شبه العمودي.
يتم قياس:
ضغط الدم.
معدل ضربات القلب.
الأعراض.
يساعد في تقييم انخفاض ضغط الدم واضطرابات الجهاز العصبي اللاإرادي.
اختبارات التعرق
يمكن استخدام اختبارات متخصصة لتقييم قدرة الأعصاب والغدد العرقية على الاستجابة.
قد تساعد على تحديد نمط إصابة الأعصاب الصغيرة واللاإرادية.
فحوص خزل المعدة
قد يستخدم:
Gastric Emptying Scintigraphy
أو اختبارات أخرى لتحديد سرعة إفراغ المعدة.
تقييم المثانة
قد يشمل:
قياس البول المتبقي بعد التبول.
الموجات فوق الصوتية.
اختبارات ديناميكية المثانة عند الحاجة.
تحاليل الدم
قد تشمل حسب الحالة:
سكر الدم.
HbA1c.
وظائف الغدة الدرقية.
فيتامين B12.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
فحوص البروتينات غير الطبيعية.
تحاليل الأمراض المناعية.
فحوص العدوى عند الاشتباه بها.
العلاج
لا يوجد دواء واحد يعالج جميع حالات الاعتلال العصبي اللاإرادي.
العلاج له هدفان رئيسيان:
معالجة السبب الأساسي عندما يكون ذلك ممكنًا.
علاج الأعراض الناتجة عن الخلل اللاإرادي.
علاج الاعتلال العصبي السكري
السيطرة الجيدة على سكر الدم تساعد على منع تقدم تلف الأعصاب.
يجب أيضًا التحكم في:
ضغط الدم.
الكوليسترول.
الدهون الثلاثية.
الوزن.
النشاط البدني.
التدخين.
لا يؤدي ضبط السكر عادة إلى إعادة الأعصاب المتضررة بشدة إلى حالتها الطبيعية فورًا، لكن التحكم بالعوامل الاستقلابية مهم لإبطاء تقدم المرض.
علاج انخفاض ضغط الدم الانتصابي
يبدأ العلاج عادة بإجراءات غير دوائية.
زيادة السوائل
قد يحتاج بعض المرضى إلى زيادة شرب السوائل إذا لم يكن لديهم قصور قلب أو كلوي أو مانع آخر.
زيادة الملح
يمكن أن تساعد زيادة الصوديوم بعض المرضى على رفع حجم الدم وضغطه.
لكن ذلك لا يناسب جميع المرضى، خصوصًا المصابين بقصور القلب أو ارتفاع الضغط أو أمراض الكلى.
القيام ببطء
ينصح بالانتقال تدريجيًا من:
الاستلقاء إلى الجلوس.
ثم من الجلوس إلى الوقوف.
رفع رأس السرير
قد يساعد رفع رأس السرير ليلًا لدى بعض المرضى.
الجوارب الضاغطة
قد تقلل تجمع الدم في الساقين.
يمكن أن تكون أربطة أو ملابس الضغط التي تشمل منطقة البطن أكثر فائدة لدى بعض المرضى.
ميدودرين
Midodrine
الاسم التجاري:
ProAmatine.
التصنيف:
ناهض لمستقبلات ألفا 1 الأدرينالية.
يستخدم لعلاج انخفاض ضغط الدم الانتصابي العرضي لدى بعض المرضى.
آلية العمل
يؤدي إلى تضيق الأوعية الدموية ورفع ضغط الدم أثناء الوقوف.
جرعة البالغين
تستخدم عادة جرعة:
2.5 إلى 10 ملغم عن طريق الفم 3 مرات يوميًا أثناء ساعات النهار.
يمكن تعديل الجرعة حسب استجابة ضغط الدم.
لا تعطى الجرعة عادة قرب وقت النوم بسبب خطر ارتفاع ضغط الدم أثناء الاستلقاء.
التأثيرات الجانبية
ارتفاع ضغط الدم أثناء الاستلقاء.
القشعريرة أو انتصاب الشعر.
الحكة أو التنميل في فروة الرأس.
احتباس البول.
زيادة الحاجة إلى التبول لدى بعض المرضى.
التحذير الأهم
Supine Hypertension
ارتفاع ضغط الدم أثناء الاستلقاء.
يجب قياس ضغط الدم في وضعيتي الوقوف والاستلقاء خلال العلاج.
دروكسيدوبا
Droxidopa
الاسم التجاري:
Northera.
التصنيف:
مقدمة دوائية للنورإبينفرين.
يستخدم لعلاج الدوخة والشعور بقرب الإغماء المرتبط بانخفاض ضغط الدم الانتصابي العصبي لدى مرضى مختارين.
آلية العمل
يتحول داخل الجسم إلى نورإبينفرين.
يساعد ذلك على زيادة انقباض الأوعية وتحسين ضغط الدم أثناء الوقوف.
جرعة البالغين
تبدأ عادة بـ:
100 ملغم 3 مرات يوميًا.
يمكن زيادة الجرعة تدريجيًا حسب الأعراض وضغط الدم.
يمكن أن تصل الجرعة إلى:
600 ملغم 3 مرات يوميًا.
الحد الأقصى الإجمالي 1800 ملغم يوميًا.
يجب تجنب تناول الجرعة الأخيرة قريبًا جدًا من وقت النوم.
التأثيرات الجانبية
الصداع.
الدوخة.
الغثيان.
ارتفاع ضغط الدم.
التحذير الأهم
يمكن أن يسبب ارتفاع ضغط الدم أثناء الاستلقاء.
فلودروكورتيزون
Fludrocortisone
الاسم التجاري:
Florinef.
التصنيف:
قشراني معدني.
يستخدم خارج النشرة في بعض حالات انخفاض ضغط الدم الانتصابي.
آلية العمل
يزيد احتباس الصوديوم والماء.
يزيد حجم الدم ويساعد على رفع ضغط الدم.
الجرعة
قد يبدأ بجرعة:
0.1 ملغم يوميًا.
تعدل الجرعة حسب الاستجابة والحالة.
التأثيرات الجانبية
احتباس السوائل.
تورم الساقين.
ارتفاع ضغط الدم.
انخفاض البوتاسيوم.
الصداع.
تفاقم قصور القلب لدى بعض المرضى.
يجب مراقبة:
ضغط الدم.
البوتاسيوم.
وظائف الكلى.
الوذمة.
علاج خزل المعدة
يشمل العلاج تعديل النظام الغذائي.
قد ينصح المريض بتناول:
وجبات صغيرة ومتعددة.
وجبات قليلة الدهون.
أطعمة أسهل في الهضم.
قد يحتاج بعض المرضى إلى تقليل الألياف الصعبة الهضم إذا كان إفراغ المعدة شديد البطء.
ميتوكلوبراميد
Metoclopramide
الاسم التجاري:
ريغلان Reglan.
التصنيف:
محفز لحركة الجهاز الهضمي ومضاد للدوبامين.
آلية العمل
يزيد انقباضات المعدة ويساعد الطعام على الانتقال إلى الأمعاء.
جرعة البالغين
تختلف حسب شدة خزل المعدة ووظائف الكلى.
يمكن استخدام 5 إلى 10 ملغم قبل الوجبات وقبل النوم في بعض المرضى وفق الخطة العلاجية.
التحذير المهم
يمكن أن يسبب:
خلل الحركة المتأخر.
Tardive Dyskinesia
ويزداد الخطر مع زيادة مدة العلاج والجرعة التراكمية.
لذلك يجب استخدام أقل جرعة فعالة ولأقصر مدة مناسبة.
التأثيرات الجانبية
النعاس.
التعب.
القلق.
الأرق.
تشنجات عضلية.
اضطرابات الحركة.
ارتفاع البرولاكتين.
علاج الإمساك
قد تشمل الخيارات:
زيادة السوائل.
زيادة الألياف إذا كانت مناسبة.
النشاط البدني.
Polyethylene Glycol.
Lactulose.
أدوية أخرى حسب نوع الإمساك وشدته.
يجب تجنب زيادة الألياف عشوائيًا لدى المريض المصاب بخزل معدة شديد لأنها قد تزيد بعض الأعراض.
علاج الإسهال
يجب أولًا استبعاد أسباب أخرى مثل:
العدوى.
الأدوية.
سوء الامتصاص.
النمو البكتيري الزائد في الأمعاء الدقيقة.
يمكن استخدام أدوية مضادة للإسهال مثل لوبراميد في بعض الحالات بعد تقييم الطبيب.
لوبراميد
Loperamide
الاسم التجاري:
Imodium.
تختلف الجرعة حسب شدة الإسهال والحالة.
لا يستخدم عند وجود اشتباه بعدوى معوية شديدة أو التهاب قولون معين دون تقييم طبي.
مشكلات المثانة
قد يفيد:
التبول وفق جدول زمني.
محاولة إفراغ المثانة بانتظام.
قياس البول المتبقي.
القسطرة المتقطعة النظيفة عند وجود احتباس كبير.
علاج التهاب المسالك البولية عند وجود عدوى حقيقية.
قد تستخدم أدوية إضافية حسب نوع اضطراب المثانة وبعد تقييم المسالك البولية.
ضعف الانتصاب
يمكن استخدام مثبطات PDE5 لدى الرجال المناسبين للعلاج.
سيلدينافيل
Sildenafil
الاسم التجاري:
فياغرا Viagra.
التصنيف:
مثبط فوسفوديستيراز 5.
الجرعة المعتادة
50 ملغم قبل النشاط الجنسي بحوالي ساعة.
يمكن تعديل الجرعة إلى 25 أو 100 ملغم حسب الاستجابة والتحمل.
لا يستخدم أكثر من مرة يوميًا.
التأثيرات الجانبية
الصداع.
احمرار الوجه.
عسر الهضم.
انسداد الأنف.
اضطرابات الرؤية المؤقتة لدى بعض المرضى.
تحذير مهم
يمنع استخدام السيلدينافيل مع أدوية النترات مثل النيتروغليسرين بسبب خطر الانخفاض الشديد في ضغط الدم.
قد يحتاج مرضى الاعتلال اللاإرادي المصابون أصلًا بانخفاض الضغط إلى حذر إضافي عند استخدامه.
جفاف المهبل
يمكن استخدام المرطبات المهبلية والمزلقات أثناء النشاط الجنسي.
قد تحتاج بعض النساء بعد سن اليأس إلى علاج موضعي بالإستروجين إذا كان مناسبًا طبيًا.
اضطرابات التعرق
يعتمد العلاج على نوع المشكلة.
يجب تجنب درجات الحرارة المرتفعة عند وجود نقص التعرق.
ينصح باستخدام ملابس مناسبة والاهتمام بالترطيب.
في التعرق المفرط قد تستخدم علاجات موضعية أو أدوية في حالات مختارة، لكن يجب الحذر لأن بعض الأدوية المضادة للكولين قد تزيد احتباس البول والإمساك وجفاف الفم.
عدم الإحساس بانخفاض السكر
يجب على المريض مراقبة سكر الدم بصورة أكثر انتظامًا.
يمكن أن تكون أجهزة المراقبة المستمرة للغلوكوز مفيدة لبعض المرضى.
قد تحتاج أهداف العلاج السكري إلى تعديل لتقليل تكرار انخفاض السكر.
يجب أن يعرف أفراد الأسرة كيفية التعامل مع انخفاض السكر الشديد.
علاج السبب المناعي
إذا كان الاعتلال العصبي اللاإرادي ناتجًا عن مرض مناعي، فقد يحتاج المريض إلى علاج متخصص مثل:
الكورتيكوستيرويدات.
الغلوبولين المناعي الوريدي.
تبادل البلازما.
مثبطات المناعة.
لكن اختيار هذه العلاجات يعتمد على التشخيص المناعي المحدد، ولا تستخدم بصورة روتينية لجميع حالات الاعتلال العصبي اللاإرادي.
علاج الداء النشواني
إذا كان السبب هو الداء النشواني، يجب علاج نوع النشواني نفسه.
تختلف العلاجات بشكل كبير بين:
ATTR Amyloidosis.
AL Amyloidosis.
وغيرهما.
السيطرة على المرض الأساسي يمكن أن تقلل تطور تلف الأعصاب.
الأطفال
الاعتلال العصبي اللاإرادي أقل شيوعًا لدى الأطفال.
عند ظهوره يجب البحث عن:
أمراض وراثية.
اضطرابات استقلابية.
أمراض مناعية.
السكري.
اعتلال الأعصاب بعد العدوى.
تعتمد الأدوية والجرعات على عمر الطفل ووزنه والسبب الأساسي.
لا تستخدم جرعات البالغين تلقائيًا للأطفال.
الحمل
تعتمد إدارة الاعتلال العصبي اللاإرادي أثناء الحمل على السبب والأعراض.
قد يصبح انخفاض ضغط الدم الانتصابي أكثر تعقيدًا بسبب التغيرات الطبيعية في الدورة الدموية أثناء الحمل.
لا تعتبر جميع أدوية رفع ضغط الدم مناسبة للحمل.
يجب مراجعة ميدودرين ودروكسيدوبا وفلودروكورتيزون وغيرها بصورة فردية مع الطبيب.
يجب عدم بدء أو إيقاف العلاج تلقائيًا.
الرضاعة الطبيعية
تعتمد السلامة على الدواء المستخدم.
يجب تقييم كل دواء بصورة منفصلة من حيث انتقاله إلى الحليب وتأثيره المحتمل في الرضيع.
المضاعفات
الإغماء.
السقوط والإصابات.
ارتفاع أو انخفاض ضغط الدم.
اضطرابات ضربات القلب.
خزل المعدة.
سوء التغذية.
صعوبة ضبط سكر الدم.
احتباس البول.
التهابات المسالك البولية المتكررة.
ضعف الوظيفة الجنسية.
الجفاف.
ارتفاع حرارة الجسم بسبب ضعف التعرق.
انخفاض السكر دون أعراض تحذيرية.
تراجع جودة الحياة.
علامات تستدعي تقييمًا عاجلًا
الإغماء المتكرر.
ألم الصدر.
ضيق التنفس.
خفقان شديد.
هبوط ضغط شديد.
اضطراب الوعي.
قيء مستمر وعدم القدرة على تناول السوائل.
احتباس بول حاد.
ارتفاع شديد في الحرارة مع عدم القدرة على التعرق.
انخفاض شديد في سكر الدم.
ضعف عصبي جديد أو سريع التطور.
نصائح للمريض
قم ببطء عند النهوض من السرير أو الكرسي.
اجلس على حافة السرير فترة قصيرة قبل الوقوف إذا كنت تعاني من الدوخة.
حافظ على كمية سوائل مناسبة إذا لم يكن لديك مانع طبي.
لا تزد كمية الملح دون استشارة الطبيب إذا كنت تعاني من قصور القلب أو أمراض الكلى أو ارتفاع ضغط الدم.
راقب ضغط الدم أثناء الاستلقاء والوقوف إذا وصف لك دواء لرفع الضغط.
تجنب تناول ميدودرين أو دروكسيدوبا قريبًا من موعد النوم حسب تعليمات الطبيب.
تناول وجبات صغيرة عند وجود خزل المعدة.
راقب سكر الدم بعناية إذا كنت مصابًا بالسكري.
راجع الطبيب عند فقدان القدرة على الإحساس بأعراض انخفاض السكر.
حافظ على برنامج منتظم للمثانة والأمعاء.
أبلغ الطبيب عن صعوبة التبول أو تكرار التهابات البول.
تجنب الحرارة الشديدة إذا كنت لا تتعرق بصورة طبيعية.
راجع جميع الأدوية مع الطبيب لأن بعضها قد يزيد انخفاض ضغط الدم أو اضطرابات الجهاز الهضمي.
علاج السبب الأساسي مهم بقدر علاج الأعراض نفسها.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق