خلل المنعكسات اللاإرادية Autonomic Dysreflexia
يُعرف أيضًا باسم:
Autonomic Hyperreflexia
خلل المنعكسات اللاإرادية هو حالة طبية طارئة تحدث غالبًا لدى الأشخاص المصابين بإصابة في الحبل الشوكي عند مستوى الفقرة الصدرية السادسة T6 أو أعلى.
تتميز الحالة بارتفاع مفاجئ وشديد في ضغط الدم استجابة لمحفز مؤلم أو مزعج يقع أسفل مستوى إصابة الحبل الشوكي.
يحدث الارتفاع في الضغط بسبب استجابة مفرطة وغير منظمة للجهاز العصبي الودي، في حين لا تستطيع الإشارات المثبطة القادمة من الدماغ عبور منطقة إصابة الحبل الشوكي للوصول إلى الأوعية الدموية أسفل مستوى الإصابة.
يمكن أن تؤدي الحالة إلى مضاعفات خطيرة مثل السكتة الدماغية أو النزيف داخل الدماغ أو اضطرابات نظم القلب أو احتشاء عضلة القلب إذا لم تُعالج بسرعة.
من هم الأكثر عرضة للإصابة؟
الأشخاص المصابون بإصابة الحبل الشوكي عند مستوى T6 أو أعلى هم الأكثر عرضة.
يزداد الخطر كلما كان مستوى الإصابة أعلى.
الأشخاص الذين لديهم إصابة كاملة في الحبل الشوكي يكون لديهم خطر أكبر مقارنة بالمصابين بإصابة غير كاملة.
يمكن أن تحدث النوبات بعد إصابة الحبل الشوكي المزمنة، وغالبًا تظهر بعد انتهاء مرحلة الصدمة الشوكية.
قد تظهر الحالة أيضًا في بعض الأمراض غير الرضحية التي تؤثر في الحبل الشوكي، لكنها أقل شيوعًا.
كيف تحدث الحالة؟
يصل محفز من المثانة أو الأمعاء أو الجلد أو عضو آخر أسفل مستوى إصابة الحبل الشوكي.
ينتقل هذا المحفز إلى الحبل الشوكي ويؤدي إلى نشاط شديد في الجهاز العصبي الودي.
تحدث انقباضات واسعة في الأوعية الدموية أسفل مستوى الإصابة.
يرتفع ضغط الدم بسرعة.
تستشعر مستقبلات الضغط في الشرايين هذا الارتفاع.
يحاول الجسم خفض الضغط عن طريق تنشيط العصب المبهم.
قد ينخفض معدل ضربات القلب.
لكن الإشارات المثبطة القادمة من الدماغ لا تستطيع المرور عبر موضع الإصابة للتحكم في الأوعية الدموية أسفلها.
يستمر لذلك ارتفاع ضغط الدم إلى أن تتم إزالة المحفز أو إعطاء العلاج.
تعريف ارتفاع ضغط الدم في Autonomic Dysreflexia
قد يكون ضغط الدم الطبيعي لدى الأشخاص المصابين بإصابات الحبل الشوكي المرتفعة أقل من ضغط الدم لدى عامة السكان.
لذلك لا ينبغي الاعتماد فقط على وصول الضغط إلى رقم معين.
يُعد ارتفاع الضغط الانقباضي بمقدار 20 ملم زئبق أو أكثر فوق المستوى المعتاد لدى الشخص البالغ مؤشرًا مهمًا على Autonomic Dysreflexia.
عند الأطفال قد يكون ارتفاع الضغط بمقدار 15 ملم زئبق أو أكثر فوق المستوى المعتاد مهمًا.
يمكن أن تصبح الحالة أكثر خطورة عندما يصل الضغط الانقباضي إلى 150 ملم زئبق أو أكثر.
الأسباب والمحفزات
أكثر الأسباب شيوعًا ترتبط بالجهاز البولي.
امتلاء المثانة
يُعد أحد أكثر المحفزات شيوعًا.
قد يحدث بسبب:
تأخر القسطرة.
انسداد القسطرة البولية.
انثناء أنبوب القسطرة.
امتلاء كيس البول.
احتباس البول.
تشنج المثانة.
التهاب المسالك البولية
قد يؤدي التهاب المثانة أو المسالك البولية إلى حدوث نوبة.
الإجراءات البولية
يمكن أن تحدث النوبة أثناء:
القسطرة.
تنظير المثانة.
اختبارات ديناميكية المثانة.
تغيير القسطرة.
الأسباب المتعلقة بالأمعاء
الإمساك.
انحشار البراز.
تمدد المستقيم.
البواسير.
الشق الشرجي.
الإجراءات الشرجية أو المستقيمية.
أسباب جلدية
قرحات الضغط.
الجروح.
الحروق.
الأحذية أو الملابس الضيقة.
ضغط الأربطة أو الأحزمة.
الأظافر المنغرزة.
الإصابات الجلدية.
أسباب أخرى
الكسور.
ألم شديد.
النشاط الجنسي.
القذف.
الحيض.
المخاض والولادة.
حصوات الكلى.
حصوات المثانة.
التهاب الأعضاء التناسلية.
بعض الإجراءات الطبية.
الأعراض
الصداع الشديد والمفاجئ من أكثر الأعراض شيوعًا.
قد يكون الصداع نابضًا.
ارتفاع ضغط الدم.
التعرق الشديد فوق مستوى إصابة الحبل الشوكي.
احمرار الوجه والرقبة.
الشعور بحرارة الوجه.
انسداد الأنف.
القشعريرة.
القشعريرة أو انتصاب الشعر أسفل مستوى الإصابة.
شحوب وبرودة الجلد أسفل مستوى الإصابة.
بطء ضربات القلب لدى بعض المرضى.
قد يحدث تسارع ضربات القلب بدلًا من البطء في بعض الحالات.
القلق.
الشعور بعدم الراحة.
الغثيان.
الدوخة.
اضطراب الرؤية.
زغللة العين.
ألم الصدر في الحالات الشديدة.
قد تحدث الحالة أحيانًا دون أعراض واضحة باستثناء ارتفاع ضغط الدم.
العلامات المميزة
فوق مستوى الإصابة قد يظهر:
التعرق.
احمرار الجلد.
توسع الأوعية.
أسفل مستوى الإصابة قد يظهر:
شحوب الجلد.
برودة الجلد.
انتصاب الشعر.
انقباض الأوعية الدموية.
التشخيص
يتم التشخيص غالبًا سريريًا.
عند وجود إصابة في الحبل الشوكي عند مستوى T6 أو أعلى وظهور صداع أو تعرق أو أعراض غير معتادة يجب قياس ضغط الدم فورًا.
ارتفاع الضغط بشكل واضح عن المستوى الطبيعي للمريض يدعم التشخيص.
لا ينبغي تأخير العلاج لإجراء فحوص إضافية إذا كانت الصورة السريرية واضحة.
الإجراء الأول عند حدوث النوبة
يجب التعامل مع الحالة فورًا.
أجلس المريض في وضع مستقيم.
اترك الساقين إلى الأسفل إن أمكن.
يساعد ذلك على خفض ضغط الدم من خلال تجمع جزء من الدم في الأطراف السفلية.
لا تجعل المريض مستلقيًا بشكل مسطح إذا كان ضغط الدم مرتفعًا.
فك الملابس الضيقة.
أزل الأحزمة أو أربطة البطن أو الأحذية الضيقة.
قم بقياس ضغط الدم والنبض بشكل متكرر.
يمكن إعادة القياس كل 2 إلى 3 دقائق أثناء النوبة حتى استقرار الحالة.
البحث عن السبب
يجب البدء بالأسباب الأكثر شيوعًا.
المثانة أولًا
افحص القسطرة البولية إن كانت موجودة.
تأكد من عدم انثناء الأنبوب.
تأكد من أن كيس البول غير ممتلئ.
تأكد من تدفق البول.
إذا كانت القسطرة مسدودة فقد تحتاج إلى استبدالها وفق البروتوكول الطبي.
إذا لم يكن لدى المريض قسطرة وكان هناك اشتباه باحتباس البول فقد يحتاج إلى قسطرة فورية.
الأمعاء
إذا لم توجد مشكلة بولية، يتم تقييم الإمساك أو انحشار البراز.
يجب الحذر أثناء فحص المستقيم لأن التلاعب قد يزيد النوبة.
قد يحتاج الأمر إلى مخدر موضعي وإجراءات مناسبة قبل إزالة الانحشار.
الجلد
ابحث عن:
قرحة ضغط.
جرح.
ضغط من الملابس.
حرق.
إصابة.
أظافر منغرزة.
جسم يضغط على الجلد.
متى نستخدم دواء خافضًا للضغط؟
إذا بقي الضغط الانقباضي مرتفعًا، خصوصًا إذا كان حوالي 150 ملم زئبق أو أكثر، يجب استخدام دواء سريع المفعول وقصير المدة مع الاستمرار في البحث عن المحفز وإزالته.
الهدف هو منع المضاعفات مع تجنب انخفاض ضغط الدم المفرط بعد إزالة المحفز.
نيتروغليسرين موضعي
Nitroglycerin 2% Ointment
الاسم التجاري قد يختلف حسب البلد.
التصنيف:
موسع وعائي من مجموعة النترات.
يُعد من الخيارات الشائعة في علاج ارتفاع الضغط الحاد المرتبط بـ Autonomic Dysreflexia عندما لا توجد موانع.
آلية العمل
يطلق أكسيد النيتريك داخل الأوعية الدموية.
يؤدي إلى ارتخاء العضلات الملساء وتوسع الأوعية وانخفاض ضغط الدم.
الجرعة
يمكن استخدام حوالي 1 إلى 2 إنش من مرهم النيتروغليسرين بتركيز 2% على الجلد حسب بروتوكول الطوارئ المستخدم.
يمكن إزالة المرهم بمجرد انخفاض الضغط لتقليل خطر حدوث هبوط ضغط لاحق.
تحذير مهم
يجب عدم استخدام النترات إذا كان المريض قد تناول حديثًا أدوية مثبطات فوسفوديستيراز 5 مثل:
سيلدينافيل.
Sildenafil
تادالافيل.
Tadalafil
فاردينافيل.
Vardenafil
الجمع بين هذه الأدوية والنترات قد يسبب انخفاضًا خطيرًا في ضغط الدم.
التأثيرات الجانبية
الصداع.
الدوخة.
انخفاض ضغط الدم.
احمرار الوجه.
تسرع القلب الانعكاسي.
نيفيديبين
Nifedipine
من الأسماء التجارية:
Adalat.
Procardia.
التصنيف:
حاصر قنوات الكالسيوم من نوع Dihydropyridine.
قد يستخدم في بعض بروتوكولات علاج Autonomic Dysreflexia.
الجرعة
يمكن استخدام 10 ملغم من النيفيديبين سريع المفعول في بعض البروتوكولات.
يجب أن يكون استخدامه تحت إشراف طبي بسبب خطر انخفاض ضغط الدم الشديد.
لا يوصى بمضغ أو استخدام النيفيديبين تحت اللسان بشكل عشوائي بسبب عدم إمكانية التنبؤ بدرجة انخفاض الضغط.
التأثيرات الجانبية
الصداع.
احمرار الوجه.
الدوخة.
انخفاض ضغط الدم.
الخفقان.
تسرع القلب.
كابتوبريل
Captopril
الاسم التجاري:
Capoten.
التصنيف:
مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
يمكن استخدامه كخيار سريع المفعول في بعض الحالات.
الجرعة
يمكن استخدام 25 ملغم وفق بروتوكول العلاج وتقييم ضغط الدم.
آلية العمل
يمنع تحويل الأنجيوتنسين 1 إلى الأنجيوتنسين 2.
يقلل تضيق الأوعية ويخفض ضغط الدم.
التأثيرات الجانبية
انخفاض ضغط الدم.
السعال.
ارتفاع البوتاسيوم.
تدهور وظائف الكلى لدى بعض المرضى.
الوذمة الوعائية نادرًا.
كلونيدين
Clonidine
الاسم التجاري:
Catapres.
التصنيف:
ناهض مستقبلات ألفا 2 المركزي.
يمكن استخدامه في بعض بروتوكولات الحالات الحادة.
الجرعة
قد تستخدم جرعة 0.1 إلى 0.2 ملغم حسب حالة المريض والبروتوكول.
آلية العمل
يقلل النشاط الودي المركزي ويؤدي إلى خفض ضغط الدم.
التأثيرات الجانبية
النعاس.
جفاف الفم.
بطء القلب.
انخفاض ضغط الدم.
الدوخة.
هيدرالازين
Hydralazine
قد يستخدم بالوريد في المستشفى عندما تكون الحالة شديدة أو مستمرة.
يُعطى تحت مراقبة دقيقة لضغط الدم.
قد يسبب:
الصداع.
الخفقان.
انخفاض ضغط الدم.
تسرع القلب.
المتابعة بعد إزالة المحفز
قد ينخفض ضغط الدم بسرعة بعد تفريغ المثانة أو إزالة البراز أو التخلص من العامل المسبب.
لذلك يجب الاستمرار في قياس ضغط الدم حتى استقراره.
قد يحدث انخفاض ضغط الدم بعد استخدام الأدوية سريعة المفعول.
يجب مراقبة المريض حتى يعود ضغط الدم إلى مستواه المعتاد وتختفي الأعراض.
متى يحتاج المريض إلى قسم الطوارئ؟
إذا لم ينخفض ضغط الدم بعد إزالة السبب.
إذا استمر الضغط الشديد.
إذا لم يمكن تحديد المحفز.
إذا ظهر ألم في الصدر.
إذا ظهرت أعراض عصبية جديدة.
إذا حدث اضطراب في الوعي.
إذا حدثت اختلاجات.
إذا ظهرت صعوبة في التنفس.
إذا حدث اضطراب خطير في نظم القلب.
إذا ظهرت علامات السكتة الدماغية.
المضاعفات
السكتة الدماغية.
النزيف داخل الدماغ.
الوذمة الدماغية.
اختلاجات.
احتشاء عضلة القلب.
اضطرابات نظم القلب.
الوذمة الرئوية.
تلف شبكية العين.
فقدان الوعي.
الوفاة في الحالات الشديدة غير المعالجة.
الوقاية
أفضل طريقة للوقاية هي منع المحفزات.
يجب الحفاظ على برنامج منتظم لإفراغ المثانة.
التأكد من سلامة القسطرة البولية.
تجنب انسداد القسطرة.
علاج التهاب المسالك البولية.
اتباع برنامج منتظم للأمعاء.
الوقاية من الإمساك وانحشار البراز.
الوقاية من قرحات الضغط.
فحص الجلد يوميًا.
تجنب الملابس الضيقة.
معالجة الجروح والإصابات بسرعة.
برنامج المثانة
يجب على المريض ومقدم الرعاية معرفة:
مواعيد القسطرة.
كيفية التأكد من تدفق البول.
علامات انسداد القسطرة.
علامات التهاب البول.
الحاجة إلى تغيير القسطرة عند الانسداد وفق التعليمات الطبية.
برنامج الأمعاء
ينبغي المحافظة على حركة أمعاء منتظمة.
قد تشمل الخطة حسب المريض:
الألياف.
السوائل المناسبة.
ملينات البراز.
الملينات.
التحاميل.
الإفراغ اليدوي وفق برنامج متخصص.
يجب تجنب الإمساك المزمن لأنه من أهم محفزات النوبات.
النشاط الجنسي
قد تؤدي الإثارة الجنسية أو الجماع أو القذف إلى حدوث Autonomic Dysreflexia لدى بعض المرضى.
يجب أن يعرف المريض علامات النوبة وكيفية التعامل معها.
قد يحتاج بعض المرضى إلى خطة وقائية قبل النشاط الجنسي بعد استشارة الطبيب.
الحمل والولادة
النساء المصابات بإصابة الحبل الشوكي عند T6 أو أعلى معرضات لحدوث Autonomic Dysreflexia أثناء:
المخاض.
فحص عنق الرحم.
الولادة.
تقلصات الرحم.
قد لا تشعر المرأة بألم المخاض بالشكل المعتاد.
لذلك يجب أن تتم متابعة الحمل والولادة في مركز لديه خبرة بإصابات الحبل الشوكي.
يمكن أن يساعد التخدير فوق الجافية أو التخدير النخاعي المناسب في تقليل خطر النوبات أثناء المخاض.
الأطفال
يمكن أن تحدث Autonomic Dysreflexia لدى الأطفال المصابين بإصابات مرتفعة في الحبل الشوكي.
قد تكون الزيادة المهمة في الضغط أقل من الأرقام المستخدمة لدى البالغين.
يعتبر ارتفاع الضغط الانقباضي بحوالي 15 ملم زئبق أو أكثر فوق الضغط الأساسي للطفل علامة مهمة.
يجب استخدام جرعات الأدوية حسب العمر والوزن وبإشراف طبي متخصص.
الاختلاف عن ارتفاع ضغط الدم المزمن
Autonomic Dysreflexia ليست مجرد ارتفاع ضغط دم مزمن.
هي ارتفاع مفاجئ في الضغط نتيجة محفز محدد أسفل مستوى إصابة الحبل الشوكي.
علاجها يعتمد بصورة أساسية على اكتشاف المحفز وإزالته.
استخدام أدوية الضغط وحدها دون معالجة السبب قد يؤدي إلى تكرار النوبة بمجرد زوال تأثير الدواء.
نصائح للمريض ومقدم الرعاية
اعرف ضغط الدم الطبيعي المعتاد للمريض.
احتفظ بجهاز قياس ضغط دم متوفر في المنزل.
عند ظهور صداع مفاجئ أو تعرق أو احمرار الوجه قم بقياس الضغط فورًا.
اجلس المريض في وضع مستقيم.
فك جميع الملابس والأحزمة الضيقة.
افحص المثانة والقسطرة أولًا.
افحص الأمعاء إذا لم يوجد سبب بولي.
افحص الجلد بحثًا عن إصابات أو ضغط.
أعد قياس ضغط الدم بصورة متكررة.
لا تعطِ النيتروغليسرين إذا تم استخدام السيلدينافيل أو دواء مشابه مؤخرًا دون تقييم طبي.
احتفظ بخطة مكتوبة للتعامل مع النوبة.
يُفضل أن يحمل المريض بطاقة طبية تشير إلى أنه معرض لـ Autonomic Dysreflexia.
اطلب الرعاية الطارئة إذا بقي الضغط مرتفعًا أو ظهرت أعراض عصبية أو قلبية.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق