متلازمات الالتهاب الذاتي Autoinflammatory Syndromes
متلازمات الالتهاب الذاتي هي مجموعة من الاضطرابات التي تتميز بنوبات متكررة أو مستمرة من الالتهاب نتيجة خلل في تنظيم جهاز المناعة الفطري.
تختلف هذه الأمراض عن أمراض المناعة الذاتية التقليدية، ففي أمراض المناعة الذاتية يهاجم الجهاز المناعي التكيفي أنسجة الجسم بواسطة الأجسام المضادة أو الخلايا اللمفاوية، بينما يكون الخلل الأساسي في متلازمات الالتهاب الذاتي داخل جهاز المناعة الفطري ومسارات الالتهاب مثل الإنترلوكين 1 والإنفلامازوم.
قد تبدأ بعض هذه المتلازمات منذ الطفولة، بينما يمكن أن تظهر أنواع أخرى في المراهقة أو مرحلة البلوغ.
تتراوح شدتها من نوبات حمى متقطعة بسيطة نسبيًا إلى أمراض التهابية مزمنة يمكن أن تسبب تلف الأعضاء.
كيف يحدث الالتهاب الذاتي؟
جهاز المناعة الفطري هو خط الدفاع الأول ضد العدوى والإصابات.
عند بعض المرضى توجد طفرات جينية أو اضطرابات في تنظيم البروتينات المسؤولة عن الاستجابة الالتهابية.
يمكن أن يؤدي ذلك إلى إفراز زائد للسيتوكينات الالتهابية، خصوصًا:
الإنترلوكين 1.
الإنترلوكين 6.
عامل نخر الورم.
الإنترلوكين 18 في بعض الحالات.
ينتج عن ذلك حدوث التهاب حتى دون وجود عدوى أو جسم غريب واضح.
الفرق بين الالتهاب الذاتي والمناعة الذاتية
في الالتهاب الذاتي يكون جهاز المناعة الفطري هو العنصر الأساسي المسؤول عن المرض.
أما في أمراض المناعة الذاتية فيكون جهاز المناعة التكيفي أكثر أهمية.
عادة لا توجد أجسام مضادة ذاتية نوعية تفسر متلازمات الالتهاب الذاتي الوراثية.
لكن يمكن أن تتداخل بعض السمات بين النوعين لدى بعض المرضى.
أهم متلازمات الالتهاب الذاتي
تشمل أهم الأمراض:
حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية.
Familial Mediterranean Fever
FMF
متلازمة الحمى الدورية المرتبطة بمستقبل عامل نخر الورم.
TNF Receptor-Associated Periodic Syndrome
TRAPS
نقص إنزيم ميفالونات كيناز.
Mevalonate Kinase Deficiency
MKD
متلازمة فرط الغلوبولين المناعي D.
Hyper-IgD Syndrome
HIDS
المتلازمات الدورية المرتبطة بالكرايوبرين.
Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes
CAPS
وتشمل:
Familial Cold Autoinflammatory Syndrome
FCAS
Muckle-Wells Syndrome
MWS
Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease
NOMID
وتعرف أيضًا باسم:
CINCA
كما توجد متلازمات أخرى أقل شيوعًا مثل:
PFAPA.
DIRA.
PAPA Syndrome.
NLRP12-Associated Autoinflammatory Disease.
Deficiency of Adenosine Deaminase 2.
حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية
Familial Mediterranean Fever
FMF
هي أحد أكثر أمراض الالتهاب الذاتي الوراثية شيوعًا.
تنتج غالبًا عن طفرات في جين MEFV.
تحدث بصورة أكبر لدى الأشخاص من أصول شرق البحر الأبيض المتوسط والشرق الأوسط.
تتميز بنوبات متكررة من:
الحمى.
ألم البطن.
التهاب الغشاء البريتوني.
ألم الصدر الناتج عن التهاب الغشاء الجنبي.
التهاب المفاصل.
طفح جلدي يشبه الحمرة في بعض المرضى.
تستمر النوبة عادة من 12 إلى 72 ساعة.
مضاعفات FMF
من أهم المضاعفات:
الداء النشواني من نوع AA.
AA Amyloidosis
قد يؤدي ترسب الأميلويد في الكلى إلى البروتين في البول والقصور الكلوي.
العلاج المنتظم بالكولشيسين يقلل بصورة كبيرة من هذا الخطر.
الكولشيسين
Colchicine
الاسم التجاري:
كولكريس Colcrys.
وقد تتوفر أسماء تجارية أخرى.
التصنيف:
دواء مضاد للالتهاب يؤثر في الأنابيب الدقيقة ونشاط العدلات.
يُعد العلاج الأساسي طويل الأمد لحمى البحر الأبيض المتوسط العائلية.
آلية العمل
يرتبط بالتوبولين ويثبط تكوين الأنابيب الدقيقة.
يقلل حركة العدلات ونشاطها داخل الأنسجة الملتهبة.
كما يؤثر في مسار Pyrin Inflammasome.
الجرعة
تُحدد الجرعة حسب العمر والتحمل والاستجابة.
قد تبدأ الجرعة لدى الأطفال أقل من 5 سنوات بجرعة أقل من 0.5 ملغم يوميًا.
الأطفال من 5 إلى 10 سنوات قد يستخدمون 0.5 إلى 1 ملغم يوميًا.
الأطفال الأكبر من 10 سنوات والبالغون قد يبدأون بجرعات تقارب 1 إلى 1.5 ملغم يوميًا.
قد تحتاج الجرعة إلى الزيادة تدريجيًا تحت إشراف الطبيب إذا استمرت النوبات أو الالتهاب بين النوبات.
يجب تعديل الجرعة في بعض حالات القصور الكلوي أو الكبدي.
التأثيرات الجانبية
الإسهال.
ألم البطن.
الغثيان.
القيء.
ضعف العضلات في حالات نادرة.
اعتلال الأعصاب.
نقص خلايا الدم في حالات السمية.
التداخلات الدوائية المهمة
يمكن أن ترتفع مستويات الكولشيسين بشدة عند استخدامه مع بعض مثبطات CYP3A4 أو P-glycoprotein.
من الأمثلة:
كلاريثروميسين.
بعض مضادات الفطريات من مجموعة الأزول.
بعض أدوية HIV.
السيكلوسبورين.
قد يؤدي هذا التداخل إلى سمية خطيرة أو مميتة، خصوصًا في المرضى المصابين بقصور كلوي أو كبدي.
المرض المقاوم للكولشيسين
إذا استمرت النوبات أو بقي الالتهاب مرتفعًا رغم استخدام الجرعة القصوى المحتملة من الكولشيسين، يمكن استخدام أدوية مثبطة للإنترلوكين 1.
من أهمها:
كاناكينوماب.
أناكينرا.
يستمر الكولشيسين غالبًا حتى عند إضافة العلاج البيولوجي، خصوصًا للمساعدة على الوقاية من الداء النشواني.
كاناكينوماب
Canakinumab
الاسم التجاري:
إيلاريس Ilaris.
التصنيف:
جسم مضاد وحيد النسيلة ضد الإنترلوكين 1 بيتا.
آلية العمل
يرتبط بالإنترلوكين 1 بيتا ويمنع تأثيره الالتهابي.
يستخدم في عدد من متلازمات الحمى الدورية الالتهابية.
الاستطبابات
يمكن استخدامه في:
FMF.
TRAPS.
HIDS أو MKD.
CAPS.
كما يستخدم في مرض ستيل في بعض الأعمار.
جرعة FMF وTRAPS وMKD
للمرضى الذين يزيد وزنهم على 40 كغم:
150 ملغم تحت الجلد كل 4 أسابيع.
يمكن زيادة الجرعة إلى 300 ملغم كل 4 أسابيع إذا كانت الاستجابة غير كافية.
للمرضى بوزن 40 كغم أو أقل:
2 ملغم لكل كغم تحت الجلد كل 4 أسابيع.
يمكن زيادة الجرعة إلى 4 ملغم لكل كغم كل 4 أسابيع إذا كانت الاستجابة غير كافية.
التأثيرات الجانبية
عدوى الجهاز التنفسي.
تفاعلات موضعية مكان الحقن.
ألم البطن.
الصداع.
نقص بعض خلايا الدم في حالات قليلة.
ارتفاع خطر العدوى.
التحذيرات
يجب تقييم المريض للعدوى قبل بدء العلاج.
لا يُعطى عادة أثناء وجود عدوى شديدة نشطة.
ينبغي تجنب بعض اللقاحات الحية أثناء العلاج البيولوجي.
متلازمة TRAPS
TNF Receptor-Associated Periodic Syndrome
مرض وراثي يرتبط غالبًا بطفرات في جين TNFRSF1A.
تكون النوبات عادة أطول من نوبات FMF.
قد تستمر لعدة أيام أو حتى أسابيع.
الأعراض
حمى متكررة.
ألم عضلي شديد.
ألم البطن.
ألم الصدر.
التهاب الملتحمة.
تورم حول العين.
طفح جلدي مهاجر.
ألم المفاصل.
قد يحدث الداء النشواني AA عند استمرار الالتهاب دون علاج مناسب.
العلاج
يمكن استخدام كاناكينوماب.
قد يستخدم أناكينرا لدى بعض المرضى.
يمكن أن تستخدم الكورتيكوستيرويدات لفترة قصيرة أثناء النوبة، لكنها ليست علاجًا مثاليًا طويل المدى.
الكولشيسين عادة أقل فعالية في TRAPS مقارنة بـ FMF.
نقص ميفالونات كيناز
Mevalonate Kinase Deficiency
MKD
يشمل الطيف الذي كان يعرف سابقًا باسم:
Hyper-IgD Syndrome
يحدث بسبب طفرات في جين MVK.
قد تبدأ الأعراض منذ مرحلة الطفولة المبكرة.
الأعراض
نوبات حمى.
تضخم العقد اللمفاوية.
ألم البطن.
الإسهال.
القيء.
الصداع.
ألم المفاصل.
طفح جلدي.
تقرحات الفم.
قد تبدأ النوبات بعد محفزات مثل:
العدوى.
اللقاحات.
الإجهاد.
العلاج
يمكن استخدام كاناكينوماب.
قد يستخدم أناكينرا.
قد تستخدم مضادات الالتهاب أو الكورتيكوستيرويدات لفترات قصيرة في بعض النوبات.
الكولشيسين لا يعتبر عادة علاجًا فعالًا رئيسيًا لـ MKD.
المتلازمات المرتبطة بالكرايوبرين
Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes
CAPS
تنتج غالبًا عن طفرات في جين NLRP3.
يؤدي ذلك إلى فرط نشاط NLRP3 Inflammasome وإنتاج زائد للإنترلوكين 1 بيتا.
تمثل CAPS طيفًا من الأمراض بدرجات متفاوتة من الشدة.
Familial Cold Autoinflammatory Syndrome
FCAS
هو الشكل الأخف عادة.
تبدأ الأعراض غالبًا بعد التعرض للبرد.
قد تشمل:
الحمى.
الطفح.
ألم المفاصل.
التهاب الملتحمة.
التعب.
Muckle-Wells Syndrome
MWS
أكثر شدة من FCAS.
قد يسبب:
الحمى.
طفحًا متكررًا.
آلام المفاصل.
التهاب العين.
فقدان السمع الحسي العصبي.
الداء النشواني AA.
NOMID أو CINCA
يُعد من أشد أشكال CAPS.
يمكن أن يبدأ خلال الفترة الوليدية.
قد يسبب:
طفحًا مستمرًا.
حمى.
التهابًا مزمنًا.
التهاب السحايا العقيم.
الصداع المزمن.
تشوهات العظام.
التهاب المفاصل.
اضطرابات السمع.
اضطرابات الرؤية.
تأخر النمو.
علاج CAPS
مثبطات الإنترلوكين 1 هي العلاج الأساسي.
تشمل:
كاناكينوماب.
أناكينرا.
ريلوناسيبت.
جرعة كاناكينوماب في CAPS
للمرضى الذين يزيد وزنهم على 40 كغم:
150 ملغم تحت الجلد كل 8 أسابيع.
للمرضى بوزن 15 إلى 40 كغم:
2 ملغم لكل كغم كل 8 أسابيع.
قد تحتاج الجرعة إلى الزيادة لدى بعض الأطفال الذين لا يحققون استجابة مناسبة.
أناكينرا
Anakinra
الاسم التجاري:
كينيريت Kineret.
التصنيف:
مضاد لمستقبل الإنترلوكين 1.
آلية العمل
يمنع ارتباط كل من IL-1 alpha وIL-1 beta بمستقبل الإنترلوكين 1.
يتميز ببداية تأثير سريعة لكنه يحتاج غالبًا إلى الحقن يوميًا.
الاستطبابات
يستخدم خصوصًا في بعض حالات CAPS، ومن ضمنها NOMID.
كما يستخدم خارج النشرة أو ضمن بروتوكولات متخصصة في عدة أمراض التهاب ذاتي أخرى.
الجرعة
تعتمد الجرعة بشدة على المرض والعمر والوزن.
في NOMID وCAPS قد تبدأ الجرعة عادة بحوالي 1 إلى 2 ملغم لكل كغم يوميًا تحت الجلد.
يمكن تعديل الجرعة وفق الاستجابة والالتهاب وشدة المرض تحت إشراف متخصص.
بعض المرضى المصابين بمرض شديد يحتاجون إلى جرعات أعلى.
التأثيرات الجانبية
ألم واحمرار مكان الحقن.
الصداع.
العدوى.
نقص العدلات.
ارتفاع إنزيمات الكبد في بعض المرضى.
المتابعة
يجب مراقبة تعداد الدم.
وظائف الكبد.
وظائف الكلى.
علامات العدوى.
يتم تعديل الجرعة عند وجود قصور كلوي شديد في بعض الحالات.
ريلوناسيبت
Rilonacept
الاسم التجاري:
أركاليست Arcalyst.
التصنيف:
مثبط للإنترلوكين 1.
يعمل كفخ للإنترلوكين 1 ويرتبط بـ IL-1 alpha وIL-1 beta.
يستخدم في بعض أشكال CAPS.
يعطى تحت الجلد وفق نظام جرعة تحميل ثم جرعة أسبوعية حسب العمر والوزن والنشرة المعتمدة.
PFAPA
Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis
متلازمة شائعة نسبيًا لدى الأطفال مقارنة ببعض المتلازمات الجينية النادرة.
تتميز بنوبات دورية من:
الحمى.
تقرحات الفم.
التهاب البلعوم.
تضخم العقد اللمفاوية العنقية.
يكون الطفل عادة طبيعيًا بين النوبات.
لا يرتبط PFAPA غالبًا بطفرة جينية واحدة معروفة.
العلاج
يمكن استخدام جرعة قصيرة من الكورتيكوستيرويد عند بداية النوبة.
قد يستخدم البريدنيزون أو البريدنيزولون في بعض الحالات.
يمكن التفكير في استئصال اللوزتين لدى أطفال مختارين يعانون نوبات متكررة وشديدة.
قد يستخدم الكولشيسين للوقاية من النوبات لدى بعض المرضى.
DIRA
Deficiency of Interleukin-1 Receptor Antagonist
مرض وراثي نادر جدًا.
يحدث بسبب نقص طبيعي في مضاد مستقبل الإنترلوكين 1.
قد يبدأ بعد الولادة مباشرة.
الأعراض
طفح جلدي بثري شديد.
التهاب العظام.
آفات عظمية متعددة.
تورم المفاصل.
ارتفاع شديد في مؤشرات الالتهاب.
العلاج
أناكينرا من أهم العلاجات لأنه يعوض وظيفيًا النقص في مضاد مستقبل الإنترلوكين 1 ويمكن أن يؤدي إلى تحسن سريع وواضح.
أعراض مشتركة بين متلازمات الالتهاب الذاتي
الحمى المتكررة.
ألم المفاصل.
تورم المفاصل.
ألم العضلات.
الطفح الجلدي.
ألم البطن.
ألم الصدر.
التهاب العين.
التهاب الأغشية المصلية.
التعب.
ارتفاع مؤشرات الالتهاب.
قد تختلف مدة النوبات ومحفزاتها بين مرض وآخر.
التشخيص
قد يكون التشخيص صعبًا بسبب تشابه الأعراض مع الالتهابات والعدوى وأمراض المناعة الذاتية.
يعتمد التشخيص على:
التاريخ الطبي.
عمر بداية الأعراض.
مدة نوبات الحمى.
الفترات الفاصلة بين النوبات.
التاريخ العائلي.
أصل المريض الجغرافي والعرقي عند الحاجة.
الأعراض المصاحبة.
الاستجابة للعلاج.
الفحوص الجينية.
تحاليل الالتهاب
قد تشمل:
CRP.
ESR.
Serum Amyloid A.
ترتفع هذه المؤشرات غالبًا أثناء النوبات.
في بعض المرضى تبقى مرتفعة أيضًا بين النوبات، وهو أمر مهم لأنه يزيد خطر المضاعفات مثل الداء النشواني.
تعداد الدم
قد يظهر:
ارتفاع كريات الدم البيضاء.
زيادة العدلات.
فقر الدم الناتج عن الالتهاب المزمن.
تغيرات أخرى حسب المرض.
التحاليل الجينية
يمكن فحص الجينات المرتبطة بالمرض عند وجود اشتباه سريري.
منها:
MEFV.
MVK.
TNFRSF1A.
NLRP3.
قد يتم استخدام لوحات جينية تشمل عدة جينات عندما لا يكون التشخيص واضحًا.
لكن وجود متغير جيني وحده لا يكفي دائمًا، ويجب تفسير النتيجة مع الأعراض السريرية.
المضاعفات
أهم المضاعفات طويلة الأمد هي:
الداء النشواني AA.
يحدث نتيجة ارتفاع مستمر في بروتين Serum Amyloid A.
يمكن أن يترسب الأميلويد في:
الكلى.
الكبد.
الطحال.
الجهاز الهضمي.
إصابة الكلى
قد تبدأ بظهور البروتين في البول.
ثم قد تتطور إلى:
المتلازمة النفروزية.
القصور الكلوي المزمن.
لذلك من المهم السيطرة المستمرة على الالتهاب وليس فقط تخفيف نوبات الألم والحمى.
مضاعفات أخرى
فقدان السمع في بعض أنواع CAPS.
التهاب الجهاز العصبي المركزي.
مشكلات العيون.
التهاب المفاصل المزمن.
تأخر النمو لدى الأطفال.
تلف الأعضاء الناتج عن الالتهاب المستمر.
الكورتيكوستيرويدات
يمكن أن تستخدم لفترة قصيرة في بعض المتلازمات والنوبات.
لكن العلاج طويل الأمد بها غير مفضل بسبب التأثيرات الجانبية.
تشمل التأثيرات طويلة الأمد:
زيادة الوزن.
ارتفاع ضغط الدم.
السكري.
هشاشة العظام.
زيادة خطر العدوى.
تأخر النمو لدى الأطفال.
اضطرابات المزاج.
لذلك تستخدم العلاجات الموجهة للسيتوكينات عند الحاجة للسيطرة طويلة الأمد على المرض.
مثبطات عامل نخر الورم
Anti-TNF
قد تستخدم في بعض أمراض الالتهاب الذاتي المحددة.
لكن فعاليتها تعتمد على نوع المرض.
ليست جميع مضادات TNF مناسبة لكل المتلازمات، وقد تكون بعض الأدوية غير فعالة أو قد تسبب تفاقمًا في حالات معينة.
لذلك يجب أن يتم اختيارها بواسطة اختصاصي لديه خبرة في أمراض الالتهاب الذاتي.
مثبطات IL-6
مثل:
Tocilizumab
قد تستخدم في بعض أمراض الالتهاب الذاتي المكتسبة أو الحالات المقاومة، مثل بعض حالات مرض ستيل.
لا تعتبر علاجًا عامًا لجميع متلازمات الالتهاب الذاتي الوراثية.
المضادات الحيوية
لا تعالج متلازمات الالتهاب الذاتي ما لم توجد عدوى بكتيرية حقيقية مصاحبة.
الاستخدام المتكرر للمضادات الحيوية خلال كل نوبة حمى دون إثبات وجود عدوى قد يؤدي إلى علاج غير ضروري وتأخير التشخيص الصحيح.
الأطفال
الكثير من المتلازمات الوراثية تبدأ في مرحلة الطفولة.
يجب التفكير في الالتهاب الذاتي عندما يكون الطفل مصابًا بنوبات حمى متكررة ومتشابهة ولا يوجد تفسير معدٍ واضح لها.
قد يساعد التشخيص المبكر والعلاج المناسب على منع:
تلف الأعضاء.
فقدان السمع.
تأخر النمو.
الداء النشواني.
أمراض الكلى.
الحمل
تحتاج المريضة المصابة بمرض التهاب ذاتي إلى تخطيط الحمل مع اختصاصي الروماتيزم والنساء والتوليد.
يمكن استخدام الكولشيسين في بعض الحالات مثل FMF أثناء الحمل وفق تقييم الطبيب، لأن السيطرة على الالتهاب مهمة للأم والحمل.
تختلف بيانات السلامة الخاصة بالأدوية البيولوجية من دواء إلى آخر.
لا ينبغي إيقاف الأدوية تلقائيًا عند حدوث الحمل لأن عودة الالتهاب قد تكون ضارة أيضًا.
الرضاعة الطبيعية
يعتمد القرار على الدواء المستخدم.
توجد خبرة سريرية مع بعض الأدوية مثل الكولشيسين وبعض العلاجات البيولوجية، لكن يجب تقييم كل حالة بصورة فردية.
المتابعة
يجب ألا تقتصر المتابعة على عدد نوبات الحمى.
قد تشمل:
تعداد الدم.
CRP.
ESR.
Serum Amyloid A.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
تحليل البول.
البروتين في البول.
النمو والطول والوزن لدى الأطفال.
فحوص السمع لدى بعض مرضى CAPS.
فحوص العيون حسب نوع المتلازمة.
علامات تستدعي مراجعة عاجلة
حمى شديدة مع تدهور واضح في الحالة العامة.
ضيق التنفس.
ألم صدر شديد.
ألم بطن شديد ومستمر.
التهاب أو تورم شديد في العين.
انخفاض كمية البول.
تورم الساقين.
ظهور بروتين شديد في البول.
صداع شديد جديد مع تيبس الرقبة أو أعراض عصبية.
أعراض عدوى شديدة أثناء استخدام الأدوية البيولوجية.
نصائح للمريض والأسرة
احتفظ بسجل لنوبات الحمى ومدتها والأعراض المصاحبة.
لا تعتبر جميع نوبات الحمى عدوى تلقائيًا.
التزم بالكولشيسين يوميًا إذا كان موصوفًا لـ FMF حتى في الفترات التي لا توجد فيها أعراض.
لا توقف العلاج بعد اختفاء النوبات دون استشارة الطبيب.
يجب فحص وظائف الكلى والكبد وتعداد الدم دوريًا أثناء بعض العلاجات.
أبلغ الطبيب عن أي دواء جديد قبل استخدامه مع الكولشيسين.
راقب البول بحثًا عن البروتين عند المرضى المعرضين للداء النشواني.
تجنب اللقاحات الحية أثناء بعض العلاجات البيولوجية إلا بعد مناقشة الطبيب.
راجع الطبيب عند ظهور علامات عدوى أثناء العلاج بمثبطات الإنترلوكين 1.
يمكن أن تساعد الاستشارة الوراثية الأسر التي لديها مرض وراثي مثبت.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق