فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي Autoimmune Hemolytic Anemia
يُعرف اختصارًا باسم:
AIHA
فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي هو اضطراب يقوم فيه الجهاز المناعي بإنتاج أجسام مضادة تهاجم كريات الدم الحمراء، مما يؤدي إلى تدميرها قبل انتهاء عمرها الطبيعي.
عندما يصبح معدل تكسير كريات الدم الحمراء أسرع من قدرة نخاع العظم على تعويضها، ينخفض مستوى الهيموغلوبين ويظهر فقر الدم.
يمكن أن تتراوح الحالة من انحلال دم بسيط ومزمن إلى فقر دم حاد ومهدد للحياة.
أنواع فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي
تنقسم الحالة بصورة رئيسية إلى:
فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي الدافئ.
Warm Autoimmune Hemolytic Anemia
ويُختصر باسم:
wAIHA
مرض الراصات الباردة.
Cold Agglutinin Disease
ويُختصر باسم:
CAD
وتوجد أشكال أقل شيوعًا مثل:
النوع المختلط.
Mixed AIHA
البيلة الهيموغلوبينية الانتيابية الباردة.
Paroxysmal Cold Hemoglobinuria
النوع السلبي لاختبار كومبس المباشر.
DAT-Negative AIHA
النوع الدافئ
Warm AIHA
هو أكثر الأنواع شيوعًا.
تعمل الأجسام المضادة عادة بصورة أفضل عند درجة حرارة الجسم الطبيعية، وغالبًا تكون من نوع IgG.
ترتبط الأجسام المضادة بكريات الدم الحمراء، ثم يتم التخلص منها بصورة رئيسية في الطحال.
قد يظهر المرض بصورة أولية دون سبب معروف.
وقد يكون ثانويًا لمرض آخر.
مرض الراصات الباردة
Cold Agglutinin Disease
تكون الأجسام المضادة غالبًا من نوع IgM.
ترتبط بكريات الدم الحمراء بصورة أكبر عند انخفاض درجة الحرارة.
يؤدي ذلك إلى تنشيط نظام المتممة Complement، مما يسبب تكسير كريات الدم الحمراء.
قد تزداد الأعراض عند التعرض للبرد.
الأسباب
قد يكون AIHA أوليًا، أي لا يمكن تحديد سبب واضح له.
وقد يكون ثانويًا لأمراض أو حالات أخرى.
الأمراض المناعية الذاتية
الذئبة الحمامية الجهازية.
التهاب المفاصل الروماتويدي.
متلازمة شوغرن.
أمراض مناعية أخرى.
الأورام الدموية
ابيضاض الدم اللمفاوي المزمن.
الأورام اللمفاوية.
بعض اضطرابات الخلايا البائية.
العدوى
بعض العدوى الفيروسية.
فيروس إبشتاين بار.
الفيروس المضخم للخلايا.
HIV.
التهاب الكبد الفيروسي.
Mycoplasma pneumoniae، خصوصًا في بعض حالات الانحلال المرتبط بالأجسام المضادة الباردة.
الأدوية
يمكن أن تؤدي بعض الأدوية إلى فقر دم انحلالي مناعي.
من الأمثلة المعروفة:
السيفترياكسون.
البنسلينات بجرعات مرتفعة.
الميثيل دوبا.
بعض أدوية العلاج المناعي للسرطان.
قد تتحسن الحالة بعد إيقاف الدواء المسبب، لكن شدة التفاعل تختلف حسب الدواء والحالة.
الأعراض
التعب.
الضعف.
شحوب الجلد.
ضيق التنفس.
الخفقان.
تسارع ضربات القلب.
الدوخة.
الصداع.
ضعف القدرة على بذل المجهود.
أعراض الانحلال الدموي
اصفرار الجلد والعينين.
بول داكن.
ألم البطن أحيانًا.
تضخم الطحال.
ارتفاع البيليروبين.
قد يظهر ألم في الظهر أو البطن في حالات الانحلال الشديد.
أعراض مرض الراصات الباردة
قد تظهر بالإضافة إلى أعراض فقر الدم:
ازرقاق أصابع اليدين أو القدمين.
ألم الأصابع عند التعرض للبرد.
تغير لون الأنف أو الأذنين.
تفاقم الأعراض خلال الطقس البارد.
قد يحدث انحلال دم حاد أثناء بعض العدوى أو عند التعرض الشديد للبرد.
المضاعفات
فقر دم شديد.
فشل القلب في الحالات الشديدة.
نقص الأكسجين.
الخثار الوريدي أو الشرياني.
إصابة الكلى في حالات الانحلال الشديد.
العدوى الناتجة عن العلاج المثبط للمناعة.
المضاعفات المرتبطة بنقل الدم أو استئصال الطحال.
تشير الدراسات إلى ارتفاع خطر الخثار لدى مرضى AIHA، خصوصًا أثناء فترات الانحلال النشط والشديد.
التشخيص
يعتمد التشخيص على إثبات وجود انحلال في كريات الدم الحمراء، ثم إثبات أن السبب مناعي.
تعداد الدم الكامل
CBC
يظهر عادة انخفاض الهيموغلوبين.
قد ينخفض عدد كريات الدم الحمراء.
الخلايا الشبكية
Reticulocyte Count
ترتفع عادة لأن نخاع العظم يحاول تعويض الخلايا المدمرة.
لكن قد لا يحدث ارتفاع واضح في بعض المرضى، خصوصًا عند وجود نقص في قدرة نخاع العظم على الاستجابة.
البيليروبين غير المباشر
يرتفع غالبًا بسبب تكسير الهيموغلوبين.
إنزيم LDH
يرتفع أثناء الانحلال.
الهبتوغلوبين
Haptoglobin
ينخفض غالبًا بسبب ارتباطه بالهيموغلوبين الحر الناتج عن تكسير كريات الدم الحمراء.
لطاخة الدم المحيطية
Peripheral Blood Smear
قد تظهر كريات حمراء كروية Spherocytes في النوع الدافئ.
وقد تظهر تراصات كريات الدم في المرض المرتبط بالأجسام المضادة الباردة.
اختبار كومبس المباشر
Direct Antiglobulin Test
DAT
وهو أحد أهم الفحوص لتشخيص AIHA.
يبحث الاختبار عن أجسام مضادة أو مكونات المتممة الملتصقة بسطح كريات الدم الحمراء.
في النوع الدافئ يكون الاختبار غالبًا إيجابيًا لـ IgG، وقد يكون إيجابيًا أيضًا لـ C3d.
في مرض الراصات الباردة يكون الاختبار غالبًا إيجابيًا لـ C3d.
هل يمكن أن يكون DAT سلبيًا؟
نعم.
يمكن أن توجد نسبة صغيرة من المرضى لديهم AIHA رغم أن اختبار DAT الروتيني سلبي.
قد يحدث ذلك عندما يكون عدد الأجسام المضادة على سطح كريات الدم أقل من حد الكشف أو عندما يكون نوع الجسم المضاد غير مكتشف بالاختبار التقليدي.
قد تحتاج هذه الحالات إلى اختبارات أكثر حساسية في مختبر متخصص.
اختبارات إضافية
قد تشمل حسب الحالة:
اختبارات وظائف الكبد.
وظائف الكلى.
فحوص الأمراض المناعية.
فحوص العدوى.
رحلان البروتينات.
قياس الغلوبولينات المناعية.
التصوير المقطعي عند الاشتباه في ورم لمفاوي.
فحص نخاع العظم في حالات مختارة.
اختبارات الراصات الباردة.
Cold Agglutinin Titer
العلاج
يعتمد العلاج بصورة أساسية على نوع AIHA وشدة فقر الدم ووجود سبب ثانوي.
العلاج المستخدم في النوع الدافئ يختلف عن العلاج المستخدم في مرض الراصات الباردة.
علاج Warm AIHA
بريدنيزون
Prednisone
من الأسماء التجارية:
Deltasone.
التصنيف:
كورتيكوستيرويد.
يُعد العلاج الأولي التقليدي لمعظم حالات Warm AIHA التي تحتاج إلى علاج.
بريدنيزون معتمد ضمن استخدامات فقر الدم الانحلالي المناعي المكتسب
آلية العمل
يقلل نشاط الجهاز المناعي.
يخفض إنتاج الأجسام المضادة.
يقلل إزالة كريات الدم الحمراء المغطاة بالأجسام المضادة بواسطة الطحال.
جرعة البالغين
تستخدم غالبًا جرعة:
1 ملغم لكل كغم يوميًا من البريدنيزون أو ما يعادلها.
تستمر الجرعة حتى حدوث استجابة واضحة، ثم يتم خفضها تدريجيًا.
قد يستغرق تقليل الجرعة عدة أسابيع أو أشهر حسب الاستجابة.
لا ينبغي إيقاف الكورتيكوستيرويد فجأة بعد الاستخدام المطول.
التأثيرات الجانبية
ارتفاع سكر الدم.
ارتفاع ضغط الدم.
زيادة الشهية.
زيادة الوزن.
احتباس السوائل.
الأرق.
تغيرات المزاج.
هشاشة العظام.
زيادة خطر العدوى.
قرحة المعدة في بعض المرضى.
ضعف العضلات مع الاستخدام الطويل.
ريتوكسيماب
Rituximab
من الأسماء التجارية:
ريتوكسان Rituxan.
مابثيرا MabThera.
التصنيف:
جسم مضاد وحيد النسيلة موجه ضد CD20.
يستخدم خارج النشرة لعلاج AIHA.
آلية العمل
يرتبط بخلايا B التي تحمل CD20 ويؤدي إلى تقليل عددها.
بذلك ينخفض إنتاج الأجسام المضادة المسببة لانحلال كريات الدم الحمراء.
يستخدم بصورة شائعة عندما لا يستجيب المريض بشكل كافٍ للكورتيكوستيرويدات أو عند الانتكاس أو الحاجة إلى تقليل التعرض الطويل للكورتيزون.
الجرعة الشائعة
375 ملغم لكل متر مربع من مساحة سطح الجسم عن طريق الوريد مرة أسبوعيًا لمدة 4 أسابيع.
يستخدم أيضًا نظام 1000 ملغم بالوريد في اليوم 1 واليوم 15 في بعض البروتوكولات.
اختيار النظام يعتمد على الطبيب والحالة.
التأثيرات الجانبية
تفاعلات أثناء التسريب.
الحمى.
القشعريرة.
انخفاض ضغط الدم.
الطفح الجلدي.
زيادة خطر العدوى.
انخفاض الغلوبولينات المناعية.
إعادة تنشيط التهاب الكبد B.
التحذيرات
يجب إجراء فحص لالتهاب الكبد B قبل العلاج.
قد تحتاج بعض اللقاحات إلى إعطائها قبل العلاج.
يجب مراقبة العدوى أثناء وبعد العلاج.
استئصال الطحال
Splenectomy
يمكن التفكير في استئصال الطحال عند بعض المرضى المصابين بـ Warm AIHA الذين لديهم مرض مقاوم أو متكرر.
يقلل الاستئصال أحد المواقع الرئيسية التي يتم فيها تدمير كريات الدم الحمراء المغطاة بالأجسام المضادة.
أصبح استخدامه أقل شيوعًا مع توفر ريتوكسيماب والعلاجات الأخرى.
قبل استئصال الطحال
يجب إعطاء اللقاحات المناسبة ضد البكتيريا المغلفة، مثل:
المكورات الرئوية.
المكورات السحائية.
المستدمية النزلية من النوع B.
تزداد خطورة بعض أنواع العدوى الشديدة بعد استئصال الطحال.
أدوية مثبطة للمناعة أخرى
يمكن استخدامها في الحالات المقاومة للعلاج.
منها:
مايكوفينولات موفيتيل.
Mycophenolate Mofetil
أزاثيوبرين.
Azathioprine
سيكلوسبورين.
Cyclosporine
سيكلوفوسفاميد.
Cyclophosphamide
تعتمد الجرعة واختيار الدواء على شدة المرض والحالة الصحية للمريض والخبرة السريرية.
الغلوبولين المناعي الوريدي
Intravenous Immunoglobulin
IVIG
قد يستخدم في حالات مختارة، خصوصًا عندما تكون هناك حاجة لاستجابة سريعة أو في بعض الحالات الشديدة.
تكون الاستجابة غالبًا مؤقتة.
لا يعتبر العلاج طويل الأمد الرئيسي لـ Warm AIHA.
علاج Cold Agglutinin Disease
تختلف معالجة CAD عن Warm AIHA.
الكورتيكوستيرويدات عادة أقل فعالية بكثير في CAD ولا تعتبر علاجًا روتينيًا مفضلًا.
استئصال الطحال أيضًا لا يفيد عادة لأن تكسير كريات الدم يحدث بصورة رئيسية في الكبد بوساطة المتممة وليس في الطحال.
تجنب البرد
من أهم الإجراءات:
الحفاظ على دفء الجسم.
تغطية اليدين والقدمين.
تجنب التعرض المفاجئ للبرد.
تجنب المشروبات شديدة البرودة لدى بعض المرضى.
تدفئة سوائل الوريد والدم المنقول عند الحاجة في الحالات المناسبة.
ريتوكسيماب في CAD
يمكن استخدام ريتوكسيماب منفردًا.
ويمكن استخدامه مع بنداموستين في بعض المرضى المناسبين للعلاج المركب.
هذه العلاجات تستهدف الخلايا البائية المسؤولة عن إنتاج الجسم المضاد.
سوتيمليماب
Sutimlimab
الاسم التجاري:
إنجايمو Enjaymo.
التصنيف:
مثبط للمتممة الكلاسيكية.
Classical Complement Inhibitor
معتمد لعلاج انحلال الدم لدى البالغين المصابين بمرض الراصات الباردة.
آلية العمل
يرتبط بمكون C1s من المسار الكلاسيكي للمتممة.
يمنع تنشيط المتممة الذي يؤدي إلى تدمير كريات الدم الحمراء.
لا يمنع إنتاج الأجسام المضادة الباردة نفسها، لكنه يقلل الانحلال الناتج عنها.
الجرعة
تعتمد على وزن المريض.
للمرضى الذين يزنون من 39 كغم إلى أقل من 75 كغم:
6500 ملغم بالوريد.
للمرضى الذين يزنون 75 كغم أو أكثر:
7500 ملغم بالوريد.
تعطى الجرعة مرة أسبوعيًا خلال أول أسبوعين.
بعد ذلك تعطى مرة كل أسبوعين.
اللقاحات قبل سوتيمليماب
يجب تطعيم المرضى ضد البكتيريا المغلفة وفق التوصيات المناسبة، ويفضل قبل العلاج بأسبوعين على الأقل عندما يكون ذلك ممكنًا.
تشمل هذه البكتيريا:
Neisseria meningitidis.
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae type B.
إذا كان العلاج عاجلًا يمكن إعطاء اللقاحات في أسرع وقت ممكن مع اتخاذ الاحتياطات المناسبة.
التأثيرات الجانبية لسوتيمليماب
الصداع.
ارتفاع ضغط الدم.
عدوى الجهاز التنفسي.
التهابات مختلفة.
تفاعلات مرتبطة بالتسريب.
قد يزداد خطر العدوى بالبكتيريا المغلفة بسبب تثبيط المتممة.
إيقاف سوتيمليماب
قد يعود الانحلال الدموي بعد إيقاف العلاج.
يجب مراقبة:
الهيموغلوبين.
البيليروبين.
LDH.
الأعراض السريرية.
نقل الدم
يمكن أن يحتاج المريض إلى نقل كريات دم حمراء عند وجود فقر دم شديد أو أعراض قلبية أو نقص أكسجة.
وجود أجسام مضادة ذاتية قد يجعل إيجاد دم متوافق بشكل كامل أمرًا صعبًا.
لكن نقل الدم الضروري لا ينبغي تأخيره في الحالات المهددة للحياة فقط بسبب صعوبة التوافق.
يعمل بنك الدم على استبعاد الأجسام المضادة المناعية الأخرى واختيار أنسب الوحدات المتاحة.
حمض الفوليك
Folic Acid
قد يحتاج بعض المرضى المصابين بانحلال دم مزمن إلى حمض الفوليك لأن زيادة إنتاج كريات الدم الحمراء ترفع حاجة نخاع العظم للفولات.
تحدد الجرعة حسب المريض والحالة الغذائية.
الحديد
لا يُعطى الحديد تلقائيًا لكل مريض AIHA.
يجب إعطاؤه فقط إذا ثبت وجود نقص الحديد.
يمكن أن يحدث ارتفاع مخزون الحديد لدى المرضى الذين يتلقون نقل دم متكرر.
فيتامين B12
يجب تقييم نقص فيتامين B12 عند وجود مؤشرات سريرية أو مخبرية.
لا يعتبر B12 علاجًا للانحلال المناعي نفسه ما لم يوجد نقص حقيقي.
الخثار
مرضى AIHA النشط لديهم خطر مرتفع نسبيًا لحدوث الخثار.
يزداد الخطر مع:
الانحلال الشديد.
عدم الحركة.
الاستشفاء.
استئصال الطحال.
عوامل خطورة أخرى للخثار.
قد يحتاج بعض المرضى إلى وقاية بمضادات التخثر أثناء فترات الخطورة العالية حسب تقييم الطبيب.
متلازمة إيفانز
Evans Syndrome
قد يحدث AIHA بالتزامن مع نقص الصفائح المناعي.
تسمى هذه الحالة متلازمة إيفانز.
قد يكون العلاج أكثر تعقيدًا ويحتاج إلى تقييم أمراض الدم.
AIHA عند الأطفال
يمكن أن يحدث المرض لدى الأطفال.
قد يظهر بعد عدوى فيروسية ويكون في بعض الحالات حادًا ومؤقتًا.
لكن توجد أيضًا حالات مزمنة أو مرتبطة بأمراض مناعية أو اضطرابات مناعية خلقية.
العلاج عند الأطفال
يستخدم الكورتيكوستيرويد عادة في Warm AIHA الذي يحتاج إلى علاج.
تحسب الجرعات حسب الوزن.
قد يستخدم ريتوكسيماب في الحالات المقاومة أو المتكررة تحت إشراف اختصاصي أمراض الدم للأطفال.
قد يحتاج الطفل إلى نقل الدم إذا كان فقر الدم شديدًا أو عرضيًا.
يجب البحث بصورة خاصة عن نقص المناعة أو أمراض مناعية أخرى عند وجود AIHA مزمن أو متكرر.
الحمل
يمكن أن يظهر AIHA أثناء الحمل أو يزداد نشاطه لدى بعض النساء.
يعتمد العلاج على شدة فقر الدم ونوع AIHA.
يمكن استخدام الكورتيكوستيرويدات عند الحاجة بعد موازنة الفوائد والمخاطر.
قد يستخدم ريتوكسيماب في حالات مختارة جدًا عندما تكون الفائدة المتوقعة أكبر من المخاطر.
يجب إدارة الحالة بالتعاون بين اختصاصي أمراض الدم وطبيب النساء والتوليد.
الرضاعة الطبيعية
تعتمد سلامة العلاج على الدواء.
توجد خبرة أكبر مع بعض الكورتيكوستيرويدات مقارنة بالعلاجات المناعية الأخرى.
يجب تقييم كل دواء بصورة منفصلة.
المتابعة
تتم متابعة:
الهيموغلوبين.
عدد الخلايا الشبكية.
البيليروبين.
LDH.
الهبتوغلوبين.
الصفائح الدموية.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
الأعراض السريرية.
التأثيرات الجانبية للأدوية.
علامات تستدعي العلاج العاجل
ضيق تنفس شديد.
ألم الصدر.
الإغماء.
تسارع شديد في القلب.
شحوب شديد.
ارتباك.
هبوط شديد في الهيموغلوبين.
بول شديد السواد مع تدهور عام.
انخفاض ضغط الدم.
أعراض خثار مثل تورم ساق واحدة أو ألم الصدر المفاجئ.
نصائح للمريض
التزم بمتابعة تعداد الدم.
لا توقف الكورتيزون فجأة بعد الاستخدام المطول.
أبلغ الطبيب عن الحمى أو علامات العدوى أثناء العلاج المثبط للمناعة.
أخبر الطبيب بجميع الأدوية التي تستخدمها لأن بعض الأدوية قد تسبب انحلال دم مناعي.
تجنب التعرض الشديد للبرد إذا كنت مصابًا بمرض الراصات الباردة.
حافظ على دفء اليدين والقدمين.
احصل على اللقاحات المطلوبة قبل استئصال الطحال أو قبل العلاجات المثبطة للمتممة عندما يكون ذلك ممكنًا.
لا تتناول الحديد دون التأكد من وجود نقص.
راجع الطبيب فورًا إذا ازداد اليرقان أو أصبح البول داكنًا جدًا أو ظهر ضيق تنفس شديد.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق