Cardiac Tamponade (Pericardial Tamponade)
اندحاس القلب أو اندحاس التامور
Cardiac Tamponade هو حالة طبية طارئة تحدث عندما يتجمع الدم أو السائل داخل الكيس المحيط بالقلب Pericardium بكمية وضغط يكفيان للضغط على القلب ومنع حجراته من الامتلاء بصورة طبيعية.
نتيجة ذلك ينخفض حجم الدم الذي يضخه القلب، وقد يتطور المريض سريعًا إلى انخفاض شديد في ضغط الدم وObstructive Shock ثم توقف القلب إذا لم يتم تخفيف الضغط حول القلب بصورة عاجلة.
خطورة الحالة لا تعتمد فقط على كمية السائل المتجمع، بل على سرعة تراكمه أيضًا.
قد يتحمل التامور كميات كبيرة نسبيًا إذا تراكم السائل ببطء، بينما قد تؤدي كمية صغيرة نسبيًا من الدم تتجمع بسرعة إلى اندحاس شديد.
ما هو التامور
Pericardium هو غشاء مزدوج يحيط بالقلب.
توجد كمية صغيرة طبيعية من السائل بين طبقاته لتقليل الاحتكاك أثناء حركة القلب.
عندما تتجمع كمية غير طبيعية من السوائل يسمى ذلك Pericardial Effusion.
وجود Pericardial Effusion لا يعني بالضرورة وجود Cardiac Tamponade.
يحدث Tamponade عندما يصبح ضغط السائل مرتفعًا بما يكفي لإعاقة امتلاء القلب والتأثير في الدورة الدموية.
الفرق بين Pericardial Effusion وCardiac Tamponade
Pericardial Effusion يعني وجود سائل زائد حول القلب.
قد يكون المريض مستقرًا دون أي تأثير مهم في الدورة الدموية.
Cardiac Tamponade يعني أن السائل أصبح يضغط على القلب ويمنع امتلاء الحجرات بصورة كافية.
لذلك يعتبر Tamponade حالة Hemodynamic وليس مجرد قياس لكمية السائل.
كيف يحدث اندحاس القلب
يزداد الضغط داخل كيس التامور.
تبدأ الحجرات ذات الضغط الأقل في الانضغاط أولًا، خصوصًا الأذين الأيمن والبطين الأيمن.
ينخفض امتلاء البطينين أثناء الانبساط.
ينخفض Stroke Volume.
يحاول الجسم التعويض بزيادة معدل ضربات القلب وتقبض الأوعية الدموية.
مع استمرار الضغط ينخفض Cardiac Output.
قد يحدث انخفاض ضغط الدم.
ثم Obstructive Shock.
وقد ينتهي الأمر بتوقف القلب.
تأثير سرعة تجمع السائل
إذا تجمع السائل بسرعة، كما يحدث بعد إصابة القلب أو تمزق أحد الأوعية، فقد تسبب كمية في حدود 150 مل تقريبًا اضطرابًا خطيرًا في الدورة الدموية.
أما عندما يتجمع السائل ببطء على مدى أسابيع أو أشهر، فقد يتمدد التامور ويستوعب كمية أكبر بكثير قبل ظهور Tamponade.
لذلك لا توجد كمية واحدة من السائل تحدد التشخيص في جميع المرضى.
أسباب Cardiac Tamponade
توجد أسباب كثيرة، ومن أهمها:
إصابات الصدر النافذة.
إصابات الصدر الرضّية.
تمزق جدار القلب بعد احتشاء عضلة القلب.
Aortic Dissection أو تمزق أم الدم الأبهرية إلى التامور.
Pericarditis.
الأورام الخبيثة.
الفشل الكلوي المتقدم وUremic Pericarditis.
بعد جراحة القلب.
بعد بعض الإجراءات القلبية بالقسطرة.
ثقب القلب أثناء زرع Pacemaker أو إجراءات Electrophysiology.
مضاعفات Pericardiocentesis أو إجراءات طبية أخرى.
استخدام مضادات التخثر مع حدوث نزيف حول القلب.
العدوى.
أمراض المناعة الذاتية.
بعد العلاج الإشعاعي لمنطقة الصدر في بعض المرضى.
Traumatic Cardiac Tamponade
يحدث بعد إصابة في الصدر تؤدي إلى نزيف داخل التامور.
قد يحدث بعد طعنة أو إصابة نافذة.
قد يحدث أيضًا بعد إصابة شديدة غير نافذة تمزق أحد أجزاء القلب.
يتطلب التدخل الجراحي العاجل في كثير من الحالات، خصوصًا إذا كان النزيف مستمرًا.
Malignant Pericardial Effusion
يمكن لبعض السرطانات أن تسبب تجمع السوائل حول القلب.
من أكثر الأورام المرتبطة بذلك:
سرطان الرئة.
سرطان الثدي.
Lymphoma.
Leukemia.
Melanoma.
قد يكون السائل متكررًا ويحتاج إلى تصريف وإجراءات لمنع عودته.
Uremic Tamponade
يمكن أن يحدث لدى المرضى المصابين بالفشل الكلوي المتقدم نتيجة Uremic Pericarditis.
قد يكون العلاج بالتصريف ضروريًا عند وجود Tamponade.
قد يحتاج المريض أيضًا إلى تعديل أو تكثيف Dialysis حسب الحالة.
أعراض Cardiac Tamponade
ضيق التنفس.
تسارع التنفس.
ألم أو ضغط في الصدر.
الدوخة.
الشعور بقرب الإغماء.
الإغماء.
الضعف الشديد.
الخفقان.
القلق أو الشعور بالخطر.
عدم القدرة على الاستلقاء براحة لدى بعض المرضى.
قد تظهر الأعراض بصورة مفاجئة أو تدريجية حسب سرعة تجمع السائل.
علامات انخفاض التروية
برودة الأطراف.
شحوب الجلد.
التعرق.
تشوش الوعي.
انخفاض كمية البول.
ضعف النبض.
انخفاض ضغط الدم.
هذه العلامات تشير إلى تراجع Cardiac Output وقد تدل على تطور الصدمة.
Beck’s Triad
الثالوث الكلاسيكي لـ Cardiac Tamponade يتكون من:
Hypotension.
انخفاض ضغط الدم.
Jugular Venous Distension.
احتقان أوردة الرقبة.
Muffled Heart Sounds.
انخفاض وضوح أصوات القلب.
وجود هذا الثالوث يدعم التشخيص، لكنه لا يظهر لدى جميع المرضى، لذلك غيابه لا يستبعد Cardiac Tamponade.
Pulsus Paradoxus
من العلامات المهمة في Cardiac Tamponade.
يعرف بأنه انخفاض ضغط الدم الانقباضي بأكثر من 10 ملم زئبق أثناء الشهيق.
يزداد امتلاء البطين الأيمن أثناء الشهيق.
لكن بسبب وجود القلب داخل التامور المضغوط، يؤدي تمدد البطين الأيمن إلى دفع الحاجز بين البطينين نحو البطين الأيسر.
ينخفض بذلك امتلاء البطين الأيسر وحجم الضربة وضغط الدم بصورة أكبر من الطبيعي أثناء الشهيق.
وجود Pulsus Paradoxus يدعم التشخيص، لكنه قد يكون غائبًا في بعض الحالات.
متى قد يغيب Pulsus Paradoxus
ارتفاع شديد في ضغط البطين الأيسر أو الأيمن.
Atrial Septal Defect.
Pulmonary Hypertension.
Aortic Regurgitation.
بعض حالات ارتفاع ضغط الدم الشديد.
لذلك لا يستخدم وحده لاستبعاد Tamponade.
النبض ومعدل القلب
يكون Tachycardia شائعًا.
يساعد تسارع القلب على التعويض عن انخفاض Stroke Volume.
لكن غياب Tachycardia لا يستبعد Tamponade، خصوصًا لدى المرضى الذين يستخدمون Beta Blockers أو لديهم اضطرابات توصيل.
Cardiac Tamponade وPEA
قد يتطور Tamponade الشديد إلى Pulseless Electrical Activity.
في هذه الحالة قد يظهر نشاط كهربائي على ECG لكن لا يوجد نبض فعال بسبب عدم قدرة القلب على الامتلاء وضخ الدم.
يعد Cardiac Tamponade من الأسباب القابلة للعلاج ضمن Hs and Ts في خوارزمية Cardiac Arrest.
التشخيص
Cardiac Tamponade هو في الأساس تشخيص سريري مدعوم بالتصوير.
لا ينبغي تأخير التصريف المنقذ للحياة للحصول على فحوص إضافية إذا كان المريض غير مستقر بشدة وكانت الصورة السريرية واضحة.
Echocardiography
يعد تخطيط صدى القلب الفحص الرئيسي لتأكيد وجود Pericardial Effusion وتقييم تأثيره على القلب.
يمكن إجراء Bedside Echocardiography بسرعة في قسم الطوارئ أو العناية المركزة.
قد يظهر:
Pericardial Effusion.
Right Atrial Collapse.
Right Ventricular Diastolic Collapse.
تغير واضح في تدفق الدم عبر الصمامات مع التنفس.
اتساع Inferior Vena Cava مع انخفاض انهياره أثناء الشهيق.
Swinging Heart في الانصباب الكبير أحيانًا.
يجب تفسير هذه العلامات مع حالة المريض السريرية.
Right Atrial Collapse
قد ينضغط الأذين الأيمن عندما يصبح ضغط التامور أعلى من الضغط داخله.
يعد من العلامات المبكرة نسبيًا.
Right Ventricular Diastolic Collapse
يعد علامة مهمة على Tamponade Physiology.
يحدث عادة في بداية الانبساط عندما يكون الضغط داخل البطين الأيمن منخفضًا.
Inferior Vena Cava Plethora
قد تكون Inferior Vena Cava متوسعة ولا تنخفض بشكل طبيعي مع الشهيق.
يشير ذلك إلى ارتفاع الضغط الوريدي.
هذه العلامة ليست نوعية لـ Tamponade وحده.
Electrocardiogram
قد يظهر:
Sinus Tachycardia.
Low-Voltage QRS.
Electrical Alternans.
Electrical Alternans يعني تغيرًا متناوبًا في حجم أو اتجاه QRS من ضربة إلى أخرى.
يمكن أن يحدث عندما يتحرك القلب داخل كمية كبيرة من السائل.
لكن هذه العلامات ليست حساسة أو نوعية بما يكفي لتأكيد أو استبعاد Tamponade منفردة.
Chest X-Ray
قد يكون طبيعيًا في الحالات الحادة لأن السائل لم يتجمع بكمية كبيرة.
في الانصباب المزمن الكبير قد يظهر تضخم ظل القلب بشكل يوصف أحيانًا باسم Water-Bottle Heart.
لا يعتمد على الأشعة البسيطة لتشخيص Tamponade الطارئ.
CT وMRI
يمكن أن يظهر CT أو Cardiac MRI السوائل والتغيرات البنيوية.
لكن Echocardiography أسرع وأكثر عملية في المريض غير المستقر.
لا ينبغي نقل مريض غير مستقر إلى CT إذا كان التشخيص واضحًا ويحتاج إلى تصريف عاجل.
الفحوصات المخبرية
لا يوجد تحليل دم يشخص Tamponade مباشرة.
قد تجرى فحوص لتحديد السبب وتقييم تأثير الصدمة.
تعداد الدم الكامل.
Hemoglobin.
وظائف الكلى.
الكهارل.
وظائف الكبد.
Troponin.
CRP وESR.
اختبارات التخثر.
Lactate.
فحوص للعدوى أو المناعة حسب الحالة.
تحليل سائل التامور
يمكن إرسال السائل بعد التصريف إلى المختبر.
قد تشمل الفحوص:
Cell Count.
Protein.
LDH.
Glucose.
Gram Stain.
Bacterial Culture.
Acid-Fast Bacillus Testing عند الاشتباه بالسل.
Cytology للبحث عن الخلايا السرطانية.
فحوص إضافية حسب السبب المتوقع.
العلاج
Cardiac Tamponade حالة طارئة.
العلاج النهائي هو إزالة الضغط عن القلب عن طريق تصريف السائل أو الدم من التامور.
Pericardiocentesis
بزل التامور
يتم إدخال إبرة وقسطرة إلى كيس التامور وسحب السائل.
يفضل إجراؤه بتوجيه Echocardiography أو وسائل تصوير مناسبة عندما تسمح الحالة.
قد يؤدي سحب كمية صغيرة من السائل المضغوط إلى تحسن واضح في ضغط الدم وCardiac Output.
غالبًا تترك قسطرة للتصريف المستمر حتى ينخفض إنتاج السائل ويعالج السبب.
طرق الوصول
يمكن إجراء البزل من عدة مداخل حسب موقع السائل وخبرة الطبيب.
Subxiphoid.
Apical.
Parasternal.
يحدد Echocardiography عادة المسار الأكثر أمانًا الذي يوفر أقصر مسافة إلى أكبر تجمع للسائل.
مخاطر Pericardiocentesis
ثقب عضلة القلب.
إصابة الشريان التاجي.
اضطرابات نظم القلب.
النزيف.
Pneumothorax.
إصابة الكبد.
إصابة أوعية الصدر.
العدوى.
لهذا يفضل أن يكون الإجراء موجهًا بالتصوير عندما يكون ذلك ممكنًا.
Pericardial Window
نافذة التامور
إجراء جراحي يتم فيه إنشاء فتحة في التامور تسمح بتصريف السائل إلى تجويف آخر، غالبًا الصدر.
قد تستخدم عندما:
يتكرر الانصباب.
يكون السائل خبيثًا ومتكررًا.
يكون البزل غير كافٍ.
توجد كتل أو تجمعات لا يمكن تصريفها بسهولة بالإبرة.
يحتاج المريض إلى خزعة من التامور.
Pericardiotomy أو Thoracotomy
قد يحتاج المرضى المصابون بنزف رضّي أو تمزق القلب إلى تدخل جراحي عاجل.
في الإصابات النافذة مع Tamponade وعدم الاستقرار، قد تكون Thoracotomy أو Sternotomy ضرورية للسيطرة على مصدر النزيف وإصلاح إصابة القلب.
العلاج المؤقت قبل التصريف
الهدف هو الحفاظ على Preload وضغط الدم حتى يتم إزالة الضغط من التامور.
يمكن إعطاء السوائل الوريدية بحذر لدى المرضى المصابين بانخفاض الضغط إذا لم يكن هناك احتقان شديد.
قد تستخدم Vasopressors في بعض المرضى غير المستقرين كإجراء مؤقت.
هذه الإجراءات لا تعالج السبب ولا ينبغي أن تؤخر Pericardiocentesis أو الجراحة.
السوائل الوريدية
قد تساعد كمية محدودة من السوائل على زيادة الامتلاء الوريدي مؤقتًا.
لكن إعطاء كميات كبيرة بشكل عشوائي قد يكون ضارًا.
يعتمد ذلك على الحالة السريرية والضغط ووجود فشل قلبي أو احتقان.
Vasopressors
قد يستخدم Norepinephrine أو أدوية رافعة للضغط بصورة مؤقتة إذا بقي المريض في صدمة.
لكن التصريف هو العلاج الحاسم.
لا ينبغي اعتبار Vasopressor بديلًا عن إزالة الضغط من التامور.
التنبيب والتهوية الميكانيكية
يجب توخي الحذر الشديد.
يمكن أن يؤدي Positive-Pressure Ventilation إلى خفض العود الوريدي إلى القلب وزيادة تدهور الدورة الدموية في Tamponade.
إذا كان التنبيب ضروريًا يجب أن يجرى بواسطة فريق خبير مع الاستعداد للتدهور المفاجئ وضرورة التصريف الفوري.
هل تستخدم مدرات البول
لا تعد Diuretics علاجًا مناسبًا للحالة الحادة.
يمكن أن تقلل Preload وتزيد سوء انخفاض Cardiac Output.
لذلك يجب تجنب استخدامها روتينيًا في Tamponade غير المصرف.
هل توجد أدوية تعالج Cardiac Tamponade نفسه
لا يوجد دواء يمكنه إزالة الضغط الميكانيكي الناتج عن السائل.
العلاج الحقيقي هو Drainage.
الأدوية تستخدم لعلاج السبب الأساسي أو لدعم الدورة الدموية مؤقتًا.
علاج Pericarditis
إذا كان Tamponade ناتجًا عن التهاب التامور، يعالج الالتهاب بعد استقرار المريض وفق السبب.
قد تستخدم أدوية مثل:
NSAIDs.
Colchicine.
وفي حالات محددة Corticosteroids.
لكن هذه الأدوية لا تحل محل التصريف عندما توجد Hemodynamic Tamponade.
Colchicine
كولشيسين
قد يستخدم في Acute Pericarditis لمنع تكرار الالتهاب.
الجرعة تعتمد على الوزن والعمر ووظائف الكلى والتداخلات الدوائية.
ليس علاجًا إسعافيًا لـ Cardiac Tamponade.
NSAIDs
يمكن استخدام Ibuprofen أو Aspirin وغيرها في بعض أنواع Pericarditis.
لا تستخدم لتأخير التصريف لدى المريض المصاب بـ Tamponade.
كما يجب الحذر منها في النزيف أو القصور الكلوي.
علاج Tamponade الناتج عن السرطان
التصريف الأولي ضروري إذا كان المريض غير مستقر.
قد يحتاج إلى Pericardial Window.
قد يستخدم العلاج الكيميائي أو المناعي أو الإشعاعي حسب نوع السرطان.
في بعض الحالات يمكن استخدام علاجات موضعية لمنع عودة الانصباب.
علاج العدوى
إذا كان السبب بكتيريًا، يحتاج المريض إلى Antibiotics وتصريف التامور.
Purulent Pericarditis قد يحتاج إلى Drainage واسع وأحيانًا تدخل جراحي.
إذا كان السبب Tuberculosis، تستخدم أدوية السل المناسبة ضمن خطة متعددة الأدوية.
علاج Uremic Pericardial Effusion
قد يحتاج إلى Intensified Dialysis.
لكن إذا ظهر Tamponade يجب عدم الاعتماد على Dialysis وحده إذا كانت الدورة الدموية متأثرة.
يكون التصريف عاجلًا عند عدم الاستقرار.
Cardiac Tamponade بعد الإجراءات الطبية
قد يحدث بعد:
Cardiac Ablation.
Pacemaker Implantation.
Central Venous Procedures.
Coronary Intervention.
Cardiac Biopsy.
قد يكون نتيجة ثقب القلب ونزيف التامور.
يتطلب التعرف المبكر والتصريف، وقد يحتاج إلى جراحة إذا استمر النزيف.
المضاعفات
Obstructive Shock.
فشل عدة أعضاء بسبب نقص التروية.
الفشل الكلوي الحاد.
إصابة الكبد.
نقص التروية الدماغية.
اضطراب الوعي.
احتشاء عضلة القلب بسبب انخفاض التروية التاجية.
توقف القلب.
الوفاة.
Pericardial Decompression Syndrome
مضاعفة نادرة يمكن أن تحدث بعد تصريف كمية كبيرة من السائل.
قد يظهر تدهور مفاجئ في وظيفة البطين أو وذمة رئوية بعد التصريف.
الآلية ليست مفهومة بالكامل.
لذلك تتم مراقبة المريض بعناية بعد التصريف، خصوصًا في الانصبابات الكبيرة المزمنة.
Cardiac Tamponade عند الأطفال
يمكن أن يحدث لدى الأطفال نتيجة:
إصابات الصدر.
جراحة القلب.
أمراض القلب الخلقية.
العدوى.
الأورام.
القصور الكلوي.
الإجراءات القلبية.
تكون Tachycardia وانخفاض التروية من العلامات المهمة.
قد يتأخر انخفاض ضغط الدم عند الأطفال لأنهم يستطيعون التعويض لفترة قبل الانهيار المفاجئ.
يحتاج الطفل المصاب إلى تقييم وعلاج إسعافي متخصص.
Cardiac Tamponade أثناء الحمل
يمكن أن يحدث بسبب الأسباب نفسها الموجودة لدى غير الحوامل.
يجب تقييم الأم بصورة عاجلة لأن نقص Cardiac Output يؤثر أيضًا في تروية الجنين.
Echocardiography مناسب خلال الحمل لأنه لا يستخدم الإشعاع المؤين.
يمكن إجراء Pericardiocentesis عند الحاجة.
لا ينبغي تأخير العلاج المنقذ للحياة بسبب الحمل.
الإنذار
يعتمد على:
سرعة التشخيص.
سرعة التصريف.
سبب تجمع السائل.
وجود صدمة.
وجود سرطان أو إصابة قلبية شديدة.
حالة القلب والكلى.
إذا تم التعرف على Tamponade وعلاجه بسرعة يمكن أن يتحسن المريض بشكل واضح بعد إزالة الضغط.
أما التأخر في العلاج فقد يؤدي إلى انهيار الدورة الدموية والموت.
المتابعة بعد التصريف
يحتاج المريض إلى المراقبة داخل المستشفى.
يتم متابعة ضغط الدم ومعدل القلب.
قد تتم إعادة Echocardiography.
تتم متابعة كمية السائل الخارج من القسطرة.
يتم البحث عن سبب الانصباب.
قد تجرى تحاليل السائل.
يتم تقييم احتمال تكرار الانصباب.
يجب علاج المرض الأساسي لمنع عودة الحالة.
متى يجب طلب الرعاية الطبية العاجلة
ضيق تنفس شديد ومفاجئ.
ألم أو ضغط في الصدر مصحوب بدوخة أو إغماء.
هبوط ضغط الدم.
تسارع شديد في القلب مع ضعف أو تشوش.
تورم واضح في أوردة الرقبة مع ضيق التنفس.
فقدان الوعي.
علامات الصدمة مثل الجلد البارد والتعرق وانخفاض كمية البول.
تدهور مفاجئ بعد جراحة قلب أو إجراء قلبي بالقسطرة.
وجود هذه الأعراض قد يشير إلى حالة مهددة للحياة ويستدعي الطوارئ فورًا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق