النخر اللاوعائي Avascular Necrosis
يُعرف أيضًا باسم:
Osteonecrosis
النخر العظمي
Aseptic Necrosis
Ischemic Necrosis of Bone
النخر اللاوعائي هو موت جزء من النسيج العظمي بسبب نقص أو انقطاع تدفق الدم إلى العظم.
عندما لا يحصل العظم على كمية كافية من الدم والأكسجين تبدأ الخلايا العظمية بالموت، ومع استمرار الحالة يمكن أن تحدث شقوق دقيقة داخل العظم ثم انهيار في سطحه، خصوصًا إذا كان العظم يشكل جزءًا من مفصل يحمل وزن الجسم.
قد يؤدي المرض في المراحل المتقدمة إلى خشونة شديدة في المفصل وفقدان وظيفته.
أكثر الأماكن إصابة
يمكن أن يحدث النخر اللاوعائي في أي عظم، لكنه أكثر شيوعًا في نهايات العظام الطويلة.
أكثر المواقع شيوعًا:
رأس عظم الفخذ داخل مفصل الورك.
الركبة.
رأس عظم العضد في الكتف.
الكاحل.
القدم.
الرسغ.
قد يصيب المرض الجانبين في الوقت نفسه، مثل إصابة كلا الوركين.
كيف يحدث النخر اللاوعائي؟
العظم نسيج حي يحتاج بصورة مستمرة إلى الدم.
عندما يقل تدفق الدم إلى منطقة من العظم تبدأ الخلايا بالموت.
يحاول الجسم إصلاح المنطقة المتضررة، لكن إذا كان حجم الإصابة كبيرًا أو كانت المنطقة تتحمل وزنًا كبيرًا فقد لا يكون الإصلاح كافيًا.
تضعف البنية العظمية تدريجيًا.
تتكون شقوق دقيقة.
قد ينهار السطح العظمي الموجود أسفل الغضروف.
يؤدي ذلك إلى تشوه المفصل وظهور التهاب مفصل تنكسي ثانوي.
أنواع النخر اللاوعائي
النخر اللاوعائي الرضحي
Traumatic Osteonecrosis
يحدث بعد إصابة تؤدي إلى تلف الأوعية الدموية التي تغذي العظم.
من الأمثلة:
كسر عنق عظم الفخذ.
خلع الورك.
إصابات المفاصل الشديدة.
النخر اللاوعائي غير الرضحي
Nontraumatic Osteonecrosis
يحدث دون إصابة مباشرة.
قد يرتبط باستخدام الكورتيكوستيرويدات أو الإفراط المزمن في الكحول أو بعض الأمراض الدموية والمناعية.
وفي بعض المرضى لا يمكن تحديد سبب واضح.
الأسباب وعوامل الخطورة
الإصابات والكسور
قد تؤدي الكسور القريبة من المفصل أو الخلع إلى تمزق أو ضغط الأوعية الدموية.
يكون الخطر مهمًا بصورة خاصة في رأس عظم الفخذ.
الكورتيكوستيرويدات
الاستخدام طويل المدى أو الجرعات العالية من أدوية الكورتيزون من أهم عوامل الخطورة غير الرضحية.
من الأمثلة:
بريدنيزون.
Prednisone
ميثيل بريدنيزولون.
Methylprednisolone
ديكساميثازون.
Dexamethasone
الآلية الدقيقة غير مفهومة بالكامل، لكن الكورتيكوستيرويدات قد تؤثر في استقلاب الدهون والأوعية الدموية داخل العظم.
الخطر يكون أعلى عادة مع الجرعات المرتفعة والاستخدام المتكرر أو الطويل.
الاستهلاك المفرط للكحول
الاستهلاك المزمن لكميات كبيرة من الكحول يرتبط بزيادة خطر النخر اللاوعائي.
قد يساهم في زيادة الترسبات الدهنية واضطراب تدفق الدم داخل العظم.
فقر الدم المنجلي
Sickle Cell Disease
يمكن أن تؤدي خلايا الدم المنجلية إلى انسداد الأوعية الصغيرة التي تغذي العظم.
يعد النخر اللاوعائي لرأس عظم الفخذ من المضاعفات المعروفة للمرض.
الذئبة الحمامية الجهازية
Systemic Lupus Erythematosus
قد يرتفع الخطر لدى مرضى الذئبة بسبب المرض نفسه واستخدام الكورتيكوستيرويدات.
متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد
يمكن أن تؤدي اضطرابات التخثر إلى انسداد الأوعية الصغيرة المغذية للعظم.
داء غوشيه
Gaucher Disease
يمكن أن يؤثر في نخاع العظم والدورة الدموية داخل العظم ويرفع خطر النخر.
مرض تخفيف الضغط
Decompression Sickness
قد يحدث لدى الغواصين نتيجة تشكل فقاعات غازية داخل الأوعية الدموية.
يمكن أن تؤثر الفقاعات في التروية العظمية.
التهاب البنكرياس
قد يرتبط باضطرابات الدهون والدورة الدموية الدقيقة.
HIV
يمكن أن يكون خطر النخر اللاوعائي أعلى لدى بعض المصابين بعدوى HIV نتيجة مجموعة من العوامل المرضية والعلاجية.
زراعة الأعضاء
يظهر المرض بصورة أكبر لدى بعض مرضى زراعة الأعضاء، خصوصًا بسبب استخدام الكورتيكوستيرويدات وعوامل أخرى.
العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي
قد تؤثر بعض علاجات السرطان في الأوعية الدموية والعظام وتزيد الخطر لدى بعض المرضى.
التدخين
قد يزيد الاستخدام المفرط للتبغ خطر الإصابة بسبب تأثيره في الأوعية الدموية والدورة الدموية للعظم.
الأعراض
قد لا يسبب النخر اللاوعائي أي أعراض في المراحل المبكرة.
مع تقدم المرض يبدأ الألم تدريجيًا.
نخر رأس عظم الفخذ
قد يظهر الألم في:
أعلى الفخذ.
منطقة المغبن.
الأرداف.
قد ينتشر الألم إلى الركبة أحيانًا.
في البداية يظهر الألم عند:
المشي.
الوقوف.
صعود الدرج.
تحميل الوزن على الطرف.
مع تقدم المرض قد يحدث الألم حتى أثناء الراحة أو الليل.
الأعراض الأخرى
تيبس المفصل.
انخفاض مدى الحركة.
العرج.
صعوبة المشي.
صعوبة صعود السلالم.
صعوبة ارتداء الحذاء أو الجوارب عند إصابة الورك.
قد يحدث تدهور مفاجئ في الألم إذا بدأ سطح العظم بالانهيار.
مراحل المرض
توجد عدة أنظمة لتصنيف مراحل النخر اللاوعائي.
بصورة مبسطة يمكن تقسيم تطور المرض إلى:
المرحلة المبكرة
تكون الأشعة السينية طبيعية أحيانًا.
يمكن للرنين المغناطيسي كشف الإصابة.
لم يحدث انهيار في رأس العظم.
مرحلة التغيرات العظمية
تبدأ التغيرات بالظهور في الأشعة.
قد يظهر تصلب أو مناطق كيسية.
لكن سطح المفصل ما زال محافظًا على شكله.
مرحلة الانهيار تحت الغضروف
تحدث شقوق دقيقة تحت سطح العظم.
قد يظهر ما يسمى:
Crescent Sign
وهي علامة تشير إلى بداية انفصال أو انهيار العظم تحت الغضروف.
المرحلة المتقدمة
يحدث تسطح أو تشوه رأس العظم.
تتضرر غضاريف المفصل.
يتطور التهاب مفصل تنكسي ثانوي.
التشخيص
يعتمد التشخيص على الأعراض والفحص والتصوير.
الفحص السريري
يقوم الطبيب بتقييم:
مكان الألم.
مدى حركة المفصل.
الألم مع الحركة.
القدرة على المشي.
وجود عرج.
قد يؤدي تحريك مفصل الورك إلى الداخل إلى زيادة الألم لدى بعض المرضى.
الأشعة السينية
X-Ray
قد تكون طبيعية في المراحل المبكرة.
في المراحل المتقدمة يمكن أن تظهر:
مناطق تصلب.
أكياس داخل العظم.
علامة الهلال.
انهيار رأس العظم.
خشونة المفصل.
الرنين المغناطيسي
MRI
هو أكثر الفحوص حساسية للكشف المبكر عن النخر اللاوعائي.
يمكن أن يكشف تغيرات المرض قبل ظهورها في الأشعة السينية وقبل ظهور أعراض واضحة أحيانًا.
يساعد أيضًا في تحديد:
حجم المنطقة المصابة.
مكانها.
وجود إصابة في الجهة الأخرى.
مدى انهيار العظم.
التصوير المقطعي
CT Scan
يمكن أن يساعد على تقييم الانهيار العظمي والتغيرات البنيوية بالتفصيل.
لكنه أقل حساسية من MRI في الكشف المبكر.
مسح العظام
Bone Scan
قد يستخدم في بعض الحالات عندما لا يكون الرنين المغناطيسي متاحًا أو مناسبًا.
أصبح استخدامه أقل شيوعًا بعد انتشار MRI.
تحاليل الدم
لا يوجد تحليل دم محدد يشخص النخر اللاوعائي.
قد تطلب التحاليل للبحث عن الأسباب المحتملة مثل:
اضطرابات التخثر.
فقر الدم المنجلي.
أمراض المناعة الذاتية.
اضطرابات الدهون.
العلاج
يعتمد العلاج على:
عمر المريض.
العظم المصاب.
حجم منطقة النخر.
مرحلة المرض.
وجود انهيار في سطح العظم.
الأعراض.
سبب المرض.
الهدف الرئيسي هو المحافظة على المفصل الطبيعي ومنع أو تأخير انهيار العظم قدر الإمكان.
تقليل تحميل الوزن
قد ينصح باستخدام:
العكازات.
العصا.
تقليل المشي والأنشطة المجهدة.
هذا قد يقلل الألم ويحمي المفصل مؤقتًا.
لكن تقليل التحميل وحده لا يوقف المرض في كثير من الحالات.
العلاج الطبيعي
يساعد على:
الحفاظ على مدى الحركة.
تقليل تيبس المفصل.
تقوية العضلات المحيطة.
تحسين القدرة على الحركة.
يجب تجنب التمارين التي تزيد الألم أو تضع ضغطًا كبيرًا على الجزء المصاب.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
NSAIDs
يمكن استخدامها لتخفيف الألم والالتهاب المصاحب.
لا تعالج هذه الأدوية نقص التروية نفسه ولا تعيد العظم الميت إلى الحياة.
إيبوبروفين
Ibuprofen
من الأسماء التجارية:
بروفين Brufen.
أدفيل Advil.
التصنيف:
مضاد التهاب غير ستيرويدي.
جرعة البالغين للألم
يمكن استخدام 200 إلى 400 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات حسب الحاجة في الجرعات غير الموصوفة.
قد يستخدم الطبيب جرعات أعلى حسب الحالة.
يجب استخدام أقل جرعة فعالة لأقصر مدة ممكنة.
التأثيرات الجانبية
ألم المعدة.
عسر الهضم.
قرحة المعدة.
نزيف الجهاز الهضمي.
ارتفاع ضغط الدم.
احتباس السوائل.
تأثر وظائف الكلى.
نابروكسين
Naproxen
من الأسماء التجارية:
Naprosyn.
Aleve.
التصنيف:
مضاد التهاب غير ستيرويدي.
يمكن استخدامه لتخفيف الألم.
تعتمد الجرعة على المستحضر والعمر والحالة الصحية.
يجب الحذر عند وجود:
مرض كلوي.
قرحة معدة.
استخدام مضادات التخثر.
قصور القلب.
الباراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
يمكن استخدامه لتخفيف الألم عند بعض المرضى، خصوصًا عندما تكون مضادات الالتهاب غير مناسبة.
لا يعالج تطور النخر نفسه.
يجب مراعاة الحد الأقصى اليومي ووظائف الكبد.
البيسفوسفونات
Bisphosphonates
مثل:
أليندرونيت.
Alendronate
تمت دراسة هذه الأدوية بهدف إبطاء انهيار العظم في المراحل المبكرة.
لكن نتائج الدراسات متباينة ولا توجد أدلة كافية لاستخدامها كعلاج قياسي لجميع مرضى النخر اللاوعائي.
يجب أن يكون استخدامها في الحالات المختارة تحت إشراف اختصاصي.
الأدوية الخافضة للدهون
قد ينظر في أدوية خفض الكوليسترول والدهون لدى المرضى الذين لديهم اضطرابات دهنية.
لكنها لا تعتبر علاجًا نوعيًا مثبتًا للنخر اللاوعائي عند جميع المرضى.
مضادات التخثر
قد تستخدم عند وجود اضطراب تخثر مثبت يساهم في نقص تروية العظم.
من الأمثلة:
وارفارين.
Warfarin
أو مضادات تخثر أخرى حسب الحالة.
لا تعطى مضادات التخثر بصورة روتينية لكل مريض بالنخر اللاوعائي.
هل الكورتيزون يعالج النخر اللاوعائي؟
لا.
في الواقع، الاستخدام الطويل أو الجرعات العالية من الكورتيكوستيرويدات من عوامل الخطورة الرئيسية للمرض.
إذا كان المريض يحتاج إلى الكورتيزون لعلاج مرض آخر، يجب استخدام أقل جرعة فعالة وفق تقييم الطبيب.
لا ينبغي إيقاف الكورتيزون فجأة بعد الاستخدام الطويل.
التحفيز الكهربائي للعظم
يمكن استخدام التحفيز الكهربائي في بعض الحالات بهدف تشجيع نمو عظم جديد.
قد يستخدم أثناء الجراحة أو بواسطة أجهزة خارجية.
لا يعتبر بديلًا مناسبًا للجراحة في جميع المرضى.
الجراحة
الجراحة مهمة جدًا في علاج النخر اللاوعائي، خصوصًا عندما يكون المرض في منطقة تحمل الوزن.
اختيار العملية يعتمد أساسًا على وجود أو عدم وجود انهيار في سطح المفصل.
إزالة الضغط من مركز العظم
Core Decompression
تعد من أكثر العمليات استخدامًا في المراحل المبكرة قبل انهيار رأس العظم.
يقوم الجراح بإنشاء قناة أو عدة قنوات داخل الجزء المصاب.
يؤدي ذلك إلى:
تقليل الضغط داخل العظم.
تحسين تدفق الدم.
تحفيز تكوين أوعية دموية جديدة.
تحفيز إصلاح العظم.
تكون النتائج عادة أفضل عندما تجرى قبل حدوث انهيار واضح للمفصل.
الترقيع العظمي
Bone Grafting
يمكن إضافة طعم عظمي إلى منطقة النخر لتوفير دعم للعظم وتحفيز عملية الإصلاح.
قد يكون الطعم:
من المريض نفسه.
من متبرع.
صناعيًا.
الطعم العظمي الوعائي
Vascularized Bone Graft
يتم نقل قطعة من العظم مع الأوعية الدموية المغذية لها إلى المنطقة المصابة.
يمكن استخدامه في بعض المرضى الشباب بهدف المحافظة على المفصل.
قطع العظم
Osteotomy
يتم تغيير اتجاه العظم بحيث تنتقل منطقة تحمل الوزن من الجزء المصاب إلى جزء أكثر سلامة.
يمكن التفكير فيه عندما تكون منطقة الإصابة محدودة وموقعها مناسبًا.
يستخدم أقل من بعض العمليات الأخرى بسبب تعقيد الإجراء وفترة التعافي.
استبدال مفصل الورك
Total Hip Replacement
عندما يحدث انهيار شديد في رأس عظم الفخذ أو يتطور التهاب مفصل متقدم، يصبح استبدال المفصل غالبًا الخيار الأكثر فعالية.
يتم إزالة الجزء التالف من المفصل واستبداله بمكونات صناعية.
يساعد على:
تخفيف الألم.
تحسين الحركة.
استعادة القدرة على المشي.
متى تكون فرصة الحفاظ على المفصل أفضل؟
عندما يتم اكتشاف المرض قبل انهيار العظم.
عندما تكون المنطقة المصابة صغيرة.
عندما يكون المريض أصغر سنًا.
عندما يتم علاج عوامل الخطورة.
لذلك يعد التشخيص المبكر مهمًا جدًا.
نخر عظم الفك
Osteonecrosis of the Jaw
هو حالة مختلفة نسبيًا عن النخر اللاوعائي التقليدي في الورك.
قد يرتبط باستخدام بعض الأدوية مثل:
البيسفوسفونات.
دينوسوماب.
وبعض علاجات السرطان.
يزداد الخطر خصوصًا عند استخدام جرعات مرتفعة لعلاج الأورام.
قد يظهر بعد خلع الأسنان أو إجراءات فموية.
الأعراض قد تشمل:
ألم الفك.
عظم مكشوف داخل الفم.
التهاب.
تورم.
بطء التئام الجرح.
يحتاج إلى تقييم من طبيب أسنان أو جراح فم وفكين لديه خبرة بالحالة.
النخر اللاوعائي لدى الأطفال
يمكن أن يحدث النخر العظمي لدى الأطفال لأسباب مختلفة.
من أشهر الحالات المرتبطة بنقص تروية رأس الفخذ لدى الأطفال:
Legg-Calvé-Perthes Disease
وهي حالة تختلف في طبيعتها وعلاجها عن معظم حالات النخر اللاوعائي المكتسب لدى البالغين.
قد يحدث النخر أيضًا لدى الأطفال الذين يتلقون جرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات أو علاج السرطان أو المصابين بفقر الدم المنجلي.
العلاج يعتمد على:
العمر.
سبب المرض.
الموقع.
حجم الإصابة.
درجة نمو العظم.
الحمل
لا يعد الحمل سببًا شائعًا للنخر اللاوعائي، لكن تم وصف حالات نادرة مرتبطة بالحمل، خصوصًا في رأس عظم الفخذ.
إذا ظهر ألم شديد ومستمر في الورك أثناء الحمل أو بعد الولادة، يجب عدم افتراض أن الألم طبيعي دون تقييم.
يفضل تجنب بعض الأدوية والتصوير الذي يستخدم الإشعاع عندما لا تكون هناك حاجة.
يمكن استخدام MRI دون مادة تباين عند الحاجة وفق التقييم الطبي.
الوقاية
لا يمكن منع جميع الحالات.
يمكن تقليل الخطر عبر:
تجنب الإفراط في الكحول.
تجنب التدخين.
استخدام أقل جرعة فعالة من الكورتيكوستيرويدات عندما تكون مطلوبة طبيًا.
السيطرة على ارتفاع الدهون.
علاج اضطرابات التخثر عند وجودها.
متابعة مرضى فقر الدم المنجلي والأمراض المناعية.
الالتزام بقواعد الصعود والهبوط الآمن لدى الغواصين.
مضاعفات المرض
انهيار العظم.
تشوه رأس عظم الفخذ.
تآكل الغضروف.
خشونة المفصل المبكرة.
الألم المزمن.
العرج.
فقدان مدى الحركة.
صعوبة المشي.
الحاجة إلى استبدال المفصل.
يمكن أن يتطور المرض خلال أشهر أو سنوات حسب السبب والحجم والموقع.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
وجود ألم مستمر في الورك أو الركبة أو الكتف.
ألم في المغبن يزداد مع المشي.
العرج دون سبب واضح.
ألم مفصل لدى شخص يستخدم جرعات عالية من الكورتيزون.
ألم مفصل لدى مريض فقر الدم المنجلي.
ألم مستمر بعد خلع أو كسر المفصل.
متى يحتاج المريض إلى تقييم عاجل؟
ألم شديد بعد إصابة أو خلع.
عدم القدرة على تحميل الوزن على الطرف.
ارتفاع الحرارة مع تورم المفصل.
ألم شديد مفاجئ مع فقدان الحركة.
هذه الأعراض قد تكون بسبب كسر أو خلع أو التهاب مفصل أو مشكلة أخرى تحتاج إلى تقييم عاجل.
نصائح للمريض
لا تتجاهل ألم الورك المستمر، خصوصًا إذا كان الألم في المغبن.
راجع الطبيب مبكرًا إذا كنت تستخدم الكورتيكوستيرويدات بجرعات مرتفعة أو لفترات طويلة.
لا توقف الكورتيزون فجأة دون توجيه طبي.
قلل استهلاك الكحول.
تجنب التدخين.
استخدم العكازات إذا أوصى الطبيب بتقليل تحميل الوزن.
التزم بتمارين العلاج الطبيعي المناسبة.
لا تعتمد على المسكنات فقط إذا استمر الألم.
يمكن أن تكون الأشعة السينية طبيعية في المراحل المبكرة، وقد يحتاج المريض إلى MRI.
تكون عمليات المحافظة على المفصل أكثر نجاحًا عادة قبل حدوث انهيار العظم.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق