Atrophic Vaginitis التهاب المهبل الضموري
ما هو التهاب المهبل الضموري؟
التهاب المهبل الضموري Atrophic Vaginitis هو ترقق وجفاف وفقدان مرونة الأنسجة المهبلية نتيجة انخفاض تأثير هرمون الإستروجين.
يستخدم حاليًا مصطلح أشمل هو:
Genitourinary Syndrome of Menopause
متلازمة الجهاز البولي التناسلي بعد سن اليأس، واختصارها GSM.
السبب في استخدام هذا المصطلح أن نقص الإستروجين لا يؤثر في المهبل فقط، بل يمكن أن يؤثر أيضًا في الفرج والإحليل والمثانة ويسبب أعراضًا تناسلية وبولية في الوقت نفسه.
التهاب المهبل الضموري ليس عدوى بكتيرية أو فطرية بحد ذاته، ولذلك لا تعالجه المضادات الحيوية أو مضادات الفطريات ما لم توجد عدوى منفصلة مثبتة.
ماذا يحدث للمهبل عند انخفاض الإستروجين؟
يساعد الإستروجين في المحافظة على سماكة بطانة المهبل ومرونتها وترويتها الدموية ورطوبتها الطبيعية.
كما يساعد بصورة غير مباشرة على المحافظة على البيئة الحمضية الطبيعية للمهبل ووجود Lactobacilli.
عندما تنخفض مستويات الإستروجين تصبح بطانة المهبل:
أرق.
أكثر جفافًا.
أقل مرونة.
أكثر هشاشة وسهولة في التهيج والنزف.
تقل الطيات المهبلية Vaginal Rugae.
قد يصبح المهبل أضيق وأقصر بمرور الوقت لدى بعض النساء.
كما يرتفع الرقم الهيدروجيني المهبلي ويقل عدد Lactobacilli، مما قد يسهل نمو بعض الكائنات غير المرغوب فيها.
متى يحدث التهاب المهبل الضموري؟
يحدث غالبًا بعد انقطاع الطمث.
وقد يبدأ خلال فترة Perimenopause مع انخفاض إنتاج الإستروجين تدريجيًا.
يمكن أيضًا أن يحدث عند انخفاض الإستروجين لأسباب أخرى مثل:
استئصال المبيضين.
انقطاع الطمث المبكر.
الرضاعة الطبيعية.
العلاج الكيميائي.
العلاج الإشعاعي للحوض.
استخدام Aromatase Inhibitors لعلاج سرطان الثدي.
بعض العلاجات الهرمونية المضادة للإستروجين.
وتوضح المصادر الحديثة أن الأعراض قد تبدأ أثناء السنوات المحيطة بانقطاع الطمث أو بعد مرور عدة سنوات عليه.
أعراض التهاب المهبل الضموري
جفاف المهبل.
الحرقان.
الحكة.
التهيج.
الشعور بالشد أو عدم الراحة داخل المهبل.
الألم أثناء الجماع Dyspareunia.
قلة الترطيب الطبيعي أثناء العلاقة الجنسية.
نزف بسيط أو Spotting بعد الجماع.
إفرازات مهبلية قليلة قد تكون بيضاء أو صفراء فاتحة.
قد تظهر أحيانًا إفرازات ممزوجة بكمية صغيرة من الدم.
تشقق الأنسجة حول فتحة المهبل.
الألم أثناء إدخال السدادات أو أثناء فحص الحوض.
وقد تصاحبها أعراض بولية مثل الحرقة أثناء التبول وكثرة التبول والإلحاح البولي والتهابات المسالك البولية المتكررة.
هل الإفرازات المهبلية تعني وجود عدوى؟
لا.
يمكن لالتهاب المهبل الضموري نفسه أن يسبب إفرازات مهبلية.
تكون الإفرازات عادة قليلة ورقيقة وبيضاء أو صفراء فاتحة ولا تكون ذات رائحة كريهة واضحة.
أما الإفرازات ذات الرائحة القوية أو المصحوبة بإفراز كثيف جدًا أو حمى أو ألم حوضي أو أعراض شديدة فقد تستدعي البحث عن سبب آخر مثل:
Bacterial Vaginosis.
Candidiasis.
Trichomoniasis.
التهاب عنق الرحم.
أو عدوى أخرى.
الفرق بين Atrophic Vaginitis والعدوى الفطرية
العدوى الفطرية Candida تسبب غالبًا حكة شديدة مع إفراز أبيض كثيف والتهاب واضح.
أما Atrophic Vaginitis فيرتبط بصورة أكبر بالجفاف والترقق والألم أثناء الجماع ونقص الإستروجين.
قد تتشابه الأعراض، لذلك لا ينبغي الاستمرار في استخدام مضادات الفطريات المتكررة إذا لم يتحسن المريض أو لم يكن التشخيص واضحًا.
الفرق بين Atrophic Vaginitis وBacterial Vaginosis
Bacterial Vaginosis تنتج عن اضطراب في البيئة البكتيرية المهبلية وغالبًا تسبب إفرازًا رقيقًا ذا رائحة مميزة.
أما Atrophic Vaginitis فينتج أساسًا عن نقص الإستروجين.
لكن ارتفاع pH وانخفاض Lactobacilli بعد سن اليأس يمكن أن يجعل التمييز بين الحالتين أكثر صعوبة، ولذلك قد يكون الفحص المجهري أو الفحوص الأخرى ضروريًا عند وجود إفرازات غير نموذجية.
الأعراض البولية المصاحبة
لا تقتصر GSM على المهبل.
قد تظهر:
حرقة البول.
كثرة التبول.
الإلحاح البولي.
التبول الليلي.
السلس الإلحاحي لدى بعض النساء.
تكرار التهاب المسالك البولية.
ويرجع ذلك إلى أن انخفاض الإستروجين يؤثر أيضًا في أنسجة الإحليل والمثانة والمنطقة المحيطة بفتحة البول.
التشخيص
يعتمد التشخيص غالبًا على الأعراض والتاريخ الصحي والفحص السريري.
يسأل الطبيب عن:
العمر.
موعد آخر دورة شهرية.
وجود جفاف أو حرقان.
الألم أثناء الجماع.
النزف بعد الجماع.
الأعراض البولية.
العلاجات الهرمونية.
تاريخ سرطان الثدي.
الأدوية المضادة للإستروجين.
فحص الحوض
قد يظهر أثناء الفحص:
بطانة مهبلية رقيقة وشاحبة.
جفاف واضح.
فقدان الطيات المهبلية.
نقص المرونة.
سهولة النزف عند اللمس.
تضيق فتحة المهبل.
تشققات صغيرة.
التهاب أو تهيج حول الفرج.
وتدعم هذه العلامات تشخيص GSM عند توافقها مع الأعراض.
Vaginal pH
يمكن قياس الرقم الهيدروجيني المهبلي عند الحاجة.
يصبح المهبل بعد انقطاع الطمث أقل حموضة من السابق نتيجة نقص Lactobacilli.
ارتفاع pH يدعم تشخيص الضمور لكنه لا يكفي وحده لإثباته، لأن حالات أخرى يمكن أن ترفع pH أيضًا.
الفحص المجهري
قد يظهر:
زيادة Parabasal Cells.
نقص الخلايا السطحية الناضجة.
نقص Lactobacilli.
زيادة بعض Cocci.
وجود خلايا التهابية عند حدوث التهاب.
يمكن أن يساعد ذلك في التفريق بين الضمور والعدوى المهبلية الأخرى.
تحليل البول
يمكن إجراء Urinalysis وUrine Culture إذا كانت المريضة تعاني من حرقة أو تكرار التبول أو الإلحاح، وذلك للتفريق بين أعراض GSM والتهاب المسالك البولية البكتيري.
متى يحتاج النزف إلى فحص إضافي؟
أي نزف مهبلي جديد بعد انقطاع الطمث يحتاج إلى تقييم طبي.
حتى إذا كانت الأنسجة الضامرة قادرة على النزف بسهولة، فلا ينبغي افتراض أن الضمور هو السبب دون استبعاد أسباب أخرى مثل:
سرطان بطانة الرحم.
سرطان عنق الرحم.
سرطان المهبل.
السلائل.
أو أمراض أخرى.
علاج Atrophic Vaginitis
يعتمد العلاج على شدة الأعراض وما إذا كانت المريضة تعاني أيضًا من أعراض جهازية لانقطاع الطمث مثل الهبات الساخنة.
تشمل الخيارات:
المرطبات المهبلية.
المزلقات.
الإستروجين المهبلي منخفض الجرعة.
Prasterone.
Ospemifene.
العلاج الهرموني الجهازي في حالات مختارة.
والعلاجات المساندة مثل Vaginal Dilators عند الحاجة.
Vaginal Moisturizers المرطبات المهبلية
تعد خيارًا جيدًا للأعراض الخفيفة ويمكن استخدامها دون وصفة في كثير من الحالات.
تستخدم بصورة منتظمة وليس فقط أثناء العلاقة الجنسية.
تساعد على زيادة رطوبة الأنسجة وتقليل الجفاف والحرقان والتهيج.
يمكن أن تحتوي بعض المستحضرات على:
Hyaluronic Acid.
Polycarbophil.
أو مكونات مرطبة أخرى.
المرطبات لا تحتوي على إستروجين ولا تعيد سماكة الأنسجة بصورة مماثلة للعلاج الهرموني، لكنها يمكن أن تكون كافية للأعراض الخفيفة.
Vaginal Lubricants المزلقات
تستخدم قبل أو أثناء العلاقة الجنسية.
تقلل الاحتكاك والألم.
يمكن استخدام الأنواع المائية أو السيليكونية حسب التحمل.
تساعد على الأعراض أثناء الجماع لكنها ليست علاجًا طويل المدى لضمور الأنسجة نفسه.
Vaginal Estrogen الإستروجين المهبلي
يعتبر من أكثر العلاجات فعالية للأعراض المتوسطة أو الشديدة الناتجة عن نقص الإستروجين.
يتوفر على شكل:
كريم.
قرص أو Insert مهبلي.
حلقة مهبلية.
يعمل مباشرة على الأنسجة المهبلية فيزيد سماكتها ويحسن مرونتها ورطوبتها ويخفف الجفاف والتهيج والألم أثناء الجماع.
Estradiol Vaginal Cream إستراديول كريم مهبلي
الاسم العلمي
Estradiol.
التركيز
0.01%.
كل 1 غرام يحتوي عادة على ما يعادل 0.1 ملغم Estradiol.
التصنيف
Local Estrogen.
آلية العمل
ينشط مستقبلات الإستروجين الموجودة في الأنسجة المهبلية والفرجية والبولية التناسلية.
يساعد على استعادة سماكة الأنسجة وتحسين الترطيب والمرونة.
الجرعة وفق النشرات الأمريكية
2 إلى 4 غرامات داخل المهبل يوميًا لمدة أسبوع إلى أسبوعين.
ثم تقلل الجرعة تدريجيًا إلى نصف الجرعة الأولية لمدة مشابهة.
بعد تحسن الغشاء المخاطي يمكن استخدام:
1 غرام من مرة إلى 3 مرات أسبوعيًا كعلاج مداومة.
يجب استخدام أقل جرعة تحقق السيطرة على الأعراض مع إعادة تقييم الحاجة إلى العلاج دوريًا.
Vagifem إستراديول المهبلي
الاسم التجاري
فاجيفيم Vagifem.
المادة الفعالة
Estradiol.
التركيز
10 ميكروغرام.
الجرعة
قرص أو Insert واحد 10 ميكروغرام داخل المهبل مرة يوميًا لمدة أسبوعين.
ثم:
10 ميكروغرام مرتين أسبوعيًا، مثل الثلاثاء والجمعة.
يتميز بسهولة الاستخدام وانخفاض جرعة الإستروجين الموضعية.
Estring إسترينغ
المادة الفعالة
Estradiol.
الشكل
Vaginal System.
تحتوي الحلقة على 2 ملغم Estradiol وتطلق نحو 7.5 ميكروغرام يوميًا.
توضع داخل الجزء العلوي من المهبل وتترك بصورة مستمرة لمدة 90 يومًا.
بعد 90 يومًا تزال، وإذا بقيت الحاجة إلى العلاج يمكن استبدالها بحلقة جديدة.
يمكن أن تكون مفيدة للمرأة التي لا ترغب بإدخال كريم أو قرص مهبلي بصورة متكررة.
Premarin Vaginal Cream بريمارين
المادة الفعالة
Conjugated Estrogens.
التصنيف
Vaginal Estrogen.
لعلاج Atrophic Vaginitis، تذكر النشرة الأمريكية نظامًا يتراوح بين:
0.5 إلى 2 غرام داخل المهبل يوميًا لمدة 21 يومًا.
ثم التوقف لمدة 7 أيام.
وتوجد أنظمة جرعات مختلفة لبعض الاستطبابات الأخرى مثل Dyspareunia، لذلك يجب الالتزام بالنظام الذي يحدده الطبيب للمستحضر والاستطباب المحدد.
هل يحتاج الإستروجين المهبلي إلى Progesterone؟
عند استخدام الإستروجين المهبلي منخفض الجرعة بالجرعات الموصى بها لعلاج GSM يكون التعرض الجهازي عادة منخفضًا، ولا يحتاج عادة إلى إضافة Progestogen بصورة روتينية.
هذا يختلف عن العلاج بالإستروجين الجهازي لدى المرأة التي ما زال لديها رحم، حيث يكون تقييم الحاجة إلى Progesterone مهمًا لحماية بطانة الرحم.
أما المستحضرات المهبلية الأعلى جرعة فقد تؤدي إلى تعرض جهازي أكبر وتحتاج إلى تقييم منفصل.
أي نزف مهبلي غير مفسر أثناء العلاج يحتاج إلى تقييم.
متى يبدأ مفعول Vaginal Estrogen؟
قد تبدأ بعض النساء بملاحظة تحسن خلال أسابيع قليلة.
لكن التحسن الكامل في الأنسجة والجفاف والألم قد يحتاج عدة أسابيع.
الأعراض تميل إلى العودة بعد إيقاف العلاج لأن نقص الإستروجين بعد سن اليأس يستمر.
لذلك قد تحتاج بعض النساء إلى علاج مداومة طويل المدى مع إعادة تقييم دورية.
Prasterone براستيرون
الاسم التجاري
إنتراروسا Intrarosa.
الاسم الآخر
DHEA.
التصنيف
Intravaginal Steroid.
الاستطباب
معتمد لعلاج الألم المتوسط إلى الشديد أثناء الجماع الناتج عن الضمور الفَرْجي والمهبلي بسبب انقطاع الطمث.
الجرعة
6.5 ملغم داخل المهبل مرة واحدة يوميًا عند النوم.
يتحول Prasterone موضعيًا داخل الأنسجة إلى هرمونات نشطة تساعد على تحسين صحة النسيج المهبلي.
التأثيرات الجانبية
زيادة الإفرازات المهبلية.
وقد تظهر نتائج غير طبيعية في Pap Smear لدى نسبة من المستخدمات بحسب الدراسات طويلة المدى.
يحتاج استخدامه لدى من لديها تاريخ لسرطان الثدي إلى تقييم متخصص لأن النشرة تحمل تحذيرًا لهذه الفئة.
Ospemifene أوسبيميفين
الاسم التجاري
أوسفينا Osphena.
التصنيف
Selective Estrogen Receptor Modulator
SERM.
الاستطباب
لعلاج الألم المتوسط إلى الشديد أثناء الجماع الناتج عن الضمور الفَرْجي والمهبلي بعد سن اليأس.
كما أنه معتمد لعلاج الجفاف المهبلي المتوسط إلى الشديد المرتبط بانقطاع الطمث.
الجرعة
60 ملغم بالفم مرة واحدة يوميًا مع الطعام.
التأثيرات والتحذيرات
يمكن أن يسبب الهبات الساخنة لدى بعض النساء.
يحمل مخاطر خثرية وتحذيرات متعلقة بالسكتة والجلطات الوريدية.
يمنع وفق النشرة الأمريكية عند وجود DVT أو PE نشط أو سابق، أو مرض خثري شرياني مثل السكتة أو احتشاء القلب، كما توجد موانع تتعلق بالأورام المعتمدة على الإستروجين.
لذلك لا يستخدم لمجرد وجود جفاف بسيط دون تقييم التاريخ الصحي وعوامل الخطورة.
العلاج الهرموني الجهازي
إذا كانت المرأة تعاني بالإضافة إلى GSM من أعراض مزعجة لانقطاع الطمث مثل:
هبات ساخنة شديدة.
تعرق ليلي.
أعراض جهازية أخرى.
فقد يتم التفكير في Menopausal Hormone Therapy الجهازي عند المرأة المناسبة بعد تقييم المخاطر والفوائد.
لكن إذا كانت المشكلة محصورة في المهبل والبول، فعادة يكون العلاج الموضعي أكثر استهدافًا وأقل تعرضًا جهازيًا.
حتى النساء اللاتي يتناولن علاجًا هرمونيًا جهازيًا قد يحتجن أحيانًا إلى إستروجين مهبلي منخفض الجرعة إذا استمرت أعراض GSM.
التهابات المسالك البولية المتكررة
يساعد الإستروجين في المحافظة على صحة الأنسجة حول المهبل والإحليل وعلى البيئة البكتيرية الواقية.
بعد سن اليأس يمكن أن يؤدي نقصه إلى زيادة الاستعداد لـUTI.
يمكن استخدام Vaginal Estrogen لدى النساء بعد سن اليأس المصابات بالتهابات بولية متكررة للمساعدة على الوقاية من تكرارها عندما يكون العلاج مناسبًا لهن.
لا يستخدم الإستروجين بدل المضاد الحيوي لعلاج UTI حاد موجود بالفعل.
سرطان الثدي والعلاج المهبلي
يجب التعامل بحذر خاص عند وجود تاريخ لسرطان الثدي المعتمد على الهرمونات.
توصي ACOG بأن تكون العلاجات غير الهرمونية هي الخيار الأول لدى هذه الفئة.
تشمل الخيارات:
المزلقات المائية.
المزلقات السيليكونية.
Polycarbophil.
Hyaluronic Acid.
ومرطبات مهبلية أخرى.
إذا لم تكن هذه الخيارات كافية، يمكن بعد مناقشة الفوائد والمخاطر التفكير في Low-Dose Vaginal Estrogen لدى بعض الناجيات من سرطان الثدي، بما في ذلك بعض المريضات اللاتي يتناولن Tamoxifen.
أما المرأة التي تستخدم Aromatase Inhibitor فينبغي أن يكون القرار مشتركًا بين المريضة وطبيب النساء وطبيب الأورام.
Ospemifene بعد سرطان الثدي
ذكرت ACOG أن Ospemifene قد يكون خيارًا يمكن مناقشته لدى بعض من لديهن تاريخ لسرطان يعتمد على الإستروجين، لكن البيانات طويلة المدى محدودة.
في المقابل، النشرة الأمريكية الحالية للدواء تتضمن موانع مرتبطة بـEstrogen-Dependent Neoplasia.
لذلك لا يستخدم في هذه الفئة دون تقييم متخصص ومراجعة تاريخ الورم والعلاج الحالي.
الرضاعة الطبيعية
يمكن أن يحدث الجفاف والضمور المؤقت أثناء الرضاعة بسبب انخفاض الإستروجين.
تبدأ المعالجة عادة بخيارات غير هرمونية مثل المرطبات والمزلقات.
إذا كانت الأعراض شديدة يمكن للطبيب تقييم الحاجة إلى علاج إضافي بصورة فردية، مع مراعاة الرضاعة وإنتاج الحليب.
تؤكد ACOG أن Atrophic Vaginitis قد يظهر أثناء الرضاعة بسبب انخفاض مستويات الهرمون.
هل المضادات الحيوية تعالج Atrophic Vaginitis؟
لا.
لا يوجد سبب لاستخدام المضاد الحيوي لمجرد تشخيص Atrophic Vaginitis.
يستخدم المضاد فقط إذا أثبت الفحص وجود عدوى بكتيرية.
الاستخدام غير الضروري للمضادات قد يؤدي إلى:
مقاومة المضادات الحيوية.
الإسهال.
الفطريات.
وتغير إضافي في البيئة المهبلية.
هل مضادات الفطريات ضرورية؟
لا تستخدم إلا عند وجود Candidiasis.
إذا استمرت الحكة أو الحرقان رغم استخدام مضادات الفطريات المتكررة، يجب إعادة تقييم التشخيص بدل الاستمرار بالعلاج نفسه.
Vaginal Dilators الموسعات المهبلية
يمكن أن تساعد بعض النساء اللاتي أصبن بتضيق أو قصر أو ألم عند الإيلاج نتيجة الضمور.
تستخدم تدريجيًا وبهدوء.
يمكن دمجها مع الترطيب أو العلاج الهرموني الموضعي.
وقد يكون العلاج الطبيعي لعضلات قاع الحوض مفيدًا عندما يترافق الضمور مع تشنج أو ألم في عضلات الحوض.
النشاط الجنسي
النشاط الجنسي المنتظم أو التحفيز المهبلي يمكن أن يساعد على تحسين تدفق الدم إلى الأنسجة والمحافظة على قدر من المرونة.
يجب استخدام مزلق مناسب إذا كان هناك جفاف لتقليل الألم والتشققات.
العلاج بالليزر أو أجهزة الطاقة
تسوّق بعض العيادات Fractional CO2 Laser أو أجهزة الطاقة المهبلية لعلاج GSM.
لكن الأدلة المتعلقة بسلامتها وفعاليتها طويلة المدى أقل رسوخًا من الأدلة الخاصة بالعلاجات الدوائية المعتمدة.
لذلك لا ينبغي اعتبار الليزر علاجًا روتينيًا بديلًا للإستروجين أو العلاجات المثبتة دون مناقشة الأدلة والمخاطر مع اختصاصي.
العناية اليومية
تجنب الغسول المهبلي الداخلي Douching.
تجنب الصابون المعطر داخل المنطقة التناسلية.
تجنب البخاخات والعطور والمنتجات المهبلية المهيجة.
استخدام منظف لطيف على الجلد الخارجي فقط إذا كانت هناك حاجة.
ارتداء ملابس داخلية مريحة وجيدة التهوية.
استخدام المرطبات المهبلية بصورة منتظمة عند الحاجة.
استخدام المزلق أثناء العلاقة إذا كان هناك جفاف.
تجنب استمرار الجماع المؤلم دون معالجة، لأن الاحتكاك يمكن أن يسبب المزيد من التشققات والنزف.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
عند استمرار الجفاف أو الحرقان رغم العناية الذاتية.
وجود ألم أثناء الجماع.
نزف بعد الجماع بصورة متكررة.
أي نزف بعد انقطاع الطمث.
إفرازات ذات رائحة كريهة.
إفرازات غير معتادة أو كثيرة.
ألم حوضي.
وجود قرحة أو كتلة أو منطقة جلدية غير طبيعية.
تكرار UTI.
عدم تحسن الأعراض رغم Vaginal Estrogen.
وجود تاريخ لسرطان الثدي أو سرطان يعتمد على الهرمونات قبل استخدام العلاج الهرموني.
متى تكون الحالة طارئة؟
النزف المهبلي الغزير.
ألم حوضي شديد مفاجئ.
حمى مرتفعة مع إفرازات أو ألم.
الإغماء أو انخفاض الضغط مع نزف.
الحمى والقشعريرة وألم الخاصرة مع أعراض بولية، فقد يشير ذلك إلى التهاب الكلى وليس مجرد GSM.
نصائح للمريضة
Atrophic Vaginitis ليست عدوى معدية.
الجفاف بعد سن اليأس قابل للعلاج ولا يجب اعتباره جزءًا لا يمكن التعامل معه من التقدم بالعمر.
لا تستخدمي مضادًا فطريًا أو مضادًا حيويًا بصورة متكررة دون تشخيص.
العلاجات غير الهرمونية مناسبة للأعراض الخفيفة ويمكن استخدامها أيضًا مع العلاجات الأخرى.
Vaginal Estrogen من أكثر العلاجات فعالية عندما تكون الأعراض متوسطة أو شديدة.
قد يحتاج العلاج إلى عدة أسابيع ليحقق أفضل تأثير.
قد تعود الأعراض إذا أوقف العلاج لأن نقص الإستروجين يستمر بعد سن اليأس.
أي نزف مهبلي بعد سن اليأس يحتاج إلى تقييم طبي.
وجود تاريخ سرطان الثدي لا يعني أن جميع العلاجات مستحيلة، لكنه يستدعي اختيار العلاج بالتعاون مع الفريق الطبي.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق