Atrophic Urethritis التهاب الإحليل الضموري
ما هو التهاب الإحليل الضموري؟
التهاب الإحليل الضموري Atrophic Urethritis هو ترقق وجفاف وتهيّج الأنسجة المحيطة بالإحليل نتيجة انخفاض تأثير هرمون الإستروجين.
يحدث غالبًا بعد انقطاع الطمث، ويعتبر في الوقت الحالي جزءًا من حالة أوسع تسمى:
Genitourinary Syndrome of Menopause
متلازمة الجهاز البولي التناسلي بعد سن اليأس.
يمكن أن تؤثر هذه المتلازمة في المهبل والفرج والإحليل والمثانة، ولذلك قد تعاني المرأة من أعراض بولية حتى عندما لا توجد عدوى بكتيرية حقيقية.
ماذا يحدث للإحليل عند انخفاض الإستروجين؟
تحتوي أنسجة الإحليل والمثانة والمنطقة التناسلية على مستقبلات للإستروجين.
يساعد الإستروجين في المحافظة على سماكة الأنسجة ومرونتها وترويتها الدموية ورطوبتها.
عندما ينخفض الإستروجين تصبح الأنسجة أرق وأكثر جفافًا وهشاشة.
قد يصبح الإحليل جافًا وملتهبًا ومتهيجًا.
يمكن أن تتغير البكتيريا الطبيعية في المهبل والمنطقة البولية التناسلية.
وقد يزداد استعداد المرأة للإصابة بالتهابات المسالك البولية المتكررة.
من الأكثر عرضة للإصابة؟
النساء بعد انقطاع الطمث.
النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث عندما تبدأ مستويات الإستروجين بالانخفاض.
النساء بعد استئصال المبيضين.
النساء اللاتي دخلن في سن يأس مبكر.
النساء خلال الرضاعة الطبيعية بسبب انخفاض مستويات الإستروجين.
بعض النساء بعد العلاج الكيميائي.
النساء اللاتي يستخدمن أدوية تقلل تأثير الإستروجين مثل Aromatase Inhibitors.
وقد تظهر الأعراض أيضًا لدى بعض النساء اللاتي يتناولن Tamoxifen أو أدوية أخرى تؤثر في البيئة الهرمونية.
أعراض Atrophic Urethritis
حرقان أثناء التبول Dysuria.
حرقة أو تهيج حول فتحة الإحليل.
زيادة عدد مرات التبول.
الإلحاح البولي Urgency.
الاستيقاظ ليلًا للتبول.
الإحساس بالحاجة المتكررة إلى التبول رغم خروج كمية صغيرة.
عدم الراحة في منطقة الحوض أو الإحليل.
التهابات المسالك البولية المتكررة.
قد توجد سلس بولي لدى بعض النساء.
وغالبًا توجد أيضًا أعراض مهبلية أو فرجية مثل الجفاف والحرقان والحكة والألم أثناء الجماع.
هل التهاب الإحليل الضموري هو التهاب بكتيري؟
لا.
الالتهاب الضموري ناتج أساسًا عن نقص الإستروجين وتغير الأنسجة، وليس عن وجود بكتيريا.
لذلك فإن المضادات الحيوية لا تعالج Atrophic Urethritis نفسها.
لكن المريضة المصابة بالضمور قد تكون أكثر عرضة أيضًا للإصابة بعدوى بولية بكتيرية حقيقية.
ولهذا يجب التمييز بين الحالتين قبل وصف المضاد الحيوي.
الفرق بين Atrophic Urethritis وUTI
يمكن للحالتين أن تسببا حرقة البول وكثرة التبول والإلحاح.
في UTI تكون هناك عادة عدوى بكتيرية ويمكن إثباتها بزراعة البول في الحالات المناسبة.
أما Atrophic Urethritis فقد تكون زراعة البول سلبية رغم استمرار الحرقة والأعراض البولية.
وجود أعراض بولية متكررة مع زراعات بول سلبية لدى امرأة بعد سن اليأس يستدعي التفكير في Genitourinary Syndrome of Menopause وليس إعطاء دورات متكررة من المضادات الحيوية بصورة تلقائية.
التشخيص
يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي والفحص السريري مع استبعاد الأسباب الأخرى.
يسأل الطبيب عن:
العمر وتاريخ آخر دورة شهرية.
وجود جفاف مهبلي.
الألم أثناء الجماع.
حرقة البول.
تكرار التبول.
التهابات المسالك البولية السابقة.
الأدوية المستخدمة.
تاريخ استئصال المبيضين.
علاجات سرطان الثدي أو العلاج المضاد للإستروجين.
توصي المراجع الحديثة بتشخيص GSM من خلال الأعراض مع أو بدون علامات واضحة في الفحص، بعد استبعاد الأمراض الأخرى التي قد تسبب الأعراض نفسها.
الفحص السريري
قد يلاحظ الطبيب:
ترقق الأنسجة المهبلية والفرجية.
جفافها.
شحوب الأنسجة.
فقدان المرونة.
سهولة النزف أو حدوث تشققات صغيرة.
تضيق فتحة المهبل في الحالات المتقدمة.
تهيج المنطقة المحيطة بالإحليل.
وقد تظهر Urethral Caruncle، وهي كتلة صغيرة حميدة شائعة نسبيًا حول فتحة الإحليل لدى النساء بعد سن اليأس.
تحليل البول وزراعة البول
عند وجود حرقة بول أو تكرار أو إلحاح قد يتم إجراء Urinalysis.
وقد تجرى Urine Culture إذا كان هناك اشتباه بعدوى المسالك البولية.
الهدف هو تجنب الخلط بين GSM والعدوى البكتيرية.
تكرار المضادات الحيوية مع زراعات بول سلبية ليس علاجًا مناسبًا للضمور.
أسباب أخرى يجب استبعادها
التهاب المثانة البكتيري.
التهاب الإحليل الناتج عن عدوى منقولة جنسيًا.
الفطريات المهبلية.
Bacterial Vaginosis.
التهاب الجلد التماسي.
الحزاز المتصلب Lichen Sclerosus.
فرط نشاط المثانة Overactive Bladder.
Interstitial Cystitis أو Bladder Pain Syndrome.
الحصوات.
هبوط أعضاء الحوض.
وفي حالات النزف أو الدم في البول يجب البحث عن أسباب أخرى أكثر أهمية وعدم افتراض أن الضمور هو السبب الوحيد.
علاج التهاب الإحليل الضموري
يعتمد العلاج على شدة الأعراض والتاريخ الطبي للمريضة.
تشمل الخيارات:
العناية غير الهرمونية.
الإستروجين الموضعي المهبلي.
بعض العلاجات الهرمونية أو غير الهرمونية الأخرى في الحالات المناسبة.
علاج أي اضطراب بولي مرافق مثل Overactive Bladder.
وعلاج UTI فقط إذا ثبت وجود عدوى.
الإستروجين المهبلي منخفض الجرعة يمتلك أقوى قاعدة من الأدلة بين العلاجات المستخدمة لمتلازمة الجهاز البولي التناسلي بعد سن اليأس.
المرطبات المهبلية Vaginal Moisturizers
يمكن استخدامها بصورة منتظمة لدى النساء ذوات الأعراض الخفيفة.
تساعد على تحسين الجفاف والشعور بالتهيج.
لا تحتوي على هرمون.
يمكن استخدام المستحضرات المحتوية على Hyaluronic Acid أو Polycarbophil وغيرها حسب التوفر والتحمل.
قد تحتاج المريضة إلى تجربة أكثر من نوع للوصول إلى المستحضر الأكثر راحة.
Lubricants المزلقات
تستخدم أثناء النشاط الجنسي لتقليل الاحتكاك والألم.
يمكن اختيار مستحضرات مائية أو سيليكونية.
المزلق يحسن الأعراض مؤقتًا لكنه لا يعيد بناء الأنسجة الضامرة كما يفعل الإستروجين الموضعي.
Vaginal Estrogen الإستروجين المهبلي
العلاج الموضعي بالإستروجين من أهم العلاجات للنساء اللاتي يعانين من أعراض متوسطة أو شديدة مرتبطة بنقص الإستروجين.
يعمل موضعيًا على الأنسجة المهبلية والفرجية والمحيطة بالإحليل.
يساعد على زيادة سماكة الأنسجة وتحسين مرونتها ورطوبتها وترويتها.
كما يمكن أن يحسن Dysuria وUrgency وFrequency وبعض الأعراض البولية المرتبطة بـGSM.
Estradiol Vaginal Cream إستراديول كريم مهبلي
الاسم التجاري
إستراس Estrace وماركات أخرى.
التركيز
Estradiol Vaginal Cream 0.01%.
كل 1 غرام يحتوي على 0.1 ملغم من Estradiol.
التصنيف
Local Estrogen Therapy.
آلية العمل
يعوض نقص الإستروجين موضعيًا ويحسن سلامة الأنسجة المهبلية والبولية التناسلية.
الجرعة حسب النشرة الأمريكية
2 إلى 4 غرامات داخل المهبل يوميًا لمدة أسبوع أو أسبوعين.
ثم تخفض الجرعة تدريجيًا إلى نصف الجرعة الأولية لفترة مماثلة.
بعد تحسن الأنسجة يمكن استخدام جرعة مداومة مقدارها 1 غرام من مرة إلى 3 مرات أسبوعيًا.
ينبغي اختيار أقل جرعة تحقق السيطرة على الأعراض وإعادة تقييم الحاجة إلى العلاج بصورة دورية.
توجد أيضًا أنظمة منخفضة الجرعة مختلفة في الممارسة السريرية، ولذلك يجب اتباع وصفة الطبيب والمستحضر المستخدم.
Estradiol Vaginal Insert إستراديول المهبلي
الاسم التجاري
فاجيفيم Vagifem.
الجرعة
10 ميكروغرام داخل المهبل مرة يوميًا لمدة أسبوعين.
ثم 10 ميكروغرام مرتين أسبوعيًا، مثل الثلاثاء والجمعة.
يستخدم لعلاج الضمور الناتج عن انقطاع الطمث.
تتميز الأقراص أو Inserts بسهولة الاستخدام وجرعتها الموضعية الصغيرة.
Estring إسترينغ
المادة الفعالة
Estradiol.
الشكل
Vaginal System أو Vaginal Ring.
يحتوي الجهاز على 2 ملغم Estradiol ويطلق تقريبًا 7.5 ميكروغرام يوميًا.
يوضع داخل المهبل ويترك لمدة 90 يومًا.
بعد 90 يومًا يتم إخراجه واستبداله بحلقة جديدة إذا استمر الاحتياج للعلاج.
يمكن أن يكون مناسبًا للمرأة التي لا ترغب باستخدام كريم أو قرص مهبلي بصورة متكررة.
هل يساعد الإستروجين في الأعراض البولية؟
نعم.
تشير الأدلة إلى أن الإستروجين المهبلي يمكن أن يحسن بعض حالات:
حرقة البول.
الإلحاح.
كثرة التبول.
Nocturia.
السلس الإلحاحي لدى بعض المريضات.
كما أنه يقلل تكرار UTI لدى النساء بعد سن اليأس المصابات بالتهابات بولية متكررة.
الإستروجين المهبلي والالتهابات البولية المتكررة
انخفاض الإستروجين يغير أنسجة المهبل والإحليل والبيئة البكتيرية الطبيعية، مما يزيد قابلية بعض النساء للإصابة بالتهابات المسالك البولية.
يعتبر الإستروجين المهبلي أحد أهم الخيارات الوقائية لدى النساء بعد سن اليأس المصابات بـRecurrent UTI عندما لا توجد موانع استعمال.
تشير بيانات سريرية إلى انخفاض واضح في تكرار الالتهابات لدى العديد من النساء بعد استخدام العلاج الموضعي.
متى يبدأ مفعول Vaginal Estrogen؟
قد تبدأ بعض الأعراض بالتحسن خلال الأسابيع الأولى.
لكن إعادة ترميم الأنسجة وتحقيق الفائدة الكاملة قد يحتاج عدة أسابيع.
قد تحتاج الوقاية من UTI إلى الاستمرار بالعلاج لعدة أشهر.
الأعراض المرتبطة بـGSM تميل إلى العودة إذا توقف العلاج لأن سببها الأساسي، وهو نقص الإستروجين بعد انقطاع الطمث، يستمر.
هل يحتاج الإستروجين الموضعي إلى Progestin؟
العلاج بالإستروجين المهبلي منخفض الجرعة يختلف عن العلاج الهرموني الجهازي.
عند استخدام مستحضرات منخفضة الجرعة موضعيًا يكون التعرض الجهازي عادة محدودًا جدًا مقارنة بالإستروجين الفموي أو عبر الجلد.
لكن الجرعات والتركيبات تختلف، ويجب اتباع النشرة الخاصة بكل دواء والتقييم الطبي الفردي، خصوصًا عند الاستخدام الطويل أو وجود نزف غير طبيعي.
أي نزف مهبلي جديد بعد انقطاع الطمث يحتاج إلى تقييم ولا يجب افتراض أنه ناتج عن العلاج أو الضمور.
Prasterone براستيرون
الاسم التجاري
إنتراروسا Intrarosa.
المادة
Prasterone أو DHEA.
الجرعة
6.5 ملغم داخل المهبل مرة يوميًا عند النوم.
معتمد لعلاج الألم المتوسط إلى الشديد أثناء الجماع الناتج عن الضمور الفَرْجي والمهبلي بعد انقطاع الطمث.
يمكن أن يحسن صحة الأنسجة التناسلية، لكن استطبابه المعتمد يركز على Dyspareunia وليس علاج Atrophic Urethritis كتشخيص مستقل.
Ospemifene أوسبيميفين
التصنيف
Selective Estrogen Receptor Modulator.
يمكن استخدامه لعلاج بعض الأعراض المهبلية المتوسطة أو الشديدة المرتبطة بانقطاع الطمث.
يستخدم عن طريق الفم.
قد يكون خيارًا عندما لا يناسب العلاج المهبلي بعض المريضات.
لكن وجود أعراض بولية فقط لا يعني تلقائيًا أن Ospemifene هو العلاج الأفضل، ويجب تحديد العلاج حسب أكثر الأعراض إزعاجًا والتاريخ الطبي للمريضة.
هل المضادات الحيوية ضرورية؟
لا تستخدم المضادات الحيوية لعلاج Atrophic Urethritis نفسه.
تستخدم فقط عندما توجد عدوى بولية بكتيرية مؤكدة أو مرجحة سريريًا.
إعطاء المضادات الحيوية بصورة متكررة لكل نوبة حرقة دون إجراء تقييم يمكن أن يؤدي إلى:
مقاومة البكتيريا للمضادات.
الإسهال.
العدوى الفطرية.
Clostridioides difficile.
وتأخير التشخيص الصحيح لـGSM.
الألم والحرقان أثناء التبول
في الضمور قد يلامس البول أنسجة رقيقة ومتهيجة حول فتحة الإحليل، مما يسبب الحرقان حتى دون وجود التهاب مثانة.
يمكن أن يتحسن ذلك تدريجيًا مع ترميم الأنسجة بالعلاج الموضعي المناسب.
Atrophic Urethritis وOveractive Bladder
يمكن أن تتزامن GSM مع فرط نشاط المثانة.
قد تعاني المريضة من:
Urgency.
Frequency.
Nocturia.
Urge Incontinence.
قد يساعد Vaginal Estrogen في بعض هذه الأعراض، لكن إذا استمرت فقد يحتاج المريض إلى علاج منفصل لفرط نشاط المثانة.
Urethral Caruncle الزائدة اللحمية الإحليلية
انخفاض الإستروجين يمكن أن يرتبط بظهور كتلة صغيرة حمراء حول فتحة الإحليل تسمى Urethral Caruncle.
غالبًا تكون حميدة.
قد تسبب:
حرقانًا.
ألمًا.
نزفًا بسيطًا.
ألمًا أثناء التبول.
يمكن أن تتحسن بعض الحالات بالإستروجين الموضعي.
لكن أي كتلة غير نموذجية أو متقرحة أو نازفة باستمرار تحتاج إلى فحص وربما خزعة لاستبعاد أمراض أخرى.
سرطان الثدي والإستروجين المهبلي
تحتاج المريضة التي لديها تاريخ لسرطان الثدي المعتمد على الإستروجين إلى تقييم خاص.
توصي ACOG بالبدء بالعلاجات غير الهرمونية في هذه الفئة.
إذا لم تحقق العلاج الكافي، يمكن بعد مناقشة الفوائد والمخاطر التفكير في Low-Dose Vaginal Estrogen لدى بعض المريضات، بما في ذلك من تستخدم Tamoxifen.
أما المرأة التي تستخدم Aromatase Inhibitor فينبغي اتخاذ القرار بالتعاون بين المريضة وطبيب النساء وطبيب الأورام.
موانع وتحذيرات Vaginal Estrogen
تختلف التحذيرات بحسب المستحضر.
تتضمن نشرات كثير من مستحضرات الإستروجين تحذيرات أو موانع مثل:
نزف تناسلي غير مشخص.
بعض سرطانات الثدي أو الأورام المعتمدة على الإستروجين.
الخثار الوريدي أو الانصمام الرئوي النشط أو السابق حسب المستحضر.
السكتة الدماغية أو احتشاء القلب في التاريخ المرضي.
أمراض الكبد.
بعض حالات فرط التخثر.
الحمل.
ومع ذلك فإن القرار المتعلق بالإستروجين المهبلي منخفض الجرعة في بعض الحالات الخاصة قد يختلف عن العلاج الهرموني الجهازي، ولذلك يجب تقييم المريضة فرديًا.
الآثار الجانبية المحتملة للإستروجين الموضعي
تهيج موضعي.
حكة.
إفرازات مهبلية.
الشعور بعدم الراحة.
ألم الثدي في بعض الحالات.
وقد يحدث نزف أو Spotting ويجب تقييم النزف بعد سن اليأس.
امتصاص الإستروجين الجهازي أقل عادة مع المنتجات منخفضة الجرعة مقارنة بالعلاج الهرموني الجهازي، لكنه ليس صفرًا تمامًا.
العلاج الهرموني الجهازي
إذا كانت المرأة تعاني أيضًا من أعراض سن يأس جهازية مهمة مثل الهبات الساخنة والتعرق الليلي، فقد يكون Menopausal Hormone Therapy مناسبًا لبعض النساء بعد تقييم الفوائد والمخاطر.
أما إذا كانت المشكلة الأساسية هي أعراض بولية تناسلية فقط، فيكون العلاج الموضعي غالبًا أكثر استهدافًا للأنسجة المصابة.
العلاج بالليزر والأجهزة المهبلية
تتوفر تقنيات مثل Fractional CO2 Laser وأجهزة طاقة أخرى للترويج لعلاج أعراض الضمور.
لكن الأدلة طويلة المدى المتعلقة بالفعالية والسلامة ما تزال أقل قوة من الأدلة الخاصة بالإستروجين المهبلي.
لذلك لا ينبغي اعتبار هذه الأجهزة بديلًا روتينيًا مثبتًا للعلاجات المعتمدة دون تقييم اختصاصي.
العلاج عند المرأة المرضعة
يمكن أن يحدث انخفاض مؤقت في الإستروجين أثناء الرضاعة الطبيعية ويسبب الجفاف والتهيج وأعراضًا تشبه GSM.
غالبًا يبدأ العلاج بالمرطبات والمزلقات.
إذا كانت الأعراض شديدة أو مستمرة يجب تقييم العلاج الهرموني الموضعي فرديًا مع مراعاة الرضاعة وإنتاج الحليب.
هل تحدث Atrophic Urethritis عند الأطفال؟
لا تعتبر الحالة المرتبطة بنقص الإستروجين بعد انقطاع الطمث مرضًا معتادًا عند الأطفال.
الحرقة البولية أو تهيج الإحليل عند الطفلة يحتاج إلى البحث عن أسباب أخرى مثل:
UTI.
Vulvovaginitis.
التهيج الكيميائي.
التصاقات الشفرين.
جسم غريب.
أو أسباب أخرى حسب العمر.
ولا ينبغي استخدام الإستروجين لعلاج أعراض بولية عند الطفل دون تشخيص ووصفة طبية محددة.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
استمرار حرقة البول رغم زراعة بول سلبية.
تكرار UTI بعد سن اليأس.
وجود دم في البول.
وجود نزف مهبلي بعد انقطاع الطمث.
ألم الحوض.
صعوبة التبول.
عدم القدرة على إفراغ المثانة.
وجود كتلة حول فتحة الإحليل.
استمرار الأعراض رغم استخدام العلاج الموضعي.
وجود تاريخ سرطان الثدي أو سرطان آخر يعتمد على الهرمونات قبل استخدام الإستروجين.
متى تكون الحالة طارئة؟
الحمى مع القشعريرة وألم الخاصرة قد تشير إلى Pyelonephritis وليست مجرد Atrophic Urethritis.
عدم القدرة على التبول يحتاج إلى تقييم عاجل.
وجود دم واضح وغزير في البول يحتاج إلى تقييم.
التدهور العام أو انخفاض ضغط الدم مع أعراض عدوى بولية قد يشير إلى Urosepsis ويحتاج إلى علاج إسعافي.
نصائح للمريضة
لا تفترضي أن كل حرقة بول بعد سن اليأس هي التهاب مسالك بولية.
لا تتناولي المضادات الحيوية المتكررة دون تقييم مناسب.
استخدمي مرطبات غير معطرة وتجنبي المنتجات التي تسبب تهيج المنطقة.
عند وصف Vaginal Estrogen يجب الالتزام بمرحلة العلاج الأولية ثم جرعة المداومة حسب المستحضر.
التحسن قد يحتاج عدة أسابيع وليس جرعة أو جرعتين فقط.
العلاج قد يحتاج إلى الاستمرار طويل المدى لأن نقص الإستروجين بعد سن اليأس مستمر.
أي نزف جديد بعد انقطاع الطمث يجب تقييمه طبيًا حتى لو كانت المريضة تستخدم إستروجينًا موضعيًا.
إذا كان هناك تاريخ لسرطان الثدي فلا يبدأ العلاج الهرموني الموضعي دون مناقشة الطبيب المختص.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق