Aspergillosis داء الرشاشيات
ما هو داء الرشاشيات؟
داء الرشاشيات هو مجموعة من الأمراض التي تسببها فطريات الرشاشيات Aspergillus.
توجد هذه الفطريات بشكل واسع في البيئة، وخصوصًا في التربة والغبار والمواد النباتية المتحللة والسماد وبعض البيئات الداخلية الرطبة.
يتعرض الإنسان لأبواغ الرشاشيات بصورة شبه يومية عن طريق الاستنشاق، ولا تسبب عادة مرضًا لدى الشخص ذي المناعة الطبيعية.
لكنها قد تسبب مرضًا خطيرًا عند الأشخاص المصابين بضعف المناعة، بينما يمكن أن تسبب أشكالًا مزمنة عند المصابين بأمراض رئوية سابقة، أو تفاعلات تحسسية عند مرضى الربو والتليف الكيسي.
ينتقل الفطر عادة إلى الجسم عن طريق استنشاق الأبواغ الموجودة في الهواء، وليس داء الرشاشيات مرضًا معديًا ينتقل عادة من شخص إلى آخر.
أكثر الأنواع المسببة للمرض
Aspergillus fumigatus من أهم الأنواع المسببة للمرض.
يمكن أيضًا أن تسبب أنواع أخرى المرض مثل Aspergillus flavus وAspergillus niger وAspergillus terreus.
أنواع داء الرشاشيات
داء الرشاشيات الرئوي الغازي
Invasive Pulmonary Aspergillosis
يعتبر أخطر أشكال المرض.
يحدث بصورة رئيسية لدى المرضى الذين يعانون من ضعف شديد في جهاز المناعة.
يبدأ غالبًا في الرئتين، ثم قد ينتشر عن طريق الدم إلى أعضاء أخرى مثل الدماغ والكلى والقلب والعظام والجلد.
يحتاج إلى تشخيص وعلاج سريع لأن التأخير في العلاج قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة.
داء الرشاشيات الرئوي المزمن
Chronic Pulmonary Aspergillosis
يحدث غالبًا عند الأشخاص المصابين بمرض رئوي سابق مع عدم وجود ضعف شديد في المناعة.
قد يظهر على شكل تجاويف رئوية مزمنة أو تليف تدريجي أو كتلة فطرية داخل تجويف موجود مسبقًا.
قد يستمر المرض عدة أشهر أو سنوات.
الورم الرشاشي أو الكرة الفطرية
Aspergilloma
يتجمع الفطر والمخاط وبقايا الخلايا داخل تجويف موجود مسبقًا في الرئة.
تظهر هذه التجاويف غالبًا بعد أمراض مثل السل أو توسع القصبات أو بعض أمراض الرئة المزمنة.
قد لا يسبب الورم الرشاشي أي أعراض.
لكن نفث الدم يعتبر من أهم مضاعفاته وقد يكون شديدًا في بعض الحالات.
داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي
Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis
ويعرف اختصارًا باسم ABPA.
يحدث نتيجة استجابة مناعية مفرطة تجاه الرشاشيات وليس بسبب غزو الفطر للأنسجة.
يحدث بصورة خاصة لدى مرضى الربو والتليف الكيسي وبعض أمراض توسع القصبات.
يمكن أن يؤدي عدم علاجه إلى توسع دائم في القصبات وتلف تدريجي في الرئتين.
التهاب الجيوب الأنفية بالرشاشيات
قد يكون تحسسيًا أو غير غازٍ.
وفي المرضى شديدي نقص المناعة يمكن أن يصبح غازيًا ويدمر الأنسجة المحيطة وينتشر إلى العين أو الدماغ.
الأشخاص الأكثر عرضة لداء الرشاشيات الغازي
مرضى سرطانات الدم.
مرضى اللوكيميا.
المرضى المصابون بنقص العدلات لفترة طويلة.
مرضى زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم.
مرضى زراعة الأعضاء.
المرضى الذين يتلقون جرعات مرتفعة أو طويلة الأمد من الكورتيكوستيرويدات.
المرضى الذين يتلقون بعض الأدوية المثبطة للمناعة.
المصابون ببعض اضطرابات المناعة الوراثية مثل المرض الحبيبي المزمن.
مرضى العناية الحثيثة المصابون بعوامل خطورة معينة.
تعتبر أمراض الرئة السابقة من عوامل الخطورة المهمة للأشكال المزمنة والتحسسية.
أعراض داء الرشاشيات الرئوي الغازي
الحمى المستمرة.
السعال.
ضيق التنفس.
ألم الصدر.
السعال المصحوب بالدم.
انخفاض الأكسجين.
التعب الشديد.
قد تستمر الحمى رغم استخدام المضادات الحيوية عند المرضى المصابين بنقص المناعة.
إذا انتشر المرض خارج الرئتين تختلف الأعراض حسب العضو المصاب.
انتشار المرض إلى الدماغ
قد يسبب الصداع.
التشنجات.
تغير مستوى الوعي.
ضعف أحد أطراف الجسم.
اضطرابات عصبية بؤرية.
وقد تحدث خراجات دماغية أو إصابات وعائية نزفية أو إقفارية.
أعراض داء الرشاشيات الرئوي المزمن
سعال مزمن.
ضيق التنفس.
فقدان الوزن.
التعب.
ألم الصدر.
نفث الدم.
انخفاض القدرة على ممارسة النشاط.
قد تتطور التجاويف الرئوية تدريجيًا ويزداد التليف وتدهور وظائف الرئة.
أعراض ABPA
ازدياد أعراض الربو.
الصفير.
السعال.
إنتاج البلغم.
ضيق التنفس.
تكرار نوبات الربو.
قد يخرج المريض سدادات مخاطية سميكة.
يمكن أن يظهر توسع القصبات أو تراكم المخاط داخلها في التصوير.
تشخيص داء الرشاشيات
يعتمد التشخيص على نوع المرض والحالة المناعية للمريض ولا يكفي العثور على الفطر في البلغم وحده لإثبات وجود عدوى غازية.
التصوير المقطعي للصدر
يعتبر من أهم وسائل تقييم داء الرشاشيات الرئوي الغازي.
يمكن أن يظهر عقيدات رئوية أو مناطق تكثف أو تجاويف أو علامات شعاعية أخرى تتوافق مع العدوى الغازية.
في المرض المزمن يمكن أن تظهر تجاويف وتثخن غشاء الجنب وارتشاحات حول التجاويف أو كرة فطرية.
فحص Galactomannan
الجالاكتومانان هو أحد مكونات جدار الرشاشيات.
يمكن قياسه في الدم أو سائل غسل القصبات والرئة.
يستخدم خصوصًا للمساعدة في تشخيص داء الرشاشيات الغازي لدى بعض المرضى مرتفعي الخطورة.
Beta-D-Glucan
يمكن استخدام فحص بيتا دي غلوكان كعامل مساعد.
لكنه غير خاص بفطر الرشاشيات وحده ويمكن أن يكون إيجابيًا في عدوى فطرية أخرى.
زراعة البلغم
يمكن أن تساعد في تحديد نوع Aspergillus وإجراء اختبار الحساسية لمضادات الفطريات.
لكن الزراعة السلبية لا تستبعد المرض الغازي.
تنظير القصبات وغسل القصبات
Bronchoalveolar Lavage
قد يتم الحصول على عينات للفحص المجهري والزراعة والجالاكتومانان والفحوص الجزيئية.
توصي إرشادات IDSA باستخدام الزراعة والفحص الخلوي بالإضافة إلى وسائل التشخيص غير المعتمدة على الزراعة عند إجراء غسل القصبات في حالات الاشتباه المناسبة.
الخزعة
وجود خيوط الفطر وهي تغزو الأنسجة يوفر دليلًا قويًا على العدوى الغازية.
تشخيص داء الرشاشيات الرئوي المزمن
يحتاج عادة إلى أعراض أو تغيرات شعاعية مزمنة لمدة 3 أشهر أو أكثر.
يمكن أن يظهر التصوير تجاويف أو سماكة في غشاء الجنب أو ارتشاحات حول التجاويف أو كرة فطرية.
يعتبر فحص الأجسام المضادة Aspergillus IgG من أهم الفحوص المستخدمة في تشخيص المرض الرئوي المزمن.
تشخيص ABPA
تشمل الفحوص المهمة Aspergillus-specific IgE.
Total IgE.
عدد الحمضات Eosinophils.
Aspergillus-specific IgG.
تصوير الصدر.
وفق إرشادات ISHAM المحدثة لعام 2024، يعتمد التشخيص على إثبات التحسس للفطر مع ارتفاع Total IgE عادة إلى 500 وحدة دولية/مل أو أكثر، إضافة إلى معايير داعمة مثل ارتفاع IgG الخاص بالفطر أو ارتفاع الحمضات أو وجود تغيرات مناسبة في التصوير.
علاج داء الرشاشيات الغازي
يجب بدء العلاج المضاد للفطريات مبكرًا عند وجود اشتباه قوي بداء الرشاشيات الرئوي الغازي حتى أثناء استكمال الفحوص التشخيصية.
يعتبر فوريكونازول أحد العلاجات الأساسية، بينما يمثل إيزافوكونازول والأمفوتيريسين ب الشحمي بدائل مهمة.
يمكن التفكير بالعلاج المركب باستخدام مضاد فطري من مجموعة التريازول مع دواء من مجموعة Echinocandins في حالات مختارة، خاصة المرض الشديد أو عند وجود مخاوف بشأن المقاومة، لكن العلاج المركب ليس ضروريًا لكل مريض.
فوريكونازول Voriconazole
الاسم التجاري
فيفند VFEND
التصنيف
مضاد فطري من مجموعة Triazole Antifungals.
آلية العمل
يثبط إنزيمًا فطريًا ضروريًا لتكوين الإرغوستيرول.
يؤدي نقص الإرغوستيرول إلى اضطراب بنية ووظيفة الغشاء الخلوي للفطر.
الاستعمال
يعد علاجًا أساسيًا لداء الرشاشيات الغازي.
وافقت FDA على استخدامه لعلاج داء الرشاشيات الغازي لدى البالغين والأطفال بعمر سنتين فأكثر.
جرعة البالغين
الجرعة التحميلية الوريدية هي 6 ملغم/كغم كل 12 ساعة خلال أول 24 ساعة.
جرعة المداومة الوريدية هي 4 ملغم/كغم كل 12 ساعة.
بعد استقرار حالة المريض يمكن الانتقال إلى العلاج الفموي عند القدرة على امتصاص الدواء.
الجرعة الفموية المعتادة للبالغين بوزن 40 كغم أو أكثر هي 200 ملغم كل 12 ساعة.
المرضى الذين يقل وزنهم عن 40 كغم يحصلون عادة على نصف الجرعة الفموية المعتادة وفق النشرة الدوائية.
جرعة الأطفال
للأطفال بعمر سنتين إلى أقل من 12 سنة، وكذلك بعمر 12 إلى 14 سنة إذا كان الوزن أقل من 50 كغم، تكون الجرعة التحميلية الوريدية 9 ملغم/كغم كل 12 ساعة خلال أول 24 ساعة.
ثم تعطى جرعة المداومة الوريدية 8 ملغم/كغم كل 12 ساعة.
الجرعة الفموية هي 9 ملغم/كغم كل 12 ساعة بحد أقصى 350 ملغم لكل جرعة.
الأطفال بعمر 12 إلى 14 سنة ووزن 50 كغم أو أكثر، وكذلك من عمر 15 سنة فأكثر، يستخدم لهم نظام جرعات البالغين.
مدة العلاج
يستمر علاج داء الرشاشيات الرئوي الغازي عادة لمدة لا تقل عن 6 إلى 12 أسبوعًا.
قد يحتاج بعض المرضى إلى فترة أطول حسب شدة المرض ومكان الإصابة واستمرار نقص المناعة والاستجابة السريرية والشعاعية.
أهم التأثيرات الجانبية
اضطرابات الرؤية.
الغثيان.
الصداع.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
الطفح الجلدي.
الحساسية للضوء.
اضطرابات نظم القلب وإطالة QT.
يمكن مع العلاج طويل المدى حدوث التهاب السمحاق أو زيادة الفلوريد في الجسم لدى بعض المرضى.
التحذيرات
يجب مراقبة وظائف الكبد.
يجب تصحيح نقص البوتاسيوم والمغنيسيوم والكالسيوم.
للفوريكونازول تداخلات دوائية كثيرة بسبب تأثيره في إنزيمات CYP.
يمكن أن تحدث تداخلات مهمة مع تاكروليمس وسيكلوسبورين وبعض أدوية الصرع والوارفارين وعدد كبير من الأدوية الأخرى.
يفضل قياس تركيز الدواء في الدم Therapeutic Drug Monitoring في العديد من الحالات لضمان فعالية العلاج وتقليل السمية.
الفوريكونازول يمكن أن يسبب أذى للجنين ويجب تجنب استخدامه أثناء الحمل إلا في ظروف استثنائية يحددها الطبيب.
إيزافوكونازونيوم Isavuconazonium
الاسم التجاري
كريسيمبا CRESEMBA
يتحول داخل الجسم إلى المادة الفعالة Isavuconazole.
التصنيف
Triazole Antifungal.
الاستعمال
يستخدم لعلاج داء الرشاشيات الغازي كبديل فعال للفوريكونازول.
جرعة البالغين
372 ملغم من Isavuconazonium sulfate، وهي تعادل 200 ملغم من Isavuconazole، كل 8 ساعات لمدة 6 جرعات خلال أول 48 ساعة.
بعد ذلك تعطى جرعة 372 ملغم مرة واحدة يوميًا.
تبدأ جرعة المداومة بعد 12 إلى 24 ساعة من آخر جرعة تحميلية.
الأطفال
الحقن الوريدي معتمد لعلاج داء الرشاشيات الغازي لدى الأطفال بعمر سنة فأكثر.
الكبسولات معتمدة من عمر 6 سنوات فأكثر عندما يكون الوزن 16 كغم أو أكثر.
تعتمد جرعات الأطفال على العمر والوزن.
التأثيرات الجانبية
الغثيان.
القيء.
الإسهال.
الصداع.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
نقص البوتاسيوم.
الوذمة.
التحذيرات
يجب مراقبة وظائف الكبد والتداخلات الدوائية.
يتداخل الدواء مع الأدوية التي تؤثر في CYP3A4.
يجب مراجعة جميع أدوية المريض قبل بدء العلاج.
الأمفوتيريسين ب الشحمي Liposomal Amphotericin B
الاسم التجاري
أمبيسوم AmBisome
التصنيف
Polyene Antifungal.
الاستعمال
يستخدم كبديل لعلاج داء الرشاشيات الغازي عندما تكون أدوية الآزول غير مناسبة أو غير محتملة أو عند وجود مقاومة أو تداخلات دوائية مهمة.
الجرعة
الجرعة المستخدمة لعلاج داء الرشاشيات عادة 3 إلى 5 ملغم/كغم عن طريق الوريد مرة يوميًا.
الجرعات الأعلى لا تعني بالضرورة فعالية أكبر وقد تزيد السمية.
التأثيرات الجانبية
سمية الكلى.
ارتفاع الكرياتينين.
انخفاض البوتاسيوم.
انخفاض المغنيسيوم.
الحمى والقشعريرة أثناء التسريب.
ألم الظهر أو الصدر أثناء التسريب في بعض الحالات.
يجب مراقبة وظائف الكلى والبوتاسيوم والمغنيسيوم خلال العلاج.
علاج داء الرشاشيات الرئوي المزمن
ليس كل مريض مصاب بالشكل المزمن يحتاج إلى العلاج فورًا.
يمكن متابعة بعض المرضى الذين لا يعانون من أعراض مهمة ولا يظهر لديهم تدهور في وظائف الرئة أو التصوير كل 3 إلى 6 أشهر.
أما المرضى المصابون بأعراض أو تدهور في وظائف الرئة أو تقدم التغيرات الشعاعية فيحتاجون عادة إلى مضاد فطري لمدة لا تقل عن 6 أشهر.
إيتراكونازول Itraconazole
الاسم التجاري
سبورانوكس Sporanox
يعتبر من الخيارات الفموية الأساسية لداء الرشاشيات الرئوي المزمن.
الجرعة المستخدمة كثيرًا هي 200 ملغم مرتين يوميًا.
قد تحتاج الجرعة إلى التعديل حسب تركيز الدواء في الدم والتحمل والتداخلات الدوائية.
يجب مراقبة وظائف الكبد.
يفضل قياس مستوى الدواء في الدم.
يمكن لمثبطات مضخة البروتون وبعض الأدوية التي تقلل حموضة المعدة أن تؤثر في امتصاص بعض مستحضرات الإيتراكونازول.
للدواء تداخلات دوائية كثيرة.
يجب استخدامه بحذر شديد عند المرضى المصابين بقصور القلب بسبب احتمال حدوث أو تفاقم قصور القلب.
فوريكونازول
يعد أيضًا من الخيارات الفموية المفضلة لداء الرشاشيات الرئوي المزمن.
يمكن استخدامه عندما لا يكون الإيتراكونازول مناسبًا أو عند فشل العلاج أو حسب نتيجة حساسية الفطر.
بوساكونازول Posaconazole
يمكن استخدامه كخيار لاحق عند عدم تحمل الإيتراكونازول أو الفوريكونازول أو فشل العلاج أو وجود مقاومة حسب الحالة.
مدة علاج المرض المزمن
الحد الأدنى غالبًا 6 أشهر.
لكن بعض المرضى يحتاجون إلى العلاج لمدة سنة أو سنتين أو عدة سنوات.
وقد يحتاج المرضى ذوو المرض المتقدم أو المتكرر إلى علاج طويل الأمد.
علاج Aspergilloma الكرة الفطرية
إذا كانت الكرة الفطرية مستقرة ولا تسبب أعراضًا فقد تتم متابعة المريض دون علاج مباشر.
إذا حدث نفث دم شديد أو متكرر يمكن التفكير في استئصال الجزء المصاب من الرئة إذا كانت حالة المريض تسمح بذلك.
يمكن استخدام قسطرة وانصمام الشريان القصبي Bronchial Artery Embolization للسيطرة على النزف.
قد تستخدم مضادات الفطريات في بعض الحالات، خصوصًا عند وجود مرض رئوي مزمن مصاحب.
علاج ABPA داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي
الهدف من العلاج هو السيطرة على الالتهاب التحسسي وتقليل نوبات الربو ومنع حدوث تلف دائم وتوسع القصبات.
وفق إرشادات ISHAM المحدثة لعام 2024، يمكن علاج الحالات الحادة باستخدام بريدنيزولون فموي أو إيتراكونازول فموي كعلاج أولي، ولا يحتاج المريض عادة إلى الجمع بينهما منذ البداية إلا في حالات مختارة أو عند تكرر النوبات.
بريدنيزولون Prednisolone
الجرعة المستخدمة في أحد الأنظمة الموصى بها هي 0.5 ملغم/كغم يوميًا لمدة 2 إلى 4 أسابيع.
ثم تخفض الجرعة تدريجيًا.
تكتمل فترة العلاج عادة خلال نحو 4 أشهر حسب استجابة المريض.
يجب تجنب إيقاف الكورتيزون بصورة مفاجئة بعد الاستعمال المطول.
إيتراكونازول
يمكن استخدامه بدل الكورتيزون في بعض حالات ABPA.
الجرعة المعتادة للبالغين هي 400 ملغم يوميًا مقسمة إلى جرعتين لمدة نحو 4 أشهر.
يوصى بمراقبة تركيز الدواء ووظائف الكبد.
العلاج المركب
لا يوصى بصورة روتينية باستخدام بريدنيزولون وإيتراكونازول معًا كعلاج أول للحالة الحادة.
يمكن التفكير بالجمع بينهما عند المرضى الذين يعانون من نوبات ABPA متكررة.
الأدوية البيولوجية
يمكن في حالات ABPA المعتمدة على العلاج أو المصاحبة للربو الشديد استخدام أدوية بيولوجية مختارة.
من الأمثلة Omalizumab.
كما توجد خبرة متزايدة مع Mepolizumab وBenralizumab وDupilumab وTezepelumab.
لا تعتبر هذه الأدوية العلاج الأول للحالة الحادة، ويعتمد اختيارها على نمط الربو وشدة المرض والاستجابة للعلاجات التقليدية.
مقاومة مضادات الفطريات
أصبحت مقاومة Aspergillus fumigatus لأدوية الآزول مشكلة متزايدة.
يمكن حدوث المقاومة حتى عند بعض المرضى الذين لم يسبق لهم استخدام مضادات الآزول.
يجب التفكير بإجراء اختبار الحساسية عند فشل العلاج أو استمرار نمو الفطر رغم العلاج أو في المناطق التي ترتفع فيها معدلات المقاومة.
متابعة العلاج
تتم متابعة الأعراض.
وظائف الكبد.
وظائف الكلى عند استخدام الأمفوتيريسين ب.
البوتاسيوم والمغنيسيوم.
تركيز بعض مضادات الفطريات في الدم.
التصوير المقطعي للصدر.
التحاليل الفطرية والمناعية المناسبة.
يمكن في داء الرشاشيات الغازي تكرار التصوير المقطعي بعد نحو أسبوعين من بدء العلاج أو قبل ذلك إذا تدهورت حالة المريض.
الجراحة
قد تكون الجراحة ضرورية في بعض الحالات.
تشمل الكرة الفطرية المصحوبة بنفث دم شديد.
التهاب الجيوب الأنفية الفطري الغازي.
بعض الإصابات القريبة من الأوعية الكبيرة أو القلب.
التهاب شغاف القلب بالرشاشيات.
بعض إصابات العظام أو الجهاز العصبي المركزي.
يستخدم العلاج الجراحي عادة إلى جانب مضادات الفطريات وليس بدلًا عنها في المرض الغازي.
الحمل
يجب التعامل مع داء الرشاشيات أثناء الحمل بواسطة اختصاصي أمراض معدية واختصاصي نسائية.
الفوريكونازول يمكن أن يسبب أذى للجنين ولا يستخدم عادة أثناء الحمل.
كما يجب تجنب العديد من أدوية الآزول الجهازية، خصوصًا في بداية الحمل، إلا عندما تكون الفائدة المتوقعة أكبر من الخطر.
قد تكون مستحضرات الأمفوتيريسين ب خيارًا مهمًا عندما يكون العلاج الجهازي المضاد للفطريات ضروريًا.
أما في ABPA أثناء الحمل فتوصي إرشادات 2024 بتجنب الآزولات الفموية للعلاج الروتيني للحالة الحادة واستخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية عند الحاجة وفق تقييم الطبيب.
نصائح للمريض
يجب عدم إيقاف مضاد الفطريات بمجرد تحسن الأعراض لأن العلاج قد يحتاج إلى عدة أسابيع أو أشهر.
يجب إبلاغ الطبيب عن جميع الأدوية والمكملات قبل استخدام فوريكونازول أو إيتراكونازول أو إيزافوكونازول بسبب كثرة التداخلات الدوائية.
يجب إجراء فحوص وظائف الكبد بانتظام أثناء استخدام مضادات الآزول.
يجب مراقبة وظائف الكلى والأملاح عند استخدام الأمفوتيريسين ب.
المريض الذي يستخدم فوريكونازول لفترة طويلة يجب أن يقلل التعرض المباشر لأشعة الشمس ويستخدم وسائل حماية مناسبة بسبب خطر الحساسية الضوئية.
يجب طلب الرعاية الطبية بسرعة عند حدوث نفث دم بكميات كبيرة أو ضيق تنفس شديد أو ألم صدري متزايد أو تغير في الوعي أو تشنجات.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق