الاستسقاء البطني Ascites
الاستسقاء البطني هو تراكم كمية غير طبيعية من السوائل داخل التجويف البريتوني المحيط بأعضاء البطن.
الاستسقاء ليس مرضًا مستقلًا بحد ذاته، بل علامة يمكن أن تنتج عن أمراض مختلفة، ويعد تشمع الكبد وارتفاع ضغط الوريد البابي السبب الأكثر شيوعًا لدى البالغين.
يمكن أن تكون كمية السائل بسيطة لا يمكن اكتشافها إلا بالتصوير، أو كبيرة لدرجة تسبب تضخم البطن وضيق التنفس وصعوبة تناول الطعام والحركة.
ظهور استسقاء جديد يحتاج إلى معرفة السبب، ولا ينبغي الاكتفاء بإعطاء مدرات البول من دون تقييم.
كيف يتكون الاستسقاء
في تشمع الكبد يحدث ارتفاع في ضغط الوريد البابي الذي ينقل الدم من الجهاز الهضمي إلى الكبد.
يؤدي ارتفاع الضغط مع توسع الأوعية الدموية في البطن إلى انخفاض ما يسمى الحجم الشرياني الفعال.
تستجيب الكلى كما لو أن الجسم يعاني من نقص حجم الدم رغم وجود كمية زائدة من السوائل.
ينشط نظام الرينين والأنجيوتنسين والألدوستيرون.
يزداد إفراز الألدوستيرون.
تحتفظ الكلى بالصوديوم والماء.
تنتقل السوائل تدريجيًا إلى التجويف البريتوني.
يمكن أن يساهم انخفاض الألبومين وتغير نفاذية الأوعية في العملية أيضًا.
أسباب الاستسقاء
تشمع الكبد وارتفاع ضغط الوريد البابي.
مرض الكبد المرتبط بالكحول.
التهاب الكبد المزمن المتقدم.
مرض الكبد الدهني المتقدم.
قصور القلب.
بعض أمراض صمامات القلب.
السرطانات التي تصيب البريتوان أو الكبد أو المبيض أو البنكرياس أو الجهاز الهضمي.
السل البريتوني.
المتلازمة النفروزية وأمراض الكلى التي تسبب فقدان البروتين.
متلازمة بود كياري Budd-Chiari Syndrome وانسداد الأوردة الكبدية.
التهاب البنكرياس وتسرب السائل البنكرياسي.
تسرب اللمف إلى البطن Chylous Ascites.
بعض أمراض الأوعية والالتهابات.
الاستسقاء الناتج عن تشمع الكبد
هو النوع الأكثر شيوعًا.
يعد ظهور الاستسقاء لدى مريض التشمع علامة على دخول المرض مرحلة عدم المعاوضة Decompensated Cirrhosis.
قد يصاحبه تورم القدمين والساقين.
يمكن أن يحدث بالتزامن مع دوالي المريء أو الاعتلال الدماغي الكبدي أو اضطرابات وظائف الكلى.
ظهور استسقاء مهم سريريًا لدى مريض التشمع يستدعي أيضًا التفكير في تقييمه لزراعة الكبد حسب شدة الحالة.
درجات الاستسقاء
الدرجة الأولى تكون كمية السائل صغيرة ولا تظهر بالفحص السريري، وإنما تكتشف بالموجات فوق الصوتية.
الدرجة الثانية تسبب انتفاخًا متوسطًا ومتناظرًا في البطن.
الدرجة الثالثة هي الاستسقاء الكبير أو المشدود Tense Ascites الذي يسبب تمددًا واضحًا للبطن وقد يؤثر في التنفس والحركة وتناول الطعام.
أعراض الاستسقاء
زيادة حجم البطن.
زيادة الوزن خلال فترة قصيرة.
الشعور بالثقل أو الامتلاء.
شد أو ألم خفيف في البطن.
الشبع بسرعة بعد كمية صغيرة من الطعام.
فقدان الشهية.
ضيق التنفس عند وجود كمية كبيرة من السائل.
تورم القدمين والكاحلين.
صعوبة الانحناء أو المشي في الحالات الكبيرة.
قد تظهر فتق سري نتيجة زيادة الضغط داخل البطن.
زيادة محيط البطن
قد تكون الزيادة تدريجية خلال أسابيع.
يمكن أن تكون أسرع عند تدهور وظائف الكبد أو الكلى أو القلب.
متابعة الوزن يوميًا تساعد في تقييم استجابة المريض للعلاج.
ضيق التنفس
عندما تتجمع كمية كبيرة من السائل يرتفع الحجاب الحاجز إلى أعلى ويقل مجال تمدد الرئتين.
قد يزداد ضيق التنفس عند الاستلقاء.
كما يمكن أن يكون لدى بعض مرضى التشمع تجمع للسائل حول الرئة يعرف بالانصباب الجنبي الكبدي Hepatic Hydrothorax.
الفحص السريري
يلاحظ الطبيب انتفاخ البطن.
قد يظهر ما يعرف بتغير مستوى الصوت عند الطرق Shifting Dullness.
يمكن البحث عن موجة السائل Fluid Wave.
قد توجد أوردة ظاهرة على جدار البطن.
يبحث الطبيب أيضًا عن علامات مرض الكبد وتضخم الطحال وتورم الساقين واليرقان.
الكميات الصغيرة من الاستسقاء قد لا تظهر بالفحص السريري.
الموجات فوق الصوتية للبطن
تعد من أكثر الفحوص استخدامًا.
يمكنها اكتشاف كميات صغيرة من السائل.
تقيم شكل الكبد والطحال.
يمكن باستخدام الدوبلر تقييم تدفق الدم في الوريد البابي والأوعية الكبدية.
قد تكشف الأورام أو الجلطات أو علامات ارتفاع ضغط الوريد البابي.
التصوير المقطعي CT
يمكن أن يظهر كمية السائل وتوزعه.
يساعد على تقييم الأورام والأمراض البريتونية والبنكرياس والأعضاء الأخرى.
لا يحتاج إليه كل مريض إذا كان السبب معروفًا بوضوح.
البزل التشخيصي Diagnostic Paracentesis
إجراء مهم جدًا في تقييم الاستسقاء.
يدخل الطبيب إبرة رفيعة إلى التجويف البريتوني ويسحب عينة من السائل.
يوصى به بصورة خاصة عند ظهور استسقاء جديد غير معروف السبب.
كما ينبغي تقييم السائل بسرعة لدى مريض التشمع والاستسقاء الذي يدخل المستشفى أو يتدهور سريريًا للبحث عن التهاب الصفاق الجرثومي العفوي.
البزل التشخيصي يختلف عن البزل العلاجي الذي تسحب فيه كمية كبيرة لتخفيف الأعراض.
فحوص سائل الاستسقاء
عدد كريات الدم البيضاء مع التفريق.
نسبة الخلايا متعددة النوى PMN.
تركيز الألبومين.
البروتين الكلي.
الزرع البكتيري.
قد تجرى فحوص أخرى حسب السبب المحتمل.
يمكن إجراء فحص الخلايا Cytology عند الاشتباه بالسرطان.
يمكن استخدام فحوص خاصة عند الاشتباه بالسل أو التهاب البنكرياس أو الاستسقاء اللمفي.
SAAG
هو الفرق بين ألبومين الدم وألبومين سائل الاستسقاء.
يحسب كالتالي:
ألبومين الدم ناقص ألبومين سائل الاستسقاء.
إذا كان SAAG يساوي أو يزيد على 1.1 غرام لكل ديسيلتر، فهذا يشير بقوة إلى وجود ارتفاع في ضغط الوريد البابي.
يحدث ذلك بصورة شائعة في تشمع الكبد وقصور القلب وبعض اضطرابات الأوعية الكبدية.
إذا كان SAAG أقل من 1.1 غرام لكل ديسيلتر فيجب التفكير بأسباب لا تعتمد على ارتفاع ضغط الوريد البابي، مثل بعض الأورام أو السل البريتوني أو أمراض البنكرياس.
التهاب الصفاق الجرثومي العفوي SBP
من أخطر مضاعفات الاستسقاء لدى مرضى تشمع الكبد.
هو عدوى في سائل الاستسقاء دون وجود مصدر جراحي واضح داخل البطن.
قد يسبب الحمى.
ألم البطن.
زيادة الانتفاخ.
الغثيان أو القيء.
تدهور وظائف الكلى.
انخفاض ضغط الدم.
تفاقم الاعتلال الدماغي الكبدي.
لكن بعض المرضى لا يعانون ألمًا أو حمى واضحة، ولذلك يجب عدم الاعتماد على الأعراض وحدها.
تشخيص SBP
يعتبر وصول عدد الخلايا متعددة النوى PMN في سائل الاستسقاء إلى 250 خلية لكل ميكرولتر أو أكثر سببًا لبدء العلاج المناسب حتى إذا كان الزرع سلبيًا.
يجب إرسال السائل للزرع، ويفضل حقنه مباشرة في زجاجات زراعة الدم أثناء إجراء البزل لزيادة فرصة اكتشاف البكتيريا.
علاج الاستسقاء الناتج عن تشمع الكبد
يعتمد على تقليل الصوديوم ومدرات البول وإزالة السائل عند الحاجة وعلاج المضاعفات والسبب الأساسي لمرض الكبد.
تقليل الصوديوم
يوصى عادة بأن يكون تناول الصوديوم أقل من نحو 2 غرام يوميًا لدى مرضى استسقاء التشمع.
2 غرام من الصوديوم لا تعني 2 غرام من ملح الطعام.
يحتوي ملح الطعام على الصوديوم والكلوريد، لذلك يجب الانتباه إلى الملصقات الغذائية وليس فقط كمية الملح المضافة أثناء الطبخ.
الأطعمة المصنعة والمعلبات واللحوم المصنعة والوجبات السريعة تحتوي غالبًا على كميات كبيرة من الصوديوم.
يجب ألا يكون تقييد الصوديوم قاسيًا بدرجة تؤدي إلى ضعف الشهية وسوء التغذية.
هل يجب تقليل شرب الماء
ليس بصورة روتينية.
لا يحتاج معظم مرضى الاستسقاء إلى تحديد السوائل إذا كان مستوى الصوديوم في الدم مناسبًا.
يمكن تقييد السوائل عند وجود انخفاض مهم في صوديوم الدم أو ظروف أخرى يحددها الطبيب.
تقليل الماء بشدة دون حاجة يمكن أن يزيد الجفاف واضطراب وظائف الكلى.
سبيرونولاكتون Spironolactone
الأسماء التجارية: ألداكتون Aldactone وغيرها.
التصنيف: مضاد للألدوستيرون ومدر للبول حافظ للبوتاسيوم.
يعد من أهم أدوية استسقاء تشمع الكبد لأن فرط الألدوستيرون يلعب دورًا أساسيًا في احتباس الصوديوم.
تثبيط تأثير الألدوستيرون يؤدي إلى زيادة طرح الصوديوم والماء.
جرعة سبيرونولاكتون
من جرعات البداية الشائعة في استسقاء التشمع 100 ملغم يوميًا.
تذكر النشرة الدوائية أن جرعة البداية في الوذمة المرتبطة بالتشمع هي عادة 100 ملغم يوميًا، ويمكن أن تتراوح بين 25 و200 ملغم يوميًا حسب حالة المريض.
إذا كان استخدامه منفردًا فلا ينبغي رفع الجرعة بسرعة قبل إعطائه وقتًا كافيًا لإظهار التأثير.
في الاستسقاء المقاوم يمكن أن تصل الجرعة تحت الإشراف المتخصص إلى 400 ملغم يوميًا كحد أقصى مستخدم في إرشادات التشمع.
لا يتم الوصول إلى هذه الجرعة لدى كثير من المرضى بسبب الآثار الجانبية.
الآثار الجانبية لسبيرونولاكتون
ارتفاع البوتاسيوم.
انخفاض الصوديوم.
تدهور وظائف الكلى.
انخفاض ضغط الدم.
الدوخة.
تضخم الثدي وألمه عند الرجال Gynecomastia.
اضطرابات الدورة الشهرية لدى بعض النساء.
يجب متابعة البوتاسيوم والكرياتينين والصوديوم بصورة منتظمة.
فوروسيميد Furosemide
الاسم التجاري: لازكس Lasix وغيرها.
التصنيف: مدر بول عروي Loop Diuretic.
يعمل في عروة هنلي ويزيد طرح الصوديوم والماء.
يستخدم غالبًا مع سبيرونولاكتون في الاستسقاء المتكرر أو الأكثر وضوحًا.
جرعة فوروسيميد في استسقاء التشمع
من نظم البداية الشائعة 40 ملغم يوميًا مع سبيرونولاكتون 100 ملغم يوميًا.
يساعد استخدام النسبة 100 ملغم سبيرونولاكتون إلى 40 ملغم فوروسيميد على تحقيق إدرار مناسب وتقليل احتمال حدوث اختلال شديد في البوتاسيوم.
يمكن رفع الجرعتين تدريجيًا عند الحاجة مع متابعة التحاليل.
الحدود القصوى المستخدمة في الاستسقاء المقاوم هي سبيرونولاكتون 400 ملغم مع فوروسيميد 160 ملغم يوميًا.
هذه الجرعات العالية تستخدم فقط تحت متابعة طبية دقيقة.
الآثار الجانبية لفوروسيميد
انخفاض البوتاسيوم.
انخفاض الصوديوم.
الجفاف.
انخفاض ضغط الدم.
تدهور وظائف الكلى.
ارتفاع حمض اليوريك.
قد تحدث اضطرابات في السمع مع جرعات كبيرة أو إعطاء وريدي سريع، وخصوصًا لدى المرضى المعرضين لذلك.
لماذا يستخدم سبيرونولاكتون وفوروسيميد معًا
سبيرونولاكتون يقلل احتباس الصوديوم الناتج عن الألدوستيرون وقد يرفع البوتاسيوم.
فوروسيميد يعمل في موقع مختلف من الكلية وقد يخفض البوتاسيوم.
الجمع بينهما يمكن أن يحقق إدرارًا أسرع مع توازن أفضل للبوتاسيوم لدى كثير من المرضى.
في أول نوبة متوسطة من الاستسقاء يمكن لدى بعض المرضى البدء بسبيرونولاكتون وحده ثم إضافة فوروسيميد إذا لم تكن الاستجابة كافية.
أما في الاستسقاء المتكرر فتستخدم المشاركة بصورة شائعة.
مراقبة الوزن أثناء العلاج
يجب وزن المريض بصورة منتظمة، ويفضل في الوقت نفسه كل يوم.
الانخفاض السريع جدًا في الوزن يمكن أن يعني إزالة السوائل بسرعة مفرطة.
قد يؤدي ذلك إلى انخفاض الضغط أو نقص الصوديوم أو إصابة الكلى أو الاعتلال الدماغي.
يضبط الطبيب جرعات المدرات بناء على الوزن والتورم وضغط الدم ووظائف الكلى والشوارد.
متى يتم إيقاف أو خفض مدرات البول
عند تدهور وظائف الكلى.
انخفاض الصوديوم بصورة مهمة.
ارتفاع أو انخفاض البوتاسيوم بشكل خطير.
هبوط الضغط.
حدوث اعتلال دماغي كبدي أو جفاف واضح.
تحدد القرارات بناء على شدة الاضطراب والحالة السريرية.
أدوية يجب الحذر منها
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs مثل إيبوبروفين ونابروكسين وديكلوفيناك يمكن أن تقلل تدفق الدم إلى الكلى وتؤدي إلى احتباس الصوديوم وتفاقم الاستسقاء وإصابة الكلى.
لذلك ينبغي تجنبها لدى مرضى تشمع الكبد والاستسقاء قدر الإمكان.
قد تؤدي مثبطات ACE وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين ARBs إلى خفض ضغط الدم الفعال وتدهور وظائف الكلى لدى بعض مرضى الاستسقاء المتقدم، ولذلك تحتاج إلى تقييم متخصص قبل استمرارها.
لا ينبغي إيقاف أي علاج مزمن من تلقاء النفس.
البزل العلاجي Therapeutic Paracentesis
يستخدم عندما يكون الاستسقاء كبيرًا أو مشدودًا ويسبب الألم أو ضيق التنفس أو الشبع الشديد.
يدخل الطبيب قسطرة أو إبرة إلى البطن وتسحب كمية من السائل.
يمكن أن يؤدي إلى تحسن سريع في الأعراض.
البزل كبير الحجم Large-Volume Paracentesis
يقصد به عادة إزالة أكثر من 5 لترات من سائل الاستسقاء.
يعد علاجًا أساسيًا للاستسقاء المشدود والاستسقاء المقاوم للمدرات.
يمكن إزالة عدة لترات في الجلسة نفسها تحت المراقبة المناسبة.
الألبومين Albumin بعد البزل
عند إزالة 5 لترات أو أكثر من الاستسقاء يوصى بإعطاء الألبومين الوريدي لتقليل خطر اضطراب الدورة الدموية بعد البزل وإصابة الكلى وانخفاض الصوديوم.
تستخدم عادة 6 إلى 8 غرامات من الألبومين لكل لتر من سائل الاستسقاء المسحوب.
يستخدم غالبًا محلول ألبومين بتركيز 20 أو 25 بالمئة.
مثال: إذا أزيلت 7 لترات، قد يحتاج المريض تقريبًا إلى 42 إلى 56 غرامًا من الألبومين حسب البروتوكول.
يحدد الفريق الطبي المقدار النهائي.
هل يحتاج كل بزل إلى الألبومين
تكون التوصية أوضح عند إزالة 5 لترات أو أكثر.
في الكميات الأصغر يحدد الطبيب الحاجة حسب ضغط الدم ووظائف الكلى وخطر حدوث اضطراب الدورة الدموية.
الاستسقاء المقاوم للعلاج Refractory Ascites
هو الاستسقاء الذي لا يمكن التحكم به رغم تقييد الصوديوم واستخدام أعلى جرعات مدرات يستطيع المريض تحملها، أو الذي تعود كميته سريعًا بعد البزل.
كما يمكن اعتباره مقاومًا عندما تمنع مضاعفات المدرات من استخدامها بجرعات كافية.
الحدود القصوى المرجعية المستخدمة لتحديد المقاومة هي سبيرونولاكتون 400 ملغم يوميًا وفوروسيميد 160 ملغم يوميًا، رغم أن كثيرًا من المرضى لا يستطيعون تحمل هذه الجرعات.
علاج الاستسقاء المقاوم
البزل كبير الحجم المتكرر مع إعطاء الألبومين هو أحد العلاجات الأساسية.
يتم تقييم المريض لإجراء TIPS عند ملاءمة حالته.
كما يجب تقييم مرضى التشمع والاستسقاء المقاوم لإمكانية زراعة الكبد.
TIPS
الاسم الكامل Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
يقوم اختصاصي الأشعة التداخلية بإنشاء قناة داخل الكبد تربط الوريد البابي بالوريد الكبدي.
يؤدي ذلك إلى خفض ضغط الوريد البابي وتقليل تكوين الاستسقاء لدى مرضى مختارين.
قد يقلل الحاجة إلى البزل المتكرر.
لكن يمكن أن يزيد خطر الاعتلال الدماغي الكبدي.
لا يناسب جميع المرضى، وخصوصًا بعض المصابين بفشل كبدي شديد أو مشكلات قلبية مهمة أو ارتفاع ضغط الشريان الرئوي أو اعتلال دماغي متكرر.
زراعة الكبد
ظهور الاستسقاء لدى مريض تشمع الكبد يمثل مرحلة مهمة في تطور المرض.
ينبغي التفكير في إحالة المرضى المناسبين لتقييم زراعة الكبد، وخصوصًا عند وجود استسقاء مقاوم أو مضاعفات إضافية مثل متلازمة الكبد والكلى أو الالتهابات المتكررة.
زراعة الكبد تعالج السبب الأساسي للاستسقاء عندما يكون ناجمًا عن فشل الكبد المتقدم.
علاج التهاب الصفاق الجرثومي العفوي
يحتاج إلى العلاج داخل المستشفى في معظم الحالات.
تبدأ المضادات الحيوية الوريدية بمجرد تشخيص الحالة.
في العدوى المكتسبة من المجتمع وفي الأماكن التي لا تنتشر فيها الجراثيم متعددة المقاومة، تعد السيفالوسبورينات من الجيل الثالث من الخيارات الرئيسية.
سيفوتاكسيم Cefotaxime
التصنيف: مضاد حيوي من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث.
من الأنظمة التي تذكرها إرشادات AASLD لعلاج SBP المكتسب من المجتمع 2 غرام بالوريد كل 12 ساعة.
قد تستخدم نظم أخرى حسب شدة العدوى ووظائف الكلى والمقاومة البكتيرية المحلية.
في حالات العدوى المكتسبة داخل المستشفى أو لدى المرضى الذين تعرضوا حديثًا للمضادات الحيوية قد يحتاج العلاج إلى تغطية أوسع.
سيفترياكسون Ceftriaxone
يمكن أن يستخدم أيضًا لعلاج كثير من حالات SBP المكتسب من المجتمع.
تحدد الجرعة حسب البروتوكول المحلي وشدة المرض ووظائف الأعضاء.
يجب ألا يؤخر أخذ مزرعة السائل بدء المضادات الحيوية عند وجود PMN يساوي أو يتجاوز 250 خلية لكل ميكرولتر.
الألبومين في SBP
إضافة الألبومين إلى المضاد الحيوي تقلل خطر إصابة الكلى ومتلازمة الكبد والكلى وتحسن النتائج لدى المرضى المناسبين.
النظام القياسي المستخدم هو 1.5 غرام لكل كغم من وزن الجسم في اليوم الأول.
ثم 1 غرام لكل كغم في اليوم الثالث.
تكون الفائدة مهمة بصورة خاصة لدى المرضى الذين لديهم خلل كلوي أو مرض كبدي متقدم.
الوقاية من SBP
لا يحتاج جميع مرضى الاستسقاء إلى مضاد حيوي وقائي.
بعد حدوث نوبة سابقة من SBP يكون خطر تكرار العدوى مرتفعًا، ولذلك يستخدم علاج وقائي طويل الأمد لدى كثير من المرضى حتى الزراعة أو تغير الحالة.
كما يمكن التفكير بالوقاية الأولية لدى مرضى مختارين لديهم بروتين منخفض جدًا في سائل الاستسقاء مع مرض كبدي متقدم أو قصور كلوي أو نقص صوديوم.
من الأنظمة المستخدمة:
سيبروفلوكساسين Ciprofloxacin بجرعة 500 ملغم فمويًا مرة يوميًا.
أو تريميثوبريم مع سلفاميثوكسازول Trimethoprim/Sulfamethoxazole قرص Double Strength واحد يوميًا.
يجب تعديل الجرعات حسب وظائف الكلى، واختيار العلاج وفق المقاومة البكتيرية المحلية والحساسية والتداخلات الدوائية.
الاستخدام غير الضروري للمضادات الحيوية يزيد مقاومة الجراثيم، ولذلك لا يبدأ المريض هذه الأدوية من تلقاء نفسه.
متلازمة الكبد والكلى Hepatorenal Syndrome
يمكن أن يحدث تدهور حاد في وظائف الكلى لدى المرضى المصابين بتشمع الكبد والاستسقاء.
قد يحدث دون وجود تلف كلوي بنيوي أولي واضح بسبب اضطراب شديد في الدورة الدموية.
يحتاج إلى تقييم عاجل وإيقاف العوامل التي تؤثر في الكلى وإعطاء الألبومين وعلاجات قابضة للأوعية في الحالات المناسبة.
وجود هذه المضاعفة يزيد أهمية تقييم زراعة الكبد.
الاستسقاء بسبب قصور القلب
يكون العلاج الأساسي هو علاج قصور القلب.
يمكن استخدام مدرات البول مثل فوروسيميد للتخلص من احتباس السوائل.
تعالج مشكلة القلب بأدوية قصور القلب المناسبة حسب نوعه.
لا يستخدم نظام سبيرونولاكتون وفوروسيميد الخاص بتشمع الكبد بصورة تلقائية لجميع حالات الاستسقاء القلبي.
يساعد تحليل السائل والقلب وتصوير الأوعية والكبد على التمييز بين الأسباب.
الاستسقاء الخبيث Malignant Ascites
يمكن أن ينتج عن أورام المبيض أو الجهاز الهضمي أو البنكرياس أو الكبد أو الأورام المنتشرة في البريتوان.
العلاج يعتمد على نوع الورم وإمكانية علاجه.
يمكن استخدام البزل لتخفيف الضغط والألم وضيق التنفس.
قد تتكرر الحاجة إلى تصريف السائل إذا عاد بسرعة.
مدرات البول لا تكون فعالة بالدرجة نفسها في جميع حالات الاستسقاء الخبيث.
الاستسقاء الناتج عن السل
يحتاج إلى العلاج الكامل للسل باستخدام مجموعة الأدوية المضادة للسل.
لا تكفي مدرات البول لمعالجة السبب.
يجب تأكيد التشخيص بطرق مناسبة لأن العلاج طويل وقد يسبب آثارًا كبدية مهمة.
الاستسقاء البنكرياسي
قد ينتج عن تسرب من القناة البنكرياسية أو كيسة بنكرياسية كاذبة.
يكون مستوى الأميليز في السائل مرتفعًا عادة.
قد يحتاج المريض إلى إجراءات بالمنظار أو الجراحة إضافة إلى العلاج الداعم.
التغذية
سوء التغذية شائع في تشمع الكبد والاستسقاء.
لا ينبغي أن يؤدي تقليل الملح إلى تقليل تناول البروتين والسعرات بصورة خطيرة.
يحتاج المريض إلى كمية بروتين مناسبة ما لم يوجد سبب طبي محدد للتعديل.
قد يستفيد من وجبات صغيرة متعددة إذا كان الاستسقاء يسبب الشبع المبكر.
البروتين ليس ممنوعًا تلقائيًا
كان يتم سابقًا تقليل البروتين بشكل واسع لدى مرضى الكبد.
هذا قد يزيد فقدان العضلات وسوء التغذية.
يحتاج معظم مرضى التشمع إلى تغذية جيدة وبروتين كافٍ وفق إرشادات اختصاصي التغذية والكبد.
الاستسقاء عند الأطفال
الاستسقاء عند الأطفال أقل شيوعًا من البالغين وقد ينتج عن أمراض كبدية أو قلبية أو كلوية أو التهابات أو أسباب أخرى.
ظهوره يحتاج إلى تقييم بواسطة طبيب أطفال أو اختصاصي كبد أطفال.
لا تطبق جرعات البالغين الخاصة باستسقاء تشمع الكبد على الطفل.
فوروسيميد يمكن استخدامه لدى الأطفال عندما توجد وذمة تحتاج إلى مدر للبول، وتذكر النشرات الدوائية جرعة بداية فموية عامة للوذمة مقدارها 2 ملغم لكل كغم كجرعة واحدة، ويمكن تعديلها تدريجيًا حسب الاستجابة مع عدم تجاوز 6 ملغم لكل كغم للجرعة وفق النشرة.
لكن هذه ليست جرعة خاصة باستسقاء الكبد ويجب تحديد العلاج حسب سبب الاستسقاء.
بالنسبة لسبيرونولاكتون، لا تحدد النشرة الأمريكية الحالية عمرًا أو جرعة معتمدة للأطفال، رغم استخدامه من قبل اختصاصيي الأطفال في حالات معينة بجرعات محسوبة حسب الوزن.
الاستسقاء أثناء الحمل
الاستسقاء أثناء الحمل غير طبيعي ويحتاج إلى تقييم السبب.
يمكن أن ينتج عن مرض كبدي أو قلبي أو كلوي أو ورمي أو أسباب أخرى.
يتم تجنب سبيرونولاكتون عادة أثناء الحمل بسبب خصائصه المضادة للأندروجين واحتمال تأثيره في تطور الجنين الذكر.
يمكن استخدام بعض مدرات البول الأخرى عند وجود ضرورة طبية واضحة، لكن العلاج يجب أن يكون تحت إشراف متخصص لأن الإفراط في إدرار البول قد يؤثر في الدورة الدموية للأم والجنين.
البزل العلاجي يمكن إجراؤه عند الحاجة مع احتياطات مناسبة.
الرضاعة الطبيعية
تشير البيانات المتوفرة إلى أن سبيرونولاكتون ومستقلبه النشط ينتقلان بكميات صغيرة جدًا إلى الحليب، ويعتبر استخدامه مقبولًا عادة أثناء الرضاعة عند وجود داع طبي.
أما فوروسيميد، فإن الجرعات العالية والإدرار الشديد يمكن أن يقللا إنتاج الحليب.
الجرعات المنخفضة لا تؤدي بالضرورة إلى تثبيط الرضاعة، لكن يجب مراقبة إنتاج الحليب والطفل.
كبار السن
يحتاج العلاج بمدرات البول إلى جرعات حذرة ومراقبة أكثر تكرارًا.
تكون أمراض الكلى واضطرابات الشوارد وانخفاض ضغط الدم أكثر شيوعًا.
قد تسبب الجرعات الكبيرة الدوخة والسقوط والجفاف.
يجب مراقبة وظائف الكلى والبوتاسيوم والصوديوم بعد بدء العلاج وبعد تعديل الجرعات.
متى يجب مراجعة الطبيب بسرعة
ظهور انتفاخ جديد ومستمر في البطن.
زيادة الوزن السريعة.
تورم الساقين مع انتفاخ البطن.
صعوبة التنفس.
قلة البول.
دوخة أو انخفاض ضغط الدم أثناء تناول المدرات.
ازدياد الاستسقاء رغم الالتزام بالأدوية.
متى يجب الذهاب إلى الطوارئ
حمى لدى شخص لديه استسقاء وتشمع الكبد.
ألم أو حساسية جديدة في البطن.
ارتباك أو نعاس غير طبيعي.
انخفاض واضح في ضغط الدم.
قيء دموي.
براز أسود.
انخفاض شديد في كمية البول.
ضيق تنفس شديد.
إغماء.
هذه الأعراض قد تشير إلى SBP أو نزف داخلي أو إصابة كلوية أو إحدى مضاعفات تشمع الكبد وتحتاج إلى تقييم عاجل.
نصائح للمريض
الاستسقاء عرض يحتاج إلى معرفة السبب وليس مجرد إخراج السائل.
الاستسقاء الجديد يحتاج غالبًا إلى تحليل السائل بالبزل التشخيصي.
قلل الصوديوم وفق تعليمات الطبيب، لكن لا تقلل الطعام إلى درجة تسبب سوء التغذية.
لا تقيد شرب الماء تلقائيًا إلا إذا أوصى الطبيب بذلك.
زن نفسك بانتظام أثناء استخدام المدرات.
لا تغير جرعة سبيرونولاكتون أو فوروسيميد من تلقاء نفسك.
تابع الصوديوم والبوتاسيوم والكرياتينين بعد بدء العلاج وتعديل الجرعات.
تجنب الإيبوبروفين والنابروكسين وديكلوفيناك ومضادات الالتهاب المشابهة إذا كان لديك تشمع واستسقاء إلا إذا سمح اختصاصي الكبد بذلك.
الحمى أو ألم البطن عند مريض الاستسقاء قد يعني التهاب الصفاق الجرثومي العفوي حتى لو لم يكن الألم شديدًا.
البزل المتكرر أو الاستسقاء المقاوم للمدرات يستدعي تقييم TIPS وزراعة الكبد لدى المرضى المناسبين.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق