الخثار الشرياني Arterial Thrombosis
الخثار الشرياني هو تكوّن جلطة دموية داخل أحد الشرايين تؤدي إلى تضيق مجرى الدم أو انسداده بصورة جزئية أو كاملة.
تختلف خطورة الحالة باختلاف الشريان المصاب وسرعة حدوث الانسداد ووجود أوعية جانبية قادرة على إيصال الدم إلى الأنسجة.
يمكن أن يؤدي انسداد شريان في القلب إلى احتشاء عضلة القلب، وانسداد شريان في الدماغ إلى السكتة الدماغية الإقفارية، بينما يؤدي انسداد شريان في أحد الأطراف إلى نقص التروية الحاد للطرف Acute Limb Ischemia.
الخثار الشرياني يختلف عن الخثار الوريدي، لأن الجلطات الشريانية تتكون عادة في بيئة غنية بالصفائح الدموية وترتبط كثيرًا بتصلب الشرايين وتمزق اللويحات، بينما يرتبط الخثار الوريدي بصورة أكبر بالركودة الدموية واضطرابات التخثر.
كيف تتكون الخثرة الشريانية
يحدث تصلب الشرايين عندما تتراكم الدهون والكوليسترول والخلايا الالتهابية داخل جدار الشريان.
تتكون مع الوقت لويحة تصلبية Atherosclerotic Plaque.
قد تبقى اللويحة مستقرة لسنوات وتسبب تضيقًا تدريجيًا في الشريان.
إذا تمزق سطح اللويحة أو تعرض للتآكل، تنكشف مواد داخل جدار الوعاء للدم.
تلتصق الصفائح الدموية بالمنطقة المصابة وتنشط وتتجمع.
يعمل نظام التخثر بالتزامن مع الصفائح الدموية على إنتاج شبكة من الفيبرين تساعد على تكوين الخثرة.
قد تكبر الخثرة بسرعة حتى تسد الشريان بصورة كاملة.
في بعض الحالات يتكون جزء من الخثرة في مكان آخر ثم ينتقل عبر الدورة الدموية ويسد شريانًا بعيدًا، ويسمى ذلك الانصمام الشرياني Arterial Embolism.
تصلب الشرايين والخثار الشرياني
تصلب الشرايين من أهم الأسباب التي تهيئ لحدوث الخثار الشرياني.
يمكن للويحة المتصلبة أن تضيق الشريان بصورة مزمنة، لكن الحدث الأخطر قد يحدث عندما تتمزق اللويحة فجأة وتتكون فوقها خثرة حادة.
قد يؤدي ذلك خلال فترة قصيرة إلى انخفاض شديد أو انقطاع تدفق الدم إلى الأنسجة الموجودة بعد مكان الانسداد.
أماكن حدوث الخثار الشرياني
يمكن أن يحدث في الشرايين التاجية المغذية للقلب.
يمكن أن يحدث في الشرايين الدماغية.
يمكن أن يحدث في شرايين الساقين أو الذراعين.
يمكن أن يحدث في الشريان الأبهر أو فروعه.
يمكن أن يحدث في الشرايين الكلوية.
يمكن أن يحدث في الشرايين المساريقية التي تغذي الأمعاء.
يمكن أن يحدث داخل طعوم الأوعية الدموية أو الدعامات السابقة.
أسباب الخثار الشرياني
تصلب الشرايين هو السبب الأكثر شيوعًا لدى البالغين.
قد يحدث الخثار داخل شريان سبق تضييقه بشدة نتيجة تراكم اللويحات.
قد يحدث داخل دعامة أو طعم وعائي.
يمكن أن تؤدي إصابة جدار الشريان إلى تنشيط الصفائح والتخثر.
يمكن أن يحدث بعد بعض الإجراءات الوعائية والقسطرة.
قد تساهم بعض حالات فرط التخثر.
قد يرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد.
قد يحدث في بعض حالات السرطان.
يمكن أن يحدث بسبب التهاب الأوعية الدموية.
قد يرتبط بتشريح الشريان Aortic or Arterial Dissection في بعض الحالات.
يمكن أن يحدث بعد إصابات شديدة للأوعية.
وقد يكون نقص التروية الشرياني الحاد نتيجة صمة قادمة من القلب، خاصة لدى بعض مرضى الرجفان الأذيني، وليس نتيجة خثرة تكونت أصلًا داخل الشريان المصاب.
عوامل الخطورة
التدخين.
السكري.
ارتفاع ضغط الدم.
ارتفاع الكوليسترول.
مرض الشرايين المحيطية.
أمراض الشرايين التاجية.
التقدم في العمر.
مرض الكلى المزمن.
السمنة.
قلة النشاط البدني.
التاريخ السابق للنوبات القلبية أو السكتات الدماغية.
وجود تصلب الشرايين في أكثر من منطقة من الجسم.
بعض الاضطرابات الالتهابية أو حالات فرط التخثر.
الخثار الشرياني الحاد في الأطراف
عندما يحدث انسداد مفاجئ في أحد شرايين الطرف وينخفض تدفق الدم بشدة يسمى ذلك نقص التروية الحاد للطرف Acute Limb Ischemia.
يعد من حالات الطوارئ الوعائية لأن التأخر في إعادة تدفق الدم قد يؤدي إلى تلف الأعصاب والعضلات وفقدان الطرف.
تُعرف الأعراض التقليدية بعدة علامات رئيسية.
الألم Pain
يبدأ الألم غالبًا بصورة مفاجئة ويكون شديدًا.
قد يكون الألم موجودًا في القدم أو الساق أو الذراع حسب مكان الانسداد.
الشحوب Pallor
قد يصبح لون الجلد شاحبًا نتيجة انخفاض تدفق الدم.
غياب النبض Pulselessness
قد يصبح النبض غير محسوس بعد مكان الانسداد.
يستخدم الطبيب جهاز دوبلر لتقييم الإشارات الشريانية والوريدية.
البرودة Poikilothermia
يصبح الطرف أكثر برودة من الطرف المقابل نتيجة نقص الدم.
التنميل Paresthesia
قد يظهر الوخز أو التنميل عندما تبدأ الأعصاب بالتأثر بنقص الأكسجين.
الشلل Paralysis
ظهور ضعف عضلي واضح أو فقدان الحركة من العلامات الخطيرة، وقد يدل على أن نقص التروية أصبح شديدًا وأن الطرف مهدد بصورة مباشرة.
تصنيف نقص التروية الحاد للطرف
الدرجة الأولى تعني أن الطرف ما زال قابلًا للحياة ولا يوجد فقد للإحساس أو الحركة.
الدرجة الثانية أ تعني أن الطرف مهدد بدرجة محدودة ويمكن إنقاذه إذا تم العلاج سريعًا.
الدرجة الثانية ب تعني أن الطرف مهدد مباشرة، ويكون هناك فقد أكثر وضوحًا للإحساس وقد يظهر ضعف عضلي، ولذلك يحتاج المريض إلى إعادة تروية طارئة.
الدرجة الثالثة تشير إلى ضرر غير قابل للعكس مع فقد كامل للإحساس والحركة في العادة، وقد لا تكون إعادة التروية مفيدة ويمكن أن تزيد المضاعفات.
الخثار في الشرايين التاجية
عندما تتكون خثرة فوق لويحة متصلبة داخل أحد الشرايين التاجية يمكن أن ينخفض وصول الدم إلى عضلة القلب.
قد يؤدي ذلك إلى متلازمة الشريان التاجي الحادة Acute Coronary Syndrome أو احتشاء عضلة القلب.
قد تظهر أعراض مثل ضغط أو ثقل شديد في الصدر.
قد يمتد الألم إلى الذراع أو الفك أو الظهر.
قد يظهر ضيق التنفس.
قد يحدث الغثيان أو التعرق البارد أو الدوار.
هذه الحالة تحتاج إلى رعاية طبية طارئة.
الخثار في شرايين الدماغ
قد يؤدي انسداد أحد الشرايين الدماغية إلى سكتة دماغية إقفارية.
يمكن أن يظهر ضعف أو خدر مفاجئ في الوجه أو الذراع أو الساق، خاصة في جهة واحدة من الجسم.
قد يحدث اضطراب مفاجئ في الكلام أو فهم الكلام.
قد يحدث فقد أو اضطراب الرؤية.
يمكن أن يظهر اختلال التوازن أو الدوار الشديد.
قد يظهر صداع مفاجئ، مع أن الصداع ليس موجودًا في جميع حالات السكتة الإقفارية.
يجب نقل المريض فورًا إلى المستشفى لأن بعض علاجات إعادة التروية مرتبطة بنافذة زمنية محددة.
لا ينبغي إعطاء الأسبرين في المنزل لمجرد الاشتباه بالسكتة الدماغية قبل استبعاد النزف الدماغي بواسطة التصوير.
خثار الشرايين المساريقية
يسبب انخفاضًا حادًا في تدفق الدم إلى الأمعاء.
قد يسبب ألمًا بطنيًا شديدًا قد يبدو أكبر من الموجود بالفحص في المراحل المبكرة.
يمكن أن يؤدي التأخر في العلاج إلى موت أجزاء من الأمعاء وتعفن الدم والوفاة.
يعتبر حالة طبية طارئة.
خثار الشريان الكلوي
قد يؤدي انسداد أحد الشرايين الكلوية إلى ألم مفاجئ في الخاصرة واضطراب وظائف الكلى وارتفاع ضغط الدم.
تختلف الأعراض حسب ما إذا كان الانسداد يصيب كلية واحدة أو أكثر ومدى وجود مرض وعائي سابق.
تشخيص الخثار الشرياني
يعتمد التشخيص أولًا على الأعراض والفحص السريري.
في نقص التروية الحاد للطرف يجب ألا يؤدي إجراء فحوص إضافية غير ضرورية إلى تأخير العلاج.
فحص النبض
يفحص الطبيب النبض على طول الطرف.
يتم مقارنة النبض بين الجانبين.
غياب النبض وحده لا يحدد دائمًا مستوى الانسداد بدقة.
دوبلر الأوعية
يساعد جهاز دوبلر على تحديد وجود تدفق شرياني ووريدي.
غياب الإشارة الشريانية مع استمرار الإشارة الوريدية يمكن أن يساعد في تقدير شدة نقص التروية.
مؤشر الكاحل إلى العضد Ankle-Brachial Index
يستخدم كثيرًا في تقييم مرض الشرايين المحيطية المزمن.
تتم مقارنة ضغط الدم عند الكاحل بضغط الدم في الذراع.
النتائج المنخفضة تشير إلى انخفاض تدفق الدم في الشرايين الطرفية.
التصوير بالموجات فوق الصوتية Duplex Ultrasound
يمكن أن يحدد مكان الانسداد وسرعة تدفق الدم داخل الأوعية.
التصوير المقطعي للأوعية CT Angiography
يمكن أن يوضح مكان الخثرة ومدى الانسداد والشرايين الموجودة قبل الانسداد وبعده.
يستخدم كثيرًا عند التخطيط للقسطرة أو الجراحة إذا كانت حالة الطرف تسمح بإجراء التصوير دون تأخير ضار.
تصوير الأوعية Angiography
يمكن تصوير الشريان مباشرة أثناء القسطرة.
ميزة هذا الإجراء أنه يمكن أن ينتقل من التشخيص إلى العلاج في الجلسة نفسها.
تحاليل الدم
تعداد الدم الكامل.
وظائف الكلى.
الشوارد.
سكر الدم.
اختبارات التخثر.
قد يطلب مستوى الكرياتين كيناز CK عند الاشتباه بتلف العضلات.
قد يطلب فحص اللاكتات في الحالات الشديدة.
قد تجرى فحوص فرط التخثر لدى بعض المرضى المختارين، خصوصًا عندما يحدث الخثار في عمر صغير أو دون وجود سبب وعائي واضح.
البحث عن مصدر الخثرة
إذا اشتبه الطبيب بأن الانسداد حدث بسبب صمة جاءت من القلب، يمكن إجراء تخطيط القلب ECG.
يمكن استخدام مراقبة نظم القلب للبحث عن الرجفان الأذيني.
وقد يستخدم تخطيط صدى القلب Echocardiography للبحث عن مصدر قلبي محتمل للصمة.
علاج الخثار الشرياني الحاد في الأطراف
نقص التروية الحاد للطرف حالة طارئة.
الهدف الأول هو منع امتداد الخثرة والمحافظة على الطرف ثم إعادة تدفق الدم بأسرع طريقة مناسبة.
وفق إرشادات أمراض الشرايين المحيطية الحديثة، يجب إعطاء مضاد تخثر جهازي باستخدام الهيبارين غير المجزأ لمعظم المرضى المصابين بنقص التروية الحاد للطرف بمجرد التشخيص ما لم توجد موانع.
الهيبارين غير المجزأ Unfractionated Heparin
الاسم التجاري يختلف حسب الشركة المنتجة، ويعرف غالبًا باسم Heparin Sodium.
التصنيف: مضاد تخثر.
يعمل بصورة غير مباشرة على تعزيز تأثير مضاد الثرومبين Antithrombin، مما يثبط الثرومبين وعامل Xa وعوامل تخثر أخرى.
الهيبارين لا يزيل الخثرة الموجودة بصورة مباشرة، لكنه يقلل نموها ويحد من تكون خثرات جديدة ومن حدوث انصمام إضافي.
في نقص التروية الحاد للطرف يعطى الهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد بجرعة علاجية بمجرد التشخيص ما لم توجد موانع.
تعتمد جرعة التحميل ومعدل التسريب على وزن المريض وبروتوكول المستشفى، ويتم تعديل التسريب باستخدام aPTT أو Anti-Xa.
لا توجد جرعة ثابتة واحدة لجميع حالات الخثار الشرياني الحاد، لأن المريض قد يكون متجهًا مباشرة إلى القسطرة أو الجراحة ويجب مراعاة خطر النزيف.
يتميز الهيبارين غير المجزأ بقصر مدة تأثيره وسهولة تعديل الجرعة وإيقافها إذا احتاج المريض إلى إجراء عاجل.
أهم مخاطر الهيبارين
النزيف.
نقص الصفائح المحرض بالهيبارين Heparin-Induced Thrombocytopenia.
التفاعلات التحسسية النادرة.
ارتفاع البوتاسيوم عند بعض المرضى مع العلاج المطول.
يجب مراقبة تعداد الصفائح الدموية عند الاستخدام المناسب سريريًا.
إذا كان لدى المريض تاريخ مؤكد لنقص الصفائح المحرض بالهيبارين يمكن استخدام مضاد تخثر بديل مثل مثبط مباشر للثرومبين وفق تقييم اختصاصي الأوعية والدم.
إعادة التروية Revascularization
الهيبارين وحده ليس كافيًا عندما يكون هناك انسداد حاد يهدد الطرف.
قد يحتاج المريض إلى إعادة فتح الشريان بالقسطرة أو الجراحة.
يعتمد الاختيار على شدة نقص التروية ومكان الانسداد ومدة الأعراض وحالة الطرف والحالة الصحية العامة.
استئصال الخثرة بالقسطرة Thrombectomy
يمكن إدخال قسطرة إلى الشريان وإزالة الخثرة بواسطة أجهزة مخصصة.
قد تستخدم تقنيات شفط أو أجهزة ميكانيكية مختلفة.
يمكن الجمع بين إزالة الخثرة وتوسيع الشريان ووضع دعامة إذا كان هناك تضيق أساسي مهم.
استئصال الصمة أو الخثرة جراحيًا
يمكن للجراح فتح الشريان وإزالة الخثرة أو الصمة باستخدام قسطرة جراحية مخصصة.
يستخدم هذا العلاج بصورة خاصة عندما يحتاج الطرف إلى إعادة تروية سريعة أو عندما يكون شكل الانسداد مناسبًا للجراحة.
إذابة الخثرة بالقسطرة Catheter-Directed Thrombolysis
يمكن إيصال دواء حال للخثرة مباشرة إلى مكان الانسداد من خلال قسطرة.
من الأدوية التي قد تستخدم ألتيبلاز Alteplase.
الاسم التجاري: أكتيفاز Activase.
التصنيف: منشط البلازمينوجين النسيجي.
يساعد على تحويل البلازمينوجين إلى بلازمين الذي يقوم بتكسير الفيبرين داخل الخثرة.
جرعة التسريب في إذابة الخثرة الطرفية عبر القسطرة ليست جرعة واحدة موحدة لجميع المرضى، وتختلف حسب بروتوكول مركز الأوعية ومكان الانسداد وشدة الحالة.
يستخدم داخل المستشفى مع مراقبة النزيف ومستويات الفيبرينوجين والفحوص الأخرى حسب البروتوكول.
أهم مضاعفاته النزيف.
لا يستخدم عند وجود نزف نشط أو موانع كبيرة لإذابة الخثرات.
وجود نزف دماغي سابق أو جراحة حديثة أو إصابة كبيرة أو بعض الحالات الأخرى قد يجعل العلاج غير مناسب.
متى لا تكون إعادة التروية مناسبة
إذا أصبح الطرف غير قابل للحياة وحدث فقد كامل للإحساس والحركة مع دلائل على تلف غير قابل للعكس، قد تصبح إعادة التروية خطرة.
إعادة الدم إلى أنسجة تعرضت لنقص تروية طويل جدًا قد تطلق البوتاسيوم والأحماض ومنتجات تحلل العضلات إلى الدورة الدموية وتسبب انهيارًا في الدورة الدموية واضطرابات شديدة.
قد يحتاج المريض في هذه المرحلة إلى بتر الأنسجة غير القابلة للحياة بدل محاولة إعادة التروية.
متلازمة إعادة التروية
بعد فتح الشريان قد يحدث تورم شديد في العضلات.
يمكن أن تتطور متلازمة الحيز Compartment Syndrome نتيجة ارتفاع الضغط داخل العضلات.
قد تسبب ألمًا شديدًا وتلف الأعصاب والعضلات.
قد يحتاج المريض إلى عملية فتح اللفافة Fasciotomy لتخفيف الضغط.
العلاج طويل الأمد بعد الخثار المرتبط بمرض الشرايين المحيطية
الهدف لا يقتصر على علاج الخثرة الحالية، بل يشمل منع الجلطات القلبية والدماغية والخثار المتكرر في الطرف.
الأسبرين Aspirin
من الأسماء التجارية باير Aspirin Bayer وأسبرين بروتكت Aspirin Protect حسب السوق.
التصنيف: مضاد لتجمع الصفائح الدموية.
يثبط إنزيم COX-1 بصورة غير عكوسة داخل الصفائح، مما يقلل إنتاج الثرمبوكسان A2 المسؤول عن تنشيط الصفائح وتجمعها.
في مرض الشرايين المحيطية العرضي يمكن استخدام الأسبرين كعلاج مضاد للصفائح.
الجرعة الموصى بها في الإرشادات لمرض الشرايين المحيطية العرضي تقع ضمن 75 إلى 325 ملغم مرة يوميًا.
تستخدم الجرعات المنخفضة كثيرًا في العلاج طويل الأمد للحد من خطر النزيف.
أهم تأثير جانبي هو النزيف، خصوصًا من الجهاز الهضمي.
يمكن أن يسبب تهيج المعدة والقرحة لدى بعض المرضى.
لا يستخدم عند وجود نزيف نشط أو حساسية شديدة للأسبرين.
كلوبيدوغريل Clopidogrel
الاسم التجاري: بلافيكس Plavix.
التصنيف: مضاد للصفيحات ومثبط لمستقبل P2Y12.
يمنع تنشيط الصفائح المرتبط بالأدينوزين ثنائي الفوسفات ADP ويقلل تجمعها.
في المرضى المصابين بمرض الشرايين المحيطية العرضي تكون الجرعة الموصى بها 75 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا.
لا يحتاج المريض المصاب بمرض الشرايين المحيطية المستقر إلى جرعة تحميل لمجرد وجود المرض المزمن.
أهم مخاطره النزيف.
يمنع استخدامه عند وجود نزيف مرضي نشط مثل النزف الهضمي أو النزف داخل الجمجمة.
قد تحدث قلة الصفيحات الخثارية TTP بصورة نادرة جدًا.
الأسبرين مع كلوبيدوغريل
العلاج المزدوج بمضادات الصفائح ليس مطلوبًا بصورة روتينية لكل مريض مصاب بمرض الشرايين المحيطية.
بعد بعض إجراءات إعادة التروية بالقسطرة قد يصف الطبيب الأسبرين مع مثبط P2Y12 لفترة محددة.
تعتمد المدة على نوع الإجراء والدعامة وخطر النزيف.
أما لدى المريض المصاب بمرض الشرايين المحيطية العرضي دون إجراء حديث، فإن فائدة العلاج المزدوج طويل الأمد ليست مؤكدة ويزداد معه خطر النزيف.
ريفاروكسابان Rivaroxaban
الاسم التجاري: زاريلتو Xarelto.
التصنيف: مضاد تخثر مباشر ومثبط لعامل Xa.
عند استخدامه في مرض الشرايين المحيطية للوقاية من المضاعفات الوعائية لا تستخدم الجرعات الكاملة المستخدمة لعلاج الخثار الوريدي.
الجرعة الموصى بها لهذا الاستطباب هي 2.5 ملغم مرتين يوميًا بالإضافة إلى الأسبرين 75 إلى 100 ملغم مرة يوميًا.
يمكن استخدام هذا النظام لدى المرضى المناسبين المصابين بمرض الشرايين المحيطية العرضي، بما في ذلك بعد إعادة تروية الأطراف، لتقليل خطر المضاعفات القلبية الوعائية ومضاعفات الطرف.
لا يناسب العلاج كل مريض، خصوصًا عند وجود خطر مرتفع للنزيف.
أهم تأثير جانبي هو النزيف.
لا يعطى عند وجود نزيف نشط.
بعد عملية إعادة تروية ناجحة يبدأ العلاج عندما يتم التأكد من السيطرة على النزف في موقع الإجراء.
الفرق بين ريفاروكسابان بجرعة الأوعية والجرعة الكاملة
جرعة 2.5 ملغم مرتين يوميًا مع الأسبرين هي نظام خاص لتقليل المخاطر الوعائية لدى مرضى الشرايين التاجية أو المحيطية.
لا تعادل هذه الجرعة الجرعات المستخدمة لعلاج الخثار الوريدي العميق أو الصمة الرئوية أو منع السكتة في الرجفان الأذيني.
لا يجب تبديل الجرعات بين هذه الاستطبابات.
هل يستخدم الوارفارين بشكل روتيني
الاسم التجاري: كومادين Coumadin أو جانتوفين Jantoven.
التصنيف: مضاد فيتامين K.
لا يوصى باستخدام مضادات التخثر الفموية بكامل الجرعة لمجرد وجود مرض الشرايين المحيطية عند عدم وجود سبب آخر يستدعيها.
يمكن أن يؤدي ذلك إلى زيادة النزيف دون فائدة كافية في منع أحداث الشرايين.
لكن قد يكون العلاج الكامل بمضاد التخثر ضروريًا عندما يكون لدى المريض سبب آخر، مثل الرجفان الأذيني أو بعض الحالات الصمية أو الصمامات القلبية الميكانيكية.
أدوية خفض الكوليسترول
علاج الكوليسترول جزء أساسي من علاج مرض الشرايين المحيطية والخثار الناتج عن تصلب الشرايين.
أتورفاستاتين Atorvastatin
الاسم التجاري: ليبيتور Lipitor.
التصنيف: ستاتين.
يثبط إنزيم HMG-CoA reductase ويخفض إنتاج الكوليسترول في الكبد ويزيد إزالة LDL من الدم.
من جرعات العلاج عالي الشدة 40 إلى 80 ملغم مرة يوميًا.
الهدف من العلاج عالي الشدة هو خفض LDL بنسبة 50 بالمئة أو أكثر قدر الإمكان.
قد يسبب ألم العضلات وارتفاع إنزيمات الكبد لدى بعض المرضى.
الأذية العضلية الشديدة نادرة.
روسوفاستاتين Rosuvastatin
الاسم التجاري: كريستور Crestor.
التصنيف: ستاتين.
من الجرعات عالية الشدة 20 إلى 40 ملغم مرة يوميًا.
تحتاج الجرعة إلى مراعاة وظائف الكلى والتداخلات الدوائية وبعض العوامل الفردية.
إيزيتيميب Ezetimibe
الاسم التجاري: إيزيترول Ezetrol أو زيتيا Zetia.
التصنيف: مثبط امتصاص الكوليسترول.
يقلل امتصاص الكوليسترول من الأمعاء.
يمكن إضافته عندما لا يصل المريض إلى مستوى LDL المطلوب باستخدام أعلى جرعة محتملة التحمل من الستاتين.
الجرعة المعتادة للبالغين 10 ملغم مرة يوميًا.
مثبطات PCSK9
من الأمثلة إيفولوكوماب Evolocumab المعروف تجاريًا باسم ريباثا Repatha.
ومن الأمثلة أليروكوماب Alirocumab المعروف باسم برالوينت Praluent.
تستخدم لدى مرضى مختارين يعانون من مرض وعائي تصلبي ويحتاجون إلى خفض إضافي كبير في LDL رغم العلاج الأساسي.
السيطرة على ضغط الدم
علاج ارتفاع ضغط الدم يقلل خطر النوبات القلبية والسكتة الدماغية والمضاعفات الوعائية.
اختيار الدواء يعتمد على ضغط المريض وأمراض القلب والكلى والسكري والحالة العامة.
قد تستخدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين أو غيرها حسب الحالة.
السيطرة على السكري
السكري من أهم عوامل تقدم مرض الشرايين المحيطية.
تحسين السيطرة على سكر الدم يقلل المضاعفات الدقيقة وقد يساهم مع العلاج الشامل لعوامل الخطورة في حماية الأوعية.
ينبغي أيضًا العناية بالقدمين لأن اجتماع السكري مع ضعف التروية يزيد خطر القرح والعدوى والبتر.
التدخين والخثار الشرياني
التدخين من أقوى عوامل الخطورة لمرض الشرايين المحيطية.
الاستمرار في التدخين يزيد احتمال تطور المرض ومضاعفات الطرف والأحداث القلبية الوعائية.
إيقاف التدخين جزء علاجي أساسي وليس إجراءً ثانويًا.
التمارين
التمارين المنظمة جزء أساسي من علاج مرض الشرايين المحيطية المزمن المصحوب بالعرج المتقطع.
لا تستخدم التمارين لعلاج نقص التروية الحاد للطرف.
في الحالة الحادة يجب تقييم المريض وإعادة التروية عند الحاجة قبل التفكير بأي برنامج للتمرين.
الخثار الشرياني المرتبط بالرجفان الأذيني
يمكن أن تتكون جلطة داخل القلب لدى بعض مرضى الرجفان الأذيني ثم تنتقل إلى شريان في الدماغ أو الطرف أو عضو آخر.
في هذه الحالة يكون منع الصمات المستقبلية باستخدام مضاد تخثر مناسب جزءًا مهمًا من العلاج طويل الأمد إذا لم توجد موانع.
نوع المضاد وجرعته يعتمدان على حالة المريض ووظائف الكلى وعمره ووجود صمام ميكانيكي أو أمراض أخرى.
الخثار الشرياني عند الأطفال
الخثار الشرياني أقل شيوعًا بكثير لدى الأطفال مقارنة بالبالغين.
يمكن أن يحدث لدى الأطفال المصابين بأمراض قلبية خلقية أو بعد القسطرة الشريانية أو الجراحة أو في بعض أمراض الدم والتخثر.
لا توجد جرعة دوائية منزلية يمكن تطبيقها بصورة عامة.
تعتمد جرعات الهيبارين ومضادات التخثر ومضادات الصفائح عند الأطفال على الوزن والعمر والسبب والفحوص المخبرية.
يجب أن يعالج الطفل داخل المستشفى أو بواسطة فريق متخصص في أمراض الدم أو الأوعية لدى الأطفال.
الخثار الشرياني أثناء الحمل
الخثار الشرياني أثناء الحمل نادر لكنه قد يكون شديد الخطورة.
يحتاج الاشتباه بنقص تروية أحد الأطراف أو السكتة الدماغية أو المتلازمة التاجية الحادة أثناء الحمل إلى تقييم عاجل ولا ينبغي تأخير العلاج الضروري.
الهيبارين غير المجزأ والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لا يعبران المشيمة بصورة مهمة ولذلك يستخدمان في كثير من الحالات التي تحتاج إلى مضاد تخثر أثناء الحمل.
مضادات التخثر الفموية المباشرة مثل ريفاروكسابان لا يوصى بها أثناء الحمل.
اختيار مضادات الصفائح وإجراءات القسطرة والجراحة يعتمد على موقع الخثرة وشدة الحالة وعمر الحمل، ويحتاج إلى فريق متعدد التخصصات.
الرضاعة الطبيعية
يعتمد اختيار مضادات التخثر ومضادات الصفائح أثناء الرضاعة على الدواء المحدد.
الهيبارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي يعدان من الخيارات المناسبة عادة بسبب الامتصاص الفموي الضعيف جدًا للرضيع.
أما الأدوية الأخرى فتحتاج إلى تقييم خاص قبل وصفها أثناء الرضاعة.
مضاعفات الخثار الشرياني
موت الأنسجة بسبب نقص التروية.
الغرغرينا.
فقدان الطرف.
متلازمة الحيز بعد إعادة التروية.
إصابة الأعصاب.
الفشل الكلوي الناتج عن تحلل العضلات في الحالات الشديدة.
اضطرابات البوتاسيوم.
السكتة الدماغية.
احتشاء عضلة القلب.
قصور القلب.
فشل الأعضاء إذا أصيبت الشرايين المساريقية أو الكلوية أو غيرها.
تكرار الخثار.
الوفاة في الحالات الشديدة.
متى يجب الذهاب إلى الطوارئ فورًا
ظهور ألم شديد مفاجئ في الذراع أو الساق.
برودة مفاجئة في أحد الأطراف.
شحوب أو تغير لون القدم أو اليد.
اختفاء النبض.
ظهور تنميل جديد أو فقد الإحساس.
ظهور ضعف عضلي أو عدم القدرة على تحريك الطرف.
ألم الصدر أو الضغط الشديد في الصدر.
ضيق التنفس المفاجئ.
ضعف أو خدر مفاجئ في أحد جانبي الجسم.
اضطراب الكلام أو الرؤية.
ألم بطني شديد ومفاجئ غير مفسر.
هذه الأعراض قد تشير إلى انقطاع خطير في تدفق الدم، وتأخير العلاج يمكن أن يؤدي إلى تلف دائم خلال فترة قصيرة.
نصائح للمريض
لا تدلك الطرف الذي يشتبه بوجود انسداد شرياني حاد فيه.
لا تنتظر تحسن الألم تلقائيًا إذا أصبح الطرف باردًا أو شاحبًا أو فاقدًا للإحساس.
لا تبدأ الأسبرين أو مضادات التخثر من تلقاء نفسك عند ظهور أعراض عصبية مفاجئة قبل تحديد السبب.
لا توقف كلوبيدوغريل أو ريفاروكسابان أو الأسبرين الموصوف بعد إجراء وعائي دون الرجوع إلى الطبيب.
أخبر الطبيب عن أي نزف غير معتاد أثناء استخدام مضادات الصفائح أو مضادات التخثر.
راجع جميع الأدوية والمكملات مع الطبيب لأن بعضها يزيد خطر النزيف.
السيطرة على التدخين وضغط الدم والسكري والكوليسترول جزء أساسي من منع تكرار الخثار.
راقب القدمين بانتظام إذا كنت مصابًا بالسكري أو مرض الشرايين المحيطية.
ظهور قرحة لا تلتئم أو تغير أسود في أصابع القدم يستلزم تقييمًا وعائيًا سريعًا.
الحفاظ على العلاج طويل الأمد بعد إعادة التروية مهم لأن فتح الشريان يعالج الانسداد الحالي لكنه لا يزيل مرض تصلب الشرايين الأساسي.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق