انقطاع النفس عند الخُدّج Apnea of Prematurity
انقطاع النفس عند الخُدّج هو اضطراب شائع في الأطفال المولودين قبل اكتمال الحمل، وينتج بصورة أساسية عن عدم نضج المراكز العصبية المسؤولة عن تنظيم التنفس.
يُعرّف عادة بأنه توقف التنفس لمدة تزيد على 20 ثانية، أو توقف لمدة أقصر يترافق مع بطء القلب أو انخفاض تشبع الأكسجين أو الزرقة أو الشحوب.
يُعد Apnea of Prematurity تشخيصًا بالاستبعاد، أي لا يجوز اعتبار توقف التنفس ناتجًا عن الخداج قبل استبعاد الأسباب المرضية الأخرى مثل الإنتان واضطراب سكر الدم وأمراض الرئة والنزف داخل الدماغ.
تزداد المشكلة كلما كان عمر الحمل عند الولادة أصغر، وتكون شائعة بصورة خاصة لدى الأطفال شديدي الخداج.
لماذا يحدث انقطاع النفس عند الخُدّج؟
المراكز التنفسية الموجودة في جذع الدماغ تكون غير مكتملة النضج لدى الطفل الخديج.
لذلك تكون استجابة الجهاز العصبي لانخفاض الأكسجين وارتفاع ثاني أكسيد الكربون أقل نضجًا من الطفل كامل الحمل.
كما أن عضلات البلعوم والمجرى التنفسي العلوي تكون أقل ثباتًا، مما قد يؤدي إلى انسداد مؤقت في مجرى الهواء.
يتحسن التحكم بالتنفس تدريجيًا مع زيادة العمر الحملي المصحح.
أنواع انقطاع النفس
انقطاع النفس المركزي Central Apnea
هو النوع الأكثر شيوعًا.
يتوقف فيه الجهد التنفسي لأن مركز التنفس لا يرسل إشارات كافية إلى عضلات التنفس.
لا توجد حركة واضحة للصدر خلال النوبة.
انقطاع النفس الانسدادي Obstructive Apnea
يستمر الطفل بمحاولة التنفس، لكن الهواء لا يمر بصورة طبيعية بسبب انسداد مؤقت في مجرى الهواء.
قد يحدث بسبب:
انثناء الرقبة.
ارتخاء أنسجة البلعوم.
انسداد الأنف.
وضعية غير مناسبة للرأس.
انقطاع النفس المختلط Mixed Apnea
يتضمن عناصر من النوعين المركزي والانسدادي.
يمكن أن يبدأ كتوقف مركزي ثم يتبعه انسداد في المجرى التنفسي، أو العكس.
الفرق بين Apnea والتنفس الدوري
التنفس الدوري Periodic Breathing شائع لدى حديثي الولادة.
يحدث على شكل فترات قصيرة من التنفس الطبيعي تتخللها توقفات قصيرة عادة أقل من 20 ثانية.
لا تكون هذه التوقفات مصحوبة عادة ببطء قلب مهم أو نقص أكسجين شديد.
لذلك لا يعتبر التنفس الدوري الطبيعي هو نفسه Apnea of Prematurity.
بطء القلب Bradycardia
غالبًا يترافق انقطاع النفس المطول مع انخفاض معدل ضربات القلب.
يحدث ذلك نتيجة انخفاض الأكسجين وتأثير عدم نضج التحكم العصبي في القلب والتنفس.
تختلف الحدود المستخدمة بين وحدات حديثي الولادة، لكن انخفاض النبض إلى أقل من نحو 100 ضربة في الدقيقة قد يرافق النوبات، وقد تكون النوبات الأشد مصحوبة بانخفاض أكبر بكثير.
انخفاض تشبع الأكسجين
يمكن أن يؤدي توقف التنفس إلى انخفاض الأكسجين في الدم.
قد يلاحظ الفريق الطبي:
انخفاض قراءة جهاز Pulse Oximeter.
زرقة الشفتين أو الأغشية المخاطية.
شحوب الجلد.
تغير لون الطفل إلى الرمادي في بعض الحالات.
إذا استمر التوقف، يصبح التدخل السريع ضروريًا.
متى تبدأ النوبات؟
يمكن أن تظهر خلال الأيام الأولى بعد الولادة.
النوبات التي تبدأ بصورة مفاجئة في طفل كان مستقرًا، أو التي تبدأ متأخرة بعد فترة من الحياة، يجب ألا تُنسب مباشرة إلى الخداج.
يجب البحث عن مرض جديد مثل الإنتان أو اضطراب التنفس أو اضطرابات الاستقلاب.
الأسباب الأخرى التي يجب استبعادها
الإنتان Sepsis
قد يكون توقف التنفس أول علامة للعدوى لدى الطفل الخديج.
قد تترافق الحالة مع:
عدم استقرار الحرارة.
الخمول.
ضعف الرضاعة.
انخفاض ضغط الدم.
تغير التنفس.
زيادة الحاجة إلى الأكسجين.
أمراض الجهاز التنفسي
متلازمة الضائقة التنفسية.
التهاب الرئة.
استرواح الصدر.
انسداد مجرى الهواء.
تفاقم مرض الرئة المزمن.
يمكن أن تسبب جميعها نقص الأكسجة ونوبات توقف التنفس.
اضطرابات الاستقلاب
انخفاض سكر الدم.
اضطرابات الشوارد.
بعض اضطرابات الكالسيوم.
الحماض.
يمكن أن تؤثر في مركز التنفس.
انخفاض حرارة الجسم
الطفل الخديج غير قادر على تنظيم حرارة جسمه جيدًا.
انخفاض الحرارة قد يؤدي إلى زيادة نوبات انقطاع النفس.
فقر الدم
فقر الدم الشديد يمكن أن يؤدي إلى ضعف إيصال الأكسجين للأنسجة وقد يرتبط بزيادة النوبات لدى بعض الأطفال.
يتم تقييم مستوى الهيموغلوبين ضمن السياق السريري الكامل.
أمراض الجهاز العصبي
النزف داخل البطينات.
الاختلاجات.
التهاب السحايا.
تشوهات الجهاز العصبي.
إصابات الدماغ.
يمكن أن تؤثر جميعها في تنظيم التنفس.
الأدوية
بعض الأدوية التي تثبط الجهاز العصبي قد تزيد توقف التنفس.
تشمل:
المواد الأفيونية.
المهدئات.
بعض أدوية التخدير.
لذلك تتم مراجعة الأدوية التي تلقاها الطفل والأدوية التي تعرض لها حول وقت الولادة.
هل الارتجاع المعدي المريئي يسبب انقطاع النفس؟
لم تثبت الدراسات وجود علاقة سببية تسمح باعتبار الارتجاع المعدي المريئي GERD سببًا لـApnea of Prematurity.
لذلك لا ينبغي البدء بأدوية علاج الارتجاع لمجرد وجود نوبات انقطاع النفس.
وجود الارتجاع وتوقف التنفس في الطفل نفسه لا يعني أن أحدهما سبب الآخر.
التشخيص
يعتمد التشخيص على المراقبة المستمرة واستبعاد الأسباب الأخرى.
يُراقب الطفل داخل وحدة حديثي الولادة بواسطة:
مراقب التنفس.
مراقب معدل ضربات القلب.
Pulse Oximeter لقياس تشبع الأكسجين.
يتم تسجيل توقيت النوبات ومدة التوقف ومدى انخفاض النبض والأكسجين وما إذا كانت النوبة احتاجت إلى تدخل.
متى تعتبر النوبة مهمة سريريًا؟
عندما تكون طويلة.
أو تترافق مع بطء قلب واضح.
أو انخفاض الأكسجين.
أو تغير اللون.
أو تحتاج إلى لمس وتحفيز الطفل حتى يبدأ التنفس من جديد.
أو تحتاج إلى تهوية بالضغط الإيجابي.
كما تفرق وحدات حديثي الولادة عادة بين النوبات العفوية المهمة وبين بعض الانخفاضات القصيرة المرتبطة بالرضاعة.
الفحوص
لا يحتاج كل طفل إلى مجموعة الفحوص نفسها.
يتم تحديدها وفق الأعراض.
قد تشمل:
CBC.
سكر الدم.
الشوارد.
مزارع الدم.
CRP أو مؤشرات الالتهاب.
غازات الدم.
تصوير الصدر.
فحوص العدوى.
تصوير الدماغ بالموجات فوق الصوتية.
فحوص أخرى حسب الاشتباه السريري.
العلاج الأولي أثناء النوبة
إذا كانت النوبة قصيرة فقد يعود الطفل للتنفس تلقائيًا.
إذا استمرت النوبة يستخدم التحفيز اللمسي اللطيف.
يمكن لمس الطفل أو فرك الظهر أو القدمين برفق.
يتم التأكد من أن الرأس والرقبة في وضعية تسمح بفتح مجرى الهواء.
إذا لم يستأنف الطفل التنفس سريعًا فقد يحتاج إلى تهوية بالضغط الإيجابي باستخدام الكيس والقناع.
النوبات الشديدة أو المتكررة تستوجب البحث عن سبب مرضي وعلاج أكثر فعالية.
الكافيين Caffeine Citrate
الاسم العلمي: كافيين سترات Caffeine Citrate.
التصنيف: منبه للجهاز العصبي المركزي من مجموعة الميثيل زانثينات.
يعتبر الدواء المفضل لعلاج Apnea of Prematurity.
آلية العمل
يثبط مستقبلات الأدينوزين داخل الجهاز العصبي المركزي.
يزيد نشاط مركز التنفس.
يزيد حساسية الجهاز التنفسي لثاني أكسيد الكربون.
يزيد التهوية الدقيقة Minute Ventilation.
يساعد على تحسين انقباض الحجاب الحاجز وتقليل إجهاده.
يمكن أن يقلل عدد وشدة نوبات توقف التنفس.
العمر
يستخدم الكافيين لدى حديثي الولادة الخدج.
توجد خبرة واسعة باستخدامه حتى لدى الأطفال شديدي الخداج داخل وحدات العناية بحديثي الولادة.
بعض النشرات التجارية الأصلية درست العلاج بصورة رسمية في أطفال بعمر حملي 28 إلى أقل من 33 أسبوعًا، لكن الممارسة الحديثة في وحدات حديثي الولادة تشمل أيضًا أطفالًا أصغر عمرًا حمليًا وفق البروتوكولات المتخصصة.
جرعة التحميل Loading Dose
كافيين سترات:
20 ملغم/كغم جرعة واحدة.
تعطى عادة بالوريد.
إذا كان المستحضر الوريدي بتركيز 20 ملغم/مل من Caffeine Citrate فهذا يعادل:
1 مل/كغم.
تعطى الجرعة الوريدية عادة على مدى نحو 30 دقيقة.
ملاحظة مهمة جدًا حول الجرعة
20 ملغم من Caffeine Citrate تعادل 10 ملغم من Caffeine Base.
لذلك يجب التأكد من أن الجرعة مكتوبة على أساس كافيين سترات وليس الكافيين الأساسي لتجنب خطأ جرعي بمقدار الضعف.
جرعة المحافظة Maintenance Dose
تبدأ عادة بعد 24 ساعة من جرعة التحميل.
الجرعة القياسية:
5 ملغم/كغم من كافيين سترات مرة كل 24 ساعة.
يمكن إعطاؤها عن طريق الفم أو الوريد.
في الممارسة السريرية يمكن زيادة الجرعة بحسب تكرر وشدة النوبات إلى:
10 ملغم/كغم مرة يوميًا.
يتم تعديل الجرعة حصريًا داخل وحدة حديثي الولادة وفق استجابة الطفل.
إعادة جرعة التحميل
إذا عادت نوبات شديدة ومتكررة رغم العلاج، قد يقرر اختصاصي حديثي الولادة إعطاء جرعة إضافية من الكافيين أو تعديل جرعة المحافظة.
لا تُعطى الجرعات الإضافية تلقائيًا دون تقييم سبب عودة النوبات.
مميزات الكافيين
نصف عمر طويل لدى الطفل الخديج.
يعطى عادة مرة واحدة يوميًا.
مجاله العلاجي واسع نسبيًا.
آثاره الجانبية أقل من الثيوفيلين.
لا يحتاج معظم الأطفال إلى قياس مستوى الدواء في الدم بشكل روتيني إذا كانت الاستجابة جيدة ولا توجد علامات سمية.
متى يقاس مستوى الكافيين؟
قد يكون القياس مفيدًا إذا:
اشتبِه بجرعة زائدة.
ظهرت علامات سمية.
استمرت النوبات رغم جرعات مرتفعة.
كان الطفل يعاني من قصور كبدي أو كلوي مهم.
سبق استخدام الثيوفيلين.
كانت هناك ظروف تجعل تراكم الكافيين محتملًا.
التأثيرات الجانبية للكافيين
تسرع القلب.
العصبية وزيادة الحركة.
الرعشة.
زيادة معدل التنفس.
عدم تحمل بعض الرضعات.
القيء في بعض الحالات.
زيادة إدرار البول.
ارتفاع سكر الدم.
قد تحدث اختلاجات في الجرعات السامة.
الكافيين والتهاب الأمعاء والقولون الناخر
وردت مخاوف تاريخية بشأن وجود علاقة بين الميثيل زانثينات وNecrotizing Enterocolitis.
لكن الدراسات الكبيرة لم تثبت زيادة واضحة في NEC بسبب الكافيين بالمقارنة مع العلاج الوهمي.
ومع ذلك تتم مراقبة جميع الأطفال الخدج من علامات NEC بصرف النظر عن استخدام الكافيين.
علامات زيادة جرعة الكافيين
تسرع شديد في القلب.
الرعشة.
التهيج الشديد.
فرط التوتر العضلي.
تسرع التنفس.
القيء.
ارتفاع سكر الدم.
الحمى.
الحركات غير الطبيعية.
الاختلاجات في حالات السمية الشديدة.
تحتاج الجرعة الزائدة إلى تقييم وعلاج داخل المستشفى.
الثيوفيلين Theophylline
استخدم تاريخيًا لعلاج انقطاع النفس عند الخدج.
لكن الكافيين أصبح مفضلًا لأنه أسهل في الاستخدام وله نصف عمر أطول ونطاق علاجي أوسع وتأثيرات جانبية أقل.
لذلك لا يستخدم الثيوفيلين عادة كخيار أول عندما يكون الكافيين متوفرًا.
الدعم بالتنفس الإيجابي CPAP
إذا استمرت نوبات مهمة رغم الكافيين ومعالجة الأسباب الأخرى يمكن استخدام:
Continuous Positive Airway Pressure.
يساعد CPAP على إبقاء مجرى الهواء مفتوحًا وتحسين حجم الرئة وتقليل الانسدادات.
يكون مفيدًا بصورة خاصة عندما توجد مكونات انسدادية أو مرض رئوي مرافق.
الضغط المستخدم
تحدد الضغوط حسب الحالة.
يمكن البدء في كثير من الحالات بضغط يقارب 5 إلى 7 سم ماء ثم تعديله وفق الأكسجة والتنفس وحالة الرئة.
يحدد اختصاصي حديثي الولادة الإعداد المناسب لكل طفل.
NIPPV
يمكن استخدام Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation لدى بعض الأطفال الذين تستمر لديهم النوبات رغم CPAP.
يوفر ضغطًا إيجابيًا متقطعًا إضافة إلى الضغط المستمر.
قد يقلل الحاجة إلى التنبيب لدى بعض الأطفال.
التهوية الميكانيكية
إذا استمرت النوبات الشديدة رغم الكافيين والدعم غير الغازي، أو كانت النوبات تسبب نقص أكسجين وبطء قلب شديدين، فقد يحتاج الطفل إلى التنبيب والتهوية الميكانيكية.
يجب في هذه الحالات أيضًا إعادة البحث بدقة عن سبب مرضي إضافي.
الأكسجين
يتم إعطاء الأكسجين حسب حاجة الطفل للحفاظ على الهدف المحدد للتشبع داخل وحدة حديثي الولادة.
يجب تجنب إعطاء تراكيز مرتفعة من الأكسجين دون حاجة بسبب المخاطر المعروفة لفرط الأكسجة لدى الأطفال الخدج، ومنها اعتلال الشبكية ومضاعفات الرئة.
نقل الدم وفقر الدم
لا يعتبر نقل الدم علاجًا روتينيًا لـApnea of Prematurity.
لكن إذا كان الطفل مصابًا بفقر دم مهم مع أعراض سريرية فقد يقرر الطبيب نقل كريات الدم الحمراء بناءً على الهيموغلوبين والحالة التنفسية والعمر الحملي وعوامل أخرى.
إيقاف الكافيين
تختلف الممارسة بين وحدات حديثي الولادة.
يختفي Apnea of Prematurity تدريجيًا مع نضج الطفل.
يمكن التفكير في إيقاف الكافيين عندما يكون الطفل قريبًا من عمر حملي مصحح 33 إلى 35 أسبوعًا ولا توجد نوبات مهمة لفترة مناسبة.
الأطفال المولودون في أعمار حمل شديدة الانخفاض قد يحتاجون إلى العلاج مدة أطول.
في بعض البروتوكولات يستمر الكافيين حتى نحو 36 أسبوعًا من العمر الحملي المصحح لدى الأطفال شديدي الخداج.
لماذا يجب الانتظار بعد إيقاف الكافيين؟
نصف عمر الكافيين طويل جدًا لدى الخديج ويمكن أن يقارب عدة أيام.
لذلك قد يبقى الدواء فعالًا بعد آخر جرعة.
عدم حدوث نوبة خلال اليوم التالي مباشرة لا يعني بالضرورة أن الطفل تجاوز المرض تمامًا.
ولهذا تجرى فترة مراقبة بعد إيقاف العلاج.
المراقبة قبل الخروج من المستشفى
تختلف البروتوكولات حسب عمر الطفل وشدة المرض.
توصي مراجع حديثي الولادة عادة بفترة مراقبة خالية من النوبات المهمة بعد وقف الكافيين.
من الممارسات الشائعة الانتظار نحو 5 إلى 7 أيام بعد إيقافه.
وقد يحتاج الطفل شديد الخداج إلى فترة أطول.
لا ينبغي اعتبار الانخفاضات البسيطة المرتبطة بالرضاعة تلقائيًا مساوية لنوبة توقف نفس مهمة أثناء النوم.
العمر الذي يختفي فيه المرض
يتحسن معظم الأطفال تدريجيًا مع النضج.
عادة يصبح Apnea of Prematurity أقل شيوعًا بصورة كبيرة بعد 36 إلى 37 أسبوعًا من العمر الحملي المصحح.
وقد تستمر النوبات مدة أطول لدى الأطفال الذين وُلدوا قبل 28 أسبوعًا.
يختفي المرض لدى الغالبية الساحقة من الأطفال مع الوصول إلى العمر القريب من موعد الولادة المتوقع.
انقطاع النفس بعد العمر المتوقع
استمرار النوبات المهمة بعد الوصول إلى موعد الولادة المتوقع أو ظهورها من جديد بعد فترة استقرار يستدعي إعادة تقييم التشخيص.
يجب البحث عن أسباب تنفسية أو عصبية أو قلبية أو استقلابية أو انسدادية أخرى.
الخروج إلى المنزل مع الكافيين
يفضل في كثير من المراكز إيقاف الكافيين ومراقبة الطفل داخل المستشفى قبل الخروج.
لكن يمكن في حالات مختارة أن يخرج طفل مستقر بخلاف استمرار الحاجة إلى الكافيين مع خطة متابعة دقيقة.
هذا القرار ليس روتينيًا ويختلف باختلاف الوحدة وحالة الطفل وقدرة الأسرة على المتابعة.
جهاز مراقبة انقطاع النفس في المنزل
لا يوصى به بصورة روتينية لكل طفل سبق أن عانى من Apnea of Prematurity.
لم تثبت المراقبة المنزلية أنها تمنع متلازمة موت الرضيع المفاجئ.
كما قد تزيد القلق لدى الأسرة بسبب الإنذارات الكاذبة.
تُستخدم المراقبة المنزلية فقط في حالات محددة يقررها فريق حديثي الولادة.
هل Apnea of Prematurity يسبب SIDS؟
لا توجد أدلة على أن Apnea of Prematurity بحد ذاته مقدمة مباشرة لمتلازمة موت الرضيع المفاجئ SIDS.
الخداج نفسه يرتبط بارتفاع خطر SIDS، لكن ذلك لا يعني أن نوبات Apnea of Prematurity هي سبب SIDS.
لذلك يجب اتباع قواعد النوم الآمن لجميع الأطفال.
النوم الآمن
بعد استقرار الطفل وقبل الخروج من المستشفى يتم تعويده على النوم على الظهر عندما تكون حالته الطبية تسمح بذلك.
في المنزل يجب وضع الطفل على ظهره للنوم.
يستخدم سطح نوم ثابت ومستوٍ.
يجب عدم وضع الوسائد والبطانيات الرخوة والألعاب داخل مكان النوم.
لا ينبغي استخدام أجهزة منزلية تجارية لمراقبة الأكسجين كبديل عن قواعد النوم الآمن.
اختبار مقعد السيارة
الأطفال المولودون قبل الأوان يحتاجون إلى تقييم تحمل وضعية مقعد السيارة قبل الخروج من المستشفى وفق بروتوكول الوحدة.
يمكن أن تؤدي وضعية الرأس والرقبة في بعض الأطفال الصغار إلى انسداد مجرى الهواء أو انخفاض الأكسجين.
المضاعفات
نقص الأكسجين المتكرر.
بطء القلب المتكرر.
الحاجة إلى دعم تنفسي أطول.
زيادة مدة الإقامة في وحدة حديثي الولادة.
لكن من الصعب فصل آثار انقطاع النفس نفسه عن آثار الخداج الشديد والأمراض المصاحبة.
التوقعات المستقبلية
التوقعات جيدة جدًا بالنسبة للاضطراب نفسه.
يتحسن التحكم بالتنفس مع نضج الجهاز العصبي.
الغالبية العظمى من الأطفال يتجاوزون Apnea of Prematurity قبل أو حول موعد الولادة المتوقع.
النتائج العصبية والتنفسية المستقبلية تعتمد بدرجة أكبر على مقدار الخداج ومضاعفاته الأخرى مثل النزف داخل الدماغ ومرض الرئة المزمن والعدوى.
متى تعتبر عودة انقطاع النفس علامة إنذار؟
ازدياد مفاجئ في عدد النوبات.
الحاجة إلى تحفيز أقوى من السابق.
ارتفاع أو انخفاض الحرارة.
الخمول.
ضعف الرضاعة.
انتفاخ البطن.
القيء.
دم في البراز.
زيادة الحاجة إلى الأكسجين.
تغير لون الطفل.
اختلاجات أو حركات غير طبيعية.
قد تشير هذه العلامات إلى مرض جديد وليس مجرد عدم نضج مركز التنفس، لذلك تحتاج إلى تقييم عاجل داخل وحدة حديثي الولادة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق