استئصال الزائدة الدودية Appendectomy
استئصال الزائدة الدودية هو عملية جراحية يتم فيها إزالة الزائدة الدودية Appendix، وهي أنبوب صغير يشبه الإصبع يتصل ببداية القولون في منطقة تسمى الأعور Cecum في الجزء السفلي الأيمن من البطن.
يُجرى الاستئصال بصورة أساسية لعلاج التهاب الزائدة الدودية الحاد Acute Appendicitis.
يمكن إجراء العملية بواسطة المنظار من خلال عدة شقوق صغيرة، أو بواسطة الجراحة المفتوحة من خلال شق في أسفل الجانب الأيمن من البطن.
يُعد استئصال الزائدة من أكثر العمليات الجراحية الإسعافية شيوعًا.
ما هي الزائدة الدودية؟
الزائدة أنبوب صغير مغلق النهاية يتصل بالأعور، وهو الجزء الأول من الأمعاء الغليظة.
تحتوي الزائدة على نسيج لمفاوي وتشارك بدرجة ما في الجهاز المناعي وبيئة البكتيريا المعوية.
لكن الإنسان يستطيع العيش بصورة طبيعية بعد إزالتها، ولا يسبب استئصالها عادة نقصًا مناعيًا أو اضطرابًا هضميًا مهمًا.
لماذا تلتهب الزائدة؟
يحدث التهاب الزائدة غالبًا بعد انسداد تجويفها.
يمكن أن يحدث الانسداد بسبب:
كتلة برازية صلبة Appendicolith.
تضخم الأنسجة اللمفاوية.
التهاب داخل الأمعاء.
وفي حالات أقل شيوعًا ورم أو جسم غريب.
يؤدي الانسداد إلى تراكم الإفرازات وزيادة الضغط داخل الزائدة وتكاثر الجراثيم.
قد يتأثر تدفق الدم إلى جدارها.
إذا استمر الالتهاب يمكن أن يحدث النخر ثم الثقب أو الانفجار.
أعراض التهاب الزائدة الدودية
يبدأ الألم في كثير من المرضى حول السرة.
ثم ينتقل خلال عدة ساعات إلى الجزء السفلي الأيمن من البطن.
قد توجد:
فقدان الشهية.
الغثيان.
القيء.
حمى خفيفة.
ألم يزداد مع المشي أو السعال.
الإمساك أو الإسهال أحيانًا.
انتفاخ البطن في بعض الحالات.
لكن الأعراض لا تكون نموذجية لدى جميع المرضى.
التهاب الزائدة عند الأطفال
قد تكون الأعراض أقل وضوحًا عند الأطفال الصغار.
يمكن أن يظهر:
ألم البطن.
رفض الطعام.
القيء.
الحمى.
الخمول.
البكاء عند لمس البطن.
المشي بانحناء بسبب الألم.
الأطفال الأصغر أكثر عرضة للوصول بعد حدوث الثقب لأن وصف الألم وتشخيص الحالة أصعب.
التهاب الزائدة أثناء الحمل
يمكن أن يحدث في أي مرحلة من الحمل.
قد يتغير موضع الألم مع تقدم الحمل بسبب تغير موضع الأعضاء داخل البطن.
التصوير بالموجات فوق الصوتية يستخدم غالبًا أولًا.
يمكن استخدام MRI عندما لا تكون النتيجة واضحة.
التأخر في علاج التهاب الزائدة المثقوبة يمكن أن يزيد المضاعفات للأم والجنين، ولذلك لا ينبغي تأخير التقييم الجراحي عند الاشتباه القوي.
التشخيص
لا يوجد اختبار منفرد يكشف جميع حالات التهاب الزائدة.
يعتمد التشخيص على:
التاريخ المرضي.
فحص البطن.
تحاليل الدم.
تحليل البول.
اختبار الحمل عند الحاجة.
التصوير.
تعداد الدم CBC
قد يظهر ارتفاع كريات الدم البيضاء، وخصوصًا العدلات.
لكن وجود تعداد طبيعي لا يستبعد التهاب الزائدة.
CRP
قد يرتفع البروتين المتفاعل C مع الالتهاب.
يساعد عند تفسيره مع الفحص وبقية النتائج، لكنه لا يشخص التهاب الزائدة بمفرده.
تحليل البول
يساعد على استبعاد:
التهاب المسالك البولية.
حصاة الكلية أو الحالب.
يمكن أن توجد تغيرات بسيطة في البول حتى مع التهاب الزائدة إذا كانت قريبة من المسالك البولية.
التصوير بالموجات فوق الصوتية
يعد خيارًا مهمًا، خصوصًا عند الأطفال والحوامل.
لا يستخدم الأشعة المؤينة.
قد يظهر زائدة متضخمة وغير قابلة للانضغاط أو التهابًا في الأنسجة المحيطة.
لكن عدم رؤية الزائدة لا يستبعد الالتهاب دائمًا.
التصوير المقطعي CT
يتميز بدقة مرتفعة لدى البالغين.
يمكن أن يكشف:
التهاب الزائدة.
الثقب.
الخراج.
كتلة التهابية Phlegmon.
Appendicolith.
أسبابًا أخرى لألم البطن.
الرنين المغناطيسي MRI
يستخدم بصورة خاصة عندما يراد تجنب الأشعة، مثل بعض حالات الحمل والأطفال.
التهاب الزائدة غير المعقد
Uncomplicated Appendicitis.
تكون الزائدة ملتهبة لكن دون ثقب أو خراج أو التهاب بريتوني منتشر.
يكون استئصال الزائدة علاجًا نهائيًا فعالًا.
التهاب الزائدة المعقد
Complicated Appendicitis.
قد يتضمن:
ثقب الزائدة.
الغرغرينا.
الخراج حول الزائدة.
Phlegmon.
التهاب الصفاق.
تكون الحاجة إلى المضادات الحيوية والرعاية بعد العملية أكبر.
هل يحتاج كل التهاب زائدة إلى عملية؟
الاستئصال يظل العلاج النهائي الأكثر شيوعًا، وتوصي إرشادات SAGES لعام 2024 بصورة مشروطة بالعلاج الجراحي للالتهاب غير المعقد والمعقد لدى البالغين والأطفال.
لكن يمكن علاج بعض حالات التهاب الزائدة غير المعقدة بالمضادات الحيوية فقط لدى مرضى مختارين.
يجب أن يعرف المريض أن العلاج غير الجراحي قد يفشل خلال النوبة نفسها أو يتكرر التهاب الزائدة مستقبلًا.
وجود Appendicolith يزيد احتمال فشل العلاج بالمضادات واحتمال المضاعفات.
لهذا يعتمد الاختيار على حالة المريض والتصوير وتفضيلاته وخبرة المركز.
الخراج حول الزائدة
إذا كان المريض يعاني من خراج كبير أو كتلة التهابية شديدة حول الزائدة فقد يكون إجراء العملية فورًا أكثر صعوبة في بعض الحالات.
يمكن عند مرضى مختارين البدء بـ:
المضادات الحيوية.
تصريف الخراج بالقسطرة إذا كان مناسبًا.
ثم إعادة تقييم الحاجة إلى الاستئصال بعد زوال الالتهاب.
لكن العلاج الجراحي المبكر ممكن أيضًا في المراكز ذات الخبرة لدى مرضى مختارين.
الاستئصال الفاصل Interval Appendectomy
هو استئصال الزائدة بعد عدة أسابيع من نجاح العلاج غير الجراحي للالتهاب المعقد.
لا يوجد اتفاق مطلق على إجرائه لكل مريض.
إرشادات WSES لا توصي بإجرائه روتينيًا بعد نجاح العلاج غير الجراحي لدى الأطفال والشباب دون 40 سنة إذا لم تتكرر الأعراض.
أما إرشادات SAGES لعام 2024 فتميل بصورة مشروطة إلى الاستئصال الفاصل بعد الالتهاب المعقد الذي عولج دون جراحة.
لذلك يُتخذ القرار بصورة فردية.
المرضى بعمر 40 سنة أو أكثر
عند علاج التهاب الزائدة المعقد دون جراحة لدى البالغ الأكبر سنًا، يجب الانتباه لاحتمال وجود ورم في الزائدة أو الأعور.
توصي إرشادات WSES بالتفكير في تقييم القولون بالمنظار وإجراء تصوير مقطعي بالصبغة خلال المتابعة لدى المرضى بعمر 40 سنة أو أكثر.
أنواع استئصال الزائدة
استئصال الزائدة بالمنظار Laparoscopic Appendectomy
هو الأسلوب الأكثر استخدامًا في كثير من المراكز.
يُجرى عادة من خلال 1 إلى 3 شقوق صغيرة.
يتم نفخ البطن بغاز ثاني أكسيد الكربون لتوفير مساحة للرؤية والعمل.
يُدخل المنظار الذي يحتوي على كاميرا.
تُدخل الأدوات الجراحية من الشقوق الأخرى.
تُفصل الزائدة وتُغلق قاعدتها ثم تزال من البطن.
فوائد المنظار
شقوق أصغر.
ألم أقل غالبًا بعد الجراحة.
انخفاض خطر التهاب الجرح.
عودة أسرع للنشاط لدى كثير من المرضى.
رؤية جيدة لتجويف البطن.
يكون مفيدًا بصورة خاصة عندما يكون التشخيص غير واضح أو عند السمنة أو الحاجة لفحص أعضاء أخرى.
الاستئصال المفتوح Open Appendectomy
يُجرى عن طريق شق في الجزء السفلي الأيمن من البطن.
يتم الوصول إلى الأعور وتحديد الزائدة وربطها واستئصالها.
يمكن اختيار الجراحة المفتوحة منذ البداية في حالات معينة.
وقد يبدأ الجراح بالمنظار ثم يتحول إلى الجراحة المفتوحة إذا تعذر إجراء العملية بأمان.
متى يمكن التحول من المنظار إلى الجراحة المفتوحة؟
التهاب شديد جدًا.
التصاقات كثيفة.
نزيف يصعب السيطرة عليه بالمنظار.
صعوبة تحديد تشريح المنطقة.
وجود ثقب أو مرض معقد يحتاج إلى تعرض جراحي أوسع.
التحول إلى الجراحة المفتوحة لا يعني أن العملية فشلت، بل قد يكون القرار الأكثر أمانًا.
التخدير
تجرى العملية عادة تحت التخدير العام.
يكون المريض فاقدًا للوعي ولا يشعر بالألم.
يتم تأمين مجرى التنفس ومراقبة:
ضغط الدم.
النبض.
الأكسجين.
التنفس.
التحضير للعملية
يُمنع المريض عادة من تناول الطعام والشراب عندما يكون التشخيص مؤكدًا أو العملية متوقعة.
يعطى خط وريدي.
يمكن إعطاء السوائل الوريدية.
تعالج اضطرابات الشوارد والجفاف عند وجودها.
يعطى مسكن مناسب.
يبدأ المضاد الحيوي قبل الجراحة.
المضادات الحيوية قبل استئصال الزائدة
توصي الإرشادات بإعطاء جرعة من مضاد حيوي واسع الطيف قبل الشق الجراحي، عادة خلال 60 دقيقة السابقة للعملية.
يجب أن يغطي الجراثيم المعوية سالبة الغرام والجراثيم اللاهوائية.
من الأنظمة المستخدمة لدى البالغين في بعض المراكز:
سيفترياكسون Ceftriaxone
التصنيف: سيفالوسبورين من الجيل الثالث.
جرعة شائعة للبالغ:
2 غرام وريدياً.
مع:
ميترونيدازول Metronidazole
التصنيف: مضاد للجراثيم اللاهوائية.
جرعة شائعة للبالغ:
500 ملغم وريدياً.
يختلف اختيار المضادات حسب الحساسية ووظائف الكلى والحمل والمقاومة الجرثومية المحلية وبروتوكول المستشفى.
جرعات الأطفال
من الأنظمة المستخدمة:
سيفترياكسون:
50 ملغم/كغم وريدياً كل 24 ساعة.
الحد الأقصى عادة 2 غرام للجرعة.
مع:
ميترونيدازول:
30 ملغم/كغم وريدياً كل 24 ساعة في بعض البروتوكولات.
تختلف الحدود القصوى والبروتوكولات بين مراكز الأطفال.
في حساسية بعض البيتا لاكتام
يمكن استخدام نظام بديل مثل:
سيبروفلوكساسين Ciprofloxacin.
مع ميترونيدازول.
لكن نوع الحساسية وعمر المريض والحمل والمقاومة المحلية عوامل مهمة، ولذلك يحدد الطبيب البديل المناسب.
المضادات بعد العملية في الالتهاب غير المعقد
إذا كانت الزائدة غير مثقوبة وتمت السيطرة الكاملة على مصدر الالتهاب فلا يوصى عادة بالمضادات الحيوية بعد العملية.
تكون جرعة ما قبل الجراحة كافية في معظم الحالات.
المضادات بعد الزائدة المثقوبة
عند وجود التهاب معقد أو ثقب أو التهاب بريتوني، يحتاج المريض عادة إلى مضادات واسعة الطيف بعد العملية.
يتم تحديد المدة حسب:
السيطرة الجراحية على مصدر العدوى.
الحمى.
تعداد الدم.
وظيفة الأمعاء.
الحالة العامة.
وفق إرشادات WSES لا ينبغي عادة إطالة المضادات أكثر من 3 إلى 5 أيام لدى البالغين بعد تحقيق Source Control مناسب.
إرشادات SAGES لعام 2024 تدعم أيضًا العلاج القصير بعد الاستئصال في الالتهاب المعقد.
المضادات عند الأطفال بعد الزائدة المثقوبة
يمكن التحول من المضاد الوريدي إلى العلاج الفموي مبكرًا إذا تحسنت حالة الطفل وأصبح يستطيع تناول الطعام والدواء.
تشير إرشادات WSES إلى إمكانية التحول بعد نحو 48 ساعة لدى الطفل المناسب، مع مدة إجمالية تقل عادة عن 7 أيام.
لكن بروتوكولات مستشفيات الأطفال قد تستخدم مددًا أقصر حسب تحقيق السيطرة على العدوى وحالة الطفل.
خطوات استئصال الزائدة بالمنظار
يُعقّم الجلد.
تجرى شقوق صغيرة.
يُنفخ البطن بثاني أكسيد الكربون.
يُدخل المنظار.
يبحث الجراح عن الزائدة.
يتم تحريرها من الأنسجة المحيطة.
يتم إغلاق الأوعية الدموية التي تغذيها.
تغلق قاعدة الزائدة بواسطة مشابك أو حلقات أو دباسة جراحية.
تقطع الزائدة.
توضع عادة في كيس مخصص وتسحب من البطن.
يتم فحص المنطقة للتأكد من عدم وجود نزيف أو تلوث مهم.
ثم تُغلق الشقوق.
ماذا يحدث إذا كانت الزائدة منفجرة؟
يتم إزالة الزائدة إذا كان ذلك مناسبًا.
يُشفط القيح والسوائل الملوثة.
يمكن تنظيف المنطقة حسب الحاجة.
تعالج مناطق التلوث.
لا توصي إرشادات SAGES بوضع مصرف جراحي Drain بصورة روتينية لكل حالة التهاب زائدة معقد.
يستخدم المصرف فقط في حالات يقرر فيها الجراح أن هناك سببًا محددًا.
هل يجب غسل البطن بكميات كبيرة؟
في التهاب الزائدة المثقوبة يمكن استخدام الشفط وحده أو الشفط مع الغسيل وفق تقييم الجراح.
لم تثبت الأدلة ضرورة الغسيل الروتيني المكثف لجميع المرضى.
إرسال الزائدة إلى المختبر
تُرسل الزائدة المستأصلة عادة إلى قسم علم الأمراض Histopathology.
يؤكد الفحص وجود الالتهاب.
كما يمكن أن يكشف بصورة غير متوقعة حالات أخرى مثل:
الأورام العصبية الصماوية Neuroendocrine Tumor.
أورام مخاطية.
أورام أخرى نادرة.
بعد العملية
يُنقل المريض إلى الإفاقة.
تتم مراقبة:
النبض.
ضغط الدم.
التنفس.
الأكسجين.
الألم.
الغثيان.
الجرح.
تناول الطعام
بعد العملية غير المعقدة يمكن البدء بالسوائل ثم الطعام حسب قدرة المريض وتحمل المعدة.
لا يشترط انتظار خروج الغازات في كل مريض قبل بدء التغذية بعد عملية بسيطة غير معقدة.
في الالتهاب المثقوب أو وجود شلل أمعاء قد تستغرق عودة الأكل الطبيعي وقتًا أطول.
المسكنات
يفضل استخدام العلاج متعدد الوسائل لتقليل الحاجة إلى المواد الأفيونية.
باراسيتامول Paracetamol
للبالغين:
500 إلى 1000 ملغم كل 6 إلى 8 ساعات حسب الحاجة.
يجب عدم تجاوز الحد اليومي الآمن، مع استخدام جرعات أقل في أمراض الكبد أو الحالات التي يحددها الطبيب.
إيبوبروفين Ibuprofen
للبالغ المناسب:
200 إلى 400 ملغم كل 6 إلى 8 ساعات حسب الحاجة.
لا يستخدم عند وجود:
قصور كلوي مهم.
قرحة أو نزيف معدي معوي.
حساسية لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
بعض حالات الحمل.
ارتفاع خطر النزيف.
الأطفال
باراسيتامول:
15 ملغم/كغم بالفم كل 6 ساعات في العديد من البروتوكولات.
إيبوبروفين:
10 ملغم/كغم كل 6 إلى 8 ساعات لدى الطفل المناسب حسب العمر والحالة.
الجرعات القصوى تحدد حسب الوزن والبروتوكول.
المواد الأفيونية
قد يحتاج المريض إلى جرعة محدودة من مورفين أو أوكسيكودون أو دواء مشابه إذا كان الألم شديدًا ولا يستجيب للمسكنات الأخرى.
يفضل تقليل استخدامها بسبب:
النعاس.
الغثيان.
الإمساك.
تثبيط التنفس.
خطر الاعتماد عند الاستخدام غير المناسب.
الغثيان بعد العملية
يمكن أن يحدث بسبب التخدير أو المواد الأفيونية.
تستخدم أدوية مضادة للغثيان مثل أوندانسيترون Ondansetron عند الحاجة.
الحركة
يُنصح بالحركة والمشي المبكر بمجرد أن تكون حالة المريض مستقرة.
يساعد ذلك على:
تحسين حركة الأمعاء.
تقليل خطر الجلطات.
تقليل المضاعفات الرئوية.
تسريع العودة للنشاط.
مدة البقاء في المستشفى
في التهاب الزائدة غير المعقد وبعد عملية المنظار يستطيع كثير من المرضى العودة إلى المنزل في اليوم نفسه أو خلال اليوم التالي.
أما الزائدة المثقوبة أو الخراج أو المضاعفات فقد تستلزم عدة أيام من العلاج والمراقبة.
شروط الخروج من المستشفى
استقرار العلامات الحيوية.
القدرة على تناول السوائل والطعام بدرجة مناسبة.
السيطرة على الألم بالأدوية الفموية.
القدرة على المشي.
عدم وجود قيء مستمر.
وجود خطة واضحة للمضادات الحيوية إذا كانت مطلوبة.
العناية بالجرح
يجب اتباع تعليمات الجراح الخاصة بنوع الغرز أو اللاصق الجراحي.
يمكن أن تكون الشقوق مغلقة بواسطة:
غرز قابلة للامتصاص.
دبابيس.
لاصق جلدي.
Steri-Strips.
يجب المحافظة على نظافة الجرح ومراقبة علامات العدوى.
الاستحمام
يختلف التوقيت حسب طريقة إغلاق الجرح.
يستطيع كثير من المرضى الاستحمام بعد فترة قصيرة وفق تعليمات الجراح.
يجب تجنب نقع الجرح في حوض أو مسبح إلى أن يسمح الطبيب بذلك.
العودة إلى العمل والمدرسة
تعتمد على:
نوع العملية.
وجود ثقب.
شدة الألم.
طبيعة العمل.
التعافي الفردي.
بعد العملية غير المعقدة بالمنظار يمكن العودة إلى الأنشطة الخفيفة خلال فترة قصيرة.
أما الأعمال التي تتضمن رفع أوزان أو مجهودًا شديدًا فتحتاج إلى موافقة الجراح.
رفع الأوزان والرياضة
لا توجد مدة واحدة تناسب جميع المرضى.
يجب تجنب النشاط الذي يسبب ألمًا واضحًا في الجروح.
يحدد الجراح موعد العودة إلى رفع الأوزان والرياضة حسب حجم الشقوق ونوع العملية ووجود مضاعفات.
المضاعفات المبكرة
التهاب الجرح.
النزيف.
الخراج داخل البطن.
التهاب الصفاق.
إصابة عضو مجاور بصورة نادرة.
شلل الأمعاء المؤقت.
الغثيان والقيء.
الجلطات الوريدية لدى المرضى المعرضين للخطر.
المضاعفات التنفسية المرتبطة بالتخدير.
الخراج داخل البطن
يكون أكثر احتمالًا بعد التهاب الزائدة المثقوبة.
قد تظهر:
حمى مستمرة أو عائدة.
ألم بطن متزايد.
فقدان الشهية.
ارتفاع كريات الدم البيضاء.
تدهور بعد تحسن أولي.
يحتاج المريض إلى تصوير، وغالبًا CT أو Ultrasound.
قد يحتاج الخراج إلى:
مضادات حيوية.
تصريف بالقسطرة.
وفي حالات مختارة تدخل جراحي.
التهاب الجرح
العلامات تشمل:
احمرارًا يزداد.
سخونة الجلد.
تورمًا.
ألمًا متزايدًا.
إفرازات قيحية.
حمى.
يجب فحص الجرح طبيًا عند ظهور هذه العلامات.
انسداد الأمعاء
يمكن أن يحدث بصورة مبكرة بسبب شلل الأمعاء أو لاحقًا بسبب الالتصاقات.
تشمل الأعراض:
انتفاخ البطن.
القيء.
الألم التشنجي.
عدم خروج الغازات أو البراز.
الانسداد الكامل يحتاج إلى تقييم سريع.
فتق مكان المنظار
مضاعفة نادرة قد تحدث في أحد مواقع إدخال المنافذ.
يزداد احتمالها في الفتحات الأكبر.
قد تظهر كتلة أو ألم عند أحد الشقوق.
Stump Appendicitis
مضاعفة نادرة جدًا يحدث فيها التهاب الجزء الصغير المتبقي من قاعدة الزائدة بعد عملية سابقة.
لذلك فإن وجود تاريخ لاستئصال الزائدة لا يستبعد تمامًا هذا التشخيص النادر إذا ظهرت أعراض نموذجية لاحقًا.
الحمل بعد استئصال الزائدة
الاستئصال السابق بحد ذاته لا يمنع الحمل.
الغالبية العظمى من المرضى لا يعانون من تأثير على الخصوبة.
لكن التهاب الصفاق الشديد الناتج عن زائدة مثقوبة قد يؤدي في حالات قليلة إلى التصاقات داخل البطن أو الحوض.
استئصال الزائدة عند الأطفال
المنظار هو خيار شائع ومناسب للأطفال.
يُراعى الوزن عند حساب:
المضادات الحيوية.
المسكنات.
السوائل.
بعد عملية غير معقدة يستطيع كثير من الأطفال العودة إلى المنزل سريعًا عندما يشربون ويتحركون ويصبح الألم تحت السيطرة.
متى يجب مراجعة الجراح بعد العملية؟
حمى جديدة.
زيادة الألم بدل تحسنه.
احمرار الجرح.
خروج إفرازات.
قيء مستمر.
عدم القدرة على تناول السوائل.
انتفاخ متزايد.
إسهال شديد أو مستمر.
عدم التبرز أو خروج الغازات مع ألم وانتفاخ.
متى يجب التوجه للطوارئ فورًا؟
ألم شديد ومتزايد في البطن.
إغماء أو دوخة شديدة.
نزيف واضح.
صعوبة التنفس.
تدهور سريع في الحالة العامة.
قيء متكرر مع انتفاخ شديد.
حمى مرتفعة مع قشعريرة وألم بطني شديد.
صلابة البطن أو ألم شديد عند اللمس.
يمكن أن تشير هذه الأعراض إلى نزيف أو خراج أو التهاب صفاق أو انسداد معوي وتحتاج إلى تقييم عاجل.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق