رأب الصمام الأبهري بالبالون Aortic Balloon Valvuloplasty
رأب الصمام الأبهري بالبالون، ويُسمى أيضًا Balloon Aortic Valvuloplasty أو Balloon Aortic Valvotomy ويختصر BAV، هو إجراء بالقسطرة يستخدم لتوسيع الصمام الأبهري المتضيق.
يتم إدخال قسطرة تحمل بالونًا إلى القلب، ثم يوضع البالون داخل الصمام الأبهري ويُنفخ لفترة قصيرة بهدف فصل وفتح وريقات الصمام المتضيقة وزيادة المساحة المتاحة لخروج الدم من البطين الأيسر إلى الشريان الأبهر.
لا يتم زرع صمام جديد أثناء هذا الإجراء.
يختلف ذلك عن استبدال الصمام الأبهري بالقسطرة TAVI أو TAVR، حيث يتم في الأخير زرع صمام صناعي جديد.
ما هو تضيق الصمام الأبهري؟
الصمام الأبهري موجود بين البطين الأيسر والشريان الأبهر.
يفتح الصمام أثناء انقباض القلب ليسمح بخروج الدم إلى الجسم.
عندما يصبح الصمام ضيقًا، يضطر البطين الأيسر إلى توليد ضغط مرتفع لدفع الدم عبر الفتحة الصغيرة.
مع استمرار التضيق قد يحدث تضخم في عضلة البطين الأيسر ثم قصور القلب.
أسباب تضيق الصمام الأبهري
التكلس المرتبط بالتقدم في العمر.
الصمام الأبهري ثنائي الشرفات Bicuspid Aortic Valve.
تضيق الصمام الأبهري الخلقي لدى الأطفال.
الحمى الروماتيزمية.
بعض أمراض القلب الخلقية.
أعراض تضيق الصمام الأبهري الشديد
ضيق التنفس مع المجهود.
ألم أو ضغط في الصدر.
الدوخة.
الإغماء.
الإرهاق.
ضعف القدرة على ممارسة النشاط.
الخفقان.
احتباس السوائل.
تورم القدمين.
قصور القلب.
قد يؤدي التضيق الحرج إلى انخفاض ضغط الدم والصدمة القلبية.
متى يستخدم رأب الصمام الأبهري بالبالون عند البالغين؟
أصبح استخدام BAV عند البالغين المصابين بالتضيق الأبهري التكلسي أقل بكثير من السابق بعد انتشار استبدال الصمام بالقسطرة والجراحة.
لا يعتبر BAV في معظم هؤلاء المرضى علاجًا نهائيًا.
قد يستخدم كحل مؤقت في حالات مختارة.
التضيق الأبهري الشديد مع تدهور الدورة الدموية
يمكن التفكير في BAV لدى مريض يعاني من تضيق أبهري شديد مع قصور قلب حاد أو انخفاض شديد في ضغط الدم أو صدمة قلبية، عندما يحتاج المريض إلى تحسين سريع لتدفق الدم قبل العلاج النهائي.
يعمل الإجراء في هذه الحالة كجسر Bridge إلى TAVI أو SAVR.
الجسر إلى استبدال الصمام بالقسطرة TAVI
قد يكون المريض شديد المرض بحيث لا يستطيع الخضوع مباشرة لاستبدال الصمام.
يمكن إجراء BAV لتحسين الحالة الدموية بصورة مؤقتة ثم إجراء TAVI بعد استقرار المريض.
الجسر إلى جراحة استبدال الصمام SAVR
قد يستخدم الإجراء بالطريقة نفسها قبل الجراحة في حالات مختارة عندما تكون حالة المريض غير مستقرة.
قبل جراحة غير قلبية عاجلة
قد يحتاج مريض مصاب بتضيق أبهري شديد إلى جراحة عاجلة أخرى لا يمكن تأجيلها.
في الحالات عالية الخطورة يمكن التفكير في BAV أو TAVI قبل الجراحة غير القلبية حسب حالة المريض وإمكانات المركز.
الاستخدام التلطيفي
في بعض المرضى الذين لا يمكن إجراء TAVI أو الجراحة لهم قد يؤدي BAV إلى تحسن مؤقت في الأعراض.
لكن عودة التضيق شائعة، ولذلك لا يعتبر حلًا دائمًا.
متى لا يكون BAV الخيار المعتاد عند البالغين؟
المريض المستقر الذي يستطيع الخضوع مباشرة لاستبدال الصمام بالقسطرة أو الجراحة لا يحتاج عادة إلى BAV كخطوة روتينية قبلهما.
لا يستخدم BAV عادة كبديل دائم عن استبدال الصمام في التضيق الأبهري التكلسي لدى كبار السن.
رأب الصمام بالبالون عند الأطفال
يختلف دور BAV لدى الأطفال بصورة مهمة عن دوره لدى البالغين.
في تضيق الصمام الأبهري الخلقي، يمكن أن يكون رأب الصمام الأبهري بالبالون أحد العلاجات الأساسية، خصوصًا لدى حديثي الولادة والرضع والأطفال والشباب الذين لديهم تضيق صمامي خلقي مناسب للتوسيع.
الهدف هو تخفيف الانسداد وتأخير الحاجة إلى جراحة الصمام أو استبداله قدر الإمكان.
من أي عمر يمكن إجراء BAV؟
يمكن إجراء رأب الصمام الأبهري بالبالون حتى عند حديثي الولادة إذا كان لديهم تضيق أبهري خلقي حرج ويحتاجون إلى التدخل.
لا يوجد عمر أدنى ثابت يمنع الإجراء عندما تكون هناك حاجة قلبية واضحة.
لكن حديثي الولادة والرضع يحتاجون إلى مراكز متخصصة بأمراض القلب الخلقية وقسطرة قلب الأطفال.
متى يحتاج الطفل إلى رأب الصمام؟
يؤخذ في الاعتبار وجود الأعراض وشدة التضيق والضغط عبر الصمام ووظيفة البطين الأيسر.
يمكن أن يكون فرق الضغط المقاس بالقسطرة عبر الصمام حوالي 50 ملم زئبق أو أكثر أحد مؤشرات التدخل في تضيق الصمام الأبهري الخلقي.
يمكن إجراء التدخل عند فروق ضغط أقل إذا كان الطفل يعاني من أعراض أو ضعف البطين الأيسر أو تغيرات مهمة في تخطيط القلب.
في حديثي الولادة المصابين بالتضيق الأبهري الحرج وقصور القلب قد يكون التدخل ضروريًا بغض النظر عن قيمة فرق الضغط وحدها.
الفحوصات قبل الإجراء
تخطيط صدى القلب Echocardiography هو الفحص الأساسي.
يحدد شدة التضيق.
يقيس سرعة الدم وفرق الضغط عبر الصمام.
يقيس مساحة الصمام.
يقيم وظيفة البطين الأيسر.
يقيم وجود ارتجاع في الصمام الأبهري.
يحدد شكل الصمام وعدد وريقاته.
تخطيط القلب ECG
يستخدم للكشف عن تضخم البطين الأيسر واضطرابات النظم أو علامات الإجهاد القلبي.
تحاليل الدم
قد تشمل:
تعداد الدم.
وظائف الكلى.
الشوارد.
اختبارات التخثر.
فصيلة الدم عند الحاجة.
تصوير الشرايين التاجية
قد يجرى لدى بعض البالغين قبل أو أثناء القسطرة، خصوصًا إذا كان هناك احتمال لمرض الشرايين التاجية.
التحضير قبل رأب الصمام
يطلب من المريض عادة الامتناع عن الطعام والشراب لفترة يحددها الفريق الطبي.
تتم مراجعة جميع الأدوية.
يجب إبلاغ الطبيب عن مضادات التخثر.
يجب إبلاغ الطبيب عن الحساسية لمواد التباين.
يجب تقييم وظائف الكلى عند استخدام المادة الظليلة.
يتم الحصول على خط وريدي.
تتم مراقبة ضغط الدم والنبض والأكسجين وتخطيط القلب.
التخدير
عند البالغين يمكن إجراء BAV باستخدام التخدير الموضعي مع التهدئة الواعية في كثير من الحالات.
قد يحتاج بعض المرضى غير المستقرين إلى مستوى أعمق من التخدير أو إلى التخدير العام.
عند الأطفال، وخصوصًا الرضع وصغار السن، يستخدم التخدير العام بصورة شائعة حسب عمر الطفل وحالته والمركز المعالج.
كيف يتم إجراء رأب الصمام الأبهري بالبالون؟
يتم تعقيم منطقة إدخال القسطرة.
غالبًا يستخدم الشريان الفخذي في منطقة أعلى الفخذ.
يمكن استخدام طرق وعائية أخرى في حالات محددة.
يتم إدخال غمد القسطرة داخل الشريان.
تدخل قسطرة باتجاه الشريان الأبهر.
يتم تمرير سلك إرشادي عبر الصمام الأبهري إلى البطين الأيسر.
يتم قياس الضغط داخل البطين الأيسر والأبهر لتحديد فرق الضغط عبر الصمام.
يمرر بالون التوسيع فوق السلك حتى يصبح في منتصف الصمام.
التنظيم القلبي السريع Rapid Ventricular Pacing
يستخدم في كثير من إجراءات BAV لدى البالغين.
يتم رفع معدل ضربات القلب لفترة قصيرة جدًا بواسطة سلك تنظيم مؤقت.
يؤدي ذلك إلى خفض كمية الدم التي يقذفها القلب مؤقتًا.
يساعد هذا على تثبيت البالون داخل الصمام ومنع تحركه أثناء النفخ.
نفخ البالون
ينفخ البالون لعدة ثوانٍ.
يؤدي الضغط الناتج عن البالون إلى توسيع فتحة الصمام وفتح الوريقات المتضيقة.
قد يحتاج الطبيب إلى إجراء نفخة واحدة أو عدة نفخات حسب النتيجة.
بعد ذلك يتم تفريغ البالون وسحبه.
تقييم النتيجة
يقاس فرق الضغط بين البطين الأيسر والأبهر مرة أخرى.
يجب أن ينخفض فرق الضغط إذا نجح الإجراء.
يتم تقييم الصمام باستخدام التصوير أو تخطيط صدى القلب للتأكد من عدم حدوث ارتجاع أبهري شديد.
النتيجة المتوقعة مباشرة بعد BAV
انخفاض فرق الضغط عبر الصمام.
زيادة مساحة فتحة الصمام.
تحسن تدفق الدم من البطين الأيسر.
انخفاض الضغط داخل البطين الأيسر.
تحسن ضيق التنفس لدى بعض المرضى.
تحسن أعراض قصور القلب.
تحسن الدورة الدموية لدى المريض غير المستقر.
هل BAV يعالج الصمام نهائيًا؟
عند البالغين المصابين بالتضيق الأبهري التكلسي تكون فائدته في معظم الأحيان مؤقتة.
قد يبدأ الصمام بالتضيق مرة أخرى خلال أشهر.
لذلك يستخدم غالبًا كجسر إلى TAVI أو SAVR وليس كعلاج نهائي.
أما في الأطفال المصابين بالتضيق الأبهري الخلقي فيمكن أن يوفر تحسنًا يستمر فترة أطول، لكنه لا يلغي احتمال الحاجة إلى إعادة التوسيع أو الجراحة مستقبلًا.
الأدوية أثناء الإجراء
الهيبارين غير المجزأ Unfractionated Heparin
التصنيف: مضاد للتخثر.
يستخدم أثناء كثير من إجراءات القسطرة لتقليل احتمال تكون الخثرات على القساطر والأسلاك.
في مراكز عديدة يعطى الهيبارين غير المجزأ أثناء BAV ويضبط وفق وزن المريض وقياسات التخثر أثناء الإجراء.
تستخدم بعض المراكز هدفًا لزمن التخثر المنشط ACT في حدود 250 إلى 300 ثانية.
لكن إعطاء الهيبارين ليس موحدًا في جميع بروتوكولات BAV عند البالغين، وقد وجدت دراسات أن إجراء BAV دون الهيبارين قد يقلل النزيف ومضاعفات الأوعية لدى بعض المرضى ذوي الخطورة العالية.
لذلك يقرر طبيب القلب التدخلي الحاجة إلى الهيبارين والجرعة حسب خطر النزيف والخثار وطريقة الإجراء.
التأثيرات الجانبية للهيبارين
النزيف.
الكدمات.
انخفاض الصفائح الدموية الناجم عن الهيبارين.
نادرًا حدوث تفاعل تحسسي.
البروتامين Protamine
التصنيف: مضاد لتأثير الهيبارين.
يمكن استخدامه عند الحاجة لعكس تأثير الهيبارين بعد بعض إجراءات القسطرة، خصوصًا إذا كان خطر النزيف مرتفعًا.
لا يحتاج جميع المرضى إليه.
الأدوية المهدئة والمسكنة
قد تستخدم أدوية مثل ميدازولام Midazolam أو فنتانيل Fentanyl أثناء الإجراء لدى بعض البالغين.
تعطى الجرعات تدريجيًا وفق حالة المريض ومستوى التهدئة المطلوب.
المرضى المصابون بتضيق أبهري شديد حساسون للتغيرات المفاجئة في ضغط الدم، لذلك يجب إعطاء الأدوية المهدئة بحذر شديد.
الأدوية المضادة للصفيحات
لا توجد قاعدة بأن كل مريض خضع لرأب الصمام الأبهري بالبالون وحده يحتاج إلى علاج طويل الأمد بالأسبرين أو بمضادين للصفيحات.
يحدد العلاج المضاد للصفيحات حسب وجود أمراض أخرى مثل مرض الشرايين التاجية أو تركيب دعامة تاجية أو إجراء TAVI لاحقًا.
الأدوية بعد الإجراء
BAV نفسه لا يحتاج عادة إلى دواء قادر على منع عودة التضيق.
لا يوجد علاج دوائي يعيد الصمام المتكلس إلى حالته الطبيعية.
يستمر علاج الأمراض المصاحبة مثل قصور القلب وارتفاع ضغط الدم ومرض الشرايين التاجية حسب حالة المريض.
مدرات البول
مثل فوروسيميد Furosemide.
يمكن استخدامها إذا كان المريض يعاني من احتقان رئوي أو احتباس سوائل نتيجة قصور القلب.
لكن يجب تجنب انخفاض حجم الدم بصورة مفرطة لأن المرضى المصابين بتضيق أبهري شديد يعتمدون بدرجة مهمة على امتلاء البطين للحفاظ على النتاج القلبي.
فوروسيميد Furosemide
الاسم التجاري المعروف: لازيكس Lasix.
التصنيف: مدر بول عروي Loop Diuretic.
تحدد الجرعة حسب شدة الاحتقان ووظائف الكلى وضغط الدم.
لا يعالج تضيق الصمام نفسه.
علاج ارتفاع ضغط الدم
يحتاج ضغط الدم إلى ضبط دقيق.
يتم اختيار الأدوية حسب حالة القلب ووظيفة البطين والأمراض المصاحبة.
يجب تجنب الانخفاض المفاجئ في ضغط الدم لدى المرضى المصابين بالتضيق الشديد.
مضاعفات رأب الصمام الأبهري بالبالون
رغم أن الإجراء أقل تدخلاً من الجراحة المفتوحة، فإنه ليس خاليًا من المخاطر.
ارتجاع الصمام الأبهري Aortic Regurgitation
من أهم المضاعفات.
قد يؤدي التوسيع الزائد إلى عدم قدرة الوريقات على الإغلاق بصورة جيدة.
قد يكون الارتجاع بسيطًا، ولكنه قد يصبح شديدًا بصورة حادة في حالات نادرة.
الارتجاع الشديد قد يحتاج إلى استبدال الصمام بشكل عاجل.
النزيف
قد يحدث في مكان إدخال القسطرة.
يمكن أن يكون بسيطًا على شكل كدمة أو أكثر شدة ويحتاج إلى نقل دم أو تدخل وعائي.
إصابة الشريان الفخذي
تشمل:
النزيف.
الورم الدموي.
الخثرة.
الانسداد.
التسلخ.
تمدد كاذب للشريان Pseudoaneurysm.
تكون هذه المضاعفات مهمة بصورة خاصة عند الرضع بسبب صغر حجم الأوعية.
السكتة الدماغية
يمكن أن تتحرر قطع من التكلسات أو الخثرات أثناء مرور الأدوات داخل الأبهر والصمام.
قد تنتقل هذه المواد إلى الدماغ وتسبب سكتة دماغية.
اضطرابات نظم القلب
قد تحدث اضطرابات مؤقتة في ضربات القلب بسبب مرور القساطر داخل القلب.
قد يحتاج المريض إلى تنظيم مؤقت لضربات القلب.
انخفاض ضغط الدم
يحدث ضغط دم منخفض لفترة قصيرة أثناء نفخ البالون والتنظيم القلبي السريع.
عادة يعود الضغط بعد تفريغ البالون، لكن المرضى شديدو المرض قد يحتاجون إلى أدوية لدعم الدورة الدموية.
انثقاب القلب أو الأبهر
مضاعفة نادرة لكنها خطيرة.
قد تؤدي إلى نزيف حول القلب أو اندحاس قلبي Cardiac Tamponade.
احتشاء عضلة القلب
يمكن أن يحدث نادرًا نتيجة اضطراب تدفق الدم في الشرايين التاجية أو الانصمام.
إصابة الكلى
قد تحدث بسبب انخفاض ضغط الدم أو مادة التباين المستخدمة أثناء القسطرة.
يزداد الخطر عند المرضى المصابين بقصور كلوي سابق.
الوفاة
قد تحدث، خصوصًا لأن كثيرًا من المرضى البالغين الذين يخضعون لـBAV يكونون أصلًا في حالة قلبية شديدة أو صدمة قلبية.
يعتمد الخطر بصورة كبيرة على حالة المريض قبل الإجراء.
موانع أو حالات تحتاج إلى حذر شديد
وجود ارتجاع أبهري شديد قبل الإجراء يجعل BAV غير مناسب عادة لأن التوسيع قد يزيد الارتجاع.
التهاب الصمام الأبهري النشط Infective Endocarditis.
وجود صمام أبهري ميكانيكي صناعي.
وجود خثرة داخل القلب أو الأبهر في مسار القسطرة قد يزيد خطر الانصمام.
مرض شديد في الشرايين المستخدمة لإدخال القسطرة قد يمنع استخدام الطريق الفخذي.
اضطرابات نزفية شديدة غير مسيطر عليها.
حساسية شديدة لمواد التباين تحتاج إلى تقييم وخطة خاصة.
بعد انتهاء الإجراء
تزال القسطرة والغمد الوعائي عندما يصبح ذلك آمنًا.
يتم إيقاف النزيف بالضغط اليدوي أو بجهاز إغلاق وعائي.
يتم مراقبة ضغط الدم.
يتم مراقبة ضربات القلب.
تتم مراقبة مستوى الأكسجين.
يفحص مكان إدخال القسطرة بانتظام.
يفحص النبض في الطرف المستخدم للدخول.
قد يجرى تخطيط صدى القلب بعد الإجراء لتقييم الصمام.
علامات تستدعي تقييمًا عاجلًا بعد الإجراء
نزيف لا يتوقف من مكان القسطرة.
تورم سريع أو ألم شديد في أعلى الفخذ.
برودة أو شحوب الساق.
ألم شديد في الصدر.
ضيق تنفس جديد أو متفاقم.
إغماء.
ضعف مفاجئ في أحد أطراف الجسم.
اضطراب الكلام.
خفقان شديد.
ارتفاع أو انخفاض شديد في ضغط الدم.
إعادة التضيق Restenosis
عودة التضيق هي أحد أهم القيود على BAV.
عند البالغين المصابين بالصمام المتكلس قد تعود الوريقات إلى التضيق لأن الإجراء لا يزيل التكلس ولا يستبدل الصمام.
لهذا السبب أصبحت فائدته الأساسية مؤقتة.
عند الأطفال قد يحدث تضيق متكرر مع النمو أو نتيجة استمرار المرض في الصمام.
يمكن لبعض الأطفال الخضوع لتوسيع آخر بالبالون.
وقد يحتاج آخرون لاحقًا إلى جراحة إصلاح الصمام أو استبداله.
الارتجاع الأبهري عند الأطفال بعد BAV
يجب متابعة الأطفال لفترة طويلة بعد الإجراء.
يمكن أن يحدث أو يزداد ارتجاع الصمام الأبهري بعد التوسيع.
كلما كان حجم البالون أكبر بالنسبة إلى حلقة الصمام ارتفع احتمال إصابة الوريقات وحدوث الارتجاع.
لذلك يختار طبيب قلب الأطفال حجم البالون بدقة.
المتابعة طويلة المدى عند الأطفال
تخطيط صدى القلب بصورة دورية.
قياس فرق الضغط المتبقي عبر الصمام.
تقييم درجة الارتجاع الأبهري.
تقييم حجم البطين الأيسر ووظيفته.
تقييم نمو الطفل وقدرته على ممارسة النشاط.
البحث عن عودة التضيق.
تحديد الحاجة إلى إعادة BAV أو جراحة الصمام.
الفرق بين BAV وTAVI
في BAV يتم توسيع الصمام الأصلي فقط.
لا يتم زرع صمام جديد.
الفائدة في التضيق التكلسي لدى البالغين غالبًا مؤقتة.
أما TAVI فيتم زرع صمام بيولوجي صناعي داخل الصمام الأبهري الأصلي.
يعتبر TAVI علاجًا نهائيًا نسبيًا لتضيق الصمام الشديد لدى المرضى المناسبين له.
الفرق بين BAV وSAVR
BAV يتم عن طريق القسطرة ولا يحتاج إلى فتح الصدر.
SAVR هو الاستبدال الجراحي للصمام الأبهري.
في الجراحة تتم إزالة الصمام المريض أو التعامل معه جراحيًا وزرع صمام صناعي.
SAVR أكثر تدخلاً لكنه علاج نهائي للصمام لدى المرضى المناسبين.
رأب الصمام بالبالون أم TAVI أم الجراحة؟
يعتمد القرار على:
عمر المريض.
سبب التضيق.
درجة التكلس.
شدة الأعراض.
وظيفة البطين الأيسر.
خطورة الجراحة.
الأمراض المصاحبة.
شكل الصمام والأبهر.
حالة الشرايين.
العمر المتوقع للمريض.
الحاجة إلى جراحة قلبية أخرى.
وجود صمام أبهري ثنائي الشرفات.
إمكانية الوصول عبر الشريان الفخذي.
في البالغين يجب أن يناقش القرار عادة ضمن فريق القلب Heart Team.
النتيجة عند البالغين
يمكن أن يؤدي BAV إلى انخفاض سريع في فرق الضغط وتحسن مؤقت في الأعراض والدورة الدموية.
لكن إرشادات الصمامات الحديثة لا تعتبره بديلًا روتينيًا عن TAVI أو SAVR في التضيق الأبهري التكلسي الشديد.
في إرشادات ESC/EACTS لعام 2025 أصبح دوره محدودًا بصورة أساسية إلى المرضى المختارين بعناية، مثل التضيق الشديد غير المستقر كجسر إلى العلاج النهائي أو الحالات التي تحتاج إلى جراحة غير قلبية عاجلة عالية الخطورة.
النتيجة عند الأطفال
في تضيق الصمام الأبهري الخلقي يمكن أن يخفف BAV الضغط عبر الصمام بصورة كبيرة.
قد يسمح بتأجيل الجراحة لسنوات في بعض الأطفال.
لكن المتابعة مدى الحياة مهمة بسبب احتمال عودة التضيق أو تطور ارتجاع الصمام والحاجة إلى تدخلات أخرى مستقبلًا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق