تمدد الشريان الأبهر Aortic Aneurysm
تمدد الشريان الأبهر هو توسع غير طبيعي في جزء من الشريان الأبهر، وهو أكبر شريان في الجسم والمسؤول عن نقل الدم من القلب إلى بقية الأعضاء.
يحدث التمدد عندما تضعف طبقات جدار الأبهر، مما يسمح للشريان بالاتساع تدريجيًا.
قد يبقى التمدد مستقرًا لسنوات، لكنه قد يزداد في الحجم ويؤدي في الحالات الخطرة إلى تمزق الأبهر Aortic Rupture أو تسلخ الأبهر Aortic Dissection، وهما حالتان قد تهددان الحياة.
أنواع تمدد الشريان الأبهر
ينقسم التمدد حسب موقعه إلى عدة أنواع.
تمدد الأبهر البطني Abdominal Aortic Aneurysm
يحدث في الجزء من الأبهر الموجود داخل البطن.
يعرف اختصارًا باسم AAA.
يعد من أكثر أنواع تمدد الأبهر شيوعًا.
عادة يعتبر الأبهر البطني متمددًا عندما يصل قطره إلى 3 سم أو أكثر.
تمدد الأبهر الصدري Thoracic Aortic Aneurysm
يحدث في الجزء الموجود داخل الصدر.
يعرف اختصارًا باسم TAA.
يمكن أن يصيب جذر الأبهر أو الأبهر الصاعد أو قوس الأبهر أو الأبهر الصدري النازل.
تمدد الأبهر الصدري البطني Thoracoabdominal Aortic Aneurysm
يمتد عبر أجزاء من الأبهر داخل الصدر والبطن معًا.
أسباب تمدد الأبهر
تصلب الشرايين.
ارتفاع ضغط الدم المزمن.
التقدم في العمر.
التدخين.
العوامل الوراثية.
متلازمة مارفان Marfan Syndrome.
متلازمة لويز ديتز Loeys-Dietz Syndrome.
متلازمة إهلرز دانلوس الوعائية Vascular Ehlers-Danlos Syndrome.
وجود الصمام الأبهري ثنائي الشرفات Bicuspid Aortic Valve.
تضيق الأبهر الخلقي.
التهاب الشريان الأبهر.
التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.
مرض تاكاياسو.
الإصابات الشديدة للأبهر.
الإصابة السابقة بتسلخ الأبهر.
بعض الالتهابات الجرثومية أو الفطرية النادرة.
عوامل الخطورة
التدخين من أهم عوامل الخطورة، خصوصًا لتمدد الأبهر البطني.
العمر المتقدم.
الجنس الذكري بالنسبة لتمدد الأبهر البطني.
ارتفاع ضغط الدم.
تصلب الشرايين.
ارتفاع الكوليسترول.
وجود قريب من الدرجة الأولى مصاب بتمدد الأبهر.
وجود أمراض وراثية تؤثر في النسيج الضام.
وجود تمدد سابق في شريان آخر من الجسم.
الأعراض
معظم تمددات الأبهر الصغيرة لا تسبب أعراضًا.
لهذا السبب يتم اكتشاف كثير من الحالات بالمصادفة أثناء تصوير البطن أو الصدر لسبب آخر.
أعراض تمدد الأبهر البطني
إحساس بنبض قوي داخل البطن.
ألم عميق أو مستمر في البطن.
ألم في الظهر.
ألم في الخاصرة.
قد يمتد الألم إلى الحوض أو الفخذ.
أعراض تمدد الأبهر الصدري
ألم في الصدر.
ألم في الظهر.
السعال.
ضيق التنفس.
صعوبة البلع إذا ضغط التمدد على المريء.
بحة الصوت إذا ضغط على الأعصاب المحيطة.
علامات تمزق تمدد الأبهر
التمزق حالة طبية إسعافية.
ألم شديد ومفاجئ في البطن أو الظهر أو الصدر.
قد يصف المريض الألم بأنه ممزق أو حاد جدًا.
الدوخة الشديدة.
فقدان الوعي.
انخفاض ضغط الدم.
تسارع ضربات القلب.
شحوب الجلد.
التعرق البارد.
الضعف الشديد.
الصدمة الدموية.
وجود هذه الأعراض لدى شخص معروف بإصابته بتمدد الأبهر يستلزم طلب الإسعاف فورًا.
تسلخ الأبهر Aortic Dissection
يختلف تسلخ الأبهر عن التمدد.
في التسلخ يحدث تمزق في الطبقة الداخلية لجدار الأبهر، مما يسمح للدم بالدخول بين طبقات الجدار.
يمكن أن يحدث التسلخ لدى مريض لديه تمدد سابق أو في شريان غير متمدد بشكل واضح.
قد يؤدي التسلخ إلى نقص تدفق الدم إلى الدماغ أو القلب أو الكلى أو الأطراف أو إلى تمزق الأبهر.
تشخيص تمدد الأبهر
التصوير بالموجات فوق الصوتية Ultrasound
يعتبر الفحص الأساسي للكشف عن تمدد الأبهر البطني ومتابعته.
يتميز بأنه سريع وغير مؤلم ولا يستخدم الأشعة.
التصوير المقطعي المحوسب CT
يوضح قطر الأبهر وموقع التمدد وشكله وعلاقته بالشرايين الأخرى.
يستخدم التصوير المقطعي الوعائي CTA بصورة خاصة عند التخطيط للإصلاح الجراحي أو بالقسطرة.
التصوير بالرنين المغناطيسي MRI
يمكن استخدامه لمتابعة الأبهر، خصوصًا عندما يرغب الطبيب في تقليل التعرض المتكرر للأشعة.
تخطيط صدى القلب Echocardiography
مهم عند تقييم جذر الأبهر والأبهر الصاعد والصمام الأبهري.
يساعد أيضًا على اكتشاف الصمام الأبهري ثنائي الشرفات.
المتابعة حسب حجم تمدد الأبهر البطني
عندما يكون قطر التمدد بين 3 و3.9 سم يمكن إجراء المراقبة بالموجات فوق الصوتية عادة كل 3 سنوات.
عند الرجال الذين يكون قطر التمدد لديهم بين 4 و4.9 سم تكون المتابعة عادة سنوية.
عند النساء يكون الفاصل السنوي مناسبًا عادة عندما يتراوح القطر بين 4 و4.4 سم.
عندما يصل التمدد إلى 5 سم أو أكثر عند الرجال تكون المتابعة عادة كل 6 أشهر إذا لم يتم الإصلاح بعد.
عند النساء تبدأ المتابعة كل 6 أشهر عادة عندما يصل القطر إلى 4.5 سم أو أكثر.
قد يحدد الطبيب فترة أقصر حسب معدل نمو التمدد والحالة العامة.
متابعة تمدد الأبهر الصدري
عند تشخيص تمدد الأبهر الصدري يمكن إعادة التصوير بعد 6 إلى 12 شهرًا لتحديد معدل النمو.
إذا كان التمدد مستقرًا يمكن إجراء التصوير عادة كل 6 إلى 24 شهرًا حسب قطر الأبهر والسبب وعوامل الخطورة.
يفضل إجراء المتابعة بالطريقة نفسها وفي المركز نفسه قدر الإمكان للحصول على قياسات قابلة للمقارنة.
النمو السريع للتمدد
يعتبر نمو تمدد الأبهر الصاعد أو جذر الأبهر سريعًا في الحالات غير الوراثية عادة إذا بلغ 0.5 سم خلال سنة واحدة.
كما يعد النمو بمقدار 0.3 سم سنويًا خلال سنتين متتاليتين مؤشرًا مهمًا.
في متلازمة مارفان وبعض أمراض الأبهر الوراثية يعتبر النمو بمقدار 0.3 سم سنويًا مهمًا وقد يؤثر في قرار التدخل الجراحي.
العلاج
لا يوجد دواء يعيد الجزء المتمدد من الأبهر إلى قطره الطبيعي.
العلاج الدوائي يهدف أساسًا إلى تقليل الضغط الواقع على جدار الأبهر، وضبط عوامل الخطورة القلبية الوعائية، وتقليل احتمال استمرار التوسع أو حدوث المضاعفات.
يعتمد العلاج على موقع التمدد وقطره وسرعة نموه ووجود الأعراض والسبب الوراثي والحالة الصحية للمريض.
ضبط ضغط الدم
ارتفاع ضغط الدم يزيد الضغط على جدار الأبهر.
لذلك يعتبر التحكم الجيد في ضغط الدم من أهم عناصر العلاج.
في المرضى المصابين بتمدد الأبهر الصدري وارتفاع ضغط الدم عند 130 على 80 ملم زئبق أو أكثر، يوصى بعلاج ضغط الدم.
يمكن استخدام حاصرات بيتا أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين عندما تكون مناسبة للمريض.
ميتوبرولول Metoprolol
الاسم العلمي: ميتوبرولول سكسينات Metoprolol Succinate.
الاسم التجاري المعروف: توبرول إكس إل Toprol-XL.
التصنيف: حاصر لمستقبلات بيتا Beta Blocker.
آلية العمل
يقلل تأثير الأدرينالين في القلب.
يخفض معدل ضربات القلب.
يقلل قوة انقباض القلب.
يخفض ضغط الدم.
يؤدي ذلك إلى تقليل الضغط الميكانيكي الواقع على جدار الأبهر.
الجرعة
لعلاج ارتفاع ضغط الدم تكون الجرعة الأولية المعتادة للميتوبرولول ممتد المفعول 25 إلى 100 ملغم مرة واحدة يوميًا.
تعدل الجرعة تدريجيًا حسب ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وتحمل المريض.
الجرعة في مرضى تمدد الأبهر لا تعتمد على قطر التمدد وحده، بل تضبط للوصول إلى التحكم المناسب في ضغط الدم ومعدل القلب.
التأثيرات الجانبية
بطء ضربات القلب.
انخفاض ضغط الدم.
الدوخة.
الإرهاق.
برودة الأطراف.
اضطرابات النوم أحيانًا.
التحذيرات
يجب الحذر في حالات بطء القلب الشديد.
يجب الحذر في بعض اضطرابات التوصيل القلبي.
قد يزيد من أعراض الربو أو التشنج القصبي لدى بعض المرضى.
لا ينبغي إيقاف حاصرات بيتا فجأة بعد الاستخدام المزمن.
لوسارتان Losartan
الاسم العلمي: لوسارتان Losartan.
الاسم التجاري المعروف: كوزار Cozaar.
التصنيف: حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين الثاني ARB.
يستخدم لخفض ضغط الدم.
وله أهمية خاصة ضمن العلاج الطبي لبعض أمراض الأبهر الوراثية مثل متلازمة مارفان.
آلية العمل
يمنع ارتباط الأنجيوتنسين الثاني بمستقبلاته.
يؤدي ذلك إلى توسع الأوعية وانخفاض ضغط الدم وتقليل الضغط الواقع على جدار الأبهر.
الجرعة
الجرعة الابتدائية المعتادة لعلاج ارتفاع ضغط الدم 50 ملغم مرة يوميًا.
يمكن زيادة الجرعة إلى 100 ملغم مرة يوميًا حسب الاستجابة.
يمكن البدء بجرعة 25 ملغم يوميًا لدى المرضى الذين لديهم نقص في حجم السوائل أو حالات أخرى تستدعي جرعة أولية أقل.
التأثيرات الجانبية
الدوخة.
انخفاض ضغط الدم.
ارتفاع البوتاسيوم.
تغير وظائف الكلى لدى بعض المرضى.
التحذيرات
يجب مراقبة البوتاسيوم ووظائف الكلى.
يجب الحذر عند وجود تضيق شديد في الشرايين الكلوية.
لا يستخدم أثناء الحمل بسبب احتمال إحداث أذية خطيرة للجنين.
متلازمة مارفان وتمدد الأبهر
يوصى باستخدام حاصر بيتا أو أحد حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين بجرعة يتحملها المريض لتقليل الإجهاد على جدار الأبهر.
قد يجمع الطبيب بين العلاجين في بعض المرضى.
يجب متابعة قطر جذر الأبهر بصورة منتظمة.
أتورفاستاتين Atorvastatin
الاسم العلمي: أتورفاستاتين Atorvastatin.
الاسم التجاري المعروف: ليبيتور Lipitor.
التصنيف: ستاتين Statin.
لا يعالج التمدد مباشرة.
يوصى باستخدام الستاتين متوسط أو مرتفع الشدة لدى مرضى تمدد الأبهر البطني الذين لديهم دليل على تصلب الشرايين.
كما يمكن استخدامه لدى مرضى تمدد الأبهر الصدري المصحوب بتصلب الشرايين.
آلية العمل
يقلل تصنيع الكوليسترول في الكبد عن طريق تثبيط إنزيم HMG-CoA reductase.
يخفض مستوى الكوليسترول الضار LDL ويقلل مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية المرتبطة بتصلب الشرايين.
الجرعة
تتراوح الجرعة بين 10 و80 ملغم مرة واحدة يوميًا.
الجرعة متوسطة الشدة غالبًا 10 إلى 20 ملغم يوميًا.
الجرعة مرتفعة الشدة عادة 40 إلى 80 ملغم يوميًا.
تحدد الجرعة بناءً على مستوى الدهون وخطر الأمراض القلبية الوعائية والأدوية الأخرى.
التأثيرات الجانبية
آلام العضلات.
اضطرابات الجهاز الهضمي.
ارتفاع إنزيمات الكبد لدى بعض المرضى.
نادرًا قد يحدث اعتلال عضلي شديد.
التحذيرات
يجب تقييم التداخلات الدوائية التي قد تزيد تركيز الأتورفاستاتين.
يجب مراجعة الطبيب عند حدوث ألم عضلي شديد أو ضعف غير مفسر.
الأسبرين Aspirin
الاسم العلمي: حمض أسيتيل الساليسيليك Acetylsalicylic Acid.
التصنيف: مضاد لتجمع الصفائح الدموية.
الأسبرين ليس علاجًا مباشرًا لتمدد الأبهر.
يمكن التفكير في جرعة منخفضة لدى بعض المرضى المصابين بتمدد الأبهر مع وجود تصلب شرياني واضح أو قرحة أبهريّة تصلبية نافذة Penetrating Aortic Ulcer.
لا يعطى بصورة روتينية لجميع مرضى تمدد الأبهر لمجرد وجود التمدد.
الجرعة المنخفضة المستخدمة عادة في الوقاية القلبية الوعائية تكون نحو 75 إلى 100 ملغم يوميًا، ويشيع استخدام 81 ملغم يوميًا.
التحذيرات
قد يزيد خطر النزيف.
يجب الحذر لدى المرضى المصابين بقرحة المعدة.
يجب الحذر عند استخدام مضادات التخثر أو مضادات صفائح أخرى.
يحدد الطبيب الحاجة إليه بناءً على خطر النزيف وخطر أمراض القلب والأوعية.
التوقف عن التدخين
يعد إيقاف التدخين من أهم الإجراءات عند وجود تمدد الأبهر، خصوصًا التمدد البطني.
يرتبط التدخين بزيادة احتمال ظهور التمدد واستمرار نموه وتمزقه.
يجب تجنب التدخين المباشر ومنتجات التبغ الأخرى.
النشاط البدني
النشاط الهوائي المعتدل مثل المشي مناسب لكثير من المرضى إذا كانت حالتهم مستقرة.
يجب تجنب الجهد الذي يؤدي إلى ارتفاع شديد ومفاجئ في ضغط الدم عند وجود تمدد مهم في الأبهر.
رفع الأوزان الثقيلة جدًا وتمارين القوة القصوى قد تسبب ارتفاعات كبيرة في ضغط الدم.
يحدد الطبيب مستوى النشاط الآمن حسب قطر الأبهر وموقع التمدد وضغط الدم.
متى يحتاج تمدد الأبهر البطني إلى الإصلاح؟
يوصى عادة بإصلاح تمدد الأبهر البطني لدى الرجال عندما يصل القطر إلى 5.5 سم أو أكثر.
لدى النساء يوصى عادة بالإصلاح عندما يصل القطر إلى 5 سم أو أكثر.
وجود أعراض ناتجة عن التمدد يعد سببًا للتفكير في الإصلاح حتى إذا لم يصل القطر إلى هذه الحدود.
النمو السريع للتمدد قد يؤدي أيضًا إلى التدخل المبكر.
القرار النهائي يعتمد على خطر التمزق مقابل خطر العملية والحالة العامة للمريض.
إصلاح تمدد الأبهر البطني بالقسطرة EVAR
الاسم الكامل: Endovascular Aneurysm Repair.
يتم إدخال دعامة مغطاة عبر الشرايين، غالبًا من منطقة الفخذ، ووضعها داخل الجزء المتمدد.
تسمح الدعامة بمرور الدم داخلها وتقلل الضغط على جدار التمدد.
لا تناسب هذه الطريقة جميع المرضى لأن نجاحها يعتمد على شكل الأبهر وموقع التمدد وتشريح الشرايين.
يحتاج المريض إلى متابعة تصويرية مستمرة بعد العملية للتأكد من عدم حدوث تسرب حول الدعامة Endoleak أو تحركها.
الإصلاح الجراحي المفتوح
يتم فتح البطن أو الصدر حسب موقع التمدد.
يستبدل الجزء المريض من الأبهر بطُعم صناعي.
يعتبر إجراءً أكبر من العلاج بالقسطرة ويحتاج عادة إلى فترة تعاف أطول.
قد يكون أكثر ملاءمة لبعض المرضى حسب العمر والتشريح والعمر المتوقع والحالة الصحية.
تمدد جذر الأبهر أو الأبهر الصاعد
في التمدد غير الوراثي يوصى عادة بالتدخل الجراحي إذا وصل القطر إلى 5.5 سم أو إذا ظهرت أعراض مرتبطة بالتمدد.
يمكن إجراء الجراحة عند قطر 5 سم لدى مرضى مختارين في المراكز التي تمتلك خبرة كبيرة في جراحة الأبهر.
قد تكون الحدود أقل عند وجود مرض وراثي أو نمو سريع أو تاريخ عائلي لتسلخ الأبهر.
متلازمة مارفان
يوصى عادة بجراحة جذر الأبهر أو الأبهر الصاعد عند قطر 5 سم.
يمكن التفكير في الجراحة عند قطر 4.5 سم أو أكثر إذا كانت هناك عوامل خطورة إضافية مثل النمو السريع أو وجود تاريخ عائلي للتسلخ.
الصمام الأبهري ثنائي الشرفات
يحتاج المريض إلى متابعة الأبهر حتى إذا لم تكن لديه أعراض.
يوصى عادة بإصلاح جذر الأبهر أو الأبهر الصاعد عندما يصل القطر إلى 5.5 سم.
يمكن التدخل بين 5 و5.4 سم عند وجود عوامل تزيد خطر التسلخ.
عند إجراء جراحة للصمام الأبهري يمكن التفكير في إصلاح الأبهر في الوقت نفسه عند أقطار أقل في حالات محددة.
الحمل وتمدد الأبهر
يتطلب وجود مرض أو تمدد في الأبهر لدى المرأة التي تخطط للحمل تقييمًا متخصصًا قبل الحمل.
الحمل يزيد حجم الدم والضغط الواقع على جدار الأبهر.
تكون الخطورة أعلى لدى بعض النساء المصابات بمتلازمة مارفان أو لويز ديتز أو أمراض الأبهر الوراثية.
قد تحتاج بعض المريضات إلى إصلاح وقائي للأبهر قبل الحمل إذا كان قطره مرتفعًا.
يجب متابعة الحمل بالتعاون بين طبيب القلب واختصاصي الأبهر وطبيب النساء والولادة المتخصص بالحمل عالي الخطورة.
حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين مثل لوسارتان لا تستخدم أثناء الحمل.
فحص أفراد العائلة
عند وجود تمدد في الأبهر الصدري يجب أخذ تاريخ عائلي مفصل عن تمدد الأبهر وتسلخه وحالات الوفاة المفاجئة غير المفسرة.
قد يحتاج أقارب الدرجة الأولى إلى تصوير الأبهر.
يُنصح بإجراء الاختبارات الوراثية عند وجود علامات متلازمة وراثية أو تاريخ عائلي أو ظهور مرض الأبهر في عمر مبكر.
فحص تمدد الأبهر البطني لدى الأشخاص غير المصابين بأعراض
يوصى بالفحص مرة واحدة بالموجات فوق الصوتية لدى الرجال من عمر 65 إلى 75 سنة الذين سبق لهم التدخين.
تختلف التوصيات بالنسبة للرجال الذين لم يدخنوا والنساء حسب التاريخ العائلي وعوامل الخطورة.
وجود قريب من الدرجة الأولى مصاب بتمدد الأبهر يزيد أهمية تقييم الحاجة إلى الفحص.
متى يجب طلب الإسعاف فورًا؟
ظهور ألم شديد ومفاجئ في الصدر.
ظهور ألم شديد ومفاجئ في البطن أو الظهر.
فقدان الوعي.
دوخة شديدة مفاجئة.
انخفاض واضح في ضغط الدم.
ضيق تنفس شديد.
ضعف مفاجئ أو أعراض عصبية.
ألم مفاجئ لدى شخص معروف بأنه مصاب بتمدد الأبهر.
هذه الأعراض قد تشير إلى تمزق الأبهر أو تسلخه وتحتاج إلى علاج إسعافي فوري.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق