إزالة القلق عند الأطفال Anxiolysis in Children
إزالة القلق عند الأطفال هي استخدام وسائل نفسية أو دوائية لتخفيف الخوف والتوتر المرتبط بالإجراءات الطبية أو الجراحية أو إجراءات الأسنان، مع محاولة إبقاء الطفل واعيًا وقادرًا على الاستجابة بصورة مناسبة.
قد يحتاج الطفل إلى إزالة القلق قبل سحب الدم، تركيب القسطرة الوريدية، خياطة الجروح، إجراءات الأسنان، التصوير الطبي، التنظير، العمليات الجراحية أو الإجراءات التي تسبب خوفًا شديدًا.
إزالة القلق تختلف عن التخدير العام وعن التهدئة العميقة.
في التهدئة الدنيا يبقى الطفل قادرًا عادة على الاستجابة الطبيعية للأوامر اللفظية، ويستمر التنفس والدورة الدموية بصورة مستقرة.
لكن الأطفال قد ينتقلون بصورة غير متوقعة إلى مستوى أعمق من التهدئة، لذلك يجب أن يتم استخدام الأدوية المهدئة في مكان مجهز للمراقبة ودعم مجرى الهواء والتنفس.
أسباب القلق عند الأطفال أثناء الإجراءات الطبية
الخوف من الألم.
الخوف من الإبر.
الخوف من الغرباء أو الطاقم الطبي.
الانفصال عن الوالدين.
الخوف من الأجهزة الطبية.
تجربة طبية سابقة مؤلمة.
عدم فهم الطفل لما سيحدث.
الخوف من الأماكن المغلقة مثل جهاز التصوير بالرنين المغناطيسي.
الخوف من طبيب الأسنان.
القلق الناتج عن رؤية الدم.
صعوبة التواصل مع الطفل بسبب صغر العمر أو اضطرابات النمو.
علامات القلق عند الطفل
البكاء المستمر.
الصراخ.
رفض دخول غرفة العلاج.
التشبث بالوالدين.
الحركة الزائدة.
محاولة الهرب.
الارتجاف.
التعرق.
تسارع ضربات القلب.
زيادة سرعة التنفس.
الغثيان أو القيء.
رفض التعاون مع الطبيب أو الممرض.
الغضب أو السلوك العدواني أحيانًا.
تقييم الطفل قبل إعطاء دواء لإزالة القلق
يجب معرفة عمر الطفل ووزنه بدقة.
يجب مراجعة الأمراض السابقة والحالية.
يجب السؤال عن الحساسية الدوائية.
يجب معرفة جميع الأدوية التي يتناولها الطفل.
يجب معرفة وجود أمراض تنفسية أو قلبية.
يجب الانتباه إلى الربو والأمراض الرئوية.
يجب السؤال عن الشخير الشديد أو انقطاع النفس أثناء النوم.
يجب فحص مجرى الهواء واللوزتين عند الحاجة.
يجب معرفة وجود أمراض كبدية أو كلوية.
يجب معرفة أي تفاعل سابق غير طبيعي مع التخدير أو الأدوية المهدئة.
يجب تقييم حالة الصيام عندما يكون الإجراء اختياريًا ويتطلب مستوى من التهدئة يستدعي الصيام.
الطرق غير الدوائية لإزالة القلق
يجب استخدام الوسائل غير الدوائية متى أمكن، وقد تقلل الحاجة إلى الدواء بشكل كبير.
شرح الإجراء بطريقة تتناسب مع عمر الطفل.
استخدام أسلوب أخبر الطفل ثم أره ثم نفذ الإجراء.
وجود أحد الوالدين عندما يكون ذلك مناسبًا.
استخدام الألعاب أو الفيديو أو الموسيقى لتشتيت الانتباه.
استخدام تقنيات التنفس والاسترخاء لدى الأطفال الأكبر سنًا.
إعطاء الطفل بعض الخيارات البسيطة لإشعاره بالسيطرة مثل اختيار الذراع المستخدمة لقياس الضغط.
تجنب الكلمات التي تزيد الخوف.
استخدام الكريمات المخدرة الموضعية قبل إدخال الإبرة عندما يكون ذلك مناسبًا.
تهيئة الطفل مسبقًا قبل الإجراء.
الأدوية المستخدمة لإزالة القلق عند الأطفال
ميدازولام Midazolam
الاسم العلمي: ميدازولام Midazolam.
الاسم التجاري المعروف: فيرسيد Versed، إضافة إلى المستحضرات الجنيسة.
التصنيف: بنزوديازيبين Benzodiazepine.
يعتبر الميدازولام من أهم الأدوية المستخدمة لإزالة القلق والتهدئة القصيرة عند الأطفال.
يتميز بسرعة بدء المفعول نسبيًا وقصر مدة التأثير مقارنة ببعض البنزوديازيبينات الأخرى.
يساعد على تقليل القلق والخوف وقد يؤدي إلى فقدان جزئي لذاكرة الأحداث المرتبطة بالإجراء.
الميدازولام لا يعتبر مسكنًا للألم، لذلك يحتاج الإجراء المؤلم إلى تسكين مناسب أو تخدير موضعي بالإضافة إليه.
آلية عمل الميدازولام
يعزز تأثير الناقل العصبي المثبط GABA من خلال مستقبلات GABA-A في الجهاز العصبي المركزي.
يؤدي ذلك إلى تهدئة النشاط العصبي وتقليل القلق وإحداث النعاس وفقدان الذاكرة بدرجات متفاوتة.
من أي عمر يستخدم الميدازولام الفموي؟
مستحضر الميدازولام الفموي المستخدم قبل الإجراءات مدروس للأطفال من عمر 6 أشهر إلى أقل من 16 سنة.
الأطفال الأصغر من 6 أشهر أكثر عرضة لتثبيط التنفس وانسداد مجرى الهواء، ولا توجد جرعات معيارية واضحة لاستخدامه الإجرائي الروتيني لديهم خارج البيئات المتخصصة.
جرعة الميدازولام الفموي للأطفال
الجرعة المعتادة جرعة واحدة مقدارها 0.25 إلى 0.5 ملغم لكل كغم.
الحد الأقصى المعتاد 20 ملغم.
الأطفال من عمر 6 أشهر إلى أقل من 6 سنوات أو الأطفال شديدو القلق وغير المتعاونين قد يحتاجون أحيانًا إلى جرعات أعلى تصل إلى 1 ملغم لكل كغم، لكن الجرعات الأعلى تزيد احتمال حدوث تهدئة عميقة وتثبيط التنفس ولذلك تعطى فقط تحت إشراف ومراقبة مناسبة.
الأطفال من عمر 6 سنوات إلى أقل من 16 سنة أو الأطفال المتعاونون قد تكون جرعة 0.25 ملغم لكل كغم كافية.
يبدأ تأثير الجرعة الفموية غالبًا خلال حوالي 10 إلى 20 دقيقة.
يجب حساب الجرعة بعناية حسب الوزن والحالة الصحية وشدة القلق والأدوية الأخرى التي يتناولها الطفل.
الميدازولام الوريدي
يستخدم عندما يكون هناك خط وريدي متوفر أو عندما يكون الإجراء يحتاج إلى إمكانية ضبط الجرعة تدريجيًا.
يجب إعطاؤه ببطء مع مراقبة التنفس ونسبة الأكسجين والدورة الدموية.
الأطفال أقل من 6 أشهر
لا توجد جرعة قياسية واضحة للطفل غير الموضوع على جهاز تنفس.
هذه الفئة شديدة الحساسية لانخفاض التهوية وانسداد مجرى الهواء.
لا يستخدم إلا في ظروف متخصصة مع معايرة جرعات صغيرة جدًا حسب الاستجابة ومراقبة لصيقة.
الأطفال من 6 أشهر إلى 5 سنوات
الجرعة الوريدية الأولية 0.05 إلى 0.1 ملغم لكل كغم.
يمكن إعطاء زيادات صغيرة تدريجيًا حسب الاستجابة.
قد يصل مجموع الجرعات في بعض الحالات إلى 0.6 ملغم لكل كغم، لكن الجرعة الإجمالية لا تتجاوز عادة 6 ملغم.
كلما ارتفعت الجرعة زاد خطر التهدئة المطولة ونقص التهوية.
الأطفال من 6 إلى 12 سنة
الجرعة الأولية 0.025 إلى 0.05 ملغم لكل كغم وريديًا.
يمكن زيادة الجرعة تدريجيًا حسب الحاجة.
قد يصل مجموع الجرعات إلى 0.4 ملغم لكل كغم.
الجرعة الإجمالية لا تتجاوز عادة 10 ملغم.
الأطفال والمراهقون من 12 إلى 16 سنة
تعطى الجرعات عادة وفق جرعات البالغين مع تعديلها حسب الاستجابة.
يجب استمرار المعايرة التدريجية وعدم إعطاء جرعة كبيرة دفعة واحدة.
الجرعة الإجمالية لا تتجاوز عادة 10 ملغم.
الميدازولام العضلي
يمكن استخدامه لدى الأطفال غير حديثي الولادة قبل بعض الإجراءات أو قبل التخدير.
الجرعة المعتادة 0.1 إلى 0.15 ملغم لكل كغم عضليًا.
في الأطفال شديدي القلق استخدمت جرعات تصل إلى 0.5 ملغم لكل كغم.
الجرعة الإجمالية عادة لا تتجاوز 10 ملغم.
يجب تقليل الجرعات إذا كان الطفل قد تلقى دواء أفيونيًا أو دواء مهدئًا آخر.
الميدازولام عن طريق الأنف
يستخدم الميدازولام داخل الأنف في كثير من المؤسسات لإزالة القلق والتهدئة القصيرة، خصوصًا عندما يكون تركيب القسطرة الوريدية بحد ذاته مصدرًا للقلق.
يعتبر استخدامه داخل الأنف أحد الطرق المعروفة في التهدئة الإجرائية لدى الأطفال، لكن الجرعات والتركيزات والبروتوكولات تختلف بين المؤسسات والمستحضرات.
قد يسبب إحساسًا بالحرقة أو تهيج الأنف والبكاء المؤقت.
يجب إعطاؤه وفق بروتوكول المؤسسة الطبية وتحت مراقبة مناسبة.
التأثيرات الجانبية للميدازولام
النعاس.
الدوخة.
ضعف التوازن.
تغير مستوى الوعي.
فقدان مؤقت للذاكرة.
الغثيان أو القيء.
تثبيط التنفس.
نقص الأكسجين.
انسداد مجرى الهواء.
انخفاض ضغط الدم.
قد تحدث أحيانًا استجابة عكسية تتمثل في الهياج أو العدوانية أو البكاء الشديد بدل التهدئة.
أهم تحذيرات الميدازولام
يجب ألا يعطى الميدازولام المستخدم للتهدئة الإجرائية في المنزل دون إشراف طبي.
يجب توفر معدات دعم مجرى الهواء والتهوية والإنعاش عند استخدامه للتهدئة.
يزداد خطر تثبيط التنفس عند استخدامه مع الأفيونات.
يزداد الخطر أيضًا عند استخدام أدوية أخرى مثبطة للجهاز العصبي المركزي.
الأطفال المصابون بانقطاع النفس أثناء النوم أو أمراض الجهاز التنفسي يحتاجون إلى تقييم خاص.
يجب تقليل الجرعة عند وجود عوامل تزيد الحساسية للأدوية المهدئة.
أكسيد النيتروز Nitrous Oxide
الاسم العلمي: أكسيد النيتروز Nitrous Oxide.
يعرف أيضًا باسم غاز الضحك.
التصنيف: غاز مهدئ ومزيل للقلق وله تأثير مسكن خفيف.
يستخدم كثيرًا في طب أسنان الأطفال وبعض الإجراءات الطبية القصيرة.
يبدأ تأثيره بسرعة ويختفي تأثيره بسرعة بعد إيقاف استنشاق الغاز.
من أي عمر يستخدم أكسيد النيتروز؟
لا يوجد حد عمري واحد ثابت ينطبق على جميع الأطفال.
يعتمد نجاح استخدامه بصورة كبيرة على قدرة الطفل على تقبل قناع الأنف والتنفس من خلاله والتعاون مع الفريق الطبي.
لذلك يكون عادة أكثر عملية لدى الأطفال القادرين على فهم التعليمات والتعاون.
طريقة الاستخدام
يعطى أكسيد النيتروز ممزوجًا بالأكسجين من خلال قناع يوضع على الأنف.
عندما يستخدم أكسيد النيتروز بتركيز 50 بالمئة أو أقل مع الأكسجين، ومن دون إضافة دواء مهدئ أو أفيوني آخر، لدى الطفل السليم، فإنه يستخدم عادة ضمن مفهوم التهدئة الدنيا.
إذا تجاوز تركيز أكسيد النيتروز 50 بالمئة أو تم دمجه مع أدوية مهدئة أخرى، فقد ينتقل الطفل إلى مستوى أعمق من التهدئة ويجب تطبيق متطلبات مراقبة أكثر تقدمًا.
مميزات أكسيد النيتروز
سرعة بدء المفعول.
سرعة انتهاء التأثير.
تقليل الخوف والتوتر.
يملك تأثيرًا مسكنًا للألم بدرجة خفيفة.
يمكن تعديل التركيز أثناء الإجراء.
لا يحتاج عادة إلى تركيب قسطرة وريدية عند استخدامه وحده لإزالة القلق.
التأثيرات الجانبية لأكسيد النيتروز
الغثيان.
القيء.
الدوخة.
الصداع.
الشعور بالخفة أو التنميل.
التعرق.
عدم الراحة من قناع الأنف.
قد تحدث تهدئة أعمق من المطلوب عند استخدام تركيزات مرتفعة أو دمجه مع أدوية مهدئة أخرى.
متى قد لا يكون أكسيد النيتروز مناسبًا؟
احتقان الأنف الشديد الذي يمنع التنفس عبر الأنف.
عدم قدرة الطفل على تقبل القناع.
عدم قدرة الطفل على التعاون.
بعض الحالات الرئوية أو الحالات التي تحتوي على فراغات غازية مغلقة داخل الجسم تحتاج إلى تقييم طبي قبل الاستخدام.
نقص إنزيم MTHFR وبعض اضطرابات استقلاب فيتامين B12 تستدعي تجنب الاستخدام أو تقييمًا متخصصًا.
يجب تقييم التاريخ الطبي بالكامل قبل استخدام الغاز.
فلومازينيل Flumazenil
الاسم العلمي: فلومازينيل Flumazenil.
الاسم التجاري المعروف: رومازيكون Romazicon.
التصنيف: مضاد لمستقبلات البنزوديازيبين.
لا يستخدم لإزالة القلق، وإنما يستخدم لعكس تأثير البنزوديازيبينات مثل الميدازولام إذا حدثت تهدئة زائدة في حالات مختارة.
من أي عمر يستخدم الفلومازينيل؟
ثبت استخدامه لعكس التهدئة الناتجة عن البنزوديازيبينات لدى الأطفال من عمر سنة واحدة فما فوق.
السلامة والفعالية لعكس التهدئة لدى الأطفال دون عمر سنة ليستا مثبتتين بصورة كافية.
جرعة الفلومازينيل للأطفال من عمر سنة فما فوق
الجرعة الأولية 0.01 ملغم لكل كغم وريديًا.
الحد الأقصى للجرعة المفردة 0.2 ملغم.
تعطى خلال حوالي 15 ثانية.
إذا لم يحصل التحسن المطلوب بعد الانتظار حوالي 45 ثانية، يمكن إعطاء جرعة أخرى مقدارها 0.01 ملغم لكل كغم بحد أقصى 0.2 ملغم.
يمكن تكرار الجرعة عند الحاجة بفواصل حوالي 60 ثانية حتى 4 جرعات إضافية.
الحد الأقصى الكلي 0.05 ملغم لكل كغم أو 1 ملغم، أيهما أقل.
تحذيرات الفلومازينيل
قد تحدث عودة للنعاس بعد تحسن الطفل لأن مدة تأثير الفلومازينيل قد تكون أقصر من مدة تأثير البنزوديازيبين.
لذلك يجب استمرار مراقبة الطفل بعد إعطائه.
يمكن أن يسبب اختلاجات في بعض المرضى، خصوصًا عند وجود اعتماد على البنزوديازيبينات أو تناول أدوية أخرى تزيد خطر الاختلاجات.
الفلومازينيل لا يغني عن دعم مجرى الهواء والتنفس عند الحاجة.
الأدوية الأفيونية وإزالة القلق
الفنتانيل Fentanyl والمورفين Morphine وغيرهما من الأفيونات ليست أدوية مخصصة لإزالة القلق.
تستخدم أساسًا لعلاج الألم.
قد يحتاج الطفل إلى مسكن للألم بالإضافة إلى دواء إزالة القلق إذا كان الإجراء مؤلمًا.
الجمع بين الميدازولام والأفيونات يزيد بصورة واضحة احتمال تثبيط التنفس والتهدئة العميقة.
لذلك يجب تقليل الجرعات وإجراء مراقبة أكثر دقة عند الحاجة إلى الجمع بينهما.
الكيتامين Ketamine
الكيتامين ليس الخيار المعتاد لمجرد إزالة القلق البسيط.
يستخدم عندما يكون الإجراء المؤلم يحتاج إلى مستوى أعمق من التهدئة والتسكين.
يجب أن يستخدم بواسطة أطباء أو فرق مدربة على التهدئة الإجرائية للأطفال والإنعاش وإدارة مجرى الهواء.
البروبوفول Propofol
البروبوفول ليس دواءً يستخدم عادة لإزالة القلق البسيطة.
يؤدي إلى تهدئة أعمق ويمكن أن يسبب تثبيطًا واضحًا للتنفس وفقدان منعكسات حماية مجرى الهواء.
يقتصر استخدامه في الأطفال على بيئات مجهزة وبواسطة مختصين مؤهلين للتهدئة العميقة والتخدير.
اختيار الدواء حسب نوع الإجراء
إذا كان الإجراء غير مؤلم ويحتاج الطفل فقط إلى تقليل الخوف، قد تكفي الأساليب السلوكية أو الميدازولام في الحالات المناسبة.
في إجراءات الأسنان يمكن استخدام أكسيد النيتروز مع الأكسجين لدى الأطفال المتعاونين.
في الإجراءات المؤلمة يمكن استخدام أكسيد النيتروز أو الميدازولام مع تخدير موضعي مناسب.
إذا كانت هذه الوسائل غير كافية، فقد يحتاج الطفل إلى التهدئة المتوسطة أو الكيتامين أو تقنيات تخدير أكثر تقدمًا تحت إشراف متخصص.
مراقبة الطفل أثناء إزالة القلق الدوائية
يجب مراقبة مستوى الوعي والاستجابة.
يجب مراقبة التنفس.
يجب ملاحظة حركة الصدر ومجرى الهواء.
تستخدم مراقبة نسبة الأكسجين حسب الدواء ومستوى التهدئة.
تتم مراقبة النبض وضغط الدم وفق مستوى التهدئة وحالة الطفل.
يجب أن يتوفر الأكسجين.
يجب أن تتوفر معدات التهوية بالقناع والكيس.
يجب أن تتوفر أدوات مناسبة لحجم الطفل لإدارة مجرى الهواء.
يجب أن يكون الفريق قادرًا على إنقاذ الطفل إذا أصبحت التهدئة أعمق من المستوى المقصود.
الصيام قبل التهدئة
تختلف متطلبات الصيام باختلاف مستوى التهدئة ونوع الإجراء والحالة السريرية.
في الإجراءات الاختيارية يجب اتباع تعليمات الصيام التي يحددها فريق التخدير أو التهدئة.
أما في الحالات الإسعافية، فتتم موازنة الحاجة إلى الإجراء مع مخاطر التهدئة وحالة امتلاء المعدة.
لا ينبغي تأخير إجراء إسعافي ضروري اعتمادًا على قاعدة صيام واحدة دون تقييم الحالة الطبية الكاملة.
الأطفال الأكثر عرضة للمضاعفات
الأطفال أقل من 6 أشهر.
الأطفال المصابون بانقطاع النفس أثناء النوم.
الأطفال المصابون بتضخم شديد في اللوزتين.
الأطفال المصابون بتشوهات مجرى الهواء.
الأطفال المصابون بأمراض تنفسية مزمنة.
الأطفال المصابون بأمراض قلبية مهمة.
الأطفال المصابون بأمراض عصبية عضلية.
الأطفال الذين يتناولون أدوية مهدئة أخرى.
الأطفال الذين تلقوا أدوية أفيونية.
الأطفال المصابون بأمراض كبدية أو كلوية شديدة.
هؤلاء الأطفال قد يحتاجون إلى جرعات أقل أو بيئة أكثر تجهيزًا ومستوى أعلى من المراقبة.
بعد انتهاء الإجراء
يستمر مراقبة الطفل حتى يصبح مجرى الهواء مفتوحًا ومستقرًا.
يجب أن يكون التنفس طبيعيًا ومستقرًا.
يجب أن تكون الدورة الدموية مستقرة.
يجب أن يعود الطفل إلى مستوى الوعي المتوقع قبل التهدئة أو قريبًا منه.
يجب أن يكون الطفل سهل الإيقاظ.
لا يغادر الطفل المنشأة الطبية قبل تحقيق معايير الخروج المحددة.
يجب إعطاء الوالدين تعليمات مكتوبة حول مراقبة الطفل في المنزل.
قد يستمر النعاس أو ضعف التوازن لبعض الوقت بعد بعض الأدوية.
يجب منع الأنشطة التي قد تعرض الطفل للسقوط أو الإصابة حتى زوال تأثير الدواء بالكامل.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق