إزالة القلق عند البالغين Anxiolysis in Adults
إزالة القلق أو Anxiolysis هي استخدام وسائل دوائية وغير دوائية لتخفيف الخوف والتوتر والقلق لدى المريض، خصوصًا قبل العمليات الجراحية أو الإجراءات التشخيصية والعلاجية مثل التنظير، القسطرة، إجراءات الأسنان، التصوير بالرنين المغناطيسي وبعض الإجراءات القصيرة.
يقصد بإزالة القلق عادة الوصول إلى مستوى التهدئة الدنيا Minimal Sedation، حيث يكون المريض مسترخيًا ولكنه يبقى واعيًا وقادرًا على فهم الكلام والاستجابة للأوامر بصورة طبيعية.
قد يحدث بعض النعاس أو ضعف التناسق الحركي أو ضعف الذاكرة، لكن التنفس والدورة الدموية يجب أن يبقيا مستقرين في مستوى التهدئة الدنيا.
إذا أصبح المريض أقل استجابة أو احتاج إلى تحفيز متكرر للاستجابة، فقد انتقل إلى مستوى أعمق من التهدئة، وعندها تزداد أهمية مراقبة التنفس ومجرى الهواء.
أسباب الحاجة إلى إزالة القلق
الخوف قبل الجراحة.
القلق من الإجراءات الطبية أو التشخيصية.
الخوف من الإبر والحقن.
القلق قبل إجراءات الأسنان.
الخوف من الأماكن المغلقة أثناء التصوير بالرنين المغناطيسي.
القلق قبل التنظير أو القسطرة.
القلق الشديد المصاحب للإجراءات المؤلمة أو غير المريحة.
وجود تجربة طبية سابقة سيئة.
الخوف من نتائج الفحوصات أو العمليات.
صعوبة تعاون المريض بسبب القلق الشديد.
أعراض القلق قبل الإجراءات الطبية
التوتر والانزعاج.
زيادة معدل ضربات القلب.
التعرق.
الارتجاف.
تسارع التنفس.
جفاف الفم.
الشعور بالخوف أو الذعر.
عدم القدرة على الاسترخاء.
صعوبة التركيز.
الغثيان أحيانًا.
ارتفاع ضغط الدم بصورة مؤقتة.
الرغبة في تأجيل الإجراء أو رفضه.
تقييم المريض قبل إعطاء أدوية إزالة القلق
يجب معرفة عمر المريض ووزنه والحالة الصحية العامة.
يجب مراجعة الأمراض المزمنة، خصوصًا أمراض الرئة والقلب والكبد والكلى.
يجب السؤال عن انقطاع النفس أثناء النوم.
يجب معرفة جميع الأدوية التي يتناولها المريض.
يجب السؤال عن تناول الكحول أو المواد الأخرى التي تثبط الجهاز العصبي المركزي.
يجب الانتباه إلى استعمال المسكنات الأفيونية مثل المورفين والأوكسيكودون والفنتانيل.
يجب السؤال عن الحساسية السابقة للبنزوديازيبينات أو الأدوية المهدئة.
يجب تقييم خطر صعوبة مجرى الهواء إذا كان من المحتمل أن يصبح مستوى التهدئة أعمق من المطلوب.
العلاج غير الدوائي
شرح الإجراء للمريض بطريقة واضحة يقلل الخوف وعدم اليقين.
إعطاء المريض فرصة لطرح الأسئلة قد يقلل القلق بصورة واضحة.
البيئة الهادئة وتقليل الضوضاء يساعدان على الاسترخاء.
التنفس البطيء والعميق قد يقلل فرط التنفس والتوتر.
تقنيات الاسترخاء وتشتيت الانتباه قد تكون كافية لدى بعض المرضى.
وجود شخص داعم قد يساعد إذا كانت طبيعة الإجراء تسمح بذلك.
إذا كان القلق بسيطًا، فقد لا يحتاج المريض إلى أي دواء.
الأدوية المستخدمة لإزالة القلق عند البالغين
ميدازولام Midazolam
الاسم العلمي: ميدازولام Midazolam.
الاسم التجاري المعروف: فيرسيد Versed، إضافة إلى مستحضرات ميدازولام الجنيسة.
التصنيف: بنزوديازيبين Benzodiazepine.
يعد الميدازولام من أكثر الأدوية استخدامًا لإزالة القلق قبل الإجراءات الطبية بسبب سرعة بدء مفعوله وقصر مدة تأثيره نسبيًا.
يتميز أيضًا بقدرته على إحداث فقدان جزئي للذاكرة للأحداث التي تحدث أثناء فترة تأثيره.
آلية عمل الميدازولام
يعزز تأثير الناقل العصبي المثبط حمض غاما أمينوبوتيريك GABA في الجهاز العصبي المركزي من خلال مستقبلات GABA-A.
يؤدي ذلك إلى تقليل النشاط العصبي وإحداث الاسترخاء والتهدئة وإزالة القلق.
جرعة الميدازولام الوريدية للبالغين
يجب إعطاؤه تدريجيًا وتعديل الجرعة حسب استجابة المريض.
في البالغين الأصحاء الذين تقل أعمارهم عن 60 سنة قد يستجيب بعض المرضى لجرعة 1 ملغم فقط.
يجب ألا تتجاوز الجرعة الأولية عادة 2.5 ملغم تعطى ببطء خلال مدة لا تقل عن دقيقتين.
ينتظر دقيقتان أو أكثر لتقييم التأثير قبل إعطاء جرعة إضافية.
يمكن إعطاء زيادات صغيرة تدريجيًا حتى الوصول إلى المستوى المطلوب.
الجرعة الإجمالية التي تزيد على 5 ملغم لا تكون ضرورية عادة لدى معظم البالغين الأصحاء.
جرعة الميدازولام العضلية قبل الجراحة
للبالغين الأصحاء دون 60 سنة تكون الجرعة المعتادة حوالي 0.07 إلى 0.08 ملغم لكل كغم عضليًا.
تعادل هذه الجرعة حوالي 5 ملغم لدى كثير من البالغين.
يمكن إعطاؤها حتى ساعة تقريبًا قبل الجراحة.
ميدازولام لكبار السن
يكون كبار السن أكثر حساسية لتأثير الميدازولام.
يجب استعمال جرعات أولية أصغر وإعطاؤها ببطء أكبر.
في المرضى بعمر 60 سنة أو أكثر أو المرضى الضعفاء والمصابين بأمراض مزمنة تكون الزيادات أصغر ويجب الانتظار بصورة كافية بين الجرعات.
قد تكون الجرعة العضلية 2 إلى 3 ملغم كافية قبل الجراحة لدى كثير من كبار السن.
التحذيرات الخاصة بالميدازولام
قد يسبب تثبيط التنفس ونقص التهوية وانقطاع النفس.
يزداد الخطر عند دمجه مع الأدوية الأفيونية.
يزداد الخطر لدى كبار السن ومرضى الأمراض الرئوية وانقطاع النفس أثناء النوم.
يجب إعطاؤه في الأماكن الطبية التي تتوفر فيها وسائل مراقبة المريض والتعامل مع مجرى الهواء عند استعماله وريديًا للإجراءات.
يجب تقليل الجرعة عند استعمال أدوية أخرى مثبطة للجهاز العصبي المركزي.
قد يسبب انخفاض ضغط الدم والنعاس والدوخة وفقدان الذاكرة.
يجب عدم قيادة السيارة أو تشغيل آلات خطرة بعد التهدئة حتى زوال تأثير الدواء ووفق تعليمات الفريق الطبي.
لورازيبام Lorazepam
الاسم العلمي: لورازيبام Lorazepam.
الاسم التجاري المعروف: أتيفان Ativan.
التصنيف: بنزوديازيبين.
يمكن استعمال اللورازيبام لتخفيف القلق، كما يمكن استخدام الحقن قبل العمليات أو الإجراءات الطبية.
مدة تأثيره أطول من الميدازولام عادة، لذلك قد يستمر النعاس بعد الإجراء فترة أطول.
آلية عمل اللورازيبام
يعزز تأثير GABA على مستقبلات GABA-A في الجهاز العصبي المركزي، مما يؤدي إلى تقليل القلق وإحداث التهدئة.
جرعة اللورازيبام الوريدية قبل الإجراءات
الجرعة الأولية المعتادة لإزالة القلق والتهدئة هي 2 ملغم وريديًا أو حوالي 0.044 ملغم لكل كغم، ويستخدم الأقل من الجرعتين.
عادة لا ينبغي تجاوز هذه الجرعة الأولية لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم على 50 سنة.
في الحالات التي تكون فيها الحاجة إلى فقدان الذاكرة أكبر قد تستخدم جرعات تصل إلى 0.05 ملغم لكل كغم وبحد أقصى إجمالي 4 ملغم تحت المراقبة الطبية المناسبة.
جرعة اللورازيبام العضلية قبل الجراحة
الجرعة المعتادة 0.05 ملغم لكل كغم عضليًا.
الحد الأقصى المعتاد 4 ملغم.
يعطى عادة قبل الإجراء بوقت كاف لأن بداية تأثيره أبطأ من الميدازولام.
لورازيبام الفموي للقلق
عند استخدامه لعلاج أعراض القلق تكون الجرعة اليومية المعتادة غالبًا 2 إلى 6 ملغم مقسمة على جرعات.
يبدأ كثير من المرضى بجرعة إجمالية 2 إلى 3 ملغم يوميًا مقسمة على جرعتين أو ثلاث.
لكن الاستخدام اليومي للبنزوديازيبينات لفترات طويلة يختلف عن إزالة القلق القصيرة قبل الإجراءات ويحتاج إلى تقييم مستقل بسبب خطر الاعتماد الجسدي والتحمل.
لورازيبام لدى كبار السن
الجرعة الفموية الأولية المعتادة لكبار السن أو المرضى الضعفاء تكون 1 إلى 2 ملغم يوميًا مقسمة على جرعات، ثم تعدل حسب الاستجابة.
يجب استعمال أقل جرعة فعالة بسبب زيادة خطر النعاس والارتباك والسقوط.
التحذيرات الخاصة باللورازيبام
يمكن أن يسبب النعاس والدوخة وضعف التناسق.
قد يؤدي إلى تثبيط التنفس عند استعمال جرعات مرتفعة أو مع أدوية أخرى مثبطة للجهاز العصبي.
يزداد خطر التهدئة الشديدة وتثبيط التنفس عند دمجه مع الأفيونات.
الاستخدام المتكرر أو الطويل قد يؤدي إلى الاعتماد الجسدي.
لا ينبغي إيقاف الاستخدام المنتظم طويل المدى بصورة مفاجئة بسبب احتمال حدوث أعراض انسحاب.
ديازيبام Diazepam
الاسم العلمي: ديازيبام Diazepam.
الاسم التجاري المعروف: فاليوم Valium.
التصنيف: بنزوديازيبين.
يمكن استخدامه لتخفيف القلق، إلا أن مدة تأثيره طويلة مقارنة بالميدازولام بسبب العمر النصفي الطويل ووجود نواتج أيض فعالة.
آلية عمل الديازيبام
يعزز نشاط GABA في الجهاز العصبي المركزي ويؤدي إلى إزالة القلق والتهدئة وإرخاء العضلات.
الجرعة الفموية للقلق عند البالغين
تتراوح الجرعة المعتادة لعلاج القلق بين 2 و10 ملغم تعطى 2 إلى 4 مرات يوميًا حسب شدة الأعراض والاستجابة.
لكن الجرعات المطلوبة قبل إجراء طبي واحد تكون عادة أقل ويحددها الطبيب حسب العمر والحالة الصحية والأدوية الأخرى.
ديازيبام لدى كبار السن
يمكن البدء بجرعة 2 إلى 2.5 ملغم مرة أو مرتين يوميًا عند الحاجة إلى العلاج الفموي.
ترفع الجرعة تدريجيًا فقط عند الضرورة.
يفضل الحذر الشديد لدى كبار السن بسبب العمر النصفي الطويل وتراكم الدواء وزيادة خطر السقوط والارتباك.
هيدروكسيزين Hydroxyzine
الاسم العلمي: هيدروكسيزين Hydroxyzine.
الأسماء التجارية المعروفة: أتاراكس Atarax وفستاريل Vistaril.
التصنيف: مضاد هيستامين من الجيل الأول وله تأثير مهدئ ومزيل للقلق.
قد يستخدم عندما تكون البنزوديازيبينات غير مناسبة لبعض المرضى.
لا يسبب اعتمادًا جسديًا بالطريقة المعروفة مع البنزوديازيبينات، لكنه قد يسبب نعاسًا واضحًا.
آلية عمل الهيدروكسيزين
يثبط مستقبلات الهيستامين H1 في الجهاز العصبي المركزي وله تأثيرات مهدئة إضافية تساعد على خفض القلق.
الجرعة المستخدمة للتهدئة قبل الجراحة
يمكن استخدام 50 إلى 100 ملغم للبالغين كدواء مهدئ قبل التخدير وفق المستحضر والحالة السريرية.
يجب اختيار الجرعة بحذر لأن النعاس قد يكون شديدًا لدى بعض المرضى.
التحذيرات الخاصة بالهيدروكسيزين
يسبب النعاس وجفاف الفم والدوخة.
يجب الحذر من دمجه مع الكحول أو الأدوية الأخرى المثبطة للجهاز العصبي.
يمكن أن يطيل فترة QT في تخطيط القلب.
يمنع استعماله لدى المرضى المصابين بإطالة معروفة لفترة QT.
يجب الحذر عند وجود بطء القلب أو اضطرابات الأملاح أو استعمال أدوية أخرى تطيل QT.
أدوية ليست مناسبة عادة لإزالة القلق السريعة
بوسبيرون Buspirone قد يكون مفيدًا في اضطرابات القلق المزمنة لكنه لا يعمل بسرعة كافية ليكون دواءً مناسبًا لإزالة القلق قبل إجراء طبي مباشرة.
مضادات الاكتئاب من فئة مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية مثل سيرترالين وإسيتالوبرام تستخدم لعلاج اضطرابات القلق المزمنة وليس لإزالة القلق الفورية قبل الإجراءات.
البروبرانولول قد يقلل بعض الأعراض الجسدية للقلق مثل تسارع القلب والرجفة في ظروف معينة، لكنه ليس بديلًا مباشرًا للبنزوديازيبينات عند الحاجة إلى التهدئة الإجرائية.
مضادات تأثير البنزوديازيبينات
فلومازينيل Flumazenil
الاسم العلمي: فلومازينيل Flumazenil.
الاسم التجاري المعروف: رومازيكون Romazicon.
التصنيف: مضاد لمستقبلات البنزوديازيبين.
يمكن استخدامه لعكس التأثير المهدئ الناتج عن البنزوديازيبينات في حالات مختارة.
الجرعة الأولية المعتادة لعكس التهدئة لدى البالغين هي 0.2 ملغم وريديًا خلال 15 ثانية.
إذا لم يتحقق مستوى الوعي المطلوب يمكن إعطاء 0.2 ملغم إضافية بعد الانتظار ثم تكرار الجرعات بفواصل مناسبة حسب الاستجابة.
الحد الأقصى المعتاد في عملية عكس التهدئة الأولية هو 1 ملغم.
يجب استعمال فلومازينيل بحذر لأنه قد يؤدي إلى حدوث اختلاجات، خصوصًا لدى الأشخاص الذين يعتمدون على البنزوديازيبينات أو الذين تناولوا بعض الأدوية المسببة للاختلاجات.
ولا يلغي إعطاء فلومازينيل الحاجة إلى مراقبة التنفس والمريض لأن تأثير بعض البنزوديازيبينات قد يستمر مدة أطول من تأثير فلومازينيل، وقد يحدث عودة للنعاس.
التأثيرات الجانبية لأدوية إزالة القلق
النعاس.
الدوخة.
ضعف التركيز.
ضعف التناسق الحركي.
فقدان جزئي للذاكرة خصوصًا مع الميدازولام.
انخفاض ضغط الدم.
الغثيان.
الصداع.
تثبيط التنفس في الجرعات الأعلى.
انقطاع النفس في الحالات الشديدة.
الارتباك، خصوصًا لدى كبار السن.
قد تحدث أحيانًا استجابة عكسية للبنزوديازيبينات تتمثل في الهياج أو العدوانية أو زيادة الحركة بدل التهدئة.
التداخل مع الأدوية الأفيونية
الجمع بين البنزوديازيبينات والأدوية الأفيونية من أهم عوامل الخطورة أثناء التهدئة.
يمكن أن يؤدي الجمع إلى تهدئة شديدة وتثبيط واضح للتنفس وانخفاض مستوى الوعي.
لذلك يجب تقليل الجرعات عند الحاجة إلى استخدامهما معًا ومراقبة المريض بدقة.
الفنتانيل والمورفين وغيرهما من الأفيونات ليست أدوية لإزالة القلق بحد ذاتها، وإنما تستخدم أساسًا لتسكين الألم.
إذا كان الإجراء غير مؤلم أو قليل الألم فقد لا تكون هناك حاجة إلى إضافة دواء أفيوني.
إزالة القلق عند كبار السن
يكون كبار السن أكثر حساسية للبنزوديازيبينات والأدوية المهدئة.
تنخفض عادة الجرعات المطلوبة مع التقدم في العمر.
يجب إعطاء الأدوية ببطء والانتظار مدة كافية قبل تكرار الجرعة.
يزداد خطر انخفاض ضغط الدم وتثبيط التنفس والهذيان والسقوط.
الديازيبام يحتاج إلى حذر خاص بسبب مدة تأثيره الطويلة.
القصور الكبدي
قد يطول تأثير العديد من البنزوديازيبينات لدى مرضى الكبد.
الميدازولام يعتمد بدرجة كبيرة على الاستقلاب الكبدي ولذلك يمكن أن يطول تأثيره في القصور الكبدي.
الديازيبام قد يتراكم بسبب العمر النصفي الطويل والنواتج الأيضية الفعالة.
يجب تقليل الجرعات وإطالة الفترة بين الجرعات حسب شدة القصور الكبدي.
القصور الكلوي
يجب الحذر عند استخدام الأدوية المهدئة لدى مرضى القصور الكلوي الشديد.
قد تتراكم بعض نواتج الاستقلاب وتطول فترة التهدئة.
يبدأ العلاج عادة بجرعات منخفضة ويعدل وفق الاستجابة السريرية.
الحمل
تعبر البنزوديازيبينات المشيمة.
لا تستخدم لإزالة القلق أثناء الحمل بشكل روتيني إلا عند وجود حاجة طبية واضحة وبعد تقييم الفائدة والمخاطر.
يمكن أن يؤدي الاستخدام قرب الولادة إلى تثبيط الجهاز العصبي والتنفس لدى حديث الولادة.
يجب تجنب الاستخدام غير الضروري واختيار أقل جرعة فعالة عندما يكون العلاج ضروريًا.
الهيدروكسيزين لا يعد خيارًا مناسبًا في بداية الحمل وفق النشرات الدوائية التي تحذر من استعماله في هذه الفترة.
الرضاعة الطبيعية
قد تنتقل بعض البنزوديازيبينات إلى حليب الأم بدرجات متفاوتة.
يجب تقييم نوع الدواء والجرعة وتكرار الاستخدام وعمر الرضيع قبل إعطائها.
الاستخدام القصير لجرعة واحدة يختلف في مخاطره عن الاستخدام اليومي المتكرر.
يجب مراقبة الرضيع لاحتمال النعاس وضعف الرضاعة أو ضعف التنفس عندما يستعمل دواء مهدئ لدى الأم المرضعة.
مراقبة المريض أثناء إزالة القلق
يجب تقييم درجة الوعي والاستجابة بصورة مستمرة عند إعطاء الأدوية الوريدية.
تراقب سرعة التنفس.
تراقب نسبة الأكسجين في الدم عند استخدام التهدئة الدوائية التي قد تؤثر في التنفس.
تراقب ضربات القلب وضغط الدم حسب مستوى التهدئة والحالة الصحية للمريض.
يجب توفر الأكسجين ومعدات دعم مجرى الهواء عند استعمال التهدئة الوريدية.
يجب أن يكون الفريق قادرًا على التعامل مع المريض إذا انتقل بشكل غير متوقع من التهدئة الدنيا إلى مستوى أعمق.
بعد انتهاء الإجراء
لا يغادر المريض حتى يستعيد مستوى مناسبًا من الوعي والاستقرار السريري.
قد تستمر الدوخة والنعاس حتى بعد شعور المريض بأنه أصبح طبيعيًا.
بعد استخدام أدوية مهدئة قوية يجب الالتزام بتعليمات المنشأة الطبية بشأن القيادة والعمل وتشغيل الآلات.
يجب تجنب الكحول والأدوية المهدئة غير الضرورية بعد الإجراء.
قد يحتاج المريض إلى شخص بالغ لمرافقته إلى المنزل بعد بعض أنواع التهدئة.
الفرق بين إزالة القلق والتهدئة المتوسطة
في إزالة القلق يكون المريض واعيًا ويستجيب بصورة طبيعية للأوامر اللفظية.
في التهدئة المتوسطة يحدث انخفاض أكبر في مستوى الوعي، لكن المريض يستجيب بصورة هادفة للكلام أو التحفيز اللمسي البسيط.
في التهدئة العميقة قد يحتاج المريض إلى تحفيز متكرر أو مؤلم ليستجيب وقد يصبح الحفاظ على التنفس ومجرى الهواء أكثر صعوبة.
لذلك يجب عدم التعامل مع إزالة القلق والتهدئة العميقة على أنهما إجراء واحد، لأن متطلبات المراقبة والسلامة تختلف باختلاف مستوى التهدئة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق