استئصال غار المعدة مع قطع العصب المبهم
Antrectomy with Vagotomy
Vagotomy and Antrectomy
ما هي عملية Antrectomy with Vagotomy؟
هي عملية جراحية تجمع بين:
استئصال غار المعدة.
Antrectomy
وقطع جزء من التعصيب المبهم للمعدة.
Vagotomy
استُخدمت تاريخيًا بصورة واسعة لعلاج:
القرحة الاثني عشرية.
القرحة الهضمية المتكررة.
فرط إفراز حمض المعدة.
خصوصًا عندما تفشل العلاجات الدوائية أو تحدث مضاعفات خطيرة.
أصبح استخدامها اليوم أقل بكثير من الماضي بسبب فعالية:
مثبطات مضخة البروتون.
Proton Pump Inhibitors
وعلاج:
Helicobacter pylori
والعلاج التنظيري للنزف.
لكن العملية ما تزال مهمة في حالات مختارة، وخصوصًا عند وجود مضاعفات قرحة لا يمكن السيطرة عليها بالطرق الأقل تدخلاً.
ما هو غار المعدة؟
غار المعدة:
Gastric Antrum
هو الجزء السفلي من المعدة القريب من:
Pylorus
البواب.
يحتوي الغار على عدد كبير من:
G Cells
الخلايا التي تفرز هرمون:
Gastrin
الغاسترين.
الغاسترين يحفز المعدة على زيادة إفراز:
Hydrochloric Acid
حمض الهيدروكلوريك.
لذلك يؤدي استئصال الغار إلى تقليل أحد أهم المحفزات الهرمونية لإنتاج حمض المعدة.
ما هو العصب المبهم؟
Vagus Nerve
العصب المبهم هو أحد الأعصاب الرئيسية التي تتحكم في المعدة.
يساعد على:
تحفيز إفراز الحمض.
تنظيم حركة المعدة.
تنظيم إفراغ المعدة.
تنشيط بعض الإفرازات الهضمية.
يصل إلى المعدة عبر جذعين رئيسيين:
Anterior Vagal Trunk
الجذع الأمامي.
Posterior Vagal Trunk
الجذع الخلفي.
ما المقصود بـVagotomy؟
هو قطع بعض فروع العصب المبهم التي تحفز المعدة.
يؤدي ذلك إلى:
انخفاض إفراز الحمض.
تقليل التحفيز العصبي للخلايا المنتجة للحمض.
ويختلف تأثير العملية على حركة المعدة حسب نوع Vagotomy المستخدم.
لماذا يجمع Antrectomy مع Vagotomy؟
لأن كل جزء من العملية يخفض إفراز الحمض بطريقة مختلفة.
Antrectomy:
يزيل الجزء الذي يحتوي على الخلايا المنتجة للغاسترين.
Vagotomy:
يقلل التحفيز العصبي المباشر لإفراز الحمض.
الجمع بينهما يؤدي إلى خفض قوي لإفراز حمض المعدة ويقلل احتمال عودة القرحة.
لكن هذا يأتي مقابل احتمال أكبر لبعض المضاعفات الهضمية بعد العملية مقارنة بالإجراءات الأقل استئصالًا.
أنواع Vagotomy
هناك عدة أنواع.
Truncal Vagotomy
قطع الجذعين الرئيسيين للعصب المبهم.
يقطع:
الجذع الأمامي.
والجذع الخلفي.
قبل تفرعاتهما الرئيسية داخل البطن.
يؤثر ذلك في:
المعدة.
وبعض الأعضاء الأخرى التي يصلها العصب المبهم.
يؤدي إلى ضعف حركة الغار والبواب وإفراغ المعدة.
لذلك عندما يستخدم وحده يحتاج عادة إلى عملية تساعد على تصريف المعدة مثل:
Pyloroplasty.
أما عند إجراء Antrectomy، فإن البواب والغار يكونان قد أزيلا وتتم إعادة توصيل المعدة بالأمعاء.
Selective Vagotomy
يتم قطع الفروع المبهمية المتجهة إلى المعدة مع محاولة الحفاظ على الفروع المتجهة إلى أعضاء أخرى.
Highly Selective Vagotomy
تسمى أيضًا:
Parietal Cell Vagotomy
يتم فيها قطع الأعصاب التي تصل إلى الجزء المنتج للحمض من المعدة مع الحفاظ على تعصيب الغار والبواب.
كانت تستخدم كعملية بديلة للقرحة ولا تقترن عادة باستئصال الغار بالطريقة التقليدية، لأن الهدف منها أساسًا الحفاظ على وظيفة البواب.
أي نوع يستخدم مع Antrectomy؟
تقليديًا استخدم:
Truncal Vagotomy with Antrectomy
بصورة شائعة جدًا.
وقد تستخدم تقنيات أخرى بحسب:
سبب العملية.
تشريح المريض.
خبرة الجراح.
والجراحة السابقة.
لماذا أصبحت العملية نادرة نسبيًا؟
كانت القرحة الهضمية في الماضي مرضًا جراحيًا أكثر شيوعًا.
أما حاليًا فيمكن علاج معظم الحالات بواسطة:
مثبطات مضخة البروتون.
علاج H. pylori.
إيقاف NSAIDs المسببة للقرحة.
العلاج بالمنظار للنزيف.
ولهذا انخفضت الحاجة إلى عمليات خفض إفراز الحمض بشكل كبير.
متى يمكن اللجوء إلى الجراحة؟
يمكن التفكير بالجراحة في حالات مثل:
قرحة لا تشفى رغم العلاج المناسب.
قرحة تتكرر بصورة شديدة.
نزيف قرحة لا يمكن السيطرة عليه بالمنظار والعلاجات الأخرى.
نزيف متكرر كبير.
انسداد مخرج المعدة بسبب التندب المزمن للقرحة.
قرحة معقدة يصعب علاجها بوسائل أخرى.
بعض حالات الثقب المعقدة.
الحاجة إلى استئصال جزء من المعدة لأسباب إضافية.
انسداد مخرج المعدة
Gastric Outlet Obstruction
يمكن أن يحدث بسبب:
تليف.
تورم.
تندب مزمن حول البواب والاثني عشر.
الأعراض
القيء بعد الطعام.
الامتلاء السريع.
الانتفاخ.
الشبع المبكر.
فقدان الوزن.
الجفاف.
اضطراب الأملاح.
قد يحتوي القيء على طعام أُكل قبل ساعات طويلة.
هل تستخدم العملية لسرطان المعدة؟
يمكن أن يكون استئصال الغار أو الجزء البعيد من المعدة جزءًا من جراحة بعض أورام المعدة.
لكن:
Antrectomy with Vagotomy
كمصطلح جراحي تقليدي يشير بصورة أساسية إلى العملية المستخدمة لخفض إفراز الحمض وعلاج القرحة.
جراحة السرطان لها أهداف مختلفة وتشمل:
هوامش استئصال مناسبة.
تقييم العقد اللمفاوية.
والاستئصال الأورامي المناسب.
ولا يكون قطع المبهم هو الهدف الأساسي للعملية.
التقييم قبل العملية
يمكن أن يشمل:
تنظير المعدة.
Upper Endoscopy
خزعات إذا كانت هناك قرحة معدية.
فحص H. pylori.
CBC.
الهيموغلوبين.
الحديد والفريتين عند وجود نزيف مزمن.
وظائف الكلى.
الأملاح.
وظائف الكبد.
اختبارات التخثر.
تقييم التغذية والوزن.
ECG وتقييم القلب حسب العمر والأمراض.
لماذا تؤخذ خزعة من القرحة المعدية؟
لأن بعض سرطانات المعدة يمكن أن تظهر بصورة تشبه القرحة.
لذلك يجب تقييم:
Gastric Ulcer
بعناية قبل اعتبارها مجرد قرحة حميدة مزمنة.
فحص H. pylori
حتى عند التخطيط للجراحة يجب البحث عن:
Helicobacter pylori
لأنها من أهم أسباب:
القرحة المعدية.
والقرحة الاثني عشرية.
إذا كانت موجودة يجب عادة علاجها.
التحضير الغذائي
المريض الذي يعاني قرحة مزمنة أو انسدادًا قد يكون مصابًا بـ:
فقدان وزن.
فقر دم.
نقص بروتين.
اختلال الأملاح.
لذلك يجب تصحيح المشكلات الغذائية والاستقلابية قدر الإمكان قبل الجراحة غير الطارئة.
كيف تتم العملية؟
تجرى تحت:
General Anesthesia
التخدير العام.
يمكن إجراؤها عبر:
الجراحة المفتوحة.
أو:
المنظار الجراحي.
بحسب:
سبب الجراحة.
الحالة الطارئة أو الاختيارية.
التصاقات البطن.
خبرة الجراح.
الجزء الأول: Vagotomy
يحدد الجراح الفروع المبهمية المناسبة ويقطعها حسب التقنية المستخدمة.
في Truncal Vagotomy يتم قطع:
الجذع الأمامي.
والجذع الخلفي.
بالقرب من الجزء السفلي للمريء.
الجزء الثاني: Antrectomy
يتم استئصال:
غار المعدة.
والبواب عادة.
وقد يشمل الاستئصال جزءًا إضافيًا من المعدة البعيدة حسب:
مكان القرحة.
التندب.
التشريح.
السبب الجراحي.
لا توجد نسبة واحدة من المعدة تزال في جميع المرضى.
ماذا يحدث بعد إزالة الغار؟
يصبح هناك:
جزء متبقٍ من المعدة.
وطرف للأمعاء.
ويجب إعادة توصيل الجهاز الهضمي حتى يمر الطعام من المعدة إلى الأمعاء.
توجد عدة طرق.
Billroth I
Gastroduodenostomy
يتم توصيل:
المعدة المتبقية.
مباشرة بالاثني عشر.
ويعرف هذا باسم:
Billroth I Reconstruction.
مزايا Billroth I
يحافظ الطعام على مسار أقرب إلى الطبيعي.
يمر الطعام من المعدة إلى:
Duodenum
ثم بقية الأمعاء.
متى يمكن استخدامه؟
عندما يكون الاثني عشر:
سليمًا.
قابلًا للتحريك.
ويمكن إجراء الوصلة دون شد مفرط.
Billroth II
Gastrojejunostomy
يتم إغلاق الطرف الاثني عشري.
ثم توصيل المعدة المتبقية مباشرة بـ:
Jejunum
الصائم.
يسمى ذلك:
Billroth II Reconstruction.
متى يستخدم Billroth II؟
يمكن استخدامه عندما يكون:
توصيل المعدة بالاثني عشر صعبًا.
الاثني عشر متندبًا أو مشوهًا.
هناك شد غير مناسب على الوصلة.
أو توجد أسباب تشريحية وجراحية أخرى.
Roux-en-Y Reconstruction
يمكن في بعض الحالات استخدام:
Roux-en-Y Gastrojejunostomy
وخصوصًا عندما يريد الجراح تقليل:
ارتجاع الصفراء.
إلى المعدة المتبقية.
اختيار طريقة إعادة البناء يعتمد على الحالة الفردية.
ما الفرق بين Billroth I وBillroth II؟
في Billroth I:
المعدة تتصل بالاثني عشر.
في Billroth II:
المعدة تتصل بالصائم.
ويبقى الاثني عشر كجزء من الطرف الذي تمر خلاله:
الصفراء.
وإفرازات البنكرياس.
قبل اختلاطها بالطعام لاحقًا.
مدة العملية
تختلف حسب:
الجراحة المفتوحة أو المنظار.
سبب الجراحة.
وجود نزيف أو ثقب.
الالتصاقات.
نوع إعادة البناء.
الحالة العامة للمريض.
لا توجد مدة ثابتة تنطبق على جميع المرضى.
بعد العملية مباشرة
يراقب الفريق:
النبض.
ضغط الدم.
الأكسجين.
كمية البول.
الهيموغلوبين.
ألم البطن.
أعراض النزيف.
وظيفة الأمعاء.
الأنبوب الأنفي المعدي
Nasogastric Tube
قد يستخدم في بعض العمليات أو الحالات المعقدة من أجل:
تفريغ المعدة.
تقليل القيء.
مراقبة محتويات المعدة.
لكنه ليس ضروريًا روتينيًا لكل مريض في جميع برامج الجراحة الحديثة.
يحدد استخدامه حسب:
العملية.
والجراح.
والحالة السريرية.
السوائل والطعام بعد الجراحة
يعتمد توقيت الطعام على:
سلامة الوصلة.
استقرار المريض.
عودة وظائف الجهاز الهضمي.
والبروتوكول الجراحي.
يمكن الانتقال تدريجيًا من:
السوائل.
إلى الطعام الطري.
ثم نظام غذائي أكثر اعتيادًا حسب التحمل.
مسكنات الألم
يمكن استخدام:
Paracetamol
Acetaminophen
جرعة البالغين
500 إلى 1000 ملغم كل:
6 إلى 8 ساعات عند الحاجة.
يجب حساب جميع المنتجات التي تحتوي على Paracetamol وعدم تجاوز الجرعة اليومية المناسبة، خصوصًا عند وجود مرض كبدي.
الأفيونات
قد تستخدم لفترة قصيرة بعد الجراحة مثل:
Morphine.
Oxycodone.
Hydromorphone.
وفق بروتوكول المستشفى.
يقل استخدامها تدريجيًا بأسرع ما يسمح به الألم.
الإمساك مع الأفيونات
يمكن استخدام ملين مثل:
Polyethylene Glycol 3350
PEG 3350
جرعة شائعة:
17 غرامًا مرة يوميًا.
تذاب في الماء.
لكن اختيار الملين بعد جراحة المعدة يعتمد على:
حركة الأمعاء.
قدرة المريض على تناول السوائل.
تعليمات الجراح.
NSAIDs
مثل:
Ibuprofen.
Naproxen.
Diclofenac.
لا تستخدم تلقائيًا بعد عملية قرحة المعدة.
يمكن أن تزيد خطر:
تقرح المعدة والأمعاء.
النزيف.
ويجب استخدامها فقط إذا وافق الجراح على ذلك.
مثبطات مضخة البروتون
قد يصف الجراح دواء مثل:
Pantoprazole
بانتوبرازول.
من الجرعات الشائعة:
40 ملغم مرة يوميًا.
لكن الحاجة والمدة تختلف حسب:
سبب العملية.
نوع الوصلة.
وجود قرحة متبقية أو متكررة.
H. pylori.
والخطة الجراحية.
علاج H. pylori بعد العملية
إذا كانت العدوى موجودة ولم تعالج بنجاح، يجب القضاء عليها.
من الأنظمة المستخدمة حاليًا لدى البالغين عندما تكون المعالجة التجريبية المناسبة:
Bismuth Quadruple Therapy
لمدة:
14 يومًا.
وتشمل عادة:
PPI مرتين يوميًا.
مع:
Bismuth Subcitrate 120–300 ملغم 4 مرات يوميًا.
أو:
Bismuth Subsalicylate 300–524 ملغم 4 مرات يوميًا.
مع:
Tetracycline 500 ملغم 4 مرات يوميًا.
مع:
Metronidazole 500 ملغم 3 أو 4 مرات يوميًا.
اختيار نظام H. pylori يجب أن يعتمد على:
العلاجات السابقة.
الحساسية.
المقاومة المحلية.
التداخلات الدوائية.
ولا يعطى النظام تلقائيًا لكل مريض بعد Antrectomy.
مضاعفات العملية المبكرة
النزيف.
تسريب الوصلة.
Intra-Abdominal Abscess
خراج داخل البطن.
التهاب الجرح.
التهاب الرئة.
جلطات الساق.
الانصمام الرئوي.
شلل الأمعاء.
Delayed Gastric Emptying
تأخر إفراغ المعدة.
تسريب الوصلة
Anastomotic Leak
من أخطر المضاعفات.
يمكن أن يظهر بـ:
ألم بطني متزايد.
حمى.
تسرع القلب.
هبوط ضغط الدم.
انتفاخ البطن.
تدهور عام.
ارتفاع كريات الدم البيضاء.
يحتاج إلى تقييم عاجل بالتصوير وربما:
التنظير.
التصريف.
أو الجراحة.
تسريب جذع الاثني عشر
Duodenal Stump Leak
يعد من المضاعفات الخاصة الممكنة بعد:
Billroth II
لأن الاثني عشر يغلق كطرف مسدود.
يمكن أن يؤدي إلى:
تسرب العصارة الصفراوية والبنكرياسية.
التهاب البطن.
خراج.
إنتان.
ويحتاج إلى علاج متخصص سريع.
تضيق الوصلة
Anastomotic Stricture
يمكن أن يحدث أثناء الالتئام.
الأعراض
القيء.
صعوبة تناول الطعام.
الامتلاء المبكر.
فقدان الوزن.
يمكن علاجه في بعض الحالات بواسطة:
Endoscopic Balloon Dilation
التوسيع بالمنظار.
تأخر إفراغ المعدة
يمكن أن يحدث بسبب:
تغير تعصيب المعدة.
تغير الحركات الطبيعية.
الوذمة حول الوصلة.
أو مشكلة ميكانيكية.
الأعراض
الامتلاء.
الغثيان.
القيء.
الشبع المبكر.
يمكن أن يحتاج إلى:
تعديل الطعام.
أدوية لتحفيز الحركة.
أو تقييم بالمنظار والتصوير إذا استمر.
متلازمة الإغراق
Dumping Syndrome
من أشهر المضاعفات بعد استئصال جزء من المعدة.
تحدث عندما يمر الطعام بسرعة شديدة إلى الأمعاء الدقيقة.
يوجد نوعان رئيسيان:
Early Dumping
و:
Late Dumping.
الإغراق المبكر
يظهر عادة بعد الطعام خلال:
10 إلى 30 دقيقة تقريبًا.
الأعراض
تقلصات البطن.
الانتفاخ.
الغثيان.
الإسهال.
الخفقان.
التعرق.
الدوخة.
الإحساس بالضعف.
احمرار الوجه أحيانًا.
يحدث بسبب الانتقال السريع لمحتويات عالية التركيز إلى الأمعاء وتغيرات:
السوائل.
والهرمونات المعوية.
الإغراق المتأخر
Late Dumping
يظهر عادة:
بعد ساعة إلى 3 ساعات من الطعام.
يحدث عندما تصل الكربوهيدرات بسرعة إلى الأمعاء.
يرتفع السكر سريعًا.
يفرز الجسم كمية كبيرة من الإنسولين.
ثم يحدث:
Reactive Hypoglycemia
انخفاض السكر التفاعلي.
الأعراض
التعرق.
الرعشة.
الجوع.
الضعف.
الخفقان.
الدوخة.
صعوبة التركيز.
علاج Dumping Syndrome
يبدأ عادة بتعديل الغذاء.
وجبات صغيرة ومتكررة.
تقليل السكريات البسيطة.
زيادة البروتين.
تناول الكربوهيدرات المعقدة بدل السكريات السريعة.
تجنب شرب كمية كبيرة من السوائل مع الوجبة.
يمكن شرب السوائل بين الوجبات.
قد يساعد الاستلقاء لفترة قصيرة بعد الطعام لدى بعض مرضى Early Dumping.
Acarbose
يمكن استخدامه خصوصًا في:
Late Dumping
والهبوط التفاعلي للسكر.
جرعة البالغين
يبدأ غالبًا بـ:
25 ملغم مع الوجبات.
ويمكن زيادته حسب الاستجابة إلى:
50 أو 100 ملغم مع الوجبات.
الآثار الجانبية
الغازات.
الانتفاخ.
الإسهال.
ألم البطن.
إذا حدث انخفاض السكر أثناء Acarbose فيجب علاجه باستخدام:
Glucose
وليس السكروز وحده، لأن الدواء يؤخر تكسير السكروز.
Octreotide
يمكن استخدامه في Dumping Syndrome الشديدة المقاومة للغذاء والأدوية الأبسط.
من الأنظمة المستخدمة:
25 إلى 50 ميكروغرام تحت الجلد قبل الوجبات.
ثم تعدل الجرعة حسب الاستجابة.
يمكن استخدام مستحضرات طويلة المفعول في حالات مختارة.
ليس علاجًا روتينيًا لجميع المرضى.
الآثار الجانبية لـOctreotide
ألم البطن.
الإسهال أو الإمساك.
حصوات المرارة.
اضطرابات سكر الدم.
بطء القلب.
الإسهال بعد Vagotomy
Postvagotomy Diarrhea
يمكن أن يحدث بسبب تغير:
حركة الأمعاء.
إفراغ المعدة.
تدفق الصفراء.
وظائف الجهاز الهضمي العصبية.
يكون لدى كثير من المرضى:
خفيفًا.
ويتحسن مع الوقت.
لكنه قد يكون مزمنًا أو شديدًا لدى نسبة صغيرة.
علاج الإسهال
يعتمد على السبب.
يمكن أن يشمل:
تعديل الطعام.
تجنب الأطعمة المحفزة.
تعويض السوائل.
أدوية مضادة للإسهال لدى المرضى المناسبين.
Loperamide
Imodium
من الجرعات المستخدمة للبالغ:
4 ملغم في البداية.
ثم:
2 ملغم بعد كل براز رخو.
مع الالتزام بالحد الأقصى الموصوف للمستحضر والطبيب.
لا يستخدم إذا كان هناك:
حمى شديدة.
دم في البراز.
اشتباه بعدوى معوية مهمة.
الإسهال الناتج عن الأحماض الصفراوية
في بعض المرضى يمكن أن يساهم سوء التعامل مع الأحماض الصفراوية في الإسهال.
يمكن للطبيب تجربة:
Cholestyramine
كوليسترامين.
الجرعة
4 غرام مرة أو مرتين يوميًا كبداية في بعض الحالات.
وتعدل حسب الاستجابة.
يجب الفصل بينه وبين كثير من الأدوية الأخرى لأنه يمكن أن يقلل امتصاصها.
ارتجاع الصفراء
Bile Reflux
يمكن أن تحدث عودة الصفراء إلى المعدة المتبقية، خصوصًا بعد بعض أنواع:
Billroth II.
الأعراض
ألم أعلى البطن.
الغثيان.
قيء أصفر أو أخضر.
الشعور بالحرقة.
فقدان الوزن في الحالات الشديدة.
يمكن أن يحدث:
Bile Reflux Gastritis
التهاب المعدة نتيجة ارتجاع الصفراء.
العلاج
يبدأ بتقييم المريض بالمنظار.
قد تستخدم أدوية لتخفيف الأعراض.
وفي الحالات الشديدة المستمرة يمكن أن يحتاج المريض إلى تغيير إعادة البناء جراحيًا مثل:
Roux-en-Y
لتقليل ارتجاع الصفراء.
Afferent Loop Syndrome
من مضاعفات Billroth II الممكنة.
Afferent Limb
هو الجزء من الأمعاء الذي يحمل:
الصفراء.
والعصارة البنكرياسية.
إلى الوصلة.
إذا حدث:
انسداد.
التواء.
التصاقات.
يمكن أن يتجمع السائل داخل هذا الطرف.
الأعراض
ألم أعلى البطن بعد الطعام.
انتفاخ.
الغثيان.
وفي بعض الحالات:
قيء صفراوي غزير يؤدي إلى تحسن الألم.
الحالة الحادة مع انسداد كامل يمكن أن تكون طارئة.
Efferent Loop Obstruction
يمكن أيضًا حدوث انسداد للطرف الذي يمر فيه الطعام بعيدًا عن المعدة.
قد يسبب:
قيئًا.
انتفاخًا.
عدم تحمل الطعام.
ويحتاج إلى تقييم بالتصوير أو المنظار.
القرحة المتكررة أو القرحة الهامشية
يمكن رغم العملية أن تتكرر القرحة.
يزداد الاحتمال عند وجود:
Vagotomy غير كاملة.
H. pylori المستمرة.
التدخين.
استخدام NSAIDs.
Gastrinoma.
ارتفاع الحمض المستمر.
إذا تكررت القرحة
يستخدم:
Upper Endoscopy.
ويفحص H. pylori.
وقد تستخدم:
PPI.
كما يمكن في حالات مختارة تقييم اكتمال Vagotomy.
وقد يحتاج المريض الذي يعاني ارتفاع الغاسترين والحمض إلى تقييم:
Zollinger-Ellison Syndrome.
Bezoar
البازهر هو تجمع مواد غير مهضومة داخل المعدة.
يمكن أن يزداد احتمال حدوثه بسبب:
تغير حركة المعدة.
Vagotomy.
الجراحة المعدية.
الأعراض
الامتلاء.
الغثيان.
القيء.
الشبع المبكر.
ألم البطن.
يعالج غالبًا بالمنظار أو طرق أخرى حسب نوعه.
فقدان الوزن
يمكن أن يحدث بعد العملية بسبب:
صغر حجم المعدة.
تغير سرعة مرور الطعام.
عدم تحمل بعض الأغذية.
Dumping Syndrome.
الإسهال.
سوء التغذية.
يجب مراقبة الوزن خصوصًا إذا استمر الانخفاض دون استقرار.
نقص الحديد
Iron Deficiency
من أهم المضاعفات الغذائية طويلة المدى بعد جراحات المعدة.
قد ينتج عن:
انخفاض حمض المعدة.
تغير تناول الطعام.
انخفاض امتصاص الحديد.
النزيف إذا وجد.
الأعراض
التعب.
شحوب الجلد.
ضيق النفس عند الجهد.
تسارع القلب.
تساقط الشعر.
المتابعة
CBC.
Ferritin.
Iron Studies.
علاج نقص الحديد
يعتمد على شدة النقص.
يمكن استخدام الحديد الفموي مثل:
Ferrous Sulfate.
قد يحتاج بعض المرضى إلى:
Intravenous Iron
إذا كان الامتصاص ضعيفًا أو النقص شديدًا.
لا يعطى الحديد بصورة عشوائية دون إثبات النقص أو خطة غذائية مناسبة.
فيتامين B12
يمكن أن ينخفض مع مرور الوقت بعد جراحات المعدة.
الخطر أكبر كلما زاد حجم المعدة المستأصل.
يجب متابعة:
Vitamin B12.
CBC.
وأحيانًا:
Methylmalonic Acid.
إذا كانت النتيجة غير واضحة.
أعراض نقص B12
فقر الدم.
التعب.
الخدر والتنميل.
اختلال التوازن.
مشكلات الذاكرة.
التهاب اللسان.
تعويض B12
يمكن استخدام مستحضرات فموية بجرعات مرتفعة في بعض المرضى.
أو:
Cyanocobalamin Injection
مثل:
1000 ميكروغرام عضليًا
وفق نظام يحدده الطبيب لعلاج النقص والمحافظة عليه.
لا يحتاج جميع مرضى Antrectomy إلى الحقن مدى الحياة؛ يحدد ذلك حسب:
مدى الاستئصال.
والتحاليل.
الفولات
Folate
يمكن أن ينخفض عند بعض المرضى بسبب سوء تناول الغذاء.
يتم قياسه ومعالجته إذا ظهر النقص.
فيتامين D والكالسيوم
المتابعة طويلة المدى قد تشمل:
Vitamin D.
Calcium.
وأحيانًا:
PTH.
خصوصًا عند وجود:
نقص وزن.
سوء امتصاص.
ضعف عظام.
فقدان عظام مع العمر.
الثيامين
Vitamin B1
Thiamine
يجب الانتباه إليه عند وجود:
قيء متكرر لفترة طويلة.
سوء تغذية شديد.
فقدان وزن سريع.
نقصه الشديد يمكن أن يؤدي إلى:
Wernicke Encephalopathy.
الأعراض الخطرة لنقص الثيامين
ارتباك.
اضطراب حركة العين.
اختلال المشي والتوازن.
تحتاج إلى علاج سريع بالثيامين ولا ينبغي الانتظار لظهور جميع الأعراض الكلاسيكية.
النظام الغذائي بعد التعافي
يفضل:
وجبات صغيرة متعددة.
الأكل ببطء.
المضغ جيدًا.
الحصول على كمية كافية من البروتين.
تقليل السكريات السريعة.
تجنب الوجبات الضخمة.
تجنب شرب كميات كبيرة من السوائل مع الطعام إذا كانت تسبب Dumping.
شرب السوائل بانتظام بين الوجبات.
اختيار الأغذية التي يتحملها المريض.
لا توجد حمية واحدة لجميع المرضى
تختلف القدرة على تناول:
الحليب.
الدهون.
الحلويات.
الألياف.
بين الأشخاص.
يفضل الاستعانة باختصاصي تغذية إذا ظهرت:
خسارة وزن مستمرة.
Dumping Syndrome.
نقص فيتامينات.
إسهال مزمن.
التدخين
يجب إيقافه.
التدخين يزيد خطر:
القرحة.
تأخر الالتئام.
مضاعفات الجروح.
القرحة المتكررة.
الكحول
قد يزيد:
تهيج المعدة.
Dumping.
اختلال السكر.
ويصبح امتصاص الكحول وتأثيره مختلفًا بعد بعض جراحات المعدة.
يفضل الحد منه أو تجنبه حسب توصيات الطبيب.
العودة للنشاط
تشجع الحركة المبكرة بعد الجراحة للمساعدة على:
تقليل الجلطات.
تحسين التنفس.
استعادة وظيفة الأمعاء.
أما رفع الأوزان والنشاط الشديد فيعتمد على:
نوع الشق.
الجراحة المفتوحة أو المنظار.
سرعة الالتئام.
يحدد الجراح موعد العودة الكاملة للنشاط.
العودة للعمل
الأعمال المكتبية يمكن العودة إليها في وقت أبكر من العمل البدني الثقيل.
تختلف المدة من:
عدة أسابيع.
إلى فترة أطول بعد العمليات المفتوحة أو المعقدة.
علامات الخطر بعد العملية
حمى مستمرة.
ألم بطني شديد أو يزداد.
انتفاخ شديد.
تسارع قلب مستمر.
قيء متكرر.
عدم القدرة على شرب السوائل.
قيء دموي.
براز أسود أو دموي.
احمرار أو صديد من الجرح.
ضيق تنفس.
ألم أو تورم الساق.
اصفرار الجلد.
قيء صفراوي متكرر.
دوخة أو إغماء.
قلة البول.
تحتاج هذه العلامات إلى التواصل السريع مع الفريق الجراحي أو الذهاب للطوارئ حسب شدتها.
متى تكون الحالة طارئة؟
ألم شديد مفاجئ مع بطن متصلب.
هبوط ضغط الدم.
إغماء.
تسارع قلب شديد.
قيء دموي غزير.
نزيف شديد.
ضيق تنفس مفاجئ.
ألم صدر.
حمى مع تدهور سريع بعد العملية.
يمكن أن تشير إلى:
Anastomotic Leak.
نزيف داخلي.
Peritonitis.
Pulmonary Embolism.
أو مضاعفة خطيرة أخرى.
الأطفال
Antrectomy with Vagotomy نادرة جدًا لدى الأطفال في العصر الحديث.
إذا كانت هناك حاجة لها يكون السبب عادة:
حالة جراحية معقدة أو نادرة.
ولا تطبق الجداول الغذائية والدوائية للبالغين تلقائيًا.
يجب متابعة:
النمو.
الوزن.
الحديد.
B12.
Vitamin D.
والتغذية بواسطة جراحة الأطفال واختصاصي التغذية.
الحمل بعد العملية
يمكن حدوث الحمل بعد التعافي.
لكن المرأة التي خضعت لاستئصال جزء من المعدة تحتاج إلى مراقبة:
الوزن.
الحديد.
الفريتين.
Vitamin B12.
Folate.
Vitamin D.
والتغذية.
يمكن أن يؤدي Dumping Syndrome إلى صعوبة في إجراء بعض اختبارات تحمل الجلوكوز التقليدية أثناء الحمل، لذلك يحتاج تقييم سكري الحمل إلى خطة مناسبة بالتنسيق مع طبيب النسائية.
الفرق بين Antrectomy with Vagotomy وPyloroplasty
Antrectomy:
يزيل غار المعدة والبواب عادة.
Pyloroplasty:
لا يزيل الغار، بل يوسع مخرج المعدة جراحيًا.
كان:
Truncal Vagotomy + Pyloroplasty
أحد العمليات التقليدية لعلاج القرحة.
أما:
Vagotomy + Antrectomy
فتجمع خفض التحفيز العصبي للحمض مع إزالة الجزء المنتج للغاسترين.
الفرق عن Highly Selective Vagotomy
Highly Selective Vagotomy:
تحاول الحفاظ على الغار والبواب.
ولا تحتاج عادة إلى عملية تصريف.
Antrectomy with Vagotomy:
تزيل الغار والبواب وتحتاج إلى إعادة بناء الاتصال بين المعدة والأمعاء.
الأولى تحافظ على تشريح المعدة أكثر.
أما الثانية فتعطي خفضًا قويًا للحمض لكنها تحمل مضاعفات الاستئصال وإعادة البناء.
هل تنجح العملية في منع القرحة؟
تخفض Vagotomy مع Antrectomy إفراز الحمض بصورة كبيرة ولها تاريخيًا معدل منخفض من تكرر القرحة.
لكن لا يزال من الممكن حدوث القرحة إذا وجد:
H. pylori.
التدخين.
NSAIDs.
عدم اكتمال Vagotomy.
Gastrinoma.
عوامل أخرى.
المتابعة طويلة المدى
ينبغي تقييم:
الوزن.
الأعراض الهضمية.
CBC.
Ferritin.
الحديد.
Vitamin B12.
Folate.
Vitamin D.
والتحاليل الأخرى حسب الأعراض.
يجب البحث عن:
Dumping Syndrome.
الإسهال المزمن.
Bile Reflux.
القرحة المتكررة.
فقر الدم.
نقص المغذيات.
نصائح للمريض
هذه العملية أصبحت أقل شيوعًا بكثير من الماضي لأن معظم القرحة تعالج الآن بالأدوية وعلاج H. pylori.
استئصال الغار يخفض الغاسترين، بينما Vagotomy يخفض التحفيز العصبي لإفراز الحمض.
بعد Antrectomy يجب إعادة توصيل المعدة بالأمعاء باستخدام Billroth I أو Billroth II أو طريقة أخرى مناسبة.
تناول وجبات صغيرة ومتكررة بعد العملية أفضل من الوجبات الكبيرة لدى كثير من المرضى.
قلل السكريات السريعة إذا ظهرت أعراض Dumping.
لا تستخدم NSAIDs بصورة متكررة دون موافقة الطبيب.
توقف عن التدخين.
إذا كان H. pylori إيجابيًا فيجب التأكد من علاجه.
راقب الحديد وVitamin B12 على المدى الطويل.
الإسهال بعد Vagotomy شائع نسبيًا لكنه غالبًا يتحسن.
القيء الصفراوي المتكرر يحتاج إلى تقييم لاحتمال Bile Reflux أو مشكلة في إعادة البناء.
القيء المستمر وفقدان الوزن ليسا نتيجة يجب تجاهلها بعد العملية.
الحمى والألم المتزايد وتسرع القلب بعد الجراحة يمكن أن تكون علامات مبكرة لتسريب الوصلة وتحتاج إلى تقييم عاجل.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق