نقص مضاد الثرومبين III
Antithrombin III Deficiency
Antithrombin Deficiency
AT Deficiency
ما هو نقص مضاد الثرومبين III؟
نقص مضاد الثرومبين هو اضطراب يؤدي إلى انخفاض كمية أو فعالية بروتين طبيعي مهم يمنع تكوّن الجلطات يسمى:
Antithrombin
AT
وكان يسمى سابقًا:
Antithrombin III
AT III
يعد مضاد الثرومبين أحد أهم مضادات التخثر الطبيعية الموجودة في الدم.
عند انخفاضه أو ضعف وظيفته يصبح الشخص أكثر عرضة لتكوين:
الجلطات الوريدية العميقة.
Deep Vein Thrombosis
DVT
والانصمام الرئوي.
Pulmonary Embolism
PE
والجلطات الوريدية في أماكن غير معتادة.
ما وظيفة Antithrombin؟
يصنع مضاد الثرومبين بصورة رئيسية في:
الكبد.
ويعمل على تثبيط عدد من عوامل التخثر النشطة.
أهمها:
Thrombin
Factor IIa
و:
Factor Xa
كما يثبط بدرجات مختلفة:
Factor IXa.
Factor XIa.
Factor XIIa.
بهذه الطريقة يمنع استمرار سلسلة التخثر بصورة مفرطة.
علاقة الهيبارين بمضاد الثرومبين
Heparin
والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي:
Low-Molecular-Weight Heparin
LMWH
يعتمدان بدرجة كبيرة على وجود Antithrombin لكي يعملا بصورة فعالة.
يرتبط الهيبارين بمضاد الثرومبين ويزيد قدرته على تثبيط عوامل التخثر بصورة كبيرة.
لذلك إذا كان مستوى Antithrombin منخفضًا جدًا يمكن أن تظهر:
Heparin Resistance
مقاومة الهيبارين.
أي أن الجرعات المعتادة من الهيبارين لا تنتج التأثير المضاد للتخثر المتوقع.
أنواع نقص مضاد الثرومبين
ينقسم إلى:
نقص وراثي.
Hereditary Antithrombin Deficiency
ونقص مكتسب.
Acquired Antithrombin Deficiency
النقص الوراثي
ينتج غالبًا عن تغيرات في الجين:
SERPINC1
وينتقل عادة بطريقة:
Autosomal Dominant
وراثة جسمية سائدة.
وهذا يعني أن الشخص المصاب يمكن أن ينقل التغير الجيني إلى كل طفل باحتمال يقارب:
50%.
يصيب الذكور والإناث.
النوع الأول
Type I Antithrombin Deficiency
هو نقص كمي.
يكون لدى المريض:
كمية Antithrombin منخفضة.
ونشاطه منخفضًا.
لذلك يكون:
Antithrombin Activity منخفضًا.
Antithrombin Antigen منخفضًا.
النوع الثاني
Type II Antithrombin Deficiency
يكون مقدار البروتين موجودًا بصورة طبيعية أو قريبة من الطبيعي، لكن البروتين لا يعمل بصورة صحيحة.
لذلك يكون:
Antithrombin Activity منخفضًا.
بينما:
Antithrombin Antigen طبيعي أو قريب من الطبيعي.
أنواع Type II
يمكن تقسيمه حسب مكان الخلل في البروتين إلى أنماط تشمل:
Reactive Site Defect
خلل الموقع التفاعلي.
Heparin-Binding Site Defect
خلل موقع ارتباط الهيبارين.
Pleiotropic Defect
خلل متعدد التأثيرات.
تختلف خطورة الجلطات بحسب نوع الطفرة.
Heparin-Binding Site Deficiency
في بعض حالات النوع الثاني يكون الخلل الأساسي في المنطقة التي يرتبط بها الهيبارين.
قد تكون الخطورة الخثرية أقل لدى بعض الأشخاص الذين يحملون نسخة واحدة من بعض طفرات هذا النوع مقارنة بأنواع أخرى من النقص.
لكن وجود الطفرة في نسختين يمكن أن يؤدي إلى مرض شديد جدًا.
لذلك لا يكفي معرفة أن المريض لديه Type II؛ فقد تكون معرفة التغير الجيني المحدد مهمة في بعض العائلات.
النقص المكتسب
مستوى Antithrombin يمكن أن ينخفض دون وجود مرض وراثي.
من الأسباب:
الجلطة الحادة نفسها.
الهيبارين أو LMWH أثناء العلاج.
DIC
Disseminated Intravascular Coagulation
التخثر المنتشر داخل الأوعية.
الإنتان الشديد.
Sepsis
أمراض الكبد الشديدة.
المتلازمة النفروزية.
Nephrotic Syndrome
فقد البروتين عن طريق البول.
بعض العمليات الكبرى.
النزف الشديد.
الحروق الكبيرة.
ECMO
بعض أمراض الدم.
العلاج بـ:
L-Asparaginase
المستخدم في بعض أنواع اللوكيميا.
ولهذا لا يجب تشخيص النقص الوراثي اعتمادًا على تحليل منخفض أُجري أثناء مرض حاد دون إعادة الاختبار.
المتلازمة النفروزية
في Nephrotic Syndrome يمكن فقد Antithrombin في البول مع البروتينات الأخرى.
قد يؤدي ذلك إلى:
انخفاض مستواه.
وزيادة خطر الجلطات.
هذا نقص مكتسب وليس بالضرورة وراثيًا.
أمراض الكبد
الكبد ينتج Antithrombin.
لذلك يمكن أن ينخفض في:
تليف الكبد المتقدم.
فشل الكبد.
لكن هؤلاء المرضى قد يكون لديهم أيضًا انخفاض في عوامل تخثر أخرى، لذلك تكون صورة التخثر أكثر تعقيدًا من مجرد الميل إلى الجلطات.
هل يولد الطفل بمستوى البالغ نفسه؟
لا.
حديثو الولادة لديهم بصورة طبيعية مستويات Antithrombin أقل من البالغين.
ترتفع المستويات تدريجيًا مع العمر.
لذلك يجب تفسير نتائج الأطفال وفق:
العمر.
المجال المرجعي الخاص بالمختبر.
ولا يجوز استخدام حدود البالغين مباشرة عند حديثي الولادة.
ما مدى خطورة النقص الوراثي؟
يعد النقص الوراثي لمضاد الثرومبين من أقوى أنواع:
Inherited Thrombophilia
القابلية الوراثية للجلطات.
تختلف الخطورة كثيرًا بين الأشخاص والعائلات وأنواع الطفرات.
تشير الدراسات إلى أن نسبة كبيرة من المصابين قد تتعرض لجلطة خلال الحياة، خصوصًا عند وجود عوامل إضافية مثل:
الحمل.
الجراحة.
قلة الحركة.
الإستروجين.
الإصابة.
السفر الطويل.
السرطان.
متى تظهر أول جلطة؟
يمكن أن تظهر في:
المراهقة.
الشباب.
مرحلة البلوغ.
وقد لا تظهر إلا بعد وجود عامل محفز.
أحيانًا يكون أول حدث بعد:
عملية جراحية.
الحمل.
الولادة.
استخدام مانع حمل يحتوي على الإستروجين.
عدم الحركة الطويل.
جلطة الأوردة العميقة
DVT
من أكثر المظاهر شيوعًا.
الأعراض
تورم ساق واحدة.
ألم أو ثقل بالساق.
دفء.
احمرار أو تغير لون الجلد.
انتفاخ الطرف.
يمكن أن تحدث الجلطة أيضًا في الذراع أو أماكن أخرى.
الانصمام الرئوي
Pulmonary Embolism
يحدث عندما تنتقل جلطة إلى الرئتين.
الأعراض
ضيق تنفس مفاجئ.
ألم الصدر.
تسارع القلب.
سعال.
دوخة.
إغماء.
سعال دموي أحيانًا.
الانصمام الرئوي حالة طارئة.
الجلطات في الأماكن غير المعتادة
قد تحدث في:
الأوردة الدماغية.
Cerebral Venous Sinus Thrombosis
الأوردة المساريقية.
Mesenteric Veins
الوريد البابي.
Portal Vein
الأوردة الكبدية.
Hepatic Veins
وغيرها.
حدوث جلطة في عمر صغير أو مكان غير معتاد قد يدفع الطبيب للبحث عن:
Antithrombin Deficiency
وأنواع أخرى من Thrombophilia.
هل يسبب نقص Antithrombin جلطات شريانية؟
ارتباطه الأساسي هو:
Venous Thromboembolism.
ولا يعد سببًا رئيسيًا شائعًا للجلطات الشريانية مثل:
احتشاء القلب.
السكتة الدماغية الشريانية.
إذا حدثت جلطة شريانية فيجب البحث عن أسباب أخرى بالإضافة إلى تقييم اضطرابات التخثر.
متى نفكر بإجراء الفحص؟
قد يفكر الطبيب في الفحص عند:
جلطة وريدية في سن مبكرة.
جلطات متكررة.
جلطة في مكان غير معتاد.
تاريخ عائلي قوي للجلطات.
وجود قريب معروف لديه نقص Antithrombin.
جلطة مرتبطة بالحمل أو النفاس.
جلطة بعد عامل محفز بسيط بصورة غير متوقعة.
مقاومة واضحة للهيبارين.
لكن لا يحتاج كل شخص أصيب بجلطة إلى فحص شامل لكل أنواع Thrombophilia.
يحدد الفحص عندما تكون النتيجة قادرة على تغيير:
العلاج.
الوقاية.
أو القرارات المتعلقة بأفراد الأسرة والحمل.
فحص Antithrombin Activity
الاختبار الأول عادة هو:
Functional Antithrombin Activity Assay
وهو يقيس مدى قدرة Antithrombin الموجود في بلازما المريض على تعطيل:
Factor Xa
أو:
Thrombin
في وجود الهيبارين.
النتيجة غالبًا تعطى كنسبة مئوية من النشاط الطبيعي.
ما المستوى الطبيعي؟
يختلف حسب المختبر وطريقة التحليل.
كثير من المختبرات تستخدم مجالًا قريبًا من:
80 إلى 120%.
لكن يجب الاعتماد على المجال المرجعي في تقرير المختبر.
المستوى الأقل من:
80%
قد يثير الشك.
والمرضى المصابون بالنقص الوراثي الواضح غالبًا تكون مستويات النشاط لديهم أقل من:
70%.
أما القيم بين:
70 و80%
فقد تكون حدودية وتحتاج إلى إعادة الفحص والتفسير بحذر.
فحص Antithrombin Antigen
يقيس:
كمية البروتين.
ولا يقيس قدرته على العمل.
يستخدم بعد العثور على انخفاض في النشاط للمساعدة على التفريق بين:
Type I.
و:
Type II.
Type I
Activity منخفض.
Antigen منخفض.
Type II
Activity منخفض.
Antigen طبيعي أو قريب من الطبيعي.
لماذا لا نبدأ بفحص Antigen وحده؟
لأن الشخص المصاب بـType II قد تكون لديه:
كمية طبيعية من البروتين.
لكن البروتين غير فعال.
وبالتالي يمكن أن يكون Antigen طبيعيًا رغم وجود نقص وظيفي مهم.
لذلك يبدأ التقييم عادة بفحص:
Activity.
متى تكون النتيجة غير موثوقة؟
قد ينخفض Antithrombin مؤقتًا أثناء:
جلطة حادة.
DIC.
Sepsis.
الجراحة.
العلاج بالهيبارين.
الحمل في بعض الظروف.
المتلازمة النفروزية.
أمراض الكبد.
لذلك إذا كان الهدف إثبات نقص وراثي يفضل إجراء أو إعادة التحليل عندما تكون الحالة:
مستقرة.
بعيدة عن الحدث الحاد قدر الإمكان.
ومع مراعاة تأثير مضادات التخثر.
الهيبارين والفحص
العلاج بالهيبارين أو LMWH يمكن أن يسبب انخفاضًا في Antithrombin.
لذلك قد تظهر نتيجة منخفضة لا تعكس المستوى الوراثي الحقيقي.
لا يوقف المريض الهيبارين أو أي مضاد تخثر من نفسه لإجراء التحليل.
يحدد اختصاصي الدم الوقت المناسب للفحص.
DOACs والتحليل
بعض مضادات التخثر الفموية المباشرة يمكن أن تتداخل مع بعض طرق قياس Antithrombin Activity وقد تجعل النتيجة:
مرتفعة كاذبًا.
ويعتمد نوع التداخل على:
الدواء.
وما إذا كان الاختبار يعتمد على Factor Xa أو Thrombin.
يجب أن يعرف المختبر جميع مضادات التخثر التي يتناولها المريض.
الوارفارين والفحص
مع الاختبارات الحديثة التي تستخدم البلازما المحتوية على السيترات يكون تأثير Warfarin أقل مشكلة عادة من بعض الاختبارات القديمة.
لكن يجب دائمًا تفسير النتائج في سياق العلاج المستخدم.
هل نعيد التحليل؟
نعم.
إذا كانت النتيجة منخفضة، يجب غالبًا:
إعادة الاختبار.
واستبعاد الأسباب المكتسبة.
لا يعتمد تشخيص النقص الوراثي على تحليل واحد منخفض أثناء مرض حاد.
الفحص الجيني
يمكن فحص:
SERPINC1
عندما توجد دلائل قوية على نقص وراثي.
قد يساعد على:
تأكيد السبب.
تحديد بعض الأنماط.
فحص أفراد العائلة.
تقدير الخطورة في بعض الطفرات.
لكن الفحص الجيني ليس مطلوبًا لكل شخص لديه انخفاض بسيط في Antithrombin.
فحص أفراد الأسرة
بعد تأكيد النقص الوراثي يمكن التفكير بفحص:
الأقارب من الدرجة الأولى.
خصوصًا إذا كانت معرفة النتيجة ستؤثر في قرارات مثل:
الحمل.
وسائل منع الحمل.
الجراحة.
الوقاية من الجلطات.
يجب إجراء الفحص بعد تقديم المشورة المناسبة.
العلاج
لا يحتاج كل شخص لديه نقص وراثي إلى دواء يومي مدى الحياة.
تعتمد الخطة على:
وجود جلطة سابقة.
عدد الجلطات.
سبب الجلطة.
نوع النقص.
التاريخ العائلي.
الحمل.
الجراحة.
عوامل خطر النزيف.
الشخص دون جلطة سابقة
قد لا يحتاج إلى مضاد تخثر دائم.
لكن يحتاج إلى وقاية مناسبة في الفترات عالية الخطورة مثل:
الجراحة.
الرضوض الكبيرة.
عدم الحركة.
الحمل والنفاس.
وقد يحتاج بعض المرضى إلى Antithrombin concentrate في ظروف مختارة.
علاج الجلطة الحادة
يعالج DVT أو PE بمضادات التخثر.
يمكن استخدام:
الهيبارين.
LMWH.
ثم مضادات تخثر فموية.
لكن نقص Antithrombin يخلق مشكلة خاصة:
الهيبارين يحتاج إلى Antithrombin ليعمل.
مقاومة الهيبارين
Heparin Resistance
قد يلاحظ الطبيب أن الجرعات المعتادة من الهيبارين لا تحقق التأثير المتوقع.
يجب البحث عن أسباب متعددة لمقاومة الهيبارين.
ومنها:
Antithrombin Deficiency.
في الحالات المناسبة يمكن استخدام:
Antithrombin Concentrate
لرفع مستوى البروتين وتحسين استجابة المريض للهيبارين.
الهيبارين غير المجزأ
Unfractionated Heparin
UFH
في علاج الجلطة الحادة لدى البالغ يمكن أن يستخدم نظام مثل:
80 وحدة/كغم وريدياً كجرعة تحميل.
ثم:
18 وحدة/كغم/ساعة.
وتعدل الجرعة حسب بروتوكول المستشفى مثل:
aPTT.
أو:
Anti-Xa.
لكن هذه الجرعة ليست ثابتة في نقص Antithrombin، وقد لا يستجيب المريض كالمتوقع إذا كان النقص شديدًا.
إنوكسابارين
Enoxaparin
الاسم التجاري:
Clexane
Lovenox
الجرعة العلاجية الشائعة للبالغين
1 ملغم/كغم تحت الجلد كل:
12 ساعة.
أو في بعض الحالات:
1.5 ملغم/كغم مرة يوميًا.
لكن LMWH يعتمد أيضًا على Antithrombin.
لذلك يمكن أن يكون تأثيره أقل من المتوقع في النقص الشديد.
القصور الكلوي
يحتاج Enoxaparin إلى تعديل عند القصور الكلوي الشديد.
قد يكون UFH أكثر ملاءمة في بعض هؤلاء المرضى بسبب:
قصر عمره النصفي.
وسهولة تعديل تأثيره.
الوارفارين
Warfarin
من الأسماء التجارية:
Coumadin
Marevan
آلية العمل
يمنع تصنيع عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K.
لا يعتمد تأثيره على Antithrombin.
لذلك يمكن استخدامه للعلاج طويل المدى.
الجرعة
تحدد بصورة فردية حسب:
INR.
لا توجد جرعة واحدة مناسبة لكل المرضى.
الهدف المعتاد بعد VTE:
INR من 2.0 إلى 3.0.
مدة العلاج
بعد جلطة مرتبطة بنقص Antithrombin قد تكون خطورة التكرار مرتفعة.
يمكن أن يحتاج بعض المرضى، خصوصًا بعد:
جلطة غير مفسرة.
جلطات متكررة.
أو مرض وراثي عالي الخطورة.
إلى مضاد تخثر طويل الأمد أو مدى الحياة.
لكن هذا ليس قرارًا تلقائيًا لكل حامل للطفرة.
يوازن الطبيب بين:
خطر تكرر الجلطة.
وخطر النزيف.
مضادات التخثر الفموية المباشرة
DOACs
مثل:
Apixaban
أبيكسابان.
Rivaroxaban
ريفاروكسابان.
Dabigatran
دابيغاتران.
Edoxaban
إدوكسابان.
لا تعتمد على Antithrombin لكي تمارس تأثيرها المضاد للتخثر.
ولهذا فهي خيار عملي لدى بعض مرضى نقص Antithrombin.
لكن البيانات الخاصة بهذا الاضطراب الوراثي النادر أقل بكثير من البيانات العامة لعلاج VTE.
يحدد الاختيار بواسطة اختصاصي الدم.
أبيكسابان
Apixaban
الاسم التجاري:
Eliquis
الجرعة المعتادة لعلاج DVT أو PE لدى البالغين
10 ملغم مرتين يوميًا لمدة:
7 أيام.
ثم:
5 ملغم مرتين يوميًا.
بعد 6 أشهر من علاج VTE يمكن استخدام:
2.5 ملغم مرتين يوميًا
للوقاية الممتدة في المرضى المناسبين.
اختيار الجرعة والمدة في Antithrombin Deficiency يحتاج إلى تقييم فردي.
ريفاروكسابان
Rivaroxaban
الاسم التجاري:
Xarelto
علاج DVT أو PE لدى البالغين
15 ملغم مرتين يوميًا مع الطعام لمدة:
21 يومًا.
ثم:
20 ملغم مرة يوميًا مع الطعام.
للوقاية الممتدة قد تستخدم:
10 ملغم مرة يوميًا
بعد فترة العلاج الأساسية لدى بعض المرضى.
الحمل
DOACs لا تستخدم روتينيًا أثناء الحمل.
تكون الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي هي الخيار المعتاد لمضادات التخثر أثناء الحمل.
مركزات Antithrombin
يمكن إعطاء Antithrombin نفسه كدواء.
يوجد:
Antithrombin مشتق من البلازما البشرية.
ومستحضر recombinant.
THROMBATE III
الاسم العلمي:
Antithrombin III (Human)
مضاد الثرومبين البشري.
الاستطبابات الحالية
معتمد لدى:
البالغين.
والأطفال.
المصابين بنقص Antithrombin الوراثي من أجل:
علاج ومنع الجلطات.
والوقاية من الجلطات حول العمليات.
والوقاية خلال فترة الولادة.
تم توسيع الاعتماد الأمريكي رسميًا ليشمل الأطفال في عام:
الهدف العلاجي
رفع Antithrombin Activity إلى:
80–120%
من الطبيعي.
جرعة التحميل
تحسب حسب:
120% ناقص مستوى Antithrombin الأساسي.
مضروبًا في وزن الجسم بالكيلوغرام.
ثم يقسم الناتج على:
1.4.
أي:
الجرعة بالوحدات =
(120 - مستوى AT الأساسي %) × وزن الجسم كغم ÷ 1.4
مثال
إذا كان:
AT = 50%.
والوزن:
70 كغم.
فالجرعة التقريبية:
(120 - 50) × 70 ÷ 1.4
= 3500 وحدة.
لكن الجرعة الفعلية تعتمد على:
التحليل المتكرر.
الاستجابة الفردية.
السبب السريري.
ولا تحسب أو تعطى منزليًا.
جرعة المحافظة
تكون عادة:
60% من جرعة التحميل.
تقريبًا كل:
24 ساعة.
ثم تعدل حسب مستوى Antithrombin.
المراقبة
يقاس Antithrombin:
قبل العلاج.
بعد نحو 20 دقيقة من الجرعة لتحديد الذروة.
بعد نحو 12 ساعة.
وقبل الجرعة التالية.
ثم تكرر المراقبة حسب الحالة.
مدة العلاج
عند استخدام THROMBATE III لعلاج حدث خثاري أو للوقاية حول عملية أو ولادة يمكن الحفاظ على المستوى الطبيعي عادة لمدة:
2 إلى 8 أيام.
بحسب:
الحالة.
العملية.
خطر الجلطة.
تاريخ المريض.
التداخل مع الهيبارين
عندما يرفع THROMBATE III مستوى Antithrombin يمكن أن يزداد تأثير الهيبارين بصورة مفاجئة.
لذلك قد يحتاج الطبيب إلى:
خفض جرعة الهيبارين.
ومراقبة:
aPTT.
أو:
Anti-Xa.
ومراقبة النزيف.
الآثار الجانبية لـTHROMBATE III
الدوخة.
انزعاج الصدر.
الغثيان.
تغير المذاق.
تقلصات أو ألم.
وقد تحدث:
الحساسية.
الشرى.
ضيق التنفس.
التأق بصورة نادرة.
كونه مشتقًا من البلازما
THROMBATE III مصنوع من البلازما البشرية.
تستخدم عمليات متعددة لاختيار المتبرعين واختبار البلازما وإزالة أو تعطيل الفيروسات.
لكن لا يمكن من الناحية النظرية جعل خطر انتقال عامل معدٍ يساوي صفرًا تمامًا.
ATryn
الاسم العلمي:
Antithrombin Recombinant
مضاد الثرومبين المؤتلف.
الاستطباب
معتمد للوقاية من الجلطات حول:
الجراحة.
والولادة.
لدى المرضى المصابين بنقص Antithrombin الوراثي.
لا يحمل الاستطباب الأمريكي لعلاج الجلطة الحادة نفسها.
طريقة إعطائه
تستخدم:
جرعة تحميل وريدية.
ثم:
تسريب وريدي مستمر.
والهدف الحفاظ على:
Antithrombin Activity بين 80 و120%.
تختلف معادلة الجرعة بين:
المريضة الحامل.
والمريض الجراحي.
لذلك يجب استخدام معادلة النشرة ومراقبة مستوى AT بصورة متكررة.
THROMBATE III مقابل ATryn
THROMBATE III:
مشتق من البلازما البشرية.
ومعتمد لعلاج ومنع thromboembolism إضافة إلى الوقاية الجراحية وحول الولادة.
ATryn:
Recombinant.
ومعتمد للوقاية حول الجراحة والولادة في النقص الوراثي.
اختيار المنتج يعتمد على:
الاستطباب.
التوفر.
الحمل.
الخبرة المحلية.
الحمل
الحمل يزيد بطبيعته قابلية الدم للتجلط.
ولذلك تصبح المرأة المصابة بنقص Antithrombin الوراثي في فترة عالية الخطورة.
يزداد الخطر أكثر إذا كان لديها:
جلطة سابقة.
تاريخ عائلي قوي.
نوع وراثي عالي الخطورة.
سمنة.
عدم حركة.
حمل متعدد.
عملية قيصرية.
عوامل خطر إضافية.
قبل الحمل
يفضل أن تخطط المرأة للحمل مع:
طبيب أمراض دم.
طبيب نسائية وولادة متخصص بالحمل عالي الخطورة.
إذا كانت تستخدم:
Warfarin.
أو:
DOAC.
فقد تحتاج إلى تعديل خطة مضاد التخثر قبل الحمل أو فور تأكيده.
LMWH أثناء الحمل
يستخدم عادة:
Low-Molecular-Weight Heparin.
عند الحاجة إلى الوقاية أو العلاج.
Enoxaparin الوقائي
من الجرعات المستخدمة في كثير من البروتوكولات:
40 ملغم تحت الجلد مرة يوميًا.
لكن بعض النساء ذوات الخطورة العالية قد يحتجن:
جرعة أعلى.
أو جرعة علاجية.
Enoxaparin العلاجي
1 ملغم/كغم تحت الجلد كل:
12 ساعة.
يحدد العلاج حسب:
تاريخ الجلطات.
نوع نقص Antithrombin.
الوزن.
وظائف الكلى.
خطورة النزيف.
الحامل التي تستخدم مضاد تخثر طويل المدى أصلًا
يستمر لديها عادة مضاد تخثر بجرعة علاجية أثناء الحمل بعد التحول إلى دواء مناسب للحمل.
الحامل التي لديها جلطة سابقة دون علاج دائم
قد تحتاج إلى:
LMWH وقائي.
وفي الحالات الأعلى خطورة يمكن التفكير بجرعة علاجية.
لا يوجد نظام واحد مناسب لكل النساء المصابات بهذا الاضطراب النادر.
الحامل دون جلطة سابقة
يعتمد القرار على:
التاريخ العائلي.
نوع الطفرة.
عوامل الخطورة.
تختلف التوصيات بين الهيئات في بعض هذه الحالات.
لذلك يجب أن تكون الخطة فردية.
فترة ما بعد الولادة
Postpartum
من أعلى الفترات خطورة لحدوث VTE.
في كثير من المريضات المصابات بنقص Antithrombin الوراثي تستخدم الوقاية بمضادات التخثر لمدة:
6 أسابيع على الأقل.
وقد تمتد إلى:
6–12 أسبوعًا
في بعض النساء بحسب:
الجلطة السابقة.
عوامل الخطورة.
والعلاج طويل المدى.
Antithrombin Concentrate حول الولادة
يمكن استخدام مركز Antithrombin لدى النساء ذوات الخطورة العالية، خصوصًا عندما:
يتوقف LMWH قبل الولادة.
تكون هناك مقاومة للهيبارين.
توجد جلطة متكررة رغم العلاج.
أو يكون خطر thrombosis مرتفعًا جدًا.
THROMBATE III معتمد للوقاية من:
Peri-Partum Thromboembolism.
التخدير النصفي وفوق الجافية
Epidural
توقيت إيقاف LMWH مهم جدًا.
بصورة عامة يحتاج إعطاء التخدير العصبي إلى فاصل مناسب بعد آخر جرعة.
بعد الجرعة الوقائية غالبًا:
12 ساعة على الأقل.
وبعد الجرعة العلاجية:
24 ساعة على الأقل.
لكن التوقيت النهائي يحدده:
طبيب التخدير.
طبيب النساء.
وأمراض الدم.
الوارفارين أثناء الحمل
لا يستخدم عادة أثناء الحمل بسبب المخاطر الجنينية والنزيف.
يمكن أن يعود خيارًا مناسبًا:
بعد الولادة.
الوارفارين والرضاعة
يعد Warfarin متوافقًا عمومًا مع الرضاعة الطبيعية.
LMWH والرضاعة
يستخدم Enoxaparin والهيبارين عادة خلال الرضاعة عند الحاجة.
وسائل منع الحمل
وسائل منع الحمل المحتوية على:
Estrogen
تزيد خطر الجلطات.
لذلك تحتاج المرأة المصابة بنقص Antithrombin إلى مناقشة وسائل منع الحمل قبل استخدام:
Combined Oral Contraceptives.
اللاصقات المحتوية على الإستروجين.
الحلقة المهبلية المحتوية على الإستروجين.
غالبًا تفضل وسائل لا تحتوي على الإستروجين، وفق الحالة الفردية.
العلاج الهرموني بعد سن اليأس
Hormone Replacement Therapy
يحتاج أيضًا إلى تقييم دقيق بسبب خطر الجلطات.
الجراحة
العملية الجراحية تزيد خطر VTE.
يجب إبلاغ الجراح وطبيب التخدير بأن المريض لديه:
Hereditary Antithrombin Deficiency.
قد يحتاج إلى:
LMWH.
UFH.
وسائل ضغط ميكانيكية.
الحركة المبكرة.
وأحيانًا:
Antithrombin Concentrate.
السفر الطويل
ينبغي:
الحركة المتكررة.
تجنب الجفاف.
تحريك الساقين.
تجنب الجلوس دون حركة لساعات طويلة.
بعض المرضى مرتفعي الخطورة قد يحتاجون إلى وقاية دوائية قبل الرحلات الطويلة، لكن ذلك لا يستخدم دون وصفة الطبيب.
الأطفال
يمكن أن يرث الطفل النقص من أحد الوالدين.
لكن حدوث الجلطات أقل شيوعًا في الطفولة مقارنة بالبالغين ما لم توجد عوامل خطورة إضافية.
قد تشمل عوامل الخطورة لدى الأطفال:
Central Venous Catheter.
السرطان.
الجراحة.
العدوى الشديدة.
عدم الحركة.
أمراض مزمنة أخرى.
THROMBATE III عند الأطفال
منذ توسع الاعتماد الأمريكي في:
2025
أصبح THROMBATE III معتمدًا رسميًا لدى الأطفال المصابين بالنقص الوراثي من أجل:
علاج الجلطات.
منع الجلطات.
الوقاية حول العمليات.
يتم حساب الجرعة حسب:
الوزن.
ومستوى Antithrombin Activity.
هل يحتاج الطفل الحامل للطفره إلى مضاد تخثر دائم؟
ليس عادة لمجرد وجود النقص.
يتم تقييم:
تاريخ الجلطات.
نوع الطفرة.
العوامل المحفزة.
والتاريخ العائلي.
الوقاية تستخدم خصوصًا خلال الفترات عالية الخطورة.
متى يجب طلب الطوارئ؟
تورم مفاجئ في ساق واحدة.
ألم شديد أو دفء بالساق.
ضيق تنفس مفاجئ.
ألم الصدر.
سعال دموي.
إغماء.
خفقان شديد مع ضيق التنفس.
صداع شديد جديد مع أعراض عصبية.
تغير مفاجئ في الرؤية أو الكلام.
ألم بطني شديد غير مفسر لدى شخص معروف بارتفاع خطر الجلطات.
علامات النزيف أثناء مضادات التخثر
براز أسود.
قيء دموي.
نزيف شديد لا يتوقف.
دم واضح في البول.
كدمات كبيرة متزايدة.
نزيف مهبلي شديد.
صداع شديد بعد إصابة الرأس.
ضعف أو اضطراب وعي مفاجئ.
تحتاج إلى تقييم طبي عاجل.
نصائح للمريض
لا يعتمد تشخيص نقص Antithrombin الوراثي على تحليل منخفض واحد أثناء جلطة حادة.
ابدأ التقييم عادة بفحص Antithrombin Activity وليس Antigen وحده.
إذا كان النشاط منخفضًا، يستخدم Antigen للمساعدة على تحديد Type I أو Type II.
يجب إعادة الفحص بعد زوال العوامل التي يمكن أن تخفض Antithrombin مؤقتًا عندما يكون ذلك ممكنًا.
لا توقف مضاد التخثر من نفسك من أجل إجراء الفحص.
أخبر المختبر والطبيب عن كل مضادات التخثر المستخدمة لأنها قد تؤثر في النتائج.
أخبر أفراد العائلة إذا تم إثبات مرض وراثي بعد استشارة الطبيب، لأن الفحص قد يكون مهمًا خصوصًا قبل الحمل أو استخدام الإستروجين.
لا تبدأ الأسبرين أو مضاد التخثر لمجرد وجود تحليل منخفض دون خطة طبية.
إذا سبق لك حدوث DVT أو PE فقد تحتاج إلى علاج طويل المدى.
أخبر جميع الأطباء بنقص Antithrombin قبل أي عملية.
ناقشي الحمل ووسائل منع الحمل مع طبيب أمراض الدم قبل استخدام الإستروجين.
الحمل والنفاس فترتان مرتفعتا الخطورة ويجب وضع خطة مسبقة للوقاية.
الهيبارين يعتمد على Antithrombin؛ لذلك يمكن أن تحدث مقاومة للهيبارين عند النقص الشديد.
مركزات Antithrombin يمكن أن تكون مهمة في الجلطات أو العمليات أو الولادة لدى المرضى المختارين.
وجود النقص الوراثي لا يعني أن الجلطة ستحدث حتمًا، لكنه يعني ضرورة معرفة عوامل الخطورة والوقاية المناسبة منها.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق