متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد
Antiphospholipid Antibody Syndrome
Antiphospholipid Syndrome
APS
ما هي متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد؟
متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد هي مرض مناعي ذاتي يزيد قابلية الدم لتكوين الجلطات.
يرتبط المرض بوجود أجسام مضادة تسمى:
Antiphospholipid Antibodies
aPL
يمكن أن تؤدي إلى:
جلطات الأوردة.
جلطات الشرايين.
جلطات الأوعية الدقيقة.
السكتة الدماغية.
الانصمام الرئوي.
مضاعفات الحمل.
الإجهاض المتكرر.
قصور المشيمة.
تسمم الحمل.
الولادة المبكرة.
لا يكفي وجود الأجسام المضادة وحده لتشخيص المتلازمة عند جميع الأشخاص؛ فقد توجد هذه الأجسام المضادة عند شخص لم يصب مطلقًا بجلطة أو بمضاعفات حمل.
لماذا تسمى Antiphospholipid؟
اكتشفت الأجسام المضادة في الأصل بسبب تفاعلها مع اختبارات تعتمد على الفوسفوليبيدات.
لكن كثيرًا من الأجسام المضادة المسببة للمرض لا تستهدف الفوسفوليبيدات وحدها، بل تستهدف بروتينات ترتبط بها.
أهمها:
Beta-2 Glycoprotein I
β2GPI
الأجسام المضادة الرئيسية
هناك 3 اختبارات أساسية في تقييم APS:
Lupus Anticoagulant
مضاد التخثر الذئبي.
Anticardiolipin Antibodies
aCL
الأجسام المضادة للكارديوليبين.
Anti-Beta-2 Glycoprotein I Antibodies
Anti-β2GPI
الأجسام المضادة لبيتا-2 غليكوبروتين I.
هل Lupus Anticoagulant يعني أن المريض لديه الذئبة؟
لا.
اسم الاختبار قد يكون مضللًا.
يمكن أن يوجد Lupus Anticoagulant عند:
مرضى الذئبة.
مرضى APS دون ذئبة.
أشخاص مصابين بأمراض مناعية أخرى.
وأحيانًا بصورة مؤقتة بعد بعض العدوى.
لماذا يسمى Anticoagulant رغم أنه يسبب الجلطات؟
لأنه يطيل بعض اختبارات التخثر داخل المختبر.
لكن داخل جسم المريض يرتبط وجوده بزيادة خطر:
الجلطات.
وليس النزيف في معظم الحالات.
هذه المفارقة من السمات المعروفة في APS.
كيف تسبب الأجسام المضادة الجلطات؟
الآلية معقدة ولا تعتمد على عامل واحد.
يمكن للأجسام المضادة أن تؤثر في:
الخلايا المبطنة للأوعية.
الصفائح الدموية.
الخلايا الوحيدة.
عوامل التخثر.
المتممة.
Complement
وتؤدي إلى بيئة تشجع:
التهاب الأوعية.
تنشيط التخثر.
التصاق الصفائح.
تكوين الخثرة.
كما يمكن أن تؤثر في:
المشيمة.
الأوعية الدقيقة للمشيمة.
وتسهم في مضاعفات الحمل.
أنواع APS
متلازمة أولية
Primary APS
تحدث دون وجود مرض مناعي جهازي آخر معروف.
متلازمة ثانوية
Secondary APS
تحدث مع مرض مناعي آخر.
وأشهرها:
الذئبة الحمامية الجهازية.
Systemic Lupus Erythematosus
SLE
يمكن أن تظهر أيضًا مع أمراض مناعية أخرى.
وجود الأجسام المضادة دون APS
يمكن أن يكون الشخص:
aPL Positive
دون أن يكون مصابًا بمتلازمة APS.
إذا كانت التحاليل إيجابية لكن الشخص لم يعان:
جلطة مؤهلة.
أو مضاعفة حمل متوافقة.
فلا يعني ذلك تلقائيًا أنه يحتاج إلى مضاد تخثر طويل المدى.
الملف عالي الخطورة للأجسام المضادة
High-Risk aPL Profile
يزداد خطر الجلطات خصوصًا عند وجود:
Lupus Anticoagulant.
أو أكثر من نوع واحد من الأجسام المضادة.
أو مستويات مرتفعة مستمرة.
Double Positive
إيجابية اثنين من الاختبارات الثلاثة.
Triple Positive
إيجابية الاختبارات الثلاثة:
Lupus Anticoagulant.
Anticardiolipin.
Anti-β2GPI.
تعتبر Triple Positivity من أكثر أنماط APS ارتباطًا بخطر الجلطات المتكررة.
الأعراض
لا توجد أعراض موحدة لكل المرضى.
تعتمد الأعراض على:
مكان الجلطة.
حجم الوعاء.
نوع الوعاء.
وجود حمل.
وجود إصابة بالأوعية الدقيقة.
جلطة الأوردة العميقة
Deep Vein Thrombosis
DVT
من أكثر المضاعفات شيوعًا.
تحدث غالبًا في الساق.
الأعراض
تورم ساق واحدة.
ألم.
دفء.
احمرار.
ثقل في الطرف.
أحيانًا تكون الجلطة دون أعراض واضحة.
الانصمام الرئوي
Pulmonary Embolism
PE
يحدث عندما تنتقل جلطة إلى شرايين الرئة.
الأعراض
ضيق تنفس مفاجئ.
ألم الصدر.
تسارع النبض.
دوخة.
إغماء.
سعال.
وقد يظهر دم مع السعال.
الانصمام الرئوي حالة طارئة.
جلطات الشرايين
يمكن لـAPS أن تسبب جلطات شريانية.
أكثر المواقع أهمية:
الدماغ.
السكتة الدماغية
Stroke
يمكن أن تسبب:
ضعفًا مفاجئًا في الوجه أو الذراع أو الساق.
اضطراب الكلام.
فقدان الرؤية.
اختلال التوازن.
صداعًا حادًا في بعض الحالات.
السكتة الدماغية من أهم المظاهر الشريانية للمتلازمة.
النوبة الإقفارية العابرة
Transient Ischemic Attack
TIA
قد تسبب أعراضًا مشابهة للسكتة لكنها تختفي خلال فترة قصيرة.
حتى لو اختفت الأعراض يجب طلب الرعاية الطبية بصورة عاجلة.
جلطات القلب
يمكن أن تحدث جلطات في الشرايين التاجية وتسبب:
Myocardial Infarction
احتشاء عضلة القلب.
خصوصًا لدى المرضى الأصغر سنًا الذين لا يوجد لديهم تفسير آخر واضح للجلطة.
جلطات الأوعية الأخرى
يمكن أن تحدث الجلطة في:
الكلى.
الكبد.
الأمعاء.
الغدد الكظرية.
العين.
الأطراف.
الأوعية الدماغية الوريدية.
وقد تختلف الأعراض حسب العضو.
APS والأوعية الدقيقة
Microvascular APS
يمكن أن تسبب المتلازمة جلطات صغيرة في الأوعية الدقيقة.
قد تظهر على شكل:
اعتلال كلوي.
مرض جلدي.
نزف رئوي منتشر في حالات معينة.
تأثر عضلة القلب.
مضاعفات عصبية.
الكلى
Antiphospholipid Syndrome Nephropathy
يمكن أن تؤثر الجلطات الصغيرة في أوعية الكلى.
قد يظهر:
ارتفاع ضغط الدم.
بروتين في البول.
تدهور وظائف الكلى.
دم في البول أحيانًا.
الجلد
من المظاهر المعروفة:
Livedo Reticularis
أو:
Livedo Racemosa
وهي شبكة أو بقع بنفسجية مزرقة على الجلد.
يمكن أيضًا حدوث:
قرح جلدية.
نخر الأطراف.
جلطات في الأوعية الجلدية.
الصفائح الدموية
يمكن أن يحدث:
Thrombocytopenia
نقص الصفائح.
غالبًا يكون:
خفيفًا إلى متوسط.
المفارقة أن المريض قد تكون صفائحه منخفضة لكنه يبقى معرضًا للجلطات.
النزيف الشديد بسبب نقص الصفائح ليس السمة المعتادة لـAPS.
فقر الدم الانحلالي
يمكن أن يحدث لدى بعض المرضى:
Autoimmune Hemolytic Anemia
خصوصًا عند وجود أمراض مناعية مصاحبة.
صمامات القلب
يمكن أن ترتبط APS بتغيرات في صمامات القلب مثل:
ثخانة الصمام.
وجود ترسبات أو زوائد غير جرثومية.
وتصيب غالبًا:
الصمام المترالي.
الصمام الأبهري.
قد تسبب أحيانًا:
قلس الصمام.
المظاهر العصبية
إضافة إلى السكتة يمكن أن يرتبط المرض في بعض المرضى بـ:
الصداع النصفي.
التشنجات.
اضطرابات معرفية.
لكن وجود هذه الأعراض وحده لا يكفي لتشخيص APS لأنها شائعة في أمراض كثيرة.
APS والحمل
تعد مضاعفات الحمل جزءًا أساسيًا من المتلازمة.
تسمى الحالة:
Obstetric Antiphospholipid Syndrome
Obstetric APS
يمكن أن تؤثر الأجسام المضادة في:
المشيمة.
تروية الجنين.
تكوين الأوعية المشيمية.
نظام المتممة.
الإجهاض المتكرر
يمكن أن يرتبط APS بحدوث حالات إجهاض متكررة مبكرة.
من الأنماط التقليدية المعروفة:
3 حالات إجهاض عفوية متتالية أو أكثر قبل الأسبوع 10.
بعد استبعاد أسباب أخرى مناسبة.
وفاة الجنين
يمكن أن تشمل الأنماط التقليدية:
وفاة جنين طبيعي الشكل بعد الأسبوع 10 من الحمل.
الولادة المبكرة
يمكن أن يرتبط APS بالولادة قبل الأسبوع 34 بسبب:
تسمم الحمل الشديد.
Eclampsia
أو:
Severe Preeclampsia
أو:
قصور المشيمة.
Placental Insufficiency.
قصور المشيمة
يمكن أن يؤدي إلى:
تأخر نمو الجنين.
نقص السائل الأمنيوسي.
اضطراب تدفق الدم المشيمي.
الحاجة إلى ولادة مبكرة.
هل كل إجهاض يعني APS؟
لا.
الإجهاض شائع نسبيًا وله أسباب عديدة.
تشخيص APS يحتاج إلى:
قصة سريرية مناسبة.
مع تحاليل أجسام مضادة مستمرة.
لا ينبغي وصف علاج مضاد للتخثر لمجرد حدوث إجهاض واحد دون تقييم.
تحاليل APS
التحاليل الأساسية هي:
Lupus Anticoagulant.
Anticardiolipin IgG.
Anticardiolipin IgM.
Anti-β2 Glycoprotein I IgG.
Anti-β2 Glycoprotein I IgM.
ضرورة إعادة التحليل
وجود تحليل إيجابي مرة واحدة لا يكفي عادة لإثبات الاستمرارية.
يجب إثبات استمرار الأجسام المضادة بفحصين يفصل بينهما:
12 أسبوعًا على الأقل.
السبب أن الأجسام المضادة يمكن أن تظهر بصورة مؤقتة بسبب:
العدوى.
بعض الأدوية.
أسباب التهابية.
ثم تختفي.
Lupus Anticoagulant
لا يقاس باختبار مناعي مباشر واحد.
يستخدم المختبر سلسلة اختبارات تخثر تشمل عادة اختبارات تعتمد على الفوسفوليبيد مثل:
dRVVT
Dilute Russell Viper Venom Time
و:
aPTT-based assays.
تشمل العملية:
اختبارًا أوليًا.
Mixing studies.
Confirmatory testing.
مشكلة مضادات التخثر مع Lupus Anticoagulant
يمكن أن تؤثر:
الهيبارينات.
الوارفارين.
DOACs.
في نتائج بعض اختبارات Lupus Anticoagulant.
وقد تسبب:
نتائج إيجابية كاذبة.
أو سلبية غير موثوقة.
يجب أن يعرف المختبر الأدوية التي يتناولها المريض وأن يفسر النتيجة بواسطة خبرة متخصصة.
لا يوقف المريض مضاد التخثر بنفسه لإجراء التحليل.
Anticardiolipin
يتم قياس:
IgG.
IgM.
الارتفاع المتوسط أو العالي والمستمر أهم من المستويات المنخفضة العارضة.
في نظام تصنيف ACR/EULAR لعام 2023 تعد المستويات:
40 إلى 79 وحدة
متوسطة.
و:
80 وحدة أو أكثر
مرتفعة، ضمن طرق ELISA المحددة في المعايير.
Anti-β2GPI
يقاس أيضًا:
IgG.
و:
IgM.
النتيجة تحتاج إلى تفسير ضمن:
مستوى الأجسام المضادة.
استمرارها.
باقي الاختبارات.
الصورة السريرية.
معايير ACR/EULAR لعام 2023
وضعت American College of Rheumatology وEULAR معايير تصنيف حديثة لـAPS.
وهي:
Classification Criteria
وليست قواعد تشخيصية جامدة لكل مريض في العيادة.
صممت أساسًا لاختيار مجموعات متجانسة للبحوث والدراسات.
شرط الدخول
يجب وجود:
حدث سريري مرتبط بـAPS.
مع اختبار aPL إيجابي مناسب.
بحيث يكون الفاصل بينهما ضمن:
3 سنوات.
بعد ذلك تستخدم نقاط موزعة على مجالات سريرية ومخبرية.
المجالات السريرية
تشمل:
الجلطات الوريدية الكبيرة.
الجلطات الشريانية الكبيرة.
إصابة الأوعية الدقيقة.
مضاعفات الحمل.
صمامات القلب.
نقص الصفائح.
المجالات المخبرية
تشمل:
Lupus Anticoagulant.
Anticardiolipin.
Anti-β2GPI.
لأغراض التصنيف يحتاج المريض إلى:
3 نقاط على الأقل من المجال السريري.
و:
3 نقاط على الأقل من المجال المخبري.
لكن الطبيب قد يشخص ويعالج حالة لا تقع بصورة مثالية داخل نظام تصنيف الأبحاث إذا كانت الصورة السريرية تستدعي ذلك.
عوامل تزيد خطر الجلطة
التدخين.
ارتفاع ضغط الدم.
السكري.
ارتفاع الكوليسترول.
السمنة.
قلة الحركة.
الجراحة.
الإقامة في المستشفى.
السرطان.
العلاج بالإستروجين.
الحمل.
فترة ما بعد الولادة.
الجفاف الشديد.
السفر الطويل مع قلة الحركة.
وجود SLE.
علاج الشخص الذي لديه aPL دون جلطة
لا يحتاج كل شخص إيجابي التحاليل إلى Warfarin.
يحدد العلاج حسب خطره.
عند وجود:
High-Risk aPL Profile
دون جلطة سابقة، يمكن استخدام:
الأسبرين بجرعة منخفضة.
خصوصًا عند وجود عوامل خطورة إضافية.
أسبرين بجرعة منخفضة
Low-Dose Aspirin
الاسم العلمي
Acetylsalicylic Acid
الجرعة
75 إلى 100 ملغم مرة يوميًا.
آلية العمل
يثبط الصفائح الدموية بصورة غير عكوسة عن طريق تثبيط:
COX-1
وتقليل:
Thromboxane A2.
الآثار الجانبية
ألم المعدة.
عسر الهضم.
الكدمات.
النزيف.
القرحة والنزيف الهضمي.
الحساسية.
لا يبدأ الشخص الأسبرين لمجرد إيجابية تحليل aPL دون تقييم الطبيب لأن فائدته تعتمد على ملف الخطورة مقابل خطر النزف.
العلاج بعد جلطة وريدية
عند وجود APS مثبت مع:
DVT.
أو:
Pulmonary Embolism.
يبدأ علاج الجلطة الحادة عادة بمضاد تخثر سريع مثل:
الهيبارين غير المجزأ.
أو:
الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.
ثم يستخدم غالبًا:
Warfarin
للعلاج طويل المدى.
وارفارين
Warfarin
من الأسماء التجارية:
Coumadin
Marevan
بحسب البلد.
التصنيف
Vitamin K Antagonist
مضاد لفيتامين K.
آلية العمل
يخفض تصنيع عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K:
II.
VII.
IX.
X.
كما يؤثر في:
Protein C.
Protein S.
جرعة الوارفارين
لا توجد جرعة ثابتة لكل المرضى.
تعدل الجرعة حسب:
INR.
العمر.
الغذاء.
الأدوية.
الكبد.
العوامل الوراثية.
الهدف بعد أول جلطة وريدية غير مستفزة
INR:
2.0 إلى 3.0.
يستخدم العلاج طويل المدى عادة عند APS مع جلطة وريدية غير مستفزة.
لماذا يحتاج إلى INR؟
إذا كان INR منخفضًا جدًا:
تقل الحماية من الجلطات.
إذا كان مرتفعًا جدًا:
يزداد خطر النزيف.
بعد الوصول إلى جرعة مستقرة تجرى الفحوص دوريًا، مع تكرارها أكثر عند:
تغيير الدواء.
تغيير النظام الغذائي.
المرض الحاد.
حدوث نزيف.
تغير الجرعة.
التداخلات مع الوارفارين
يتداخل مع عدد كبير من الأدوية.
منها:
بعض المضادات الحيوية.
مضادات الفطريات.
أدوية القلب.
مضادات الالتهاب.
بعض مضادات الصرع.
الأدوية العشبية.
يجب إبلاغ الطبيب والصيدلي قبل بدء أي دواء جديد.
فيتامين K والغذاء
لا يحتاج المريض إلى منع الخضروات الخضراء تمامًا.
الأهم هو المحافظة على كمية:
ثابتة نسبيًا.
من فيتامين K في النظام الغذائي.
التغيرات المفاجئة والكبيرة في تناول الخضروات الغنية بفيتامين K يمكن أن تؤثر في INR.
نزيف الوارفارين
علامات الخطر تشمل:
براز أسود.
دم في البول.
نزف أنف مستمر.
قيء دموي.
كدمات كبيرة دون سبب.
صداع شديد بعد إصابة الرأس.
ضعف مفاجئ.
يجب طلب الرعاية الطبية حسب شدة النزيف.
جلطة شريانية في APS
بعد سكتة أو جلطة شريانية مرتبطة بـAPS يعتبر الوارفارين عادة العلاج الأساسي.
يمكن استخدام هدف:
INR من 2 إلى 3.
أو:
INR من 3 إلى 4.
ويختار الطبيب الهدف بحسب:
خطر تكرر الجلطة.
موقع الجلطة.
خطر النزيف.
بعض المرضى قد يعالجون بـ:
Warfarin مع Low-Dose Aspirin.
لكن هذا يزيد خطر النزيف ويحتاج إلى قرار فردي.
تكرار الجلطة رغم Warfarin
أولًا يجب التأكد من:
التزام المريض.
الوصول إلى INR المطلوب.
عدم وجود انخفاض متكرر في INR.
الأدوية والغذاء المتداخلين.
وجود سبب جديد للجلطة.
إذا تكررت الجلطة رغم علاج مناسب يمكن التفكير في:
زيادة هدف INR إلى 3–4.
أو:
إضافة Low-Dose Aspirin.
أو:
التحول إلى LMWH طويل المدى.
يتم ذلك بواسطة اختصاصي.
مضادات التخثر الفموية المباشرة
Direct Oral Anticoagulants
DOACs
مثل:
ريفاروكسابان.
Rivaroxaban
أبيكسابان.
Apixaban
دابيغاتران.
Dabigatran
إدوكسابان.
Edoxaban
ليست الخيار المفضل لعلاج APS الخثاري.
Triple Positive APS
يجب تجنب:
Rivaroxaban
خصوصًا في المرضى Triple Positive بسبب زيادة الجلطات المتكررة مقارنة بالوارفارين في الدراسات.
الهيئات التنظيمية الأوروبية تحذر بصورة أوسع من DOACs لدى المرضى المصابين بـAPS الذين لديهم تاريخ من الجلطات، ويكون القلق أكبر في:
Triple Positivity.
الجلطات الشريانية.
الجلطات المتكررة.
Warfarin يبقى العلاج القياسي الأكثر اعتمادًا في هذه الفئات.
إنوكسابارين
Enoxaparin
من الأسماء التجارية:
Lovenox
Clexane
التصنيف
Low-Molecular-Weight Heparin
LMWH
آلية العمل
يزيد عمل:
Antithrombin
ويثبط بدرجة كبيرة:
Factor Xa.
الجرعة العلاجية الشائعة للبالغين
1 ملغم/كغم تحت الجلد كل:
12 ساعة.
يوجد أيضًا نظام:
1.5 ملغم/كغم مرة يوميًا
في بعض أنواع الجلطات، لكن نظام كل 12 ساعة يستخدم كثيرًا لدى المرضى عاليي الخطورة وحالات الحمل حسب الحالة.
الوقاية
من الجرعات الشائعة:
40 ملغم تحت الجلد مرة يوميًا.
لكن الجرعة في APS والحمل والجراحة تعتمد على:
الوزن.
وظائف الكلى.
تاريخ الجلطات.
خطر النزف.
قصور الكلى
يتراكم Enoxaparin في القصور الكلوي الشديد وقد يحتاج إلى:
تعديل الجرعة.
أو استخدام UFH.
الآثار الجانبية
النزيف.
الكدمات في موضع الحقن.
نقص الصفائح المحرض بالهيبارين.
HIT
بدرجة أقل من الهيبارين غير المجزأ.
Unfractionated Heparin
UFH
يستخدم أحيانًا عندما:
توجد جلطة حادة.
يكون القصور الكلوي شديدًا.
توجد حاجة لعملية قريبة.
يحتاج الطبيب إلى مضاد تخثر سريع يمكن إيقافه وعكس تأثيره بسهولة أكبر.
تعدل الجرعة بواسطة:
aPTT.
أو:
Anti-Xa
حسب البروتوكول.
APS والحمل دون جلطة سابقة
المرأة التي لديها:
Obstetric APS
دون تاريخ جلطة، تعالج غالبًا أثناء الحمل بـ:
Low-Dose Aspirin.
مع:
Prophylactic Heparin.
الأسبرين
75 إلى 100 ملغم يوميًا.
يفضل غالبًا البدء به قبل الحمل أو مبكرًا جدًا عند التخطيط للحمل وفق خطة الطبيب.
LMWH الوقائي
من الأنظمة المستخدمة:
Enoxaparin 40 ملغم تحت الجلد مرة يوميًا.
لكن الجرعة الفعلية تعتمد على:
الوزن.
التاريخ السابق.
عوامل الخطورة.
بعد الولادة
عند المرأة التي كانت تستخدم جرعة وقائية من الهيبارين بسبب Obstetric APS، يمكن الاستمرار بالجرعة الوقائية لمدة:
6 أسابيع بعد الولادة.
فترة ما بعد الولادة من أكثر فترات الحمل خطورة لتكوين الجلطات.
APS الخثاري والحمل
إذا كان لدى المرأة تاريخ:
Thrombotic APS
فتحتاج أثناء الحمل عادة إلى:
Low-Dose Aspirin.
مع:
Therapeutic-Dose Heparin.
Enoxaparin العلاجي
من الأنظمة الشائعة:
1 ملغم/كغم تحت الجلد كل 12 ساعة.
وقد تحتاج الجرعة إلى تعديل حسب:
الوزن.
وظائف الكلى.
المتابعة التخصصية.
الوارفارين والحمل
لا يستخدم الوارفارين عادة لعلاج APS خلال الحمل بسبب خطر:
تشوهات الجنين.
النزف الجنيني.
وفقد الحمل.
عند حدوث الحمل لدى مريضة تستخدم Warfarin بسبب APS يجب التواصل مع الطبيب بسرعة للتحول إلى:
Heparin
ويفضل أن يحدث ذلك مبكرًا جدًا في الحمل.
لا توقف مضاد التخثر من نفسك دون خطة بديلة بسبب خطر حدوث جلطة.
الوارفارين والرضاعة
يمكن عادة استخدام Warfarin أثناء الرضاعة الطبيعية.
الهيبارين والرضاعة
UFH وLMWH لا ينتقلان إلى حليب الأم بكميات ذات أهمية سريرية ويستخدمان عادة عند الحاجة أثناء الرضاعة.
الحمل المقاوم للعلاج
إذا استمرت مضاعفات الحمل رغم:
Low-Dose Aspirin.
مع:
Prophylactic Heparin.
يمكن في حالات مختارة التفكير في:
رفع الهيبارين إلى جرعة علاجية.
أو:
إضافة Hydroxychloroquine.
أو:
Low-Dose Prednisolone
في الثلث الأول.
يتم ذلك بواسطة فريق متخصص لأن الأدلة أقل قوة من العلاج القياسي.
هيدروكسي كلوروكوين
Hydroxychloroquine
الاسم التجاري:
Plaquenil
يستخدم بصورة أساسية في:
SLE.
وله تأثيرات مناعية وقد تكون له تأثيرات مضادة للتخثر.
يستمر عادة لدى مريضات الذئبة أثناء الحمل.
يمكن التفكير في إضافته إلى علاج بعض حالات:
Refractory Obstetric APS.
هل Hydroxychloroquine بديل عن مضاد التخثر؟
لا.
لا يحل محل:
Warfarin.
أو:
Heparin
عند وجود APS خثاري يحتاج إلى مضاد تخثر.
الستاتينات
Statins
تعالج ارتفاع الكوليسترول وخطر أمراض القلب وفق الاستطبابات المعتادة.
لا تستخدم بصورة روتينية لكل شخص مصاب بـAPS إذا لم يوجد استطباب قلبي وعائي مناسب.
السيطرة على:
LDL.
ضغط الدم.
السكري.
التدخين.
جزء مهم جدًا من تقليل خطر الجلطات.
وسائل منع الحمل المحتوية على الإستروجين
يمكن أن تزيد الإستروجينات خطر الجلطات.
لذلك تحتاج المرأة المصابة بـAPS أو ذات الملف عالي الخطورة للأجسام المضادة إلى مناقشة وسيلة منع الحمل مع:
طبيب النسائية.
طبيب الروماتيزم.
أو أمراض الدم.
قد تكون وسائل لا تحتوي على الإستروجين أكثر ملاءمة في كثير من الحالات.
العلاج بالهرمونات بعد سن اليأس
Hormone Replacement Therapy
يحتاج أيضًا إلى تقييم فردي بسبب زيادة خطر الجلطات المرتبط ببعض أنواع العلاج الهرموني.
الجراحة
المريض الذي يستخدم Warfarin قد يحتاج قبل بعض العمليات إلى:
إيقافه مؤقتًا.
وفي الحالات عالية الخطورة يمكن استخدام:
LMWH Bridging
الجسر بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.
لكن ليس كل إجراء يحتاج Bridging.
يحدد القرار حسب:
خطورة الجلطة.
نوع العملية.
خطورة النزيف.
لا يوقف Warfarin قبل العملية من دون خطة طبية.
السفر الطويل
ينبغي:
التحرك بانتظام.
تجنب الجفاف.
عدم الجلوس دون حركة لساعات طويلة.
الالتزام بمضاد التخثر.
قد يحتاج بعض المرضى ذوي الخطورة العالية إلى تدابير إضافية وفق الطبيب.
Catastrophic Antiphospholipid Syndrome
CAPS
متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد الكارثية.
هي شكل نادر جدًا لكنه شديد الخطورة من APS.
تحدث فيه جلطات متعددة بصورة سريعة في:
الأوعية الصغيرة.
وأحيانًا الأوعية الأكبر.
وتؤثر في عدة أعضاء خلال فترة قصيرة.
الأعضاء التي يمكن أن تتأثر
الكلى.
الرئتان.
الدماغ.
القلب.
الكبد.
الجلد.
الجهاز الهضمي.
الغدد الكظرية.
الأعراض
ضيق التنفس.
انخفاض الأكسجين.
فشل كلوي.
اضطراب الوعي.
تشنجات.
ألم البطن.
انخفاض ضغط الدم.
صدمة.
نقص الصفائح.
فشل عدة أعضاء.
ما الذي قد يحفز CAPS؟
العدوى.
الجراحة.
إيقاف مضاد التخثر.
انخفاض INR.
الحمل أو فترة ما بعد الولادة.
الأورام.
وقد لا يظهر سبب واضح أحيانًا.
علاج CAPS
حالة طبية طارئة تحتاج إلى:
العناية المركزة.
أمراض الدم.
الروماتيزم.
وأطباء الأعضاء المصابة.
العلاج الأولي يجمع عادة بين:
مضاد التخثر بالهيبارين.
Glucocorticoids.
Plasma Exchange
أو:
Intravenous Immunoglobulin.
ويجب علاج العامل المحفز، خصوصًا:
العدوى.
الهيبارين في CAPS
يستخدم عادة:
Therapeutic Anticoagulation
إذا لم يوجد مانع خطير للنزف.
الكورتيكوستيرويد
يمكن استخدام:
Methylprednisolone
وريدي بجرعات مرتفعة في المرض الشديد.
من الأنظمة المستخدمة في الحالات الكارثية:
500 إلى 1000 ملغم يوميًا لمدة:
3 أيام.
ثم العلاج بالكورتيزون ومتابعة الخفض حسب الحالة.
ليس هناك بروتوكول واحد مثالي لكل المرضى.
Plasma Exchange
يساعد على إزالة:
الأجسام المضادة.
السيتوكينات.
والوسائط الالتهابية.
يستخدم عادة بصورة متكررة في الحالات الشديدة إلى أن تتحسن المؤشرات السريرية والمخبرية.
IVIG
Intravenous Immunoglobulin
من الأنظمة المستخدمة:
0.4 غرام/كغم يوميًا لمدة:
5 أيام.
أو جرعة إجمالية:
2 غرام/كغم
تقسم على عدة أيام.
يحتاج توقيت IVIG مع Plasma Exchange إلى تخطيط؛ لأن إجراء Plasma Exchange بعد IVIG مباشرة قد يزيل جزءًا من الغلوبولين المعطى.
CAPS المقاوم
في الحالات التي لا تستجيب للعلاج التقليدي يمكن التفكير في أدوية مثل:
Rituximab.
أو:
Eculizumab.
خصوصًا في مراكز متخصصة.
الأدلة أقل قوة وتعتمد بدرجة كبيرة على الخبرة والدراسات المحدودة.
ريتوكسيماب
Rituximab
جسم مضاد ضد:
CD20
يقلل الخلايا البائية.
يمكن استخدامه في بعض الحالات المقاومة أو عند وجود مظاهر مناعية إضافية.
ليس العلاج الروتيني الأول لجميع مرضى APS.
إيكوليزوماب
Eculizumab
مثبط للمتممة:
Complement C5 Inhibitor
استخدم في بعض حالات CAPS المقاومة.
يحتاج إلى احتياطات خاصة بسبب ارتفاع خطر:
Meningococcal Infection.
ولا يعتبر علاجًا روتينيًا للـAPS غير المعقد.
نقص الصفائح في APS
إذا كان خفيفًا والمريض لا ينزف فلا يحتاج دائمًا إلى علاج مباشر.
يصبح العلاج ضروريًا أكثر عند:
انخفاض الصفائح بشدة.
النزيف.
الحاجة إلى إجراء جراحي.
قد تستخدم علاجات مناعية في بعض الحالات مثل:
Glucocorticoids.
IVIG.
وتحدد الخطة حسب السبب وشدة الحالة.
الأطفال
APS أقل شيوعًا لدى الأطفال لكنه يمكن أن يحدث.
قد يظهر بـ:
DVT.
جلطة دماغية.
جلطات غير عادية.
نقص الصفائح.
Livedo.
ويرتبط أحيانًا بـ:
SLE.
يحتاج الطفل إلى متابعة:
أمراض دم أطفال.
وروماتيزم أطفال.
علاج الأطفال
المبادئ العامة مشابهة للبالغين:
علاج الجلطة الحادة.
ثم الوقاية من التكرار.
لكن جرعات:
Heparin.
Enoxaparin.
Warfarin.
تحدد حسب:
العمر.
الوزن.
وظائف الكلى.
Anti-Xa.
INR.
ولا ينبغي نقل جرعات البالغين مباشرة إلى الطفل.
المستحضرات الأمريكية الحالية من Enoxaparin ليست معتمدة رسميًا للأطفال رغم استخدام LMWH سريريًا في طب الأطفال وفق بروتوكولات تخصصية.
هل APS يختفي؟
يمكن أن تبقى الأجسام المضادة لسنوات.
ولا يوجد علاج دوائي معروف يزيل المتلازمة نهائيًا عند جميع المرضى.
الهدف هو:
منع الجلطات.
تقليل مضاعفات الحمل.
السيطرة على عوامل الخطورة.
علاج الأمراض المناعية المصاحبة.
هل يحتاج المريض إلى Warfarin مدى الحياة؟
في كثير من المرضى الذين لديهم:
APS خثاري.
وجلطة وريدية غير مستفزة.
يستخدم العلاج طويل المدى.
لكن المدة تعتمد على:
نوع الجلطة.
وجود عامل محفز واضح.
نمط الأجسام المضادة.
تكرار الجلطات.
خطر النزف.
القرار فردي.
هل تختفي الأجسام المضادة مع العلاج؟
قد تتغير المستويات بمرور الوقت.
لكن قرار إيقاف مضاد التخثر بعد جلطة مرتبطة بـAPS لا يعتمد ببساطة على أن أحد الفحوص أصبح سلبيًا مرة واحدة.
يحتاج القرار إلى تقييم تخصصي كامل.
الوقاية من الجلطات
الالتزام بمضاد التخثر.
عدم نسيان Warfarin.
فحص INR بانتظام.
إيقاف التدخين.
ضبط ضغط الدم.
ضبط السكري.
علاج ارتفاع الدهون.
الحفاظ على وزن مناسب.
النشاط البدني المنتظم.
تجنب الجفاف.
الحركة أثناء السفر الطويل.
تجنب الإستروجين عندما تكون مخاطره غير مقبولة.
NSAIDs مع مضادات التخثر
الأدوية مثل:
Ibuprofen.
Naproxen.
Diclofenac.
يمكن أن تزيد خطر النزيف لدى مستخدمي:
Warfarin.
Heparin.
ومضادات التخثر الأخرى.
لذلك لا تستخدم بصورة متكررة دون استشارة الطبيب.
المسكنات
Paracetamol
يمكن أن يكون أكثر ملاءمة من NSAIDs لدى بعض مستخدمي مضادات التخثر.
لكن الجرعات العالية أو الاستخدام الطويل للباراسيتامول يمكن أيضًا أن يؤثر في INR لدى بعض مستخدمي Warfarin.
يجب إخبار الطبيب عن الاستخدام المنتظم.
علامات الجلطة التي تحتاج إلى الطوارئ
تورم مفاجئ في ساق واحدة.
ألم شديد بالساق.
ضيق تنفس مفاجئ.
ألم الصدر.
سعال الدم.
ضعف مفاجئ في جهة من الجسم.
اضطراب الكلام.
فقدان الرؤية.
صداع عصبي شديد مفاجئ.
ألم بطن شديد وغير مفسر.
علامات النزيف أثناء العلاج
نزيف شديد لا يتوقف.
براز أسود.
قيء دموي.
دم واضح في البول.
نزيف مهبلي شديد.
صداع شديد بعد سقوط أو إصابة بالرأس.
دوخة أو إغماء مع نزف.
تحتاج هذه الأعراض إلى تقييم عاجل.
نصائح للمريض
إيجابية تحليل Antiphospholipid Antibody وحدها لا تعني أنك مصاب بـAPS.
يجب تأكيد استمرار الأجسام المضادة بفحوص تفصل بينها 12 أسبوعًا على الأقل عندما يكون ذلك مناسبًا.
لا تبدأ الأسبرين أو Warfarin اعتمادًا على نتيجة تحليل فقط.
إذا كنت تستخدم Warfarin فالتزم بفحوص INR.
لا توقف Warfarin فجأة قبل الأسنان أو العمليات دون سؤال الطبيب.
أخبر جميع الأطباء والصيادلة أنك تستخدم مضاد تخثر.
احتفظ بكمية فيتامين K الغذائية مستقرة نسبيًا.
تجنب التدخين.
تحرك أثناء السفر الطويل.
أخبر الطبيب قبل استخدام حبوب منع الحمل المحتوية على الإستروجين.
إذا كنت تخططين للحمل فراجعي الطبيب قبل الحمل لتغيير خطة مضادات التخثر مبكرًا.
Warfarin لا يستخدم عادة أثناء الحمل في APS.
الحمل مع APS يحتاج إلى متابعة عالية الخطورة حتى لو كان الحمل يسير بصورة طبيعية في البداية.
الفترة التي تلي الولادة مهمة جدًا لخطر الجلطات.
Triple-Positive APS يحتاج إلى حذر خاص، ولا يعتبر Rivaroxaban بديلًا مناسبًا روتينيًا عن Warfarin.
ظهور جلطة جديدة أثناء العلاج لا يعني زيادة جرعة الدواء بنفسك؛ يجب التأكد من INR والتشخيص ثم تعديل العلاج بواسطة الطبيب.
الحمى والعدوى والجراحة وإيقاف مضادات التخثر قد تكون عوامل مهمة في حدوث CAPS، لذلك يجب التعامل معها سريعًا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق