التسمم بجرعة زائدة من مثبطات إنزيم الكولين إستيراز
Anticholinesterase Overdose
Cholinesterase Inhibitor Poisoning
Cholinergic Crisis
ما هو التسمم بمثبطات إنزيم الكولين إستيراز؟
هو تسمم يحدث عندما يزداد تثبيط إنزيم:
Acetylcholinesterase
أسيتيل كولين إستيراز.
وظيفة هذا الإنزيم الطبيعية هي تفكيك الناقل العصبي:
Acetylcholine
أستيل كولين.
عند تثبيط الإنزيم تتراكم كميات كبيرة من الأستيل كولين عند:
المستقبلات المسكارينية.
المستقبلات النيكوتينية.
المشابك العصبية داخل الدماغ.
فتحدث حالة تسمى:
Cholinergic Crisis
الأزمة الكولينية.
قد تبدأ بأعراض مثل:
زيادة اللعاب.
التعرق.
الإسهال.
تضيق الحدقة.
ثم تتطور في الحالات الشديدة إلى:
إفرازات رئوية غزيرة.
تشنج القصبات.
ضعف العضلات.
شلل عضلات التنفس.
التشنجات.
الغيبوبة.
والوفاة إذا لم يعالج المريض بسرعة.
ما المواد التي تسبب هذه المتلازمة؟
أهمها:
الفوسفات العضوية.
Organophosphates
الكاربامات.
Carbamates
وبعض الأدوية الطبية المثبطة لإنزيم الكولين إستيراز.
الفوسفات العضوية
تستخدم بعض مركباتها في:
المبيدات الحشرية الزراعية.
مبيدات الآفات.
كما تنتمي بعض عوامل الأعصاب الكيميائية إلى المجموعة نفسها من حيث آلية تثبيط إنزيم الكولين إستيراز.
من أمثلة المبيدات:
Malathion
مالاثيون.
Parathion
باراثيون.
Chlorpyrifos
كلوربيريفوس.
Diazinon
ديازينون.
الكاربامات
Carbamates
هي مجموعة أخرى من مبيدات الحشرات التي تثبط إنزيم الكولين إستيراز، لكن تثبيطها يكون غالبًا أقصر مدة وأكثر قابلية للعكس مقارنة بكثير من الفوسفات العضوية.
من أمثلتها:
Carbaryl
كاربريل.
Aldicarb
ألديكارب.
الأدوية المثبطة للكولين إستيراز
يمكن أن تحدث الأزمة الكولينية أيضًا بعد جرعة زائدة من أدوية مثل:
دونيبيزيل.
Donepezil
الاسم التجاري:
Aricept
يستخدم في مرض ألزهايمر.
ريفاستيغمين.
Rivastigmine
الاسم التجاري:
Exelon
يستخدم في ألزهايمر وخرف باركنسون.
غالانتامين.
Galantamine
يستخدم في ألزهايمر.
بيريدوستيغمين.
Pyridostigmine
الاسم التجاري:
Mestinon
يستخدم في الوهن العضلي الوبيل.
نيوستيغمين.
Neostigmine
يستخدم في بعض الحالات العصبية ولعكس تأثير بعض مرخيات العضلات.
فيزوستيغمين.
Physostigmine
وهو أيضًا مثبط للكولين إستيراز ويستخدم كترياق في حالات مختارة من التسمم المضاد للكولين.
كيف يحدث التسمم؟
يمكن أن تدخل بعض المبيدات إلى الجسم عن طريق:
الابتلاع.
الاستنشاق.
الجلد.
العين.
يمكن أن تكون بعض الفوسفات العضوية شديدة الامتصاص عبر الجلد.
أما الأدوية فتسبب التسمم غالبًا بسبب:
جرعة زائدة عرضية.
تناول جرعة مكررة.
جرعة زائدة متعمدة.
تداخلات دوائية.
استخدام عدة أدوية تزيد النشاط الكوليني.
ماذا يحدث داخل الجسم؟
في الظروف الطبيعية يفرز العصب الأستيل كولين ثم يقوم Acetylcholinesterase بتكسيره سريعًا.
عند تثبيط الإنزيم يبقى الأستيل كولين في المشبك العصبي ويستمر في تنبيه المستقبلات.
ينتج عن ذلك فرط تنبيه:
Muscarinic Receptors
و:
Nicotinic Receptors
والجهاز العصبي المركزي.
التأثيرات المسكارينية
Muscarinic Effects
تشمل:
زيادة إفراز اللعاب.
زيادة الدموع.
التعرق الشديد.
تضيق حدقة العين.
زيادة إفرازات الشعب الهوائية.
تشنج القصبات.
بطء القلب.
الغثيان.
القيء.
تقلصات البطن.
الإسهال.
زيادة التبول.
الإفرازات التنفسية
Bronchorrhea
من أخطر أعراض التسمم.
تمتلئ الشعب الهوائية بالإفرازات.
قد يسمع الطبيب:
أصواتًا رطبة.
صفيرًا.
وقد يظهر رغوة أو إفرازات غزيرة من الفم.
الهدف الأساسي للعلاج بالأتروبين هو تجفيف الإفرازات التنفسية وتحسين التهوية.
تشنج القصبات
Bronchospasm
قد يسبب:
الصفير.
ضيق التنفس.
انخفاض الأكسجين.
ويترافق كثيرًا مع الإفرازات الرئوية.
تضيق الحدقة
Miosis
قد تصبح الحدقتان صغيرتين جدًا.
Pinpoint Pupils
لكن حجم الحدقة ليس مقياسًا جيدًا لتحديد كفاية جرعة الأتروبين.
يجب علاج المريض بناءً على:
التنفس.
إفرازات الصدر.
ضغط الدم.
الدورة الدموية.
وليس بهدف توسيع الحدقة.
التأثيرات النيكوتينية
Nicotinic Effects
يؤدي تراكم الأستيل كولين عند الوصل العصبي العضلي إلى:
ارتعاشات عضلية دقيقة.
Fasciculations
تقلصات.
ضعف العضلات.
ثم في الحالات الشديدة:
شلل العضلات.
عضلات التنفس
يمكن أن تتأثر:
الحجاب الحاجز.
عضلات ما بين الأضلاع.
عضلات الرقبة.
وهذا أحد الأسباب الرئيسية للوفاة في التسمم الشديد.
التأثيرات في العقد العصبية
قد تسبب التأثيرات النيكوتينية أيضًا:
تسارع القلب.
ارتفاع ضغط الدم.
لذلك لا يكون جميع المصابين بالتسمم الكوليني مصابين ببطء القلب.
يمكن أحيانًا رؤية:
Tachycardia
و:
Hypertension
خصوصًا في مراحل معينة.
التأثيرات العصبية المركزية
يمكن أن يحدث:
القلق.
الأرق.
الارتباك.
الصداع.
الهذيان.
النعاس.
التشنجات.
الغيبوبة.
تثبيط مركز التنفس.
سبب فشل التنفس
يحدث فشل التنفس نتيجة اجتماع عدة آليات:
الإفرازات الغزيرة داخل الشعب الهوائية.
تشنج القصبات.
شلل عضلات التنفس.
تثبيط مركز التنفس في الدماغ.
الاختناق بالإفرازات أو القيء.
لذلك يعتبر:
Airway Management
أولوية قصوى.
الأعراض الهضمية
الغثيان.
القيء.
ألم وتقلص البطن.
الإسهال.
زيادة حركة الأمعاء.
أعراض العين
تضيق الحدقة.
تشوش الرؤية.
ألم العين أحيانًا.
زيادة الدموع.
أعراض الجلد
تعرق غزير.
جلد رطب.
وهذا عكس:
Anticholinergic Syndrome
التي يكون فيها الجلد عادة جافًا.
الفرق بين Anticholinergic وAnticholinesterase Toxicity
في التسمم المضاد للكولين:
الجلد جاف.
الفم جاف.
الحدقة متسعة.
يوجد احتباس بول.
الأمعاء بطيئة.
أما في التسمم بمثبطات الكولين إستيراز:
الجلد متعرق.
الفم مليء باللعاب.
الحدقة ضيقة.
يوجد إسهال وتبول.
إفرازات رئوية غزيرة.
متى تظهر الأعراض؟
يعتمد ذلك على:
المادة.
الطريق.
الجرعة.
يمكن أن تبدأ بعد:
دقائق.
أو عدة ساعات.
قد تتأخر بعض الفوسفات العضوية بسبب الحاجة إلى تحويلها داخل الجسم إلى الشكل الفعال أو بسبب ذوبانها في الدهون وإعادة إطلاقها لاحقًا.
ما هو Aging؟
عندما ترتبط الفوسفات العضوية بإنزيم Acetylcholinesterase يحدث مع الوقت تغير في هذا الارتباط يسمى:
Aging
بعد حدوث Aging يصبح الارتباط شديد الثبات ولا يستطيع:
Pralidoxime
إعادة تنشيط الإنزيم.
لهذا يكون إعطاء Pralidoxime مبكرًا مهمًا عند الاشتباه بالفوسفات العضوية.
يختلف زمن Aging اختلافًا كبيرًا بين المركبات.
التشخيص
التشخيص في الحالات الحادة يعتمد أساسًا على:
الأعراض والعلامات السريرية.
تاريخ التعرض.
رائحة أو وجود مبيد.
العمل الزراعي أو المهني.
عبوة المادة.
وجود أشخاص آخرين يعانون أعراضًا مشابهة.
لا ينبغي انتظار التحاليل قبل بدء العلاج إذا كانت الصورة السريرية واضحة.
قياس الكولين إستيراز
يمكن قياس:
Plasma Butyrylcholinesterase
و:
Red Blood Cell Acetylcholinesterase
يكون انخفاض نشاط:
RBC Acetylcholinesterase
أكثر ارتباطًا عادة بدرجة تثبيط الإنزيم العصبي العضلي.
لكن الاختبار قد لا يكون متوفرًا بسرعة.
العلاج يعتمد أولًا على:
حالة المريض.
وليس على رقم المختبر.
تحاليل أخرى
قد تشمل:
غازات الدم.
الأكسجين.
الجلوكوز.
الصوديوم.
البوتاسيوم.
المغنيسيوم.
الكرياتينين.
وظائف الكبد.
CBC.
CK.
اللاكتات.
تخطيط القلب
ECG
مهم لتقييم:
بطء القلب.
تسرع القلب.
اضطرابات التوصيل.
إطالة QT.
اضطرابات النظم.
صورة الصدر
يمكن الحاجة إليها إذا كان هناك:
ضيق تنفس.
اشتباه باستنشاق القيء.
وذمة رئوية.
مضاعفات تنفسية.
التعرض عبر الجلد
قد تبقى المادة على:
الملابس.
الشعر.
الجلد.
ويمكن أن يستمر امتصاصها.
كما يمكن أن يتعرض:
المسعفون.
أفراد الأسرة.
العاملون الصحيون.
للتلوث الثانوي إذا تعاملوا مع الملابس أو السوائل دون حماية.
إزالة التلوث
يجب أولًا حماية العاملين باستخدام وسائل الوقاية المناسبة.
تزال الملابس الملوثة.
تغسل البشرة جيدًا بالماء والصابون.
يجب غسل:
الشعر.
ثنيات الجلد.
الأظافر.
إذا تعرضت العين:
تغسل بكمية كبيرة من الماء أو المحلول الملحي.
لا تحفز القيء
لا ينبغي جعل المصاب يتقيأ.
لأن ذلك يزيد خطر:
الاختناق.
استنشاق المبيد إلى الرئتين.
الفحم المنشط
Activated Charcoal
يمكن التفكير به في ابتلاع حديث لدى مريض مناسب إذا كان:
مجرى التنفس محميًا.
ويكون استخدامه عادة خلال فترة مبكرة بعد الابتلاع.
لا يعطى لشخص:
فاقد الوعي.
يتشنج.
أو لا يستطيع حماية مجرى التنفس.
إلا بعد تأمين المجرى التنفسي.
العلاج الأساسي
يتكون من:
دعم مجرى التنفس.
الأكسجين.
شفط الإفرازات.
التهوية الاصطناعية عند الحاجة.
أتروبين.
Atropine
وبراليدوكسيم.
Pralidoxime
عند الاشتباه بالفوسفات العضوية أو عندما يكون نوع المثبط غير معروف.
والبنزوديازيبينات للتشنجات.
الأتروبين
Atropine
هو أهم دواء لعلاج الأعراض المسكارينية.
آلية العمل
يمنع تأثير الأستيل كولين على:
Muscarinic Receptors
وبذلك يقلل:
إفرازات الشعب الهوائية.
تشنج القصبات.
بطء القلب.
انخفاض الضغط المرتبط بالنشاط المسكاريني.
الإفرازات الأخرى.
ما الذي لا يعالجه الأتروبين؟
لا يعالج بشكل مباشر:
ضعف العضلات.
Fasciculations.
شلل عضلات التنفس الناتج عن المستقبلات النيكوتينية.
لهذا يمكن أن يبدو صدر المريض أكثر جفافًا بعد الأتروبين لكنه يبقى بحاجة إلى جهاز تنفس بسبب ضعف العضلات.
جرعة الأتروبين للبالغين
يمكن إعطاء:
2 إلى 3 ملغم وريدياً كجرعة أولية في التسمم المهم.
تسمح النشرات الحديثة بمجال أوسع بحسب الشدة يصل تقريبًا إلى:
1 إلى 6 ملغم.
إذا لم تتحسن الإفرازات والتنفس
تضاعف الجرعة كل:
3 إلى 5 دقائق.
مثال:
2 ملغم.
ثم:
4 ملغم.
ثم:
8 ملغم.
ثم:
16 ملغم.
وهكذا حتى تتحقق السيطرة السريعة على الأعراض المسكارينية الخطرة.
قد يحتاج المريض شديد التسمم إلى:
عشرات.
أو مئات الملليغرامات من الأتروبين.
لا توجد جرعة تراكمية قصوى ثابتة في هذا النوع من التسمم.
جرعة الأطفال
0.05 ملغم/كغم وريدياً تعد جرعة أولية شائعة في التسمم المهم.
تذكر بعض النشرات:
0.02 إلى 0.06 ملغم/كغم.
يمكن مضاعفة الجرعة كل نحو:
5 دقائق.
حتى تتحقق الاستجابة.
الهدف من Atropinization
ليس الوصول إلى نبض معين أو توسيع الحدقة فقط.
الهدف الأساسي:
انخفاض Bronchorrhea.
زوال Bronchospasm.
تحسن الأكسجة والتنفس.
استقرار الضغط والدورة الدموية.
علامات الاستجابة الجيدة
الصدر يصبح أكثر جفافًا.
تنخفض الإفرازات.
تتحسن الأكسجة.
يخف الصفير.
يتحسن الضغط.
تتحسن التروية.
علامات زيادة الأتروبين
الهذيان.
الهياج.
ارتفاع الحرارة.
جفاف شديد.
توسع شديد للحدقة.
احتباس البول.
غياب أصوات الأمعاء.
تسرع قلب شديد غير مفسر.
عندها تخفض جرعة التسريب بعد التأكد من عدم عودة السمّية الكولينية.
التسريب المستمر للأتروبين
بعد الوصول إلى Atropinization يمكن بدء تسريب وريدي.
جرعة بداية شائعة:
10 إلى 20% من إجمالي كمية الأتروبين التي احتاجها المريض للوصول إلى الاستجابة.
تعطى:
كل ساعة كتسريب مستمر.
مثال:
إذا احتاج المريض إجمالي 20 ملغم لتحقيق السيطرة:
يمكن أن يبدأ التسريب بنحو:
2 إلى 4 ملغم/ساعة.
ثم يعدل باستمرار وفق الإفرازات والتنفس والأعراض.
عودة الإفرازات
إذا عادت:
Bronchorrhea.
Bronchospasm.
بطء القلب مع الأعراض.
يحتاج المريض إلى:
جرعات إضافية سريعة من الأتروبين.
ثم رفع معدل التسريب.
براليدوكسيم
Pralidoxime
2-PAM
الاسم التجاري:
Protopam Chloride
في بعض الأسواق.
آلية العمل
يمكنه إعادة تنشيط Acetylcholinesterase الذي ثبطته الفوسفات العضوية إذا أعطي قبل حدوث:
Aging.
يفيد خصوصًا في التأثيرات النيكوتينية مثل:
الارتعاشات العضلية.
ضعف العضلات.
شلل العضلات التنفسية.
ولا يغني عن الأتروبين.
متى يعطى؟
يفضل البدء به مبكرًا عند:
التعرض المعروف للفوسفات العضوية.
وجود أزمة كولينية شديدة.
الضعف العضلي.
Fasciculations.
الحاجة للتهوية.
أو عندما لا يعرف الطبيب هل المادة:
Organophosphate
أم:
Carbamate.
جرعة البالغين
1 إلى 2 غرام وريدياً.
تعطى خلال:
15 إلى 30 دقيقة.
يمكن بعد ذلك استخدام تسريب مستمر بنحو:
8 ملغم/كغم/ساعة.
بحسب شدة التسمم والبروتوكول.
جرعة الأطفال
20 إلى 40 ملغم/كغم وريدياً.
خلال:
15 إلى 30 دقيقة.
يمكن استخدام تسريب:
10 إلى 20 ملغم/كغم/ساعة.
وفق بروتوكول مركز السموم.
لماذا لا يعطى بسرعة شديدة؟
الإعطاء السريع قد يسبب:
ارتفاع ضغط الدم.
تسرع القلب.
الدوخة.
تشوش الرؤية.
لذلك يعطى بالتسريب المنضبط.
مدة Pralidoxime
تعتمد على:
المادة.
شدة الأعراض.
استمرار الضعف العضلي.
حاجة المريض للأتروبين.
احتمال إعادة امتصاص المبيد.
وقد يحتاج المريض الشديد إلى العلاج لفترة ممتدة.
Pralidoxime في تسمم الكاربامات
في التسمم المؤكد بكاربامات نقية يكون تثبيط الإنزيم عادة عكوسًا تلقائيًا، لذلك فائدة Pralidoxime أقل وضوحًا من الفوسفات العضوية.
لكن في الممارسة الواقعية يكون نوع المبيد مجهولًا كثيرًا أو قد يكون التعرض مختلطًا.
لهذا يمكن إعطاء Pralidoxime مبكرًا في الحالات الشديدة عندما لا يمكن استبعاد Organophosphate.
الأتروبين يبقى العلاج الأساسي للأعراض المسكارينية.
البنزوديازيبينات
تستخدم لعلاج:
التشنجات.
الهياج الشديد.
ديازيبام
Diazepam
الاسم التجاري:
Valium
من الجرعات المستخدمة لدى البالغين في التشنجات:
5 إلى 10 ملغم وريدياً.
يمكن تكرار الجرعة حسب الحاجة والحالة التنفسية.
لورازيبام
Lorazepam
يمكن أيضًا استخدامه وفق بروتوكولات علاج التشنجات.
التنبيب وجهاز التنفس
قد يحتاج المريض إلى التنبيب عند وجود:
فشل تنفسي.
انخفاض الوعي.
تشنجات مستمرة.
ضعف شديد لعضلات التنفس.
إفرازات يصعب السيطرة عليها.
Succinylcholine
يجب الحذر الشديد من:
Succinylcholine
في تسمم مثبطات الكولين إستيراز.
يعتمد استقلابه جزئيًا على:
Plasma Cholinesterase.
لذلك يمكن أن يؤدي تثبيط الإنزيم إلى:
شلل عضلي مطول جدًا.
يفضل اختيار دواء آخر للشلل العضلي عند التنبيب وفق فريق التخدير والطوارئ.
شفط الإفرازات
Suctioning
جزء أساسي من إنقاذ المريض.
قد يكون الإفراز التنفسي غزيرًا جدًا.
يحتاج المريض إلى:
شفط متكرر.
الأكسجين.
وAtropine بصورة سريعة وكافية.
لماذا لا نخاف من تسرع القلب وحده أثناء إعطاء الأتروبين؟
قد يكون المريض متسرع القلب نتيجة:
نقص الأكسجين.
الضغط النفسي.
التأثير النيكوتيني.
لذلك لا يجب إيقاف الأتروبين لمجرد حدوث Tachycardia إذا كان المريض ما زال يعاني:
Bronchorrhea.
Bronchospasm.
ونقص الأكسجة.
يكون الصدر والتنفس من أهم مؤشرات العلاج.
الأزمة الكولينية الناتجة عن دونيبيزيل
Donepezil Overdose
يمكن أن تسبب:
الغثيان الشديد.
القيء.
زيادة اللعاب.
التعرق.
بطء القلب.
هبوط الضغط.
تثبيط التنفس.
التشنجات.
ضعف العضلات.
العلاج
الدعم العام.
إيقاف الدواء.
مراقبة القلب والتنفس.
يمكن استخدام:
Atropine Sulfate
جرعة أولية موصى بها في النشرة
1 إلى 2 ملغم وريدياً.
ثم تعطى جرعات أخرى حسب:
الاستجابة السريرية.
تسمم ريفاستيغمين
Rivastigmine Overdose
قد يسبب:
الغثيان.
القيء.
الإسهال.
ألم البطن.
التعرق.
بطء القلب أو اضطراب الضغط.
الارتباك.
النعاس.
فقدان الوعي.
التشنجات.
ضعف العضلات.
الجرعة الزائدة دون أعراض
إذا حدثت جرعة زائدة ولكن المريض بقي دون أعراض، تشير النشرة إلى:
عدم إعطاء جرعة جديدة من Rivastigmine لمدة 24 ساعة.
لكن يجب التواصل مع مركز السموم لأن القرار يعتمد على:
الكمية.
شكل الدواء.
وجود لصقة.
العمر.
الأعراض.
لصقات Rivastigmine
يمكن أن يحدث التسمم بسبب:
نسيان إزالة اللصقة القديمة.
ووضع لصقة جديدة فوقها.
لذلك عند الاشتباه بجرعة زائدة:
يجب إزالة جميع اللصقات الموجودة.
وغسل المكان حسب التعليمات الطبية.
تسمم بيريدوستيغمين
Pyridostigmine Overdose
قد يسبب:
Cholinergic Crisis.
وتظهر:
زيادة الإفرازات.
الإسهال.
التعرق.
تضيق الحدقة.
ثم:
زيادة ضعف العضلات.
وقد يصل الضعف إلى عضلات التنفس.
يوقف الدواء فورًا عند الاشتباه بجرعة زائدة مهمة.
تذكر النشرة جرعة Atropine للبالغ:
1 إلى 4 ملغم وريدياً.
ويمكن إعطاء جرعات إضافية كل:
5 إلى 30 دقيقة
وفق الأعراض المسكارينية.
لكن الأتروبين لا يعالج ضعف العضلات النيكوتيني الناتج عن الجرعة الزائدة.
لذلك تبقى مراقبة التنفس شديدة الأهمية.
الأزمة الكولينية مقابل الأزمة الوهنية
Myasthenic Crisis
المريض المصاب بالوهن العضلي الوبيل قد يعاني:
ضعفًا شديدًا بسبب تفاقم المرض.
أو:
ضعفًا بسبب جرعة زائدة من Pyridostigmine.
كلتا الحالتين قد تسببان:
ضعف الأطراف.
ضعف البلع.
فشل التنفس.
لكن الأزمة الكولينية يميل أن يصاحبها:
زيادة اللعاب.
التعرق.
الإسهال.
تضيق الحدقة.
بطء القلب.
Fasciculations.
لا ينبغي للمريض زيادة Pyridostigmine من نفسه عند ظهور ضعف شديد؛ يحتاج إلى تقييم إسعافي.
المتلازمة المتوسطة بعد Organophosphate
Intermediate Syndrome
قد يحدث بعد أن تتحسن الأزمة الكولينية الحادة.
يظهر غالبًا بعد:
24 إلى 96 ساعة.
الأعراض
ضعف عضلات الرقبة.
صعوبة رفع الرأس.
ضعف العضلات القريبة في الذراعين والساقين.
ضعف الأعصاب القحفية.
ضعف عضلات التنفس.
قد يعود المريض إلى الفشل التنفسي بعد أن بدا أنه تحسن.
ولهذا يحتاج المصابون بالتسمم المهم إلى مراقبة مناسبة حتى بعد السيطرة على الإفرازات.
الاعتلال العصبي المتأخر
Organophosphate-Induced Delayed Neuropathy
يمكن أن يظهر بعد:
1 إلى 3 أسابيع.
وأحيانًا لاحقًا.
قد يسبب:
تنميل الأطراف.
ألمًا عصبيًا.
ضعف الساقين.
صعوبة المشي.
Foot Drop.
اضطراب التوازن.
ولا يكون سبب هذه المضاعفة مجرد استمرار الأزمة الكولينية الحادة.
العلاج المتأخر
يعتمد على:
التأهيل العصبي.
العلاج الطبيعي.
علاج الألم العصبي عند الحاجة.
المتابعة العصبية.
ولا يستطيع الأتروبين عكس الاعتلال العصبي المتأخر.
التعرض المهني
يكون المزارعون والعاملون بالمبيدات أكثر عرضة للتعرض.
يجب استخدام:
القفازات المناسبة.
الملابس الواقية.
معدات حماية التنفس عند الحاجة.
اتباع تعليمات المنتج.
عدم الأكل والشرب أثناء التعامل مع المبيد.
تغيير الملابس الملوثة.
غسل اليدين والجلد.
التسمم عند الأطفال
قد يحدث بسبب:
التعرض لمبيدات منزلية أو زراعية.
تناول دواء أحد أفراد الأسرة.
ابتلاع منتج محفوظ في عبوة طعام أو شراب.
تتميز الحالة عند الطفل أحيانًا بـ:
النعاس.
الضعف.
الإفرازات التنفسية.
التشنجات.
وقد لا تكون كل العلامات الكلاسيكية واضحة.
جرعة الأتروبين عند الأطفال
0.02 إلى 0.06 ملغم/كغم حسب شدة الحالة والبروتوكول.
تستخدم جرعة:
0.05 ملغم/كغم
بصورة شائعة في التسمم المهم.
وتكرر مع مضاعفة الجرعات كل نحو:
3 إلى 5 دقائق
حتى السيطرة على الإفرازات والتنفس.
لا يوجد حد تراكمي أقصى ثابت في التسمم الشديد.
الحمل
تسمم الفوسفات العضوية أثناء الحمل حالة طارئة للأم والجنين.
الأولوية هي:
الحفاظ على الأكسجين.
التنفس.
الدورة الدموية.
Atropine.
والعلاج النوعي المطلوب.
لا ينبغي تأخير العلاج المنقذ للحياة بسبب الحمل.
يمكن استخدام:
Atropine
عندما يكون ضروريًا لعلاج التسمم.
ويقرر فريق السموم والنسائية استخدام Pralidoxime وفق شدة التعرض.
استقرار الأم هو العامل الأهم لحماية الجنين.
الرضاعة
بعد تعرض مهم لمبيد يحتاج الأمر إلى تقييم نوع المادة ومدة بقائها في الجسم قبل تحديد توقيت استئناف الرضاعة.
يجب عدم اتخاذ القرار اعتمادًا على زوال الأعراض فقط.
التسمم الشديد يحتاج إلى العناية المركزة
يدخل المريض ICU عند وجود:
إفرازات شديدة.
احتياج متكرر أو كبير للأتروبين.
ضعف عضلي.
فشل تنفسي.
تنبيب.
تشنجات.
انخفاض الوعي.
عدم استقرار ضغط الدم.
اضطرابات نظم.
متى يمكن إيقاف الأتروبين؟
لا يوقف فجأة بمجرد تحسن أولي.
يخفض التسريب تدريجيًا عندما:
تبقى الرئتان جافتين.
لا يعود Bronchospasm.
تستقر الدورة الدموية.
تنخفض حاجة المريض للجرعات الإضافية.
إذا عادت الأعراض الكولينية:
يعاد إعطاء bolus مناسب وتزاد سرعة التسريب.
علامات تستدعي الطوارئ فورًا
تناول مبيد فوسفاتي عضوي أو كاربامات.
زيادة شديدة باللعاب.
تعرق شديد غير مفسر.
إفرازات وصعوبة تنفس.
تضيق شديد في الحدقتين.
قيء وإسهال مع ضعف عضلي.
Fasciculations.
بطء أو اضطراب ضربات القلب.
تشنجات.
ارتباك.
انخفاض الوعي.
ضعف التنفس.
إذا حدث التعرض في المنزل أو العمل
اخرج من منطقة التعرض إذا كان ذلك آمنًا.
لا تلمس المادة دون حماية.
أزل الملابس الملوثة.
اغسل الجلد بالماء والصابون.
لا تحفز القيء.
لا تعطِ أدوية منزلية لمعادلة السم.
لا تنتظر ظهور جميع الأعراض.
خذ اسم المنتج أو صورة الملصق إلى المستشفى إن أمكن بأمان.
نصائح مهمة
التسمم بمثبطات الكولين إستيراز يمكن أن يقتل المريض بسبب فشل التنفس قبل ظهور بعض المضاعفات الأخرى.
الإفرازات التنفسية والقصبات هي الهدف الأساسي للأتروبين.
لا تستخدم حجم الحدقة كدليل على كفاية الأتروبين.
قد يحتاج المريض إلى جرعات ضخمة من الأتروبين، ولا توجد جرعة تراكمية قصوى عادية كما في علاج بطء القلب المعتاد.
Pralidoxime لا يحل محل Atropine.
Atropine لا يعالج شلل العضلات النيكوتيني.
يجب إعطاء Pralidoxime مبكرًا عندما تكون الفوسفات العضوية محتملة قبل حدوث Aging.
حتى بعد تحسن الأزمة الحادة يجب مراقبة المريض لاحتمال Intermediate Syndrome وفشل التنفس المتأخر.
لا يستخدم Succinylcholine بصورة روتينية للتنبيب في هذه الحالات بسبب احتمال الشلل المطول.
الجرعة الزائدة من أدوية ألزهايمر مثل Donepezil وRivastigmine يمكن أن تسبب الأزمة الكولينية نفسها، حتى دون أي تعرض لمبيد.
الضعف المتزايد لدى مريض الوهن العضلي الذي يتناول Pyridostigmine لا يعني أنه يحتاج إلى جرعة إضافية؛ قد يكون يعاني أزمة كولينية بسبب زيادة الدواء.
كل حالة تسمم عرضي أو متعمد مهمة بمثبطات الكولين إستيراز تحتاج إلى التواصل مع مركز السموم والرعاية الإسعافية.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق