متلازمة مضادات الكولين
Anticholinergic Syndrome
Anticholinergic Toxidrome
Antimuscarinic Syndrome
ما هي متلازمة مضادات الكولين؟
متلازمة مضادات الكولين هي مجموعة من الأعراض والعلامات تحدث نتيجة التثبيط المفرط لتأثير الناقل العصبي:
أستيل كولين
Acetylcholine
على المستقبلات المسكارينية:
Muscarinic Receptors
في الجهاز العصبي المركزي والأعضاء الطرفية.
يمكن أن تنتج عن:
جرعة زائدة من دواء ذي تأثير مضاد للكولين.
تناول عدة أدوية لها التأثير نفسه.
تفاعل دوائي.
استخدام علاجي لدى شخص شديد الحساسية.
التعرض لبعض النباتات السامة.
تتراوح شدتها من:
جفاف بسيط بالفم وتشوش الرؤية.
إلى:
هذيان شديد.
ارتفاع حرارة الجسم.
تشنجات.
اضطرابات نظم القلب.
الغيبوبة.
والوفاة في الحالات الشديدة.
هل كلمة Anticholinergic دقيقة؟
المصطلح المستخدم طبيًا هو:
Anticholinergic Syndrome
لكن غالبية الأعراض في هذه المتلازمة ناتجة عن تثبيط:
Muscarinic Acetylcholine Receptors
لذلك فإن:
Antimuscarinic Syndrome
يعد وصفًا أكثر دقة من الناحية الدوائية.
وظيفة الأستيل كولين
الأستيل كولين يساعد على تنظيم وظائف كثيرة، منها:
إفراز اللعاب.
إفراز الدموع.
التعرق.
حركة الأمعاء.
تفريغ المثانة.
تضييق حدقة العين.
تنظيم سرعة القلب.
الذاكرة.
الانتباه.
الوعي.
عندما تحجب الأدوية هذه الوظائف تظهر الصورة المعاكسة.
الأعراض المحيطية
تشمل:
جفاف الفم.
جفاف الجلد.
انخفاض التعرق.
احمرار الجلد.
ارتفاع الحرارة.
اتساع الحدقتين.
تشوش الرؤية.
الحساسية للضوء.
تسارع القلب.
انخفاض أصوات الأمعاء.
الإمساك.
احتباس البول.
الأعراض المركزية
تحدث عندما يستطيع الدواء عبور:
Blood-Brain Barrier
الحاجز الدموي الدماغي.
وتشمل:
القلق.
الهياج.
التشوش.
الارتباك.
الهذيان.
الهلوسة.
عدم التعرف إلى الأشخاص أو المكان.
الكلام غير المترابط.
التقاط أشياء وهمية من الهواء أو الملابس.
التشنجات.
انخفاض الوعي.
الغيبوبة.
الصورة الكلاسيكية للمتلازمة
المريض قد يكون:
ساخنًا.
أحمر الجلد.
جافًا.
ذو حدقتين متسعتين.
سريع النبض.
مشوشًا أو يهذي.
مع مثانة ممتلئة وأمعاء بطيئة.
هذه المجموعة من العلامات تساعد على التعرف على:
Anticholinergic Toxidrome.
اتساع الحدقة
Mydriasis
تكون الحدقتان غالبًا:
متسعتين.
بطيئتي الاستجابة للضوء.
يمكن أن يحدث أيضًا:
شلل المطابقة.
Cycloplegia
فيصبح المريض غير قادر على التركيز جيدًا على الأشياء القريبة.
أعراض العين
تشوش الرؤية.
الحساسية للضوء.
صعوبة القراءة.
اتساع الحدقة.
قد تكون هذه الأعراض شديدة خصوصًا عند التعرض الموضعي لأدوية العين المضادة للكولين.
جفاف الفم
من أكثر العلامات شيوعًا.
قد يشعر المريض بأن:
الفم شديد الجفاف.
البلع صعب.
الكلام أصبح صعبًا بسبب نقص اللعاب.
يمكن أن يكون اللسان والفم جافين بشكل واضح عند الفحص.
جفاف الجلد
تنخفض قدرة الجسم على التعرق نتيجة حجب المستقبلات المسكارينية.
وهذه علامة مهمة تساعد على التفريق بين هذه المتلازمة وبعض أنواع التسمم الأخرى.
ارتفاع الحرارة
Hyperthermia
قد يحدث بسبب:
انخفاض التعرق.
زيادة النشاط والحركة.
الهياج.
التشنجات في الحالات الشديدة.
يكون الأطفال بصورة خاصة عرضة لارتفاع الحرارة.
احمرار الجلد
Flushing
يمكن أن يصبح الجلد:
أحمر.
ساخنًا.
جافًا.
خصوصًا:
الوجه.
الجزء العلوي من الجسم.
تسرع القلب
Tachycardia
ينتج جزئيًا عن منع التأثير المبهمي على القلب.
قد يكون النبض:
سريعًا.
وقويًا.
أما وجود اضطراب نظم خطير أو اتساع QRS فيجب أن يثير الشك بأن الدواء يملك تأثيرات سامة أخرى بالإضافة إلى التأثير المضاد للكولين.
احتباس البول
Urinary Retention
قد يشعر المريض:
بحاجة شديدة للتبول.
ألم أسفل البطن.
انتفاخ المثانة.
مع عدم القدرة على إخراج البول.
احتباس البول نفسه قد يزيد:
الهياج.
الارتباك.
خصوصًا لدى كبار السن.
الجهاز الهضمي
يمكن أن يحدث:
انخفاض حركة الأمعاء.
قلة أصوات الأمعاء.
الإمساك.
انتفاخ البطن.
وفي الحالات الشديدة:
Ileus
شلل الأمعاء.
كما أن بطء المعدة يمكن أن يؤخر امتصاص الدواء المسبب ويطيل مدة التسمم.
الهذيان المضاد للكولين
Anticholinergic Delirium
من أهم مظاهر التسمم المركزي.
يمكن أن يظهر المريض:
غير قادر على التركيز.
لا يعرف مكانه.
يتكلم بصورة غير مترابطة.
يتفاعل مع أشياء غير موجودة.
يحاول التقاط أشياء وهمية.
ينزع الملابس.
يحاول الخروج من السرير.
يتحدث مع أشخاص غير موجودين.
قد يتقلب مستوى الوعي بصورة واضحة.
هل المريض العدواني مدرك لما يفعله؟
ليس بالضرورة.
الهذيان يعني اضطرابًا عضويًا حادًا في وظيفة الدماغ.
قد لا يدرك المريض:
مكانه.
ما يحدث حوله.
أو سبب وجوده في المستشفى.
الأدوية التي يمكن أن تسبب المتلازمة
هناك مئات الأدوية التي تمتلك درجة ما من التأثير المضاد للكولين.
مضادات الهيستامين من الجيل الأول
من أهم أسباب التسمم الدوائي.
مثل:
ديفينهيدرامين
Diphenhydramine
الاسم التجاري الشائع:
Benadryl
بنادريل.
كلورفينيرامين
Chlorpheniramine
برومفينيرامين
Brompheniramine
دوكسيلامين
Doxylamine
هيدروكسيزين
Hydroxyzine
بروميثازين
Promethazine
هذه الأدوية قد توجد أيضًا داخل:
أدوية الزكام.
أدوية الحساسية.
أدوية النوم.
المستحضرات المركبة.
ديفينهيدرامين
من أهم الأدوية في التسمم المضاد للكولين.
يمكن أن يسبب:
الهذيان.
اتساع الحدقة.
جفاف الجلد والفم.
تسارع القلب.
احتباس البول.
التشنجات.
وعند الجرعات العالية يمكن أن يحجب:
قنوات الصوديوم القلبية.
وقنوات البوتاسيوم.
لذلك قد يؤدي إلى:
اتساع QRS.
إطالة QT.
اضطرابات نظم خطيرة.
هذه السمية القلبية تحتاج إلى علاج مختلف ولا تعتبر مجرد تأثير مضاد للكولين.
الأتروبين
Atropine
مضاد مسكاريني مباشر.
يستخدم طبيًا في حالات مثل:
بطء القلب.
التسمم بالفوسفات العضوية.
وبعض الإجراءات الطبية.
الجرعات الزائدة يمكن أن تسبب المتلازمة المضادة للكولين.
سكوبولامين
Scopolamine
يستخدم للوقاية من:
دوار الحركة.
الغثيان.
يمكن أن يؤدي التعرض الزائد، وخصوصًا لدى كبار السن، إلى:
الارتباك.
الهذيان.
الهلوسة.
جفاف الفم.
تشوش الرؤية.
أدوية المثانة
يمكن أن تسبب تأثيرات مضادة للكولين مثل:
أوكسيبوتينين
Oxybutynin
تولتيرودين
Tolterodine
سوليفيناسين
Solifenacin
داريفيناسين
Darifenacin
تروسبيوم
Trospium
تستخدم لعلاج:
فرط نشاط المثانة.
Urinary Urgency.
لكن زيادة الجرعة أو تراكم عدة أدوية مضادة للكولين قد يؤدي إلى:
احتباس البول.
جفاف الفم.
الإمساك.
الارتباك.
خصوصًا عند كبار السن.
أدوية مرض باركنسون
مثل:
بنزتروبين
Benztropine
تراي هكسيفينيديل
Trihexyphenidyl
لها تأثير مضاد للكولين واضح.
يمكن للجرعات الزائدة أن تسبب:
هذيانًا شديدًا.
هلوسة.
تسارع القلب.
احتباس البول.
مضادات التشنج الهضمي
مثل:
ديسيكلومين
Dicyclomine
هيوسيامين
Hyoscyamine
يمكن أن تسبب المتلازمة عند الجرعات الزائدة.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات
Tricyclic Antidepressants
مثل:
أميتريبتيلين
Amitriptyline
إيميبرامين
Imipramine
دوكسيبين
Doxepin
لها تأثيرات مضادة للكولين.
لكن التسمم بها أخطر وأكثر تعقيدًا لأنها تسبب أيضًا:
حجب قنوات الصوديوم القلبية.
انخفاض ضغط الدم.
التشنجات.
اضطرابات نظم القلب.
لهذا لا ينبغي التعامل معها على أنها تسمم مضاد للكولين نقي.
بعض مضادات الذهان
يمكن أن تكون لها تأثيرات مضادة للكولين بدرجات مختلفة.
مثل:
كلوزابين
Clozapine
أولانزابين
Olanzapine
كويتيابين
Quetiapine
كلوربرومازين
Chlorpromazine
ويزداد الخطر مع:
الجرعات المرتفعة.
الجمع بين عدة أدوية ذات تأثيرات متشابهة.
سيكلوبنزابرين
Cyclobenzaprine
مرخٍ للعضلات له تركيب قريب من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.
قد يسبب:
نعاسًا.
جفاف الفم.
تسارع القلب.
هذيانًا.
وفي التسمم الشديد يجب الانتباه أيضًا إلى التأثيرات القلبية.
أدوية العين
مثل:
Atropine Eye Drops
Tropicamide
Cyclopentolate
يمكنها إحداث تأثيرات جهازية خصوصًا لدى:
الأطفال.
كبار السن.
إذا تم استخدامها بجرعات زائدة أو ابتلاعها عرضيًا.
النباتات السامة
بعض النباتات تحتوي على مركبات:
Atropine.
Scopolamine.
Hyoscyamine.
منها:
Datura stramonium
الداتورا.
Jimson Weed
Atropa belladonna
البيلادونا.
يمكن أن تسبب:
هذيانًا شديدًا.
هلوسة.
اتساع الحدقة.
جفاف الجلد.
ارتفاع الحرارة.
تسرع القلب.
تعدد الأدوية عند كبار السن
قد لا تكون هناك جرعة زائدة واضحة.
يمكن أن تحدث الأعراض نتيجة:
Anticholinergic Burden
الحمل المضاد للكولين.
أي تراكم تأثير عدة أدوية في الوقت نفسه.
مثال:
دواء للمثانة.
مع مضاد هيستامين.
مع مضاد اكتئاب.
مع دواء للنوم.
يمكن أن يؤدي ذلك إلى:
الهذيان.
السقوط.
الإمساك.
احتباس البول.
ضعف الذاكرة.
التشخيص
المتلازمة تشخص أساسًا سريريًا.
يعتمد الطبيب على:
الأعراض.
العلامات الحيوية.
فحص الحدقتين.
رطوبة الجلد.
حركة الأمعاء.
وظيفة المثانة.
التاريخ الدوائي.
الأدوية الموجودة في المنزل.
احتمال تناول نبات سام.
تخطيط القلب
ECG
مهم جدًا عند الاشتباه بتسمم مضاد للكولين.
يجب تقييم:
سرعة القلب.
QRS.
QT/QTc.
AV conduction.
وجود اضطراب نظم.
هذه الخطوة مهمة لأن بعض الأدوية المسببة للمتلازمة تسبب أيضًا:
حجب قنوات الصوديوم.
اتساع QRS
إذا أصبح:
QRS أكثر من 100 ميلي ثانية.
فهذا يثير القلق بشأن:
Sodium Channel Blockade.
ويظهر خصوصًا مع:
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.
الجرعات الكبيرة من ديفينهيدرامين.
وبعض الأدوية الأخرى.
هذه الحالة تغير العلاج بصورة مهمة.
R wave في aVR
وجود موجة R كبيرة في:
Lead aVR
بمقدار نحو:
3 ملم أو أكثر.
يمكن أن يكون علامة إضافية على حجب قنوات الصوديوم.
وفي هذه الحالة يجب عدم إعطاء Physostigmine عادة.
التحاليل
لا يوجد عادة فحص دم واحد يؤكد المتلازمة.
يمكن أن تشمل الفحوص حسب شدة الحالة:
سكر الدم.
الصوديوم.
البوتاسيوم.
المغنيسيوم.
البيكربونات.
الكرياتينين.
وظائف الكلى.
غازات الدم عند الحاجة.
CK
Creatine Kinase
يتم فحصه إذا كان المريض يعاني:
هياجًا شديدًا.
ارتفاع حرارة.
تشنجات.
تقييدًا جسديًا طويلًا.
للبحث عن:
Rhabdomyolysis
انحلال العضلات.
الباراسيتامول والساليسيلات
يطلب الأطباء في كثير من حالات التسمم المقصود مستويات:
Acetaminophen.
Salicylate.
لأن المريض قد تناول أكثر من دواء واحد أو مستحضرًا مركبًا.
فحوص السموم البولية
Urine Toxicology Screen
لها محدودية.
قد لا تكشف الدواء المسبب.
كما يمكن أن تحدث نتائج إيجابية كاذبة.
على سبيل المثال:
Diphenhydramine
قد يؤدي أحيانًا إلى نتيجة إيجابية كاذبة في بعض اختبارات:
Tricyclic Antidepressants.
لذلك لا يعتمد العلاج على الفحص السريع وحده.
التشخيص التفريقي
يمكن أن تشبه المتلازمة أمراضًا أخرى.
التسمم بالمنبهات
Sympathomimetic Toxicity
مثل:
الأمفيتامين.
الميثامفيتامين.
الكوكايين.
يمكن أن يسبب:
الهياج.
تسارع القلب.
ارتفاع الضغط.
اتساع الحدقة.
ارتفاع الحرارة.
الفرق المهم
في التسمم بالمنبهات يكون المريض غالبًا:
متعرقًا.
Diaphoretic
أما في Anticholinergic Syndrome يكون الجلد عادة:
جافًا.
متلازمة السيروتونين
Serotonin Syndrome
يمكن أن تسبب:
الهياج.
ارتفاع الحرارة.
تسارع القلب.
لكنها تتميز أكثر بـ:
التعرق.
الإسهال.
Hyperreflexia.
Clonus.
بينما المتلازمة المضادة للكولين تتميز أكثر بـ:
جفاف الجلد.
احتباس البول.
قلة أصوات الأمعاء.
المتلازمة الخبيثة لمضادات الذهان
Neuroleptic Malignant Syndrome
تتميز غالبًا بـ:
تيبس شديد للعضلات.
ارتفاع الحرارة.
تغير الوعي.
ارتفاع CK.
وتحدث عادة بعد التعرض لأدوية حجب الدوبامين.
الهذيان بسبب الأمراض
يجب أيضًا استبعاد:
الإنتان.
التهاب السحايا.
التهاب الدماغ.
نقص الأكسجين.
انخفاض سكر الدم.
اضطراب الأملاح.
الفشل الكلوي.
السكتة الدماغية.
خصوصًا عندما لا يكون تاريخ التعرض الدوائي واضحًا.
هل توجد جرعة منزلية لعلاج المتلازمة؟
لا.
إذا كان هناك:
هذيان.
هلوسة شديدة.
تشنجات.
ارتفاع حرارة.
اضطراب نظم.
انخفاض مستوى الوعي.
أو ابتلاع جرعة زائدة محتملة.
فهذه حالة تسمم تحتاج إلى تقييم الطوارئ ومركز السموم.
لا ينبغي محاولة علاجها في المنزل.
الخطوة الأولى في العلاج
Airway, Breathing, Circulation
تقييم:
مجرى التنفس.
التنفس.
الدورة الدموية.
يتم:
قياس الأكسجين.
تركيب مراقبة للقلب.
قياس الحرارة.
وضع خط وريدي.
الحصول على ECG.
العلاج الداعم
معظم حالات Anticholinergic Toxicity تعتمد بصورة أساسية على العلاج الداعم حتى يتخلص الجسم من الدواء.
يشمل:
السوائل.
التهدئة المناسبة.
خفض الحرارة.
علاج التشنجات.
مراقبة القلب.
علاج احتباس البول.
السوائل الوريدية
تعطى عند:
الجفاف.
انخفاض الضغط.
انحلال العضلات.
وتعدل حسب:
القلب.
الكلى.
الحالة السريرية.
علاج الهياج
الأدوية الأولى عادة:
Benzodiazepines.
لورازيبام
Lorazepam
الاسم التجاري:
Ativan
من الجرعات المستخدمة للبالغ في الطوارئ:
1 إلى 2 ملغم وريدياً.
يمكن تكرارها تدريجيًا حسب:
الاستجابة.
الوعي.
التنفس.
في التشنجات تستخدم جرعات بروتوكول حالة الصرع المناسبة.
ديازيبام
Diazepam
الاسم التجاري:
Valium
يستخدم أيضًا لعلاج:
الهياج.
التشنجات.
الأطفال
يمكن استخدام ديازيبام بجرعة تقريبية:
0.1 ملغم/كغم.
مع التدرج حسب الاستجابة والبروتوكول.
في بعض بروتوكولات الأطفال يمكن تكرار الجرعات حتى يصبح الطفل:
هادئًا.
لكن يمكن إيقاظه.
العلاج يتم تحت المراقبة الطبية.
لماذا تستخدم البنزوديازيبينات؟
لأنها تساعد على:
السيطرة على الهياج.
منع التشنجات.
خفض النشاط العضلي.
تقليل ارتفاع الحرارة الناتج عن الهياج.
تقليل خطر انحلال العضلات.
مضادات الذهان
ليست الخيار الأول للهياج الناتج عن المتلازمة المضادة للكولين.
بعض مضادات الذهان نفسها تمتلك:
تأثيرًا مضادًا للكولين.
أو تؤثر في:
QT.
وقد تعقد الصورة السريرية.
لذلك يفضل استخدام البنزوديازيبينات والتشاور مع اختصاصي السموم في الحالات الشديدة.
ارتفاع الحرارة
يستخدم:
خلع الملابس الزائدة.
الرذاذ والمراوح.
الكمادات أو وسائل التبريد الخارجية.
السوائل المناسبة.
السيطرة على الهياج.
الباراسيتامول
Paracetamol
لا يعالج السبب الأساسي للحرارة الناتجة عن المتلازمة، لأنها ليست حرارة ناتجة عن ارتفاع نقطة ضبط الوطاء كما يحدث في الحمى العادية.
لذلك تكون:
وسائل التبريد.
والسيطرة على النشاط العضلي.
أهم.
احتباس البول
يمكن إجراء:
Bladder Scan
فحص للمثانة.
إذا كانت ممتلئة ولا يستطيع المريض التبول، قد يحتاج إلى:
Urinary Catheter
قسطرة بولية.
يمكن أن يؤدي تفريغ المثانة إلى تحسن واضح في الراحة والهياج.
الفحم المنشط
Activated Charcoal
يمكن التفكير به بعد تناول جرعة سامة بالفم.
الجرعة الشائعة:
1 غرام/كغم.
بحد أقصى نحو:
50 غرامًا.
يكون أكثر فائدة عندما يعطى مبكرًا.
لكن التأثير المضاد للكولين يبطئ حركة الجهاز الهضمي، ولذلك قد يفكر اختصاصي السموم باستخدامه حتى بعد مرور أكثر من ساعة في حالات مختارة.
شرط مهم
لا يعطى الفحم إذا كان المريض:
لا يستطيع حماية مجرى التنفس.
إلا إذا كان قد تم تأمين مجرى التنفس بالتنبيب لأسباب طبية أخرى.
لا ينبغي تنبيب المريض فقط من أجل إعطاء الفحم.
لا تحفز القيء
لا ينبغي استخدام:
Ipecac.
أو أي طريقة منزلية لتحفيز القيء.
قد يزيد ذلك خطر:
الاختناق.
استنشاق القيء.
المضاعفات.
فايزوستيغمين
Physostigmine
الاسم التجاري التاريخي:
Antilirium
ما هو؟
مثبط لإنزيم:
Acetylcholinesterase
يعبر الحاجز الدموي الدماغي.
يرفع كمية الأستيل كولين في:
الجهاز العصبي المركزي.
والأعضاء الطرفية.
ولهذا يستطيع عكس:
الهذيان.
الهلوسة.
الهياج.
اتساع الحدقة.
الجفاف.
تسرع القلب.
في التسمم المضاد للمسكارين النقي.
هل Physostigmine يستخدم لكل مريض؟
لا.
هو دواء متخصص يستخدم في حالات مختارة من:
Anticholinergic Delirium
بعد التأكد قدر الإمكان من أن التسمم:
مضاد للكولين بصورة رئيسية.
وليس تسممًا مختلطًا خطيرًا.
يفضل استخدامه بالتشاور مع:
مركز السموم.
أو اختصاصي السموم السريري.
متى يمكن التفكير به؟
هذيان مضاد للكولين شديد.
هياج واضح يحتاج إلى كميات كبيرة من المهدئات.
هلوسة وتشوش شديدان مع علامات محيطية نموذجية.
حالة متوافقة بوضوح مع Antimuscarinic Toxidrome.
يمكن أن يؤدي إعطاؤه في المريض المناسب إلى:
تحسن سريع في الوعي.
تقليل الحاجة إلى المهدئات.
وتجنب التنبيب لدى بعض المرضى.
جرعة البالغين
من الأساليب المحافظة المستخدمة:
0.5 إلى 1 ملغم وريدياً.
يعطى ببطء شديد خلال:
2 إلى 5 دقائق على الأقل.
يمكن عند الاستجابة الجزئية إعطاء جرعة إضافية:
0.5 إلى 1 ملغم.
بعد إعادة تقييم القلب والأعراض.
يكون إجمالي الجرعات الأولية لدى كثير من المرضى نحو:
2 ملغم أو أقل.
بروتوكول آخر
تستخدم بعض مراكز السموم:
1 ملغم ببطء خلال 5 دقائق.
ثم يمكن إعطاء:
1 ملغم إضافية.
إذا كانت الاستجابة جزئية واستمرت المؤشرات الآمنة.
الأطفال
0.02 ملغم/كغم وريدياً ببطء.
تستخدم بعض البروتوكولات حدًا أقصى:
0.5 ملغم لكل جرعة.
ثم يعاد التقييم قبل أي جرعة إضافية.
يجب الالتزام ببروتوكول مركز السموم للأطفال.
مراقبة Physostigmine
يجب أن يكون المريض على:
Continuous Cardiac Monitoring.
Pulse Oximetry.
ويجب أن يكون الطبيب موجودًا أثناء إعطائه.
كما يجب أن يكون:
Atropine
ومعدات الإنعاش متوفرة مباشرة.
لماذا يحتاج الأتروبين إلى التوفر؟
يمكن أن يؤدي Physostigmine إلى زيادة مفرطة في الأستيل كولين والتسبب في:
بطء القلب.
زيادة الإفرازات.
Bronchospasm.
قيء.
وفي الجرعة الزائدة:
Cholinergic Toxicity.
يمكن استخدام الأتروبين لعلاج بعض التأثيرات المسكارينية الخطيرة.
متى لا يستخدم Physostigmine؟
لا يستخدم عادة عند وجود:
اشتباه بتسمم مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.
QRS أكبر من:
100 ميلي ثانية.
R wave كبيرة في aVR، نحو 3 ملم أو أكثر.
اضطراب توصيل قلبي مهم.
AV Block.
Bradycardia.
لماذا يمنع مع TCA؟
لأن مرضى TCA قد يعانون:
حجب قنوات الصوديوم.
اضطرابات توصيل.
انخفاض ضغط.
تشنجات.
ويمكن أن يزيد Physostigmine خطورة:
بطء القلب.
الاضطرابات القلبية.
Asystole.
لذلك يحتاج تسمم TCA إلى علاجات مخصصة أخرى مثل:
Sodium Bicarbonate.
موانع أو حالات تحتاج إلى حذر إضافي
نوبة ربو أو COPD شديدة نشطة.
انسداد ميكانيكي للأمعاء.
الحاجة المتوقعة إلى بعض مرخيات العضلات مثل Succinylcholine.
الحالات التي لا يكون فيها التشخيص واضحًا.
يحدد اختصاصي السموم الموازنة بين المخاطر والفائدة.
هل Physostigmine يعالج التشنجات؟
لا يستخدم كعلاج للتشنجات.
التشنجات تعالج أساسًا بـ:
Benzodiazepines.
هل Physostigmine طويل المفعول؟
لا.
قد تكون مدة تأثيره أقصر من مدة تأثير المادة السامة.
يمكن أن يعود:
الهذيان.
الهياج.
بعد التحسن الأولي.
وقد تحتاج الجرعة إلى التكرار بعد:
ساعة إلى ساعتين.
أو حسب السم والاستجابة، تحت مراقبة طبية.
ريفاستيغمين
Rivastigmine
الاسم التجاري:
Exelon
هو أيضًا مثبط لإنزيم Acetylcholinesterase.
استُخدم في بعض مراكز السموم كبديل عند عدم توفر Physostigmine.
توجد أشكال:
فموية.
ولصقات جلدية.
لكن البيانات أقل بكثير من Physostigmine.
ليس علاجًا روتينيًا معتمدًا لهذه المتلازمة.
استخدامه في التسمم يجب أن يكون فقط بتوجيه اختصاصي السموم.
اتساع QRS
إذا كان QRS أكبر من:
100 ميلي ثانية.
أو ظهرت دلائل حجب قنوات الصوديوم، فإن العلاج المهم هو:
Sodium Bicarbonate
بيكربونات الصوديوم.
خصوصًا عندما يكون السبب:
TCA.
أو الجرعات الكبيرة من Diphenhydramine.
بيكربونات الصوديوم
Sodium Bicarbonate
جرعة أولية مستخدمة في التسمم بحجب قنوات الصوديوم
1 مللي مكافئ/كغم وريدياً كجرعة سريعة.
يمكن تكرارها تقريبًا كل:
5 دقائق.
وفق:
ECG.
ضغط الدم.
pH.
وبتوجيه اختصاصي السموم.
تستخدم بعض بروتوكولات التسمم جرعات إجمالية لا تتجاوز نحو:
6 مللي مكافئ/كغم
دون إعادة تقييم دقيقة.
الهدف
تحسين التوصيل القلبي.
تقليل اتساع QRS.
تحسين الضغط.
ويتم غالبًا استهداف:
pH نحو 7.50 إلى 7.55
في حالات حجب قنوات الصوديوم الخطيرة.
هذه المعالجة تحتاج إلى مراقبة:
غازات الدم.
الصوديوم.
البوتاسيوم.
الكالسيوم.
ECG.
QT الطويل وحده
إطالة QT وحدها دون اتساع QRS ليست سببًا تلقائيًا لإعطاء كميات كبيرة من البيكربونات.
يمكن للبيكربونات أن تسبب:
نقص البوتاسيوم.
وبذلك قد تزيد بعض اضطرابات QT.
يجب علاج الحالة وفق نوع السمية القلبية الفعلي.
انخفاض ضغط الدم
يعالج أولًا بـ:
السوائل الوريدية.
إذا لم يستجب المريض وقد كان السبب تسممًا مختلطًا، يمكن استخدام:
Vasopressors
وفق المادة المسببة والصورة السريرية.
التشنجات
العلاج الأول:
Benzodiazepines.
مثل:
Lorazepam.
Diazepam.
إذا استمرت التشنجات يمكن استخدام:
Propofol.
أو:
Barbiturates.
في الحالات المقاومة، مع تأمين مجرى التنفس.
انحلال العضلات
Rhabdomyolysis
يمكن أن يحدث نتيجة:
الهياج المستمر.
التشنجات.
ارتفاع الحرارة.
يتم تقييم:
CK.
الكرياتينين.
البوتاسيوم.
البول.
ويعالج بالسوائل والمراقبة حسب الحالة.
اضطرابات النظم
تحتاج إلى تحديد آليتها.
في تسمم Diphenhydramine أو TCA مع QRS واسع:
Sodium Bicarbonate
هو العلاج الأساسي لحجب قنوات الصوديوم.
في اضطرابات أخرى يحدد العلاج بالتعاون مع:
السموم.
القلب.
العناية المركزة.
مستحلب الدهون الوريدي
Intravenous Lipid Emulsion
استخدم في بعض حالات التسمم الشديد جدًا بالأدوية الدهنية مثل:
Diphenhydramine.
عندما توجد سمية قلبية مقاومة للعلاج المعتاد.
لكنه ليس علاجًا روتينيًا لمتلازمة مضادات الكولين.
يستخدم فقط في الحالات المختارة بعد استشارة السموم.
غسيل الكلى
لا يفيد عادة في المتلازمة بصورة عامة لأن كثيرًا من المواد المضادة للكولين:
تنتشر على نطاق واسع في الأنسجة.
لديها حجم توزيع كبير.
وقد تكون مرتبطة بالبروتين.
لكن قرار العلاج خارج الجسم يعتمد دائمًا على المادة المسببة نفسها وليس اسم المتلازمة فقط.
مدة الأعراض
تختلف بشدة حسب الدواء.
قد تستمر:
عدة ساعات.
أكثر من 24 ساعة.
وأحيانًا أيامًا.
يمكن أن تطول الأعراض مع:
المستحضرات ممتدة المفعول.
الجرعات الكبيرة.
بطء حركة الجهاز الهضمي.
بعض النباتات.
الأدوية طويلة العمر النصفي.
الملاحظة في المستشفى
يحتاج المريض المصاب بأعراض واضحة إلى:
المراقبة.
إعادة الفحص.
مراقبة القلب.
تعتمد مدة المراقبة على الدواء المسبب.
في كثير من حالات تناول مستحضر سريع التحرر يمكن أن تكون فترة مراقبة لا تقل عن نحو:
6 ساعات
مناسبة للمريض الذي بقي دون أعراض.
لكن هذا الرقم لا يطبق تلقائيًا على:
الأدوية ممتدة المفعول.
الابتلاع المختلط.
النباتات السامة.
الأدوية طويلة المفعول.
العناية المركزة
يحتاج المريض إلى ICU عند وجود:
هذيان شديد مستمر.
تشنجات.
غيبوبة.
ارتفاع حرارة شديد.
اضطرابات نظم.
QRS واسع.
انخفاض ضغط.
الحاجة إلى التنبيب.
سمية مختلطة خطيرة.
الأطفال
يحدث التسمم في الأطفال غالبًا نتيجة:
ابتلاع دواء بالغ بصورة عرضية.
مضادات الحساسية.
أدوية الزكام.
أدوية دوار السفر.
قطرات العين.
أدوية المثانة الخاصة بأفراد العائلة.
النباتات السامة.
يمكن أن يظهر الطفل بـ:
اتساع الحدقة.
احمرار الوجه.
جفاف الجلد.
حمى.
هياج شديد.
هلوسة.
كلام غير مفهوم.
تشنجات.
الأطفال المصابون بالأعراض
يحتاجون عادة إلى:
التقييم والمراقبة في المستشفى.
قد يستمر الهذيان فترة طويلة حتى بعد تحسن:
النبض.
الحرارة.
العلامات الطرفية.
الحمل
التسمم الشديد أثناء الحمل يعالج باعتباره حالة طبية طارئة للأم.
الأولوية هي:
مجرى التنفس.
الأكسجين.
السيطرة على التشنجات.
خفض الحرارة.
استقرار القلب والدورة الدموية.
لا ينبغي تأخير العلاج الضروري بسبب الحمل.
البيانات الخاصة باستخدام Physostigmine في الحمل محدودة، ولذلك لا يستخدم إلا عندما تكون الفائدة واضحة وتحت إشراف اختصاصي السموم.
كبار السن
هم أكثر عرضة لحدوث المتلازمة حتى عند الجرعات العلاجية بسبب:
تعدد الأدوية.
انخفاض الاحتياطي الكوليني في الدماغ.
تغير وظائف الكلى والكبد.
الحساسية للأدوية المركزية.
قد يظهر التسمم بصورة:
هذيان حاد.
سقوط.
احتباس بول.
إمساك شديد.
تشوش رؤية.
ضعف الذاكرة.
الهذيان عند كبير السن
عند ظهور ارتباك جديد يجب مراجعة قائمة الأدوية.
خصوصًا:
مضادات الهيستامين القديمة.
أدوية المثانة.
أدوية النوم.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.
الأدوية المضادة لباركنسون.
لا ينبغي افتراض أن التغير بسبب الخرف فقط.
الوقاية
احفظ الأدوية بعيدًا عن الأطفال.
لا تستخدم مضاد هيستامين للنوم بصورة متكررة دون حاجة طبية.
راجع جميع الأدوية لدى كبار السن.
تجنب استخدام عدة أدوية مضادة للكولين في الوقت نفسه إذا أمكن.
لا تتناول نباتًا بريًا غير معروف.
لا تستخدم جرعة إضافية عند نسيان الجرعة قبل معرفة تعليمات الدواء.
اقرأ مكونات أدوية الزكام والحساسية المركبة لتجنب تناول المادة نفسها مرتين.
علامات تستدعي الذهاب إلى الطوارئ فورًا
هذيان مفاجئ.
هلوسة شديدة.
هياج لا يمكن السيطرة عليه.
اتساع حدقة مع جفاف شديد وتسرع قلب بعد دواء أو تسمم محتمل.
تشنج.
إغماء.
انخفاض الوعي.
ارتفاع حرارة شديد.
ألم صدر أو اضطراب ضربات القلب.
صعوبة التنفس.
احتباس بول شديد مع تدهور الحالة.
ابتلاع جرعة زائدة مقصودة أو غير معروفة.
ما الذي لا ينبغي فعله؟
لا تحفز القيء.
لا تعطِ المريض أدوية إضافية للنوم.
لا تستخدم مضادات الذهان من المنزل للسيطرة على الهياج.
لا تعطِ Physostigmine خارج بيئة طبية مجهزة.
لا تفترض أن كل هذيان بعد دواء هو Anticholinergic Syndrome دون استبعاد الأسباب الخطيرة الأخرى.
لا تستخدم Physostigmine عند وجود QRS واسع أو احتمال TCA دون تقييم اختصاصي السموم.
نصائح للمريض والأسرة
خذ جميع عبوات الأدوية معك إلى الطوارئ عند الاشتباه بالتسمم.
اذكر جميع الأدوية حتى تلك المشتراة دون وصفة.
أخبر الطبيب عن أدوية:
الحساسية.
النوم.
البرد والزكام.
المثانة.
الاكتئاب.
باركنسون.
لا تعتمد على فحص السموم السريع وحده لتحديد السبب.
الجلد الجاف مع الهذيان واتساع الحدقة وتسرع القلب من العلامات المهمة للمتلازمة.
أما التعرق الشديد فيجعل التسمم بالمنبهات أو متلازمات أخرى أكثر احتمالًا.
ECG جزء أساسي من تقييم التسمم لأن بعض الأدوية المضادة للكولين تسبب أيضًا سمية قلبية خطيرة.
Physostigmine يمكن أن يكون فعالًا جدًا في المريض المناسب، لكنه ليس ترياقًا يستخدم عشوائيًا لكل حالة.
وجود اتساع QRS يغير خطة العلاج ويجعل Sodium Bicarbonate أهم من Physostigmine.
مع العلاج المبكر والدعم المناسب يتعافى معظم المرضى بصورة جيدة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق