الإسهال المرتبط بالمضادات الحيوية
Antibiotic-Associated Diarrhea
AAD
ما هو الإسهال المرتبط بالمضادات الحيوية؟
هو ظهور براز رخو أو مائي أثناء استخدام أحد المضادات الحيوية أو خلال فترة بعد إيقافه.
يمكن أن يكون:
خفيفًا ومؤقتًا.
أو شديدًا بسبب التهاب القولون الناتج عن:
Clostridioides difficile
المطثية العسيرة.
تُعرف سابقًا باسم:
Clostridium difficile
ويشار إليها اختصارًا:
C. difficile
أو:
C. diff
ليس كل إسهال يحدث بعد المضاد الحيوي ناتجًا عن C. difficile.
معظم الحالات الخفيفة تنتج عن تغير التوازن الطبيعي لبكتيريا الأمعاء بسبب المضاد الحيوي.
لكن C. difficile من أهم الأسباب التي يجب عدم تفويتها لأنها قد تسبب التهاب قولون شديدًا ومضاعفات مهددة للحياة.
كيف تسبب المضادات الحيوية الإسهال؟
تعيش داخل القولون أعداد هائلة من البكتيريا الطبيعية التي تساعد على:
هضم بعض مكونات الطعام.
تنظيم حركة الأمعاء.
إنتاج بعض المواد المفيدة.
منع تكاثر البكتيريا الضارة.
عند تناول المضاد الحيوي فإنه لا يقتل البكتيريا المسببة للعدوى فقط.
يمكن أن يؤثر أيضًا في جزء من البكتيريا الطبيعية الموجودة في الأمعاء.
ينتج عن ذلك:
تغير تكوين الميكروبيوم.
اضطراب استقلاب الكربوهيدرات والأحماض الصفراوية.
زيادة الماء داخل القولون.
زيادة حركة الأمعاء.
وفي بعض المرضى يسمح ذلك بتكاثر C. difficile وإنتاج السموم.
هل كل مضاد حيوي يمكن أن يسبب الإسهال؟
نعم.
يمكن لأي مضاد حيوي تقريبًا أن يسبب الإسهال.
لكن احتمال حدوثه يختلف بين الأدوية.
ومن المضادات المرتبطة بصورة مهمة بالإسهال أو عدوى C. difficile:
كليندامايسين.
Clindamycin
السيفالوسبورينات، خصوصًا الجيل الثالث والرابع.
مثل:
Ceftriaxone
سيفترياكسون.
Cefepime
سيفيبيم.
الفلوروكينولونات.
مثل:
Ciprofloxacin
سيبروفلوكساسين.
Levofloxacin
ليفوفلوكساسين.
الكاربابينيمات.
مثل:
Meropenem
ميروبينيم.
Imipenem
إيميبينيم.
كما يمكن أن يحدث مع:
أموكسيسيلين/كلافولانات.
Amoxicillin/Clavulanate
الأمبيسيلين.
Ampicillin
الماكروليدات.
مثل:
Azithromycin
أزيثرومايسين.
Clarithromycin
كلاريثروميسين.
وغيرها.
أموكسيسيلين مع كلافولانات
Amoxicillin/Clavulanate
من الأدوية المعروفة نسبيًا بحدوث الإسهال معها.
يمكن أن يساهم:
Clavulanate
في زيادة حركة الأمعاء لدى بعض المرضى.
لكن وجود الإسهال أثناء استخدام هذا الدواء لا يعني تلقائيًا وجود C. difficile.
متى يبدأ الإسهال؟
يمكن أن يبدأ:
بعد أيام قليلة من بدء المضاد.
أثناء فترة العلاج.
بعد انتهاء العلاج بأيام.
وقد تظهر عدوى C. difficile بعد أسابيع من انتهاء المضاد.
يبقى تاريخ استخدام المضادات خلال الأشهر السابقة مهمًا عند تقييم الإسهال.
الإسهال البسيط المرتبط بالمضاد
يكون غالبًا:
رخوًا أو مائيًا.
بضع مرات يوميًا.
دون حمى عالية.
دون دم.
دون ألم بطني شديد.
ودون تدهور واضح في الحالة العامة.
قد يتحسن حتى مع استمرار العلاج.
أو يتحسن بعد انتهاء المضاد.
الأعراض المحتملة للإسهال الخفيف
البراز الرخو.
زيادة عدد مرات التبرز.
تقلصات بسيطة.
الغازات.
الانتفاخ.
الغثيان أحيانًا.
متى نشتبه بعدوى C. difficile؟
يزداد الاشتباه إذا ظهر:
3 مرات أو أكثر من البراز غير المتماسك خلال 24 ساعة.
إسهال مائي متكرر.
ألم أو تقلصات بطنية واضحة.
حمى.
غثيان.
فقدان الشهية.
ألم عند الضغط على البطن.
تدهور أثناء المضاد أو بعده.
خصوصًا عند وجود عوامل خطورة.
ما هي C. difficile؟
هي بكتيريا لاهوائية موجبة الغرام وقادرة على تكوين:
Spores
الأبواغ.
تنتج سمومًا أهمها:
Toxin A
و:
Toxin B
تضر هذه السموم بطانة القولون وتسبب:
التهاب القولون.
الإسهال.
تكون الغشاء الكاذب في بعض الحالات.
وقد تسبب مضاعفات شديدة.
تشير CDC إلى أن C. difficile مسؤولة عن نحو:
15 إلى 25%
من حالات الإسهال المرتبط بالمضادات الحيوية.
عوامل خطر C. difficile
استخدام المضادات الحيوية.
خصوصًا المضادات واسعة الطيف.
العمر 65 سنة أو أكثر.
الإقامة الحديثة في المستشفى.
الإقامة في دور الرعاية.
الإصابة السابقة بـ C. difficile.
ضعف المناعة.
الأمراض المزمنة الخطيرة.
استخدام مضادات متعددة.
التعرض للمضادات مدة طويلة.
كيف تنتقل C. difficile؟
تخرج الأبواغ مع البراز.
يمكن أن تلوث:
المرحاض.
مقابض الأبواب.
الأسطح.
الأجهزة الطبية.
الملابس.
الأيدي.
الأبواغ مقاومة ويمكن أن تبقى على الأسطح فترة طويلة.
هل المعقم الكحولي يقتل C. difficile؟
الكحول لا يقضي على أبواغ C. difficile بصورة موثوقة.
لذلك يكون غسل اليدين جيدًا بالماء والصابون مهمًا، خصوصًا بعد:
استخدام الحمام.
التعامل مع شخص مصاب.
وقبل تناول الطعام.
في المستشفيات تستخدم أيضًا:
القفازات.
احتياطات التلامس.
مواد تنظيف قاتلة للأبواغ.
التهاب القولون الغشائي الكاذب
Pseudomembranous Colitis
هو شكل معروف من التهاب القولون المرتبط غالبًا بـ C. difficile.
يتكون على سطح القولون غشاء أو لويحات التهابية صفراء أو بيضاء.
قد يسبب:
إسهالًا شديدًا.
حمى.
ألمًا بطنيًا.
ارتفاع كريات الدم البيضاء.
أعراض عدوى C. difficile الشديدة
إسهال مائي متكرر جدًا.
ألم بطني شديد.
انتفاخ واضح.
حمى.
جفاف.
تسارع القلب.
ارتفاع شديد في كريات الدم البيضاء.
تدهور وظائف الكلى.
عدوى C. difficile الخاطفة
Fulminant CDI
هي أخطر صورة.
يمكن أن تسبب:
انخفاض ضغط الدم.
الصدمة.
شلل الأمعاء.
Ileus
توسع القولون السمي.
Toxic Megacolon
ثقب القولون.
فشل الأعضاء.
الوفاة.
قد يقل الإسهال أحيانًا عند حدوث شلل الأمعاء رغم أن المرض أصبح أكثر خطورة.
لذلك غياب البراز في مريض منتفخ ومريض بشدة لا يعني التحسن.
توسع القولون السمي
Toxic Megacolon
مضاعفة طارئة يحدث فيها توسع شديد والتهاب في القولون مع علامات تسمم جهازي.
قد تظهر:
حمى.
ألم شديد.
انتفاخ البطن.
تسارع القلب.
هبوط الضغط.
تغير الوعي.
تحتاج الحالة إلى:
عناية مركزة.
جراحة عامة مبكرة.
وأمراض معدية.
الجفاف
الإسهال يمكن أن يؤدي إلى فقد:
الماء.
الصوديوم.
البوتاسيوم.
البيكربونات.
علامات الجفاف
العطش.
جفاف الفم.
الدوخة.
قلة البول.
بول غامق.
تسارع النبض.
الضعف.
هبوط ضغط الدم.
الأطفال وكبار السن أكثر عرضة للجفاف.
تشخيص الإسهال البسيط
إذا كان الإسهال خفيفًا جدًا ودون علامات خطورة، فقد يعتمد الطبيب على:
تاريخ المضاد الحيوي.
عدد مرات التبرز.
الأعراض.
الفحص.
لا يحتاج كل شخص مصاب ببراز رخو أثناء المضاد إلى فحص C. difficile.
متى نفحص C. difficile؟
يكون الفحص مناسبًا عندما يعاني المريض إسهالًا جديدًا غير مفسر، وغالبًا:
3 مرات أو أكثر من البراز غير المتماسك خلال 24 ساعة.
يجب اختبار:
البراز الرخو أو المائي.
وليس البراز الطبيعي المتماسك.
يجب مراجعة الملينات أولًا
إذا كان المريض يتناول:
Laxatives
ملينات.
فقد تكون هي سبب الإسهال.
توصي CDC عادة بإيقاف الملينات والانتظار إذا كان ذلك آمنًا، ثم إعادة تقييم الحاجة إلى فحص C. difficile إذا استمر الإسهال.
اختبارات C. difficile
توجد عدة اختبارات.
اختبار السموم
Toxin Enzyme Immunoassay
يكشف سموم البكتيريا في البراز.
يتميز بأنه أكثر ارتباطًا بالسم الفعلي لكنه أقل حساسية من بعض الاختبارات الجزيئية.
اختبار NAAT
Nucleic Acid Amplification Test
مثل:
PCR
يكشف الجينات المسؤولة عن إنتاج السموم.
حساس جدًا.
لكن يمكن أن يكون إيجابيًا لدى شخص:
مستعمر بالبكتيريا.
ولا يعاني مرضًا فعليًا بسببها.
GDH
Glutamate Dehydrogenase
اختبار حساس للكشف عن وجود C. difficile لكنه لا يحدد وحده ما إذا كانت السلالة منتجة للسموم.
لذلك تستخدم بعض المختبرات خوارزمية تجمع بين:
GDH.
Toxin.
ثم NAAT عند الحاجة.
الاستعمار دون أعراض
Colonization
بعض الأشخاص يحملون C. difficile داخل الأمعاء دون مرض.
يمكن أن يكون فحصهم إيجابيًا.
لكنهم لا يعانون:
إسهالًا.
أو أعراض التهاب القولون.
لا يعالج الاستعمار عادة.
ولهذا لا ينبغي إجراء فحص C. difficile لشخص بلا أعراض لمجرد أنه استخدم مضادًا حيويًا.
لا نكرر الفحص لإثبات الشفاء
إذا انتهى الإسهال وتحسنت الحالة:
لا يوصى بإعادة فحص C. difficile.
قد يبقى الفحص إيجابيًا لأسابيع رغم شفاء المرض.
العلاج يعتمد على:
الأعراض.
وليس التحول الإجباري للاختبار إلى سلبي.
تحاليل الدم
في المرض المتوسط أو الشديد يمكن فحص:
CBC.
كريات الدم البيضاء.
الكرياتينين.
اليوريا.
الصوديوم.
البوتاسيوم.
البيكربونات.
الألبومين.
اللاكتات في الحالات الخطيرة.
تصنيف شدة CDI عند البالغين
يمكن اعتبار الحالة غير شديدة عادة عندما يكون:
WBC لا يتجاوز 15,000 خلية/ميكرولتر.
والكرياتينين أقل من:
1.5 ملغم/دل.
الحالة الشديدة
قد يكون:
WBC أكبر من 15,000.
أو:
الكرياتينين 1.5 ملغم/دل أو أكثر.
الحالة الخاطفة
تتميز بعلامات مثل:
هبوط ضغط الدم.
الصدمة.
Ileus.
Megacolon.
التقييم النهائي يعتمد على الصورة السريرية وليس المختبر وحده.
المنظار
Colonoscopy
لا يحتاج إليه معظم المرضى لتشخيص C. difficile.
يمكن استخدامه في ظروف مختارة إذا:
كان التشخيص غير واضح.
تعذر الحصول على البراز بسبب Ileus.
أو كان هناك سبب آخر يستدعي تنظير القولون.
قد يظهر:
Pseudomembranes.
لكن إجراء المنظار لدى المريض المصاب بالتهاب شديد وتوسع القولون يحتاج إلى حذر بسبب خطر الثقب.
التصوير المقطعي
CT Abdomen
يمكن استخدامه في المرض الشديد عند الاشتباه بـ:
التهاب قولون شديد.
Toxic Megacolon.
الثقب.
مضاعفات أخرى.
العلاج الأول للإسهال الخفيف المرتبط بالمضاد
أول خطوة هي مراجعة المضاد الحيوي نفسه.
إذا لم يعد ضروريًا:
قد يوقفه الطبيب.
إذا كان المريض ما زال يحتاج علاج العدوى:
يمكن في بعض الحالات تغيير المضاد إلى خيار:
أضيق طيفًا.
أقل ارتباطًا بالإسهال.
لكن لا يوقف المريض المضاد بنفسه إذا كان يعالج عدوى مهمة.
السوائل
تعد أهم خطوة في الإسهال غير المعقد.
يفضل:
الماء.
محاليل الإماهة الفموية.
الشوربات المناسبة.
السوائل المحتوية على الأملاح عند فقد كميات كبيرة.
محلول الإماهة الفموي
Oral Rehydration Solution
ORS
أفضل من الاعتماد فقط على:
المشروبات الغازية.
العصائر شديدة السكر.
مشروبات الطاقة.
لأن التركيز الصحيح من:
الجلوكوز.
الصوديوم.
يساعد على امتصاص الماء من الأمعاء.
الغذاء
لا يحتاج معظم المرضى إلى الصيام.
يمكن تناول وجبات صغيرة وخفيفة حسب التحمل.
من المناسب مؤقتًا تقليل:
الأطعمة الدهنية جدًا.
الكحول.
الكافيين بكميات كبيرة.
المحليات السكرية التي قد تزيد الإسهال.
عدم تحمل اللاكتوز المؤقت
يمكن أن يؤدي التهاب الأمعاء إلى نقص مؤقت في هضم اللاكتوز.
إذا لاحظ المريض زيادة الإسهال بعد:
الحليب.
منتجات الألبان.
يمكن تقليلها مؤقتًا ثم إعادتها بالتدريج عند التحسن.
لوبراميد
Loperamide
الاسم التجاري:
إيموديوم
Imodium
يقلل حركة الأمعاء.
لا ينبغي استخدامه تلقائيًا في الإسهال المرتبط بالمضادات.
ويجب تجنبه إذا كان هناك اشتباه بـ:
C. difficile.
حمى عالية.
دم في البراز.
التهاب قولون شديد.
انتفاخ شديد.
Ileus.
إذا تأكد أن الإسهال خفيف وغير التهابي ولا توجد علامات عدوى خطيرة فقد يسمح الطبيب باستخدامه لفترة قصيرة.
لماذا نحذر من مضادات الإسهال في C. difficile؟
تقليل حركة القولون أثناء وجود السموم والالتهاب يمكن نظريًا أن يؤدي إلى:
احتباس السموم.
زيادة توسع القولون.
وتعقيد الحالة.
لذلك لا تستخدم من تلقاء نفسك عند الاشتباه بالعدوى.
هل البروبيوتيك مفيد؟
Probiotics
توجد دراسات تشير إلى أن بعض السلالات قد تقلل الإسهال المرتبط بالمضادات لدى بعض المرضى.
لكن النتائج تختلف بصورة كبيرة حسب:
السلالة.
الجرعة.
عمر المريض.
نوع المضاد.
والحالة الصحية.
لا يمكن اعتبار جميع منتجات البروبيوتيك متساوية.
البروبيوتيك وC. difficile
لا توصي إرشادات American College of Gastroenterology باستخدام البروبيوتيك روتينيًا للوقاية الأولية من CDI أثناء تناول المضادات.
كما لا توصي باستخدامها بصورة روتينية لمنع تكرر CDI.
مخاطر البروبيوتيك
تكون غالبًا بسيطة لدى الأشخاص الأصحاء.
لكن في حالات نادرة يمكن أن تحدث عدوى بالميكروب المستخدم في المنتج، خصوصًا لدى:
ضعف المناعة الشديد.
المرضى في العناية المركزة.
أصحاب القساطر الوريدية المركزية.
الخدج.
لذلك لا تستخدم تلقائيًا في هذه الفئات.
علاج C. difficile
إذا تأكدت أو اشتبهت بقوة:
يجب تقييم إمكانية إيقاف المضاد الذي أدى إلى المرض.
أو استبداله بمضاد أقل خطورة إذا كان العلاج الأصلي لا يزال ضروريًا.
ثم يعطى علاج خاص ضد C. difficile.
فيداكسوميسين
Fidaxomicin
الاسم التجاري:
ديفيسيد
Dificid
التصنيف
مضاد حيوي ماكروسيكلي.
آلية العمل
يثبط إنزيم RNA polymerase في C. difficile.
يتركز داخل الأمعاء ويكون امتصاصه الجهازي قليلًا جدًا.
يميل إلى التأثير في ميكروبيوم الأمعاء بصورة أقل من بعض المضادات الأخرى.
الاختيار الأول عند البالغين
تفضل إرشادات IDSA/SHEA في الحلقة الأولية غير الخاطفة:
فيداكسوميسين.
على فانكومايسين إذا كان متاحًا ومناسبًا.
يرتبط بفائدة مهمة خصوصًا من ناحية تقليل:
تكرر C. difficile.
فانكومايسين الفموي يبقى بديلًا مقبولًا وفعالًا.
جرعة البالغين
200 ملغم عن طريق الفم مرتين يوميًا.
لمدة:
10 أيام.
يمكن تناوله:
مع الطعام.
أو بدونه.
الآثار الجانبية
الغثيان.
القيء.
ألم البطن.
النزف الهضمي في بعض الدراسات.
فقر الدم.
قد تحدث تفاعلات تحسسية نادرة.
القصور الكلوي
بسبب انخفاض الامتصاص الجهازي لا يحتاج عادة إلى تعديل الجرعة بناءً على وظائف الكلى.
الأطفال
معتمد من عمر:
6 أشهر فأكثر.
الطفل بوزن 12.5 كغم أو أكثر والقادر على بلع القرص
200 ملغم مرتين يوميًا لمدة:
10 أيام.
المعلق الفموي
تركيزه بعد التحضير:
40 ملغم/مل.
من 4 إلى أقل من 7 كغم
80 ملغم مرتين يوميًا.
أي:
2 مل مرتين يوميًا.
من 7 إلى أقل من 9 كغم
120 ملغم مرتين يوميًا.
أي:
3 مل مرتين يوميًا.
من 9 إلى أقل من 12.5 كغم
160 ملغم مرتين يوميًا.
أي:
4 مل مرتين يوميًا.
12.5 كغم فأكثر
200 ملغم مرتين يوميًا.
أي:
5 مل مرتين يوميًا.
لمدة:
10 أيام.
لم تثبت سلامته وفعاليته لمن هم دون:
6 أشهر.
فانكومايسين الفموي
Vancomycin Oral
الاسم التجاري:
فانكوسين
Vancocin
التصنيف
مضاد حيوي غليكوببتيدي.
نقطة مهمة جدًا
علاج C. difficile في القولون يحتاج إلى:
فانكومايسين عن طريق الفم.
الفانكومايسين الوريدي لا يصل إلى تجويف القولون بكمية مناسبة لعلاج CDI، لذلك لا يحل محل الجرعات الفموية لهذا الاستطباب.
جرعة البالغين في الحلقة الأولية
125 ملغم عن طريق الفم.
4 مرات يوميًا.
لمدة:
10 أيام.
الآثار الجانبية
الغثيان.
ألم البطن.
نقص البوتاسيوم في بعض المرضى.
يمكن أن يحدث امتصاص جهازي أكثر من المتوقع عند وجود:
التهاب قولون شديد.
قصور كلوي.
جرعات عالية.
وقد تظهر سمية كلوية أو سمعية نادرًا عند وجود مستويات جهازية مهمة.
الأطفال
النشرة الأمريكية الحالية تعطي:
40 ملغم/كغم في اليوم.
تقسم إلى:
3 أو 4 جرعات.
لمدة:
7 إلى 10 أيام.
الحد الأقصى:
2 غرام يوميًا.
لكن بروتوكولات CDI للأطفال تستخدم الجرعة بحسب شدة المرض، وغالبًا يحدد اختصاصي الأطفال النظام المناسب.
جرعة الأطفال المستخدمة في إرشادات CDI للحالة غير الشديدة
10 ملغم/كغم لكل جرعة.
4 مرات يوميًا.
الحد الأقصى المعتاد:
125 ملغم لكل جرعة.
لمدة:
10 أيام.
الحالة الخاطفة عند الأطفال
يمكن استخدام جرعات أكبر تصل في بعض الإرشادات إلى حد أقصى:
500 ملغم لكل جرعة.
4 مرات يوميًا.
مع علاج إضافي حسب شدة الحالة.
يجب علاج الطفل المصاب بالحالة الشديدة أو الخاطفة داخل المستشفى.
الميترونيدازول
Metronidazole
الاسم التجاري:
فلاجيل
Flagyl
كان في الماضي من أشهر علاجات C. difficile.
لكنه لم يعد العلاج المفضل للحلقة الأولية عند توفر:
فيداكسوميسين.
أو فانكومايسين الفموي.
متى يمكن استخدامه؟
يمكن التفكير به في بعض الحالات غير الشديدة فقط عندما:
لا يتوفر فيداكسوميسين.
ولا فانكومايسين.
جرعة البالغين عند استخدامه للحالة غير الشديدة
500 ملغم عن طريق الفم.
3 مرات يوميًا.
لمدة:
10 أيام.
لا يفضل تكرار الدورات أو استخدامها لفترات طويلة بسبب احتمال:
السمية العصبية.
اعتلال الأعصاب المحيطية.
الكحول
يُفضل تجنب الكحول أثناء استخدام الميترونيدازول ولفترة بعده وفق تعليمات المستحضر.
الحالة الخاطفة من C. difficile
تحتاج عادة إلى دخول المستشفى.
فانكومايسين
500 ملغم عن طريق الفم أو الأنبوب الأنفي المعدي.
4 مرات يوميًا.
بالإضافة إلى ميترويندازول
Metronidazole
500 ملغم وريدياً كل:
8 ساعات.
خصوصًا عند وجود:
Ileus.
إذا كان هناك Ileus
يمكن التفكير بإضافة فانكومايسين عبر المستقيم تحت إشراف الفريق الطبي.
من الأنظمة المستخدمة:
500 ملغم فانكومايسين في نحو 100 مل من المحلول الملحي.
كل 6 ساعات كحقنة احتباسية شرجية.
هذا إجراء مستشفى ولا يستخدم منزليًا.
الجراحة
يجب إشراك جراحة القولون مبكرًا إذا كان المريض يعاني:
صدمة.
Toxic Megacolon.
ثقب القولون.
تدهور رغم العلاج المكثف.
فشل الأعضاء.
قد تكون الجراحة المنقذة للحياة:
Subtotal Colectomy
استئصال معظم القولون مع المحافظة على المستقيم.
توجد تقنيات جراحية بديلة في مراكز مختارة.
تكرر C. difficile
Recurrent CDI
قد يعود الإسهال بعد انتهاء العلاج وتحسن المريض.
يحدث التكرار غالبًا خلال الأسابيع التالية.
يصبح خطر التكرار أكبر بعد كل نوبة جديدة.
عوامل زيادة احتمال التكرار
العمر 65 سنة أو أكثر.
ضعف المناعة.
الحالة الشديدة.
تاريخ نوبات سابقة.
الحاجة إلى الاستمرار بمضادات أخرى.
الانتكاس الأول
تفضل إرشادات IDSA/SHEA:
Fidaxomicin
بجرعته القياسية أو النظام الممتد المتقطع.
ويمكن استخدام:
Vancomycin
بنظام متدرج ومتقطع.
أو دورة قياسية في ظروف مناسبة.
نظام فيداكسوميسين الممتد
من الأنظمة الإرشادية:
200 ملغم مرتين يوميًا لمدة:
5 أيام.
ثم:
200 ملغم مرة كل يومين لمدة:
20 يومًا إضافيًا.
يحدد الطبيب اختيار النظام حسب:
العلاجات السابقة.
التوافر.
التكلفة.
خطر التكرار.
فانكومايسين المتدرج والمتقطع
Vancomycin Taper and Pulse
مثال على أحد الأنظمة الإرشادية:
125 ملغم 4 مرات يوميًا لمدة:
10 إلى 14 يومًا.
ثم:
125 ملغم مرتين يوميًا لمدة:
7 أيام.
ثم:
125 ملغم مرة يوميًا لمدة:
7 أيام.
ثم:
125 ملغم مرة كل يومين أو 3 أيام.
لمدة:
2 إلى 8 أسابيع.
لا يبدأ هذا النظام أو يعدل دون طبيب.
النوبات المتعددة المتكررة
يمكن التفكير في:
فيداكسوميسين.
فانكومايسين المتدرج والمتقطع.
فانكومايسين ثم ريفاكسيمين في بعض الأنظمة.
علاجات إعادة الميكروبيوم.
منتجات الميكروبيوم المعتمدة
توجد حاليًا منتجات معتمدة في الولايات المتحدة لمنع عودة C. difficile لدى البالغين بعد الانتهاء من علاج النوبة المتكررة بالمضاد الحيوي.
لا تعالج النوبة الحادة النشطة نفسها.
Vowst
الاسم العلمي:
Fecal Microbiota Spores, Live-brpk
معتمد للمرضى:
18 سنة فأكثر.
بعد العلاج بالمضاد لنوبة C. difficile المتكررة بهدف تقليل احتمال عودتها.
الجرعة
4 كبسولات مرة يوميًا.
لمدة:
3 أيام متتالية.
يبدأ وفق تعليمات المنتج بعد الانتهاء من المضاد الحيوي الخاص بـ C. difficile.
يحتاج إلى تحضير بالأمعاء وفق النشرة.
الآثار الجانبية
الانتفاخ.
التعب.
الإمساك.
القشعريرة.
الإسهال.
لأنه منتج مشتق من ميكروبيوم بشري توجد مخاطر نظرية لانتقال عوامل معدية رغم إجراءات فحص المتبرعين.
Rebyota
الاسم العلمي:
Fecal Microbiota, Live-jslm
معتمد أيضًا للبالغين من عمر:
18 سنة فأكثر.
لمنع تكرر CDI بعد إتمام العلاج بالمضاد لنوبة متكررة.
يعطى:
عن طريق المستقيم.
كجرعة واحدة بواسطة مقدم الرعاية الصحية.
لا يستخدم كبديل للمضاد الحيوي أثناء النوبة النشطة.
زرع الميكروبيوتا البرازية
Fecal Microbiota Transplantation
FMT
استخدم منذ سنوات لدى المرضى الذين لديهم تكرارات متعددة ولم يستجيبوا للعلاجات المناسبة.
يجب أن يتم في مركز متخصص مع:
فحص دقيق للمتبرعين.
تقييم مخاطر انتقال العدوى.
ومراعاة المنتجات المعتمدة المتوفرة.
الحمل
حدوث الإسهال أثناء الحمل يحتاج إلى الانتباه إلى:
الجفاف.
اختلال الأملاح.
الحمى.
الإسهال البسيط
يكون العلاج الأساسي:
السوائل.
مراجعة المضاد المسبب.
عدم تناول أدوية الإسهال من دون استشارة.
C. difficile أثناء الحمل
يجب علاج العدوى وعدم تأخير العلاج بسبب الحمل.
الفانكومايسين الفموي له:
امتصاص جهازي منخفض عادة.
ولهذا يكون التعرض الجنيني المتوقع أقل من الأدوية الممتصة جهازياً، مع أن البيانات المباشرة في الحمل محدودة.
فيداكسوميسين
امتصاصه الجهازي قليل جدًا أيضًا.
لكن البيانات البشرية في الحوامل محدودة.
يحدد الاختيار بواسطة:
طبيب النسائية.
الأمراض المعدية.
أو الطبيب المعالج.
حسب شدة العدوى والتوفر.
الميترونيدازول
يعبر المشيمة ولذلك لا يكون مجرد انخفاض الامتصاص الجهازي عاملًا لصالحه مثل فانكومايسين أو فيداكسوميسين.
اختيار العلاج في الحامل يجب أن يكون فرديًا.
الرضاعة
بسبب الامتصاص الجهازي القليل للفانكومايسين الفموي والفيداكسوميسين يكون التعرض عن طريق الحليب منخفضًا غالبًا.
لكن القرار يعتمد على:
الدواء.
شدة العدوى.
عمر الرضيع.
ويفضل مناقشته مع الطبيب.
الإسهال المرتبط بالمضادات عند الأطفال
شائع نسبيًا.
غالبًا يكون خفيفًا.
الأهم هو منع:
الجفاف.
علامات الجفاف عند الطفل
قلة الحفاضات المبللة أو التبول.
جفاف الفم.
قلة الدموع.
الخمول.
العيون الغائرة.
الدوخة لدى الطفل الأكبر.
رفض السوائل.
C. difficile عند الرضع
لا يوصى عادة بفحص C. difficile روتينيًا لدى:
حديثي الولادة والرضع حتى عمر 12 شهرًا.
السبب أن نسبة كبيرة من الرضع يمكن أن تحمل البكتيريا دون مرض.
لذلك تكون النتيجة الإيجابية صعبة التفسير.
العمر من سنة إلى سنتين
لا يجرى الفحص بصورة روتينية إلا بعد استبعاد أسباب أخرى للإسهال.
من عمر سنتين فأكثر
يمكن التفكير بالفحص إذا كان الإسهال:
مستمرًا أو يزداد.
مع عوامل خطورة مثل:
المضادات الحديثة.
الإقامة في المستشفى.
ضعف المناعة.
مرض الأمعاء الالتهابي.
لا تعط الطفل دواء إيقاف الإسهال تلقائيًا
الأدوية مثل Loperamide لا تستخدم للأطفال المصابين بإسهال مرتبط بالمضادات دون استشارة الطبيب.
الأولوية هي:
السوائل.
تقييم السبب.
مراقبة الجفاف.
كبار السن
العمر فوق 65 سنة من أهم عوامل خطر:
C. difficile.
المضاعفات.
التكرار.
الجفاف.
إصابة الكلى.
لذلك يجب تقييم الإسهال المتكرر لدى كبير السن بسرعة، خصوصًا بعد:
الاستشفاء.
المضادات الحيوية.
مضادات الحموضة ومثبطات مضخة البروتون
هناك ارتباط في الدراسات بين بعض الأدوية الخافضة لحموضة المعدة مثل:
Proton Pump Inhibitors
وبين زيادة خطر C. difficile.
لكن هذه العلاقة لا تعني إيقاف الدواء تلقائيًا.
يجب مراجعة الحاجة إليه.
إذا كان PPI ضروريًا لاستطباب واضح يستمر حسب تقييم الطبيب.
أما الاستخدام غير الضروري فيفضل إيقافه.
هل يجب تجنب المضادات الحيوية مستقبلًا بعد C. difficile؟
ليس تمامًا.
قد يحتاج المريض إلى المضاد مستقبلًا لعلاج عدوى بكتيرية حقيقية.
لكن من المهم:
تجنب الاستخدام غير الضروري.
استخدام أضيق مضاد فعال.
استخدام أقصر مدة فعالة.
إخبار الطبيب بتاريخ C. difficile السابق.
الوقاية من الإسهال المرتبط بالمضادات
لا تستخدم المضاد الحيوي للعدوى الفيروسية.
لا تطلب المضاد للزكام أو الإنفلونزا.
استخدم المضاد فقط بالجرعة والمدة الموصوفتين.
لا تستخدم بقايا وصفة قديمة.
لا تشارك المضاد مع الآخرين.
إذا كان لديك تاريخ C. difficile أخبر الطبيب قبل وصف مضاد جديد.
الوقاية من انتشار C. difficile في المنزل
اغسل اليدين جيدًا بالماء والصابون بعد الحمام وقبل الطعام.
نظف المرحاض والأسطح المتكررة اللمس.
اغسل الملابس والمناشف الملوثة بشكل مناسب.
لا تشارك المناشف عند وجود إسهال نشط.
اغسل اليدين بعد مساعدة المريض على استخدام الحمام.
متى يحتاج المريض إلى مراجعة الطبيب؟
الإسهال يستمر أكثر من يومين.
الإسهال متكرر جدًا.
وجود ألم واضح في البطن.
الحمى.
ظهور الإسهال بعد دخول مستشفى حديث.
وجود تاريخ سابق لـ C. difficile.
العمر الكبير.
ضعف المناعة.
ظهور علامات الجفاف.
متى يجب طلب رعاية عاجلة؟
دم واضح في البراز.
ألم بطني شديد أو متزايد.
انتفاخ شديد بالبطن.
حمى مرتفعة مع تدهور عام.
قيء يمنع شرب السوائل.
قلة شديدة في البول.
دوخة شديدة أو إغماء.
تسارع القلب مع الضعف.
ارتباك.
هبوط ضغط الدم.
توقف الإسهال فجأة مع استمرار ألم وانتفاخ شديدين.
قد تشير هذه العلامة الأخيرة إلى:
Ileus.
أو:
Toxic Megacolon.
وليس إلى تحسن المرض.
نصائح للمريض
لا توقف المضاد الحيوي الضروري بنفسك لمجرد ظهور براز رخو؛ تواصل مع الطبيب.
إذا كان الإسهال خفيفًا، ركز على الإماهة ومراقبة الأعراض.
الإسهال المائي المتكرر أثناء أو بعد المضادات يحتاج إلى تقييم C. difficile.
وجود 3 مرات أو أكثر من البراز غير المتماسك خلال 24 ساعة بعد المضادات سبب مهم للتواصل مع الطبيب.
لا تستخدم لوبراميد إذا كان هناك حمى أو دم أو اشتباه C. difficile.
لا تستخدم المضاد الحيوي الآخر من نفسك لعلاج الإسهال.
لا تطلب فحص C. difficile بعد الشفاء لمجرد التأكد؛ يمكن أن يبقى الفحص إيجابيًا رغم زوال المرض.
فيداكسوميسين وفانكومايسين الفموي من أهم علاجات CDI الحالية.
الميترونيدازول لم يعد الخيار الأول عندما تتوفر الخيارات الأفضل.
فانكومايسين الوريدي لا يعالج C. difficile داخل القولون؛ لهذا الاستطباب يحتاج العلاج إلى الطريق الفموي أو الطرق الخاصة المستخدمة في المستشفى.
تكرر الأعراض بعد العلاج لا يعني أخذ الوصفة القديمة تلقائيًا؛ يجب إعادة التقييم.
النوبات المتكررة يمكن أن تحتاج إلى أنظمة متدرجة أو علاجات تعيد تكوين ميكروبيوم الأمعاء.
الإسهال بعد المضاد غالبًا بسيط، لكن وجود ألم شديد أو حمى أو جفاف أو انتفاخ أو تدهور عام يجب ألا يُنسب تلقائيًا إلى أثر جانبي بسيط للمضاد.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق