إصابات الرباط الصليبي الأمامي
Anterior Cruciate Ligament Injuries
ACL Injuries
ما هو الرباط الصليبي الأمامي؟
الرباط الصليبي الأمامي هو أحد الأربطة الرئيسية الموجودة داخل مفصل الركبة.
Anterior Cruciate Ligament
ACL
يمتد بين عظم الفخذ وعظم الظنبوب، ويعمل مع الرباط الصليبي الخلفي وبقية تراكيب الركبة للحفاظ على ثبات المفصل.
تتمثل أهم وظائفه في:
منع عظم الظنبوب من التحرك إلى الأمام بصورة مفرطة بالنسبة إلى عظم الفخذ.
التحكم في دوران الركبة.
الحفاظ على ثبات الركبة أثناء تغيير الاتجاه.
تثبيت الركبة أثناء القفز والهبوط والجري.
ما هي إصابة الرباط الصليبي الأمامي؟
هي تمدد أو تمزق جزئي أو كامل في ألياف الرباط.
يمكن أن تكون الإصابة:
خفيفة مع تمدد الرباط.
تمزقًا جزئيًا.
تمزقًا كاملًا.
يمكن أن تحدث وحدها.
لكنها كثيرًا ما تترافق مع إصابات أخرى مثل:
تمزق الغضروف الهلالي.
Meniscal Tear
إصابة الغضروف المفصلي.
إصابة الرباط الجانبي الإنسي.
MCL Injury
كدمات عظمية.
وفي الإصابات الشديدة قد تتضرر عدة أربطة في الوقت نفسه.
كيف تحدث إصابة ACL؟
كثير من إصابات الرباط الصليبي الأمامي تحدث دون اصطدام مباشر بشخص آخر.
يمكن أن تحدث عند:
تغيير الاتجاه فجأة.
Pivoting
الالتفاف على قدم ثابتة.
التوقف المفاجئ أثناء الجري.
الهبوط الخاطئ بعد القفز.
فرط مد الركبة.
تباطؤ الجسم فجأة مع بقاء القدم ثابتة على الأرض.
يمكن أيضًا أن يحدث التمزق بسبب إصابة مباشرة، مثل ضربة شديدة للركبة.
الرياضات المرتبطة بإصابة ACL
كرة القدم.
كرة السلة.
كرة اليد.
الكرة الطائرة.
التزلج.
الجمباز.
الرجبي.
رياضات تغيير الاتجاه والقفز بصورة عامة.
لماذا تحدث الإصابة دون احتكاك؟
عند الهبوط أو تغيير الاتجاه قد تدخل الركبة بصورة مفاجئة إلى وضع يجمع بين:
الدوران.
انهيار الركبة إلى الداخل.
ثني غير مناسب.
تباطؤ قوي.
يمكن أن تتجاوز القوة قدرة الرباط على التحمل فيتمزق.
عوامل تزيد خطر إصابة ACL
المشاركة في رياضات التوقف وتغيير الاتجاه.
الهبوط بتقنية غير مناسبة.
ضعف التحكم العصبي العضلي.
ضعف عضلات الورك والجذع.
إصابة ACL سابقة.
بعض الاختلافات التشريحية.
زيادة مرونة بعض المفاصل.
التاريخ العائلي في بعض الدراسات.
الإصابة عند النساء والفتيات الرياضيات
يكون معدل إصابة ACL في عدد من الرياضات المتماثلة أعلى لدى الإناث مقارنة بالذكور.
يبدو أن الاختلاف ينتج عن مجموعة من العوامل تشمل:
التشريح.
التحكم العصبي العضلي.
طريقة الهبوط.
الميكانيكا الحيوية.
وعوامل هرمونية محتملة.
لا يوجد عامل واحد يفسر جميع الإصابات.
يمكن لبرامج الوقاية العصبية العضلية المناسبة أن تقلل خطر الإصابة.
درجات إصابة الرباط الصليبي الأمامي
الدرجة الأولى
Grade I
يحدث تمدد خفيف للرباط.
تبقى الألياف في معظمها سليمة.
يحافظ الرباط عادة على قدرته على تثبيت الركبة.
قد يوجد:
ألم.
تورم خفيف.
لكن عدم الثبات يكون محدودًا أو غير موجود.
الدرجة الثانية
Grade II
يحدث تمزق جزئي.
تتمدد ألياف الرباط إلى درجة يصبح معها الرباط مرتخيًا.
قد يظهر:
ألم.
تورم.
عدم ثبات.
تعطي الركبة إحساسًا بأنها ستنهار في بعض الحركات.
التمزق الجزئي الحقيقي أقل شيوعًا من التمزق الكامل.
الدرجة الثالثة
Grade III
يعني تمزق الرباط بالكامل أو انفصاله إلى جزأين.
يفقد الرباط قدرته على توفير الثبات الطبيعي.
هذه الصورة شائعة في إصابات ACL الرياضية المهمة.
أهم أعراض تمزق ACL
الشعور أو سماع فرقعة داخل الركبة وقت الإصابة.
Pop
ألم مفاجئ.
تورم الركبة بسرعة.
صعوبة الاستمرار في اللعب.
نقص مدى الحركة.
ألم عند المشي.
الإحساس بعدم ثبات الركبة.
شعور بأن الركبة تنزلق أو تنهار عند تغيير الاتجاه.
الفرقعة
كثير من المرضى يذكرون سماع أو الشعور بفرقعة وقت الإصابة.
وجود الفرقعة وحدها لا يثبت تمزق ACL، لكنها تصبح أكثر إثارة للاشتباه عندما تترافق مع:
تورم سريع.
عدم ثبات.
إصابة أثناء الالتفاف أو الهبوط.
تورم الركبة السريع
قد تنتفخ الركبة خلال الساعات الأولى بسبب نزف داخل المفصل.
Hemarthrosis
الرباط الصليبي الأمامي غني بالتروية الدموية، ولذلك يمكن أن يؤدي تمزقه إلى نزف داخل مفصل الركبة.
التورم السريع بعد إصابة رياضية التفافية يجعل الطبيب يفكر بقوة في إصابة ACL أو إصابة مهمة أخرى داخل المفصل.
عدم ثبات الركبة
Knee Instability
قد يتحسن الألم والتورم بعد عدة أسابيع لكن يبقى المريض يشعر بأن الركبة:
تنهار.
تنزلق.
تفقد الثبات.
خصوصًا أثناء:
الالتفاف.
نزول الدرج.
الجري.
تغيير الاتجاه.
الرياضة.
هذه من أهم علامات القصور الوظيفي للرباط.
هل يستطيع المريض المشي بعد التمزق؟
نعم.
بعض الأشخاص يستطيعون المشي بعد التمزق الكامل.
القدرة على المشي لا تستبعد إصابة ACL.
لكن قد يكون المشي مؤلمًا في الأيام الأولى بسبب:
التورم.
إصابات العظم المصاحبة.
تمزق الغضروف الهلالي.
الإصابات المصاحبة
إصابة ACL ليست دائمًا إصابة منفردة.
قد ترافقها:
تمزقات الغضروف الهلالي.
إصابات الغضروف المفصلي.
إصابة الرباط الجانبي الإنسي.
إصابة الرباط الجانبي الوحشي.
إصابة الرباط الصليبي الخلفي.
كدمات العظم.
الكسور في بعض الحالات.
وجود إصابات إضافية يؤثر بصورة كبيرة في اختيار العلاج وموعد العودة للنشاط.
الثالوث غير السعيد للركبة
Unhappy Triad
مصطلح تاريخي يشير إلى إصابة مشتركة تشمل:
ACL.
MCL.
الغضروف الهلالي.
يمكن أن تختلف تركيبات الإصابة الفعلية، وليس كل إصابة ACL تتبع هذا النمط.
التشخيص
يعتمد التشخيص على:
كيفية حدوث الإصابة.
الأعراض.
الفحص السريري.
التصوير عند الحاجة.
اختبار لاكمان
Lachman Test
من أهم الاختبارات السريرية لإصابة ACL.
يثني الطبيب الركبة قليلًا ثم يحاول تحريك الظنبوب إلى الأمام بالنسبة إلى عظم الفخذ.
زيادة الحركة أو غياب نقطة توقف ثابتة يمكن أن يشيرا إلى تمزق ACL.
اختبار الدرج الأمامي
Anterior Drawer Test
يثني الطبيب الركبة إلى نحو 90 درجة ويحاول تحريك الظنبوب إلى الأمام.
يمكن أن يساعد في تقييم سلامة الرباط.
قد تكون دقته أقل في المرحلة الحادة عندما يوجد ألم أو تشنج عضلي.
اختبار Pivot Shift
يختبر عدم الثبات الدوراني للركبة.
يعد مهمًا، لكنه يمكن أن يكون صعبًا في المريض المصاب حديثًا بسبب الألم والتوتر العضلي.
غالبًا يكون أسهل تحت التخدير أثناء الجراحة.
الأشعة السينية
X-Ray
لا يظهر الرباط نفسه في الأشعة التقليدية.
لكن الأشعة تستخدم لاستبعاد:
الكسر.
إصابات العظم.
بعض حالات الانفصال العظمي للرباط.
وتكون مهمة بصورة خاصة عند الأطفال والمراهقين.
التصوير بالرنين المغناطيسي
MRI
يمكن أن يظهر:
التمزق الجزئي أو الكامل للرباط.
الغضاريف الهلالية.
الغضروف المفصلي.
الأربطة الأخرى.
كدمات العظام.
السوائل داخل المفصل.
MRI مفيد جدًا لتحديد الإصابات المصاحبة والتخطيط للعلاج.
لكن الطبيب يستطيع في كثير من الحالات الاشتباه القوي بالتمزق سريريًا قبل إجراء الرنين.
ماذا تفعل مباشرة بعد الإصابة؟
أوقف الرياضة.
لا تحاول العودة للملعب لاختبار الركبة.
احمِ الركبة من الالتفاف.
استخدم الثلج لتقليل الألم والتورم.
ارفع الساق.
يمكن استخدام رباط ضاغط إذا كان مناسبًا وغير شديد الضيق.
استخدم العكازات إذا كان تحميل الوزن مؤلمًا أو الركبة غير مستقرة.
الثلج
يمكن وضع الثلج ملفوفًا بقطعة قماش لمدة نحو:
15 إلى 20 دقيقة.
يمكن تكراره عدة مرات يوميًا في المرحلة الحادة.
لا يوضع الثلج مباشرة على الجلد.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
فرقعة داخل الركبة مع تورم سريع.
عدم القدرة على الاستمرار في الرياضة.
عدم ثبات الركبة.
عدم القدرة على تحميل الوزن.
نقص شديد في الحركة.
قفل الركبة.
تورم كبير.
ألم مستمر.
متى تكون الحالة طارئة؟
تشوه واضح في الركبة.
قدم باردة أو شاحبة.
غياب النبض.
تنميل شديد أو فقدان الإحساس.
ألم شديد جدًا مع تورم متزايد.
إصابة قوية يُشتبه معها بخلع الركبة.
خلع الركبة قد يترافق مع إصابة الشريان المأبضي ويعد حالة طارئة حتى لو عادت الركبة إلى مكانها تلقائيًا.
هل كل تمزق ACL يحتاج إلى جراحة؟
لا.
يعتمد القرار على:
العمر الوظيفي.
مستوى النشاط.
نوع الرياضة.
درجة عدم الثبات.
وجود إصابات غضروف هلالي أو غضروف مفصلي.
طبيعة العمل.
رغبة المريض في العودة إلى رياضات الالتفاف.
نضج الهيكل العظمي.
يمكن لبعض المرضى الوصول إلى وظيفة جيدة دون إعادة بناء الرباط.
من قد يناسبه العلاج دون جراحة؟
بعض الأشخاص ذوي النشاط المنخفض.
الأشخاص الذين لا يمارسون رياضات تحتاج إلى:
القفز.
التفاف الركبة.
تغيير الاتجاه السريع.
المريض الذي لا يعاني نوبات متكررة من عدم الثبات.
بعض التمزقات الجزئية المستقرة.
الأشخاص الذين يقبلون تعديل نوع النشاط.
العلاج غير الجراحي
يشمل:
العلاج الطبيعي.
تقليل التورم.
استعادة مدى الحركة.
تقوية العضلات.
تدريب التوازن.
التدريب العصبي العضلي.
تعديل النشاط.
وقد تستخدم دعامة ركبة في حالات مختارة.
أهمية عضلة الفخذ الأمامية
Quadriceps
قد تضعف العضلة الرباعية بسرعة بعد إصابة الركبة.
من أهداف التأهيل المبكر:
استعادة مد الركبة كاملًا.
تقليل التورم.
استعادة تنشيط العضلة الرباعية.
عودة المشي الطبيعي.
عضلات الفخذ الخلفية
Hamstrings
تلعب دورًا في المساعدة على تثبيت الظنبوب.
تقويتها جزء مهم من برنامج التأهيل.
متى تكون الجراحة أكثر ملاءمة؟
الرياضي الذي يريد العودة إلى رياضات تغيير الاتجاه.
عدم ثبات الركبة المتكرر.
العمل الذي يتطلب حركة قوية والتفافًا للركبة.
إصابة غضروف هلالي قابلة للإصلاح.
إصابات متعددة في أربطة الركبة.
بعض الأطفال والمراهقين النشطين.
عدم نجاح العلاج المحافظ.
لماذا قد يؤدي استمرار عدم الثبات إلى مشكلات إضافية؟
كل نوبة انهيار للركبة يمكن أن تعرض:
الغضروف الهلالي.
الغضروف المفصلي.
لإصابة إضافية.
لهذا يمكن أن تؤدي الركبة غير المستقرة المزمنة إلى أضرار ثانوية داخل المفصل.
توقيت إعادة بناء ACL
إذا تقرر أن المريض يحتاج إلى إعادة بناء جراحي لإصابة ACL حادة منفردة، تفضل الإرشادات الحديثة عدم تأخير الجراحة طويلًا دون سبب.
يزداد خطر إصابات الغضروف الهلالي والغضروف المفصلي مع التأخير.
لذلك يمكن التفكير بإعادة البناء خلال نحو 3 أشهر من الإصابة عندما تكون الجراحة هي الخيار المتفق عليه.
لكن لا يعني ذلك إجراء العملية فور حدوث الإصابة.
لماذا لا تجرى الجراحة دائمًا في الأيام الأولى؟
الركبة شديدة التورم والتيبس وقت الإصابة تكون أكثر عرضة للتيبس بعد الجراحة.
يفضل في كثير من المرضى إجراء مرحلة:
Prehabilitation
قبل العملية.
أهداف التأهيل قبل الجراحة
تقليل التورم.
استعادة مد الركبة الكامل.
تحسين ثني الركبة.
استعادة المشي الطبيعي.
تقوية العضلة الرباعية.
تهيئة المريض لبرنامج التأهيل بعد العملية.
الركبة الهادئة والمتحركة جيدًا قبل الجراحة تكون عادة أفضل للتأهيل بعد العملية من ركبة متورمة ومتيبسة.
إصلاح الرباط أم إعادة بنائه؟
ACL Repair
يعني محاولة الحفاظ على الرباط الأصلي وإصلاحه.
ACL Reconstruction
يعني استبدال الرباط الممزق بطعم وتري.
في التمزقات الواقعة في منتصف الرباط، تفضل الأدلة الحالية إعادة البناء عادة على الإصلاح بسبب انخفاض معدل الحاجة إلى جراحة مراجعة.
يمكن التفكير بالإصلاح في مجموعة محدودة من أنماط التمزق المناسبة، وخاصة بعض التمزقات القريبة من مكان اتصال الرباط بالعظم.
إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي
ACL Reconstruction
لا يقوم الجراح عادة بخياطة الرباط الكامل الممزق في منتصفه.
بل يستخدم وترًا ليعمل كرباط جديد.
يسمى هذا:
Graft
مصادر الطعم الذاتي
Autograft
يمكن أخذ الوتر من جسم المريض نفسه.
من أهم الخيارات:
وتر الرضفة.
Patellar Tendon
أوتار المأبض.
Hamstring Tendons
وتر العضلة الرباعية.
Quadriceps Tendon
وتر الرضفة
Bone-Patellar Tendon-Bone
يؤخذ الجزء الأوسط من وتر الرضفة مع قطعة عظم صغيرة من الرضفة والظنبوب.
من مميزاته:
تثبيت عظمي قوي.
معدلات فشل منخفضة في مجموعات معينة من المرضى النشطين.
السلبيات المحتملة
ألم مقدمة الركبة.
ألم عند الركوع.
ألم في مكان أخذ الطعم.
نادراً إصابات الرضفة أو وتر الرضفة.
أوتار المأبض
Hamstring Autograft
تؤخذ عادة من أوتار:
Semitendinosus
وأحيانًا:
Gracilis
المميزات
ألم أقل عادة في مقدمة الركبة والركوع مقارنة ببعض طعوم وتر الرضفة.
جرح صغير نسبيًا في مكان أخذ الطعم.
السلبيات
قد يحدث نقص في قوة بعض حركات أوتار المأبض.
توجد اختلافات في خطر فشل الطعم حسب العمر والنشاط والتقنية.
وتر العضلة الرباعية
Quadriceps Tendon Autograft
أصبح من الخيارات الشائعة بصورة متزايدة.
يوفر وترًا سميكًا وقويًا.
يمكن أن يؤخذ مع أو دون قطعة عظمية.
قد يحدث ألم أو ضعف مؤقت في العضلة الرباعية أثناء التأهيل.
الطعم من متبرع
Allograft
يؤخذ من متبرع بعد معالجة النسيج.
تتمثل إحدى المميزات في عدم الحاجة إلى أخذ وتر من جسم المريض.
لكن لدى المرضى الشباب أو شديدي النشاط ترتبط الطعوم من المتبرعين بزيادة خطر فشل أو إعادة تمزق مقارنة بالطعم الذاتي.
لذلك تفضل الإرشادات الطعم الذاتي بصورة خاصة لدى الشباب والرياضيين النشطين.
كيفية إجراء العملية
تجرى عادة باستخدام المنظار.
Arthroscopic ACL Reconstruction
يدخل الجراح كاميرا صغيرة داخل الركبة.
يفحص:
الغضروف الهلالي.
الغضروف المفصلي.
الأربطة.
تعالج الإصابات المصاحبة عند الحاجة.
ثم تُنشأ أنفاق في:
عظم الفخذ.
وعظم الظنبوب.
يمر الطعم عبرها في موضع يحاكي ACL.
ثم يثبت باستخدام أجهزة مثل:
البراغي.
الأزرار الجراحية.
وسائل تثبيت أخرى.
إصلاح الغضروف الهلالي أثناء عملية ACL
إذا كان الغضروف الهلالي ممزقًا وقابلًا للإصلاح، يمكن إصلاحه في العملية نفسها.
الحفاظ على أكبر كمية ممكنة من الغضروف الهلالي مهم لحماية الركبة على المدى الطويل.
قد تختلف قيود تحميل الوزن وثني الركبة بعد العملية إذا أُجري إصلاح للغضروف الهلالي.
الألم بعد الإصابة
يمكن استخدام مسكنات بسيطة لفترة قصيرة.
باراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
الأسماء التجارية:
بانادول
Panadol
تايلينول
Tylenol
جرعة البالغين
500 إلى 1000 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة.
يجب الالتزام بالحد اليومي المناسب وعدم تناول عدة مستحضرات تحتوي على الباراسيتامول في الوقت نفسه.
يستخدم بحذر في مرض الكبد.
الأطفال
10 إلى 15 ملغم لكل كغم لكل جرعة كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة.
تحدد الجرعة حسب الوزن وتركيز المستحضر.
للأطفال الصغار جدًا يجب اتباع تعليمات الطبيب أو الصيدلي.
إيبوبروفين
Ibuprofen
الأسماء التجارية:
بروفين
Brufen
أدفيل
Advil
التصنيف:
مضاد التهاب غير ستيرويدي.
جرعة البالغين دون وصفة
200 إلى 400 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة.
الحد الأقصى المعتاد للاستخدام دون وصفة:
1200 ملغم يوميًا.
قد يصف الطبيب جرعات أخرى عند الحاجة.
الأطفال
من عمر 6 أشهر فأكثر يمكن استخدام جرعات تعتمد على الوزن مثل:
5 إلى 10 ملغم لكل كغم لكل جرعة كل 6 إلى 8 ساعات.
بحسب العمر والوزن والمستحضر.
التحذيرات
قرحة المعدة.
النزيف الهضمي.
أمراض الكلى.
الجفاف.
بعض أمراض القلب.
مضادات التخثر.
لا يجمع مع نابروكسين أو NSAID آخر دون توجيه طبي.
الحمل
يجب تجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ابتداءً من الأسبوع 20 من الحمل إلا إذا أوصى الطبيب بها.
وتجنب بصورة خاصة بعد الأسبوع 30.
نابروكسين
Naproxen
الاسم التجاري:
أليف
Aleve
نابروسين
Naprosyn
يمكن استخدامه لتخفيف الألم والتورم لدى البالغين المناسبين.
جرعة نابروكسين الصوديوم دون وصفة تكون عادة:
220 ملغم كل 8 إلى 12 ساعة عند الحاجة.
لا يستخدم في الوقت نفسه مع الإيبوبروفين.
هل الكورتيزون يعالج تمزق ACL؟
لا.
حقن الكورتيزون لا تعيد اتصال الرباط الممزق.
قد تستخدم حقن الكورتيزون لأمراض أخرى في الركبة لكنها ليست علاجًا لإصابة ACL الحادة نفسها.
هل توجد أدوية تشفي الرباط؟
لا يوجد دواء يعيد تكوين ACL الكامل الممزق بصورة موثوقة.
العلاج يكون من خلال:
التأهيل الوظيفي.
أو إعادة البناء الجراحي لدى المرضى المناسبين.
هل تساعد حقن البلازما؟
PRP
ما زال دور البلازما الغنية بالصفائح وغيرها من العلاجات البيولوجية في شفاء ACL أو تحسين نتائج إعادة البناء محل بحث.
لا تعد بديلًا روتينيًا مثبتًا لإعادة البناء عندما يكون هناك تمزق كامل غير مستقر لدى رياضي يريد العودة للرياضة.
إعادة التأهيل بعد الجراحة
التأهيل جزء أساسي من نجاح العملية.
حتى العملية التقنية الممتازة قد لا تعطي نتيجة جيدة إذا لم يستعد المريض:
الحركة.
القوة.
التوازن.
التحكم العصبي العضلي.
المرحلة المبكرة
الأهداف:
السيطرة على الألم والتورم.
استعادة مد الركبة بالكامل.
تحسين الثني تدريجيًا.
تنشيط العضلة الرباعية.
المشي بصورة طبيعية.
تحميل الوزن
يمكن لبعض المرضى تحميل الوزن مبكرًا حسب تعليمات الجراح.
لكن التعليمات تختلف إذا كانت هناك:
إصلاحات غضروف هلالي.
إصابات أربطة أخرى.
إجراءات إضافية.
العكازات
تستخدم في البداية حسب:
الألم.
الثبات.
نوع الإجراءات المرافقة.
يتم التخلص منها عندما يستطيع المريض المشي بصورة طبيعية وآمنة وفق خطة العلاج الطبيعي.
الدعامة بعد الجراحة
لا يحتاج كل مريض إلى دعامة وظيفية بعد إعادة بناء ACL.
يختلف استخدامها حسب الجراح والإصابات المرافقة.
لا توجد فائدة مثبتة تجعلها ضرورية بصورة روتينية لكل مريض بعد العملية.
استعادة مد الركبة
الحصول على الاستقامة الكاملة مبكرًا من أهم أهداف التأهيل.
فقدان المد قد يؤدي إلى:
عرج.
ألم.
تيبس.
اختلال حركة الرضفة.
تقوية العضلة الرباعية
تبدأ بصورة تدريجية حسب المرحلة.
يمكن أن تشمل:
شد العضلة الرباعية.
رفع الساق المستقيمة.
تمارين مغلقة السلسلة.
الدراجة الثابتة.
ثم المقاومة المتقدمة.
يحدد اختصاصي العلاج الطبيعي الوقت المناسب.
تمارين التوازن والتحكم العصبي
تستخدم لتدريب الجسم على التحكم في الركبة أثناء:
الوقوف على ساق واحدة.
الهبوط.
التغيير في الاتجاه.
الحركات الرياضية.
هذه المرحلة ضرورية قبل العودة لرياضات ACL عالية الخطورة.
الجري
لا يعتمد بدء الجري على مرور عدد محدد من الأسابيع فقط.
يفضل أن يكون لدى المريض:
تورم قليل أو معدوم.
مد كامل.
ثني جيد.
قوة عضلية مناسبة.
قدرة على التحكم أثناء الحركات الأساسية.
تحدد الخطة بواسطة الجراح والعلاج الطبيعي.
العودة إلى الرياضة
Return to Sport
لا يجب اتخاذ القرار بناءً على مرور الوقت وحده.
يجب تقييم:
قوة العضلة الرباعية.
قوة أوتار المأبض.
اختبارات القفز.
التوازن.
التحكم في الهبوط.
عدم وجود تورم.
مدى الحركة.
الثبات.
الجاهزية النفسية.
القدرة على أداء الحركات الخاصة بالرياضة.
كم تستغرق العودة للرياضة؟
في معظم الحالات لا يُفكر في العودة للرياضات الكاملة قبل نحو:
6 إلى 9 أشهر على الأقل.
وكثير من الرياضيين، وخصوصًا الشباب المشاركين في رياضات الالتفاف، قد يستفيدون من تأخير العودة إلى نحو 9 أشهر أو أكثر حتى تتحقق معايير القوة والوظيفة.
العودة المبكرة ترفع خطر تمزق الرباط الجديد أو إصابة الركبة الأخرى.
اختبارات القفز
Hop Tests
قد تشمل:
قفزة واحدة لمسافة.
قفزات متتابعة.
قفزة ثلاثية.
قفزات جانبية.
يمكن استخدام النتائج إلى جانب اختبارات القوة وغيرها، ولا ينبغي الاعتماد على اختبار واحد فقط للسماح بالعودة.
الاستعداد النفسي
بعض الرياضيين يستعيدون القوة لكن يبقى لديهم:
الخوف من الإصابة.
قلة الثقة بالركبة.
التردد أثناء تغيير الاتجاه.
يجب تقييم هذه الجوانب لأن العودة الآمنة ليست مسألة عضلات فقط.
خطر إعادة تمزق الرباط
يمكن أن يتمزق الطعم الجديد.
كما يمكن أن يتمزق ACL في الركبة الأخرى.
يكون خطر الإصابة الثانية أعلى لدى:
الشباب.
الرياضيين.
من يعودون لرياضات عالية الخطورة.
العودة المبكرة جدًا.
مضاعفات إعادة بناء ACL
العدوى.
النزيف.
الجلطات.
تيبس الركبة.
فقدان جزء من الحركة.
ألم مقدمة الركبة.
ألم مكان أخذ الطعم.
ضعف العضلات.
عدم ثبات مستمر.
تمدد الطعم.
تمزق الطعم.
إصابة الأعصاب أو الأوعية وهي نادرة.
التليف داخل المفصل
Arthrofibrosis
يمكن أن يسبب تيبسًا واضحًا بعد العملية.
يزداد الاهتمام باستعادة حركة الركبة، وخاصة المد، قبل وبعد الجراحة للمساعدة على خفض هذا الخطر.
العدوى بعد إعادة بناء ACL
غير شائعة.
علاماتها
حمى.
ارتفاع حرارة الركبة.
احمرار متزايد.
تورم وألم يزدادان بصورة غير متوقعة.
خروج إفرازات من الجرح.
قد تحتاج العدوى العميقة داخل الركبة إلى:
تنظيف جراحي.
مضادات حيوية وريدية.
الجلطات الوريدية
تعد أقل شيوعًا من بعض عمليات المفاصل الكبرى، لكنها ممكنة.
يزداد الخطر مع:
تاريخ سابق للجلطات.
قلة الحركة.
السمنة.
استخدام بعض الهرمونات.
اضطرابات التخثر.
عوامل أخرى.
يحدد الجراح الحاجة إلى الوقاية الدوائية حسب عوامل الخطر.
علامات DVT
تورم ربلة الساق.
ألم في الربلة.
سخونة أو تغير لون الساق.
علامات الانصمام الرئوي
ضيق تنفس مفاجئ.
ألم الصدر.
سعال مصحوب بالدم.
إغماء.
هذه حالة طارئة.
التهاب المفاصل بعد إصابة ACL
يزداد خطر خشونة الركبة بعد إصابة ACL على المدى الطويل، خاصة عندما توجد إصابات:
الغضروف الهلالي.
الغضروف المفصلي.
إعادة بناء الرباط تحسن الثبات والوظيفة، لكنها لا تضمن منع خشونة الركبة مستقبلًا.
الأطفال والمراهقون
كانت هناك مخاوف تاريخية من أن جراحة ACL قد تؤذي صفائح النمو.
لكن ترك الركبة غير المستقرة عند طفل رياضي يمكن أيضًا أن يؤدي إلى إصابات متكررة بالغضروف الهلالي والغضروف المفصلي.
توجد حاليًا تقنيات جراحية معدلة حسب:
العمر.
نضج الهيكل العظمي.
مقدار النمو المتبقي.
كيف يعرف الطبيب النضج العظمي؟
العمر وحده لا يكفي.
يمكن تقييم:
صفائح النمو في الأشعة.
النضج الجسدي.
مراحل النمو.
وقد تستخدم دراسات عظمية إضافية عند الحاجة.
علاج ACL عند الأطفال
يعتمد على:
درجة التمزق.
عدم الثبات.
الرياضة.
العمر.
النضج العظمي.
الإصابات المصاحبة.
يمكن لبعض الإصابات الجزئية المستقرة أن تعالج بالتأهيل والمراقبة.
أما الركبة غير المستقرة بصورة متكررة فتحتاج إلى تقييم جراح عظام أطفال أو جراح ركبة لديه خبرة في ACL لدى الأطفال.
إصابة ACL أثناء الحمل
الإصابة نفسها تعالج أولًا من خلال:
السيطرة على الألم.
تقليل التورم.
استعادة الحركة.
العلاج الطبيعي.
الجراحة الاختيارية يمكن غالبًا تأجيلها لما بعد الحمل إذا لم توجد حالة طارئة.
تستخدم المسكنات بما يناسب الحمل.
يعد الباراسيتامول من الخيارات الشائعة.
تُتجنب NSAIDs من الأسبوع 20 وما بعده إلا تحت توجيه طبي، وخاصة في المراحل المتقدمة من الحمل.
هل يمكن العودة للرياضة دون جراحة؟
نعم لدى بعض الأشخاص.
يمكن للمريض المستقر الذي لا يعاني نوبات انهيار أن يمارس أنشطة مثل:
المشي.
السباحة.
ركوب الدراجة.
الجري المستقيم في بعض الحالات.
لكن الرياضات التي تتطلب الالتفاف والقفز وتغيير الاتجاه تشكل تحديًا أكبر للركبة التي تفتقد ACL وظيفيًا.
الوقاية من إصابات ACL
برامج الوقاية العصبية العضلية يمكن أن تقلل الإصابة، خصوصًا في الرياضات عالية الخطورة.
تشمل عادة:
تعليم الهبوط الصحيح.
تقوية الوركين والجذع.
تقوية عضلات الفخذ.
تمارين التوازن.
تمارين القفز.
تعليم تغيير الاتجاه بصورة صحيحة.
التمارين الرشيقة.
تقنية الهبوط
ينبغي التدرب على:
ثني الورك والركبة عند الهبوط.
الحفاظ على الركبة في وضع متحكم به.
تجنب انهيار الركبتين بصورة واضحة إلى الداخل.
الهبوط بهدوء وتحكم.
الإحماء
برنامج الإحماء الوقائي المنظم أكثر فائدة من مجرد الركض لبضع دقائق.
يفضل أن يتضمن:
تمارين قوة.
توازن.
قفز.
تحكم حركي.
تغيير اتجاه.
هل الدعامة تمنع الإصابة الأولى؟
لا توجد أدلة تجعل دعامة الركبة الوقائية وسيلة أساسية لمنع أول تمزق ACL لدى الرياضيين الأصحاء.
التدريب العصبي العضلي والتقني أكثر أهمية.
متى يستطيع المريض العودة إلى العمل؟
يعتمد على العمل.
العمل المكتبي يمكن العودة إليه أبكر.
العمل الذي يتطلب:
الجري.
الصعود.
الركوع.
القفز.
حمل الأثقال.
التفاف الركبة.
يحتاج إلى فترة أطول واختبارات وظيفية.
بعد إعادة البناء قد يحتاج العمل البدني الثقيل إلى عدة أشهر قبل العودة الكاملة.
علامات تستدعي إعادة التقييم أثناء التأهيل
عودة تورم الركبة بعد كل تمرين.
عدم استعادة المد الكامل.
قفل الركبة.
الألم المتزايد.
استمرار انهيار الركبة.
ضعف متزايد بدل التحسن.
ألم أو تورم ربلة الساق.
حمى بعد العملية.
نصائح للمريض
لا تعد إلى الرياضة مباشرة بعد اختفاء الألم.
لا تعتبر القدرة على الجري المستقيم دليلًا على استعداد الركبة لتغيير الاتجاه.
استعد مدى الحركة والقوة قبل العملية إذا أوصى الجراح بذلك.
التزم بالعلاج الطبيعي بعد إعادة البناء.
احمِ الغضروف الهلالي من نوبات عدم الثبات المتكررة.
إذا كنت شابًا أو رياضيًا نشطًا واحتجت إلى إعادة بناء، ناقش مع الجراح استخدام الطعم الذاتي بدل طعم المتبرع.
لا تعتمد على الوقت وحده للعودة إلى الرياضة.
استخدم القوة واختبارات القفز والتحكم الحركي والجاهزية النفسية في قرار العودة.
لا تتجاهل تورم الركبة السريع بعد إصابة التواء مع فرقعة.
الهدف من العلاج ليس فقط جعل الركبة غير مؤلمة، بل إعادة الثبات والحركة والقوة والقدرة على ممارسة النشاط بأمان.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق