خلع مفصل الكاحل
Ankle Dislocation
ما هو خلع الكاحل؟
خلع الكاحل هو خروج عظم الكاحل المعروف باسم التالوس من موضعه الطبيعي داخل المفصل الذي يشكله الطرف السفلي لعظم الظنبوب والشظية.
Talus
Tibia
Fibula
يعد خلع الكاحل إصابة خطيرة نسبيًا لأنه قد يؤدي إلى تلف الأربطة والغضروف والأعصاب والأوعية الدموية والجلد.
غالبًا لا يحدث الخلع بمفرده.
معظم حالات خلع الكاحل تترافق مع كسر في أحد العظام المحيطة بالمفصل، ولذلك يستخدم مصطلح:
Fracture-Dislocation
كسر وخلع الكاحل.
أما الخلع دون وجود كسر فهو أقل شيوعًا.
لماذا يترافق الخلع غالبًا مع الكسور؟
الأربطة التي تثبت مفصل الكاحل قوية.
لذلك عند تعرض المفصل لقوة كبيرة قد ينكسر العظم قبل أن تتمزق جميع الأربطة بما يسمح بحدوث الخلع.
لهذا السبب يجب افتراض احتمال وجود كسر حتى تثبت الأشعة عكس ذلك.
أنواع خلع الكاحل
يصنف الخلع حسب اتجاه تحرك عظم التالوس بالنسبة إلى الظنبوب.
الخلع الخلفي
Posterior Dislocation
يتحرك عظم التالوس إلى الخلف بالنسبة إلى الظنبوب.
يعد من الأنواع الشائعة.
غالبًا يحدث عندما تتعرض القدم لقوة شديدة وهي متجهة إلى الأسفل.
قد يترافق مع كسور في الكعبين الإنسي والوحشي أو الجزء الخلفي من الظنبوب.
الخلع الخلفي الإنسي
Posteromedial Dislocation
يتحرك التالوس إلى الخلف والداخل.
يعد من الأنماط الشائعة في إصابات الخلع.
قد يحدث أثناء التواء شديد للقدم إلى الداخل.
الخلع الأمامي
Anterior Dislocation
يتحرك عظم التالوس إلى الأمام.
هو أقل شيوعًا من الخلع الخلفي.
قد يترافق مع إصابة الأوعية الموجودة في مقدمة الكاحل.
الخلع الإنسي
Medial Dislocation
يتحرك التالوس نحو الداخل.
ينتج عادة عن قوة شديدة تسبب انقلاب القدم إلى الداخل وتمزق الأربطة أو حدوث كسور.
الخلع الوحشي
Lateral Dislocation
يتحرك التالوس نحو الخارج.
غالبًا يترافق مع كسور في الكعبين أو الشظية البعيدة.
الخلع العلوي
Superior Dislocation
يدفع التالوس إلى أعلى بين الظنبوب والشظية.
يرتبط عادة بإصابة عالية الطاقة وقد يترافق مع كسر شديد في الطرف السفلي للظنبوب يسمى:
Pilon Fracture
أسباب خلع الكاحل
حوادث السيارات.
السقوط من ارتفاع.
الإصابات الرياضية الشديدة.
الالتواء القوي للكاحل.
حوادث الدراجات النارية.
إصابات العمل.
القفز والهبوط غير الصحيح.
التصادم أثناء الرياضات الاحتكاكية.
الأعراض
ألم شديد وفوري في الكاحل.
عدم القدرة على الوقوف أو تحميل الوزن على القدم.
تشوه واضح في شكل الكاحل.
ظهور القدم في وضع غير طبيعي.
تورم سريع.
كدمات.
صعوبة أو استحالة تحريك الكاحل.
ألم شديد عند محاولة الحركة.
قد يشعر المريض بفرقعة أو صوت أثناء الإصابة.
قد يبدو العظم بارزًا تحت الجلد.
الأعراض التي تشير إلى إصابة الأعصاب أو الأوعية
تنميل القدم.
وخز.
فقدان الإحساس.
ضعف حركة أصابع القدم.
برودة القدم.
شحوب القدم.
تحول لون الأصابع إلى الأزرق.
ضعف أو غياب النبض في القدم.
بطء عودة اللون إلى أصابع القدم بعد الضغط عليها.
وجود أي من هذه العلامات يجعل الردّ العاجل وتقييم جراحة العظام أمرًا بالغ الأهمية.
شد الجلد
Skin Tenting
في بعض حالات الخلع يضغط العظم من الداخل على الجلد بقوة حتى يصبح الجلد مشدودًا وشاحبًا.
قد يتحول الخلع المغلق إلى إصابة مفتوحة إذا استمر الضغط.
لذلك لا ينبغي تأخير إعادة المفصل إلى وضعه الطبيعي عندما يكون الجلد مهددًا.
خلع الكاحل المفتوح
Open Ankle Dislocation
يكون هناك جرح يصل إلى المفصل أو العظام المصابة.
قد يكون جزء من العظم ظاهرًا خارج الجلد.
هذه الإصابة حالة جراحية طارئة.
يزداد فيها خطر العدوى وتلف الأنسجة بصورة واضحة.
تحتاج عادة إلى مضادات حيوية مبكرة وتنظيف جراحي وإزالة الأنسجة الميتة وتثبيت الإصابة.
ماذا يجب فعله مباشرة بعد الإصابة؟
لا يحاول المريض أو أحد أفراد العائلة إعادة الكاحل إلى مكانه.
يجب عدم المشي على القدم.
يجب تثبيت الطرف قدر الإمكان في الوضع الموجود فيه حتى الوصول إلى الرعاية الطبية.
إذا كان هناك جرح مفتوح يغطى بضماد نظيف دون دفع العظم إلى الداخل.
يجب طلب الرعاية الطبية الطارئة.
لماذا يجب ردّ الخلع بسرعة؟
استمرار المفصل في الوضع غير الطبيعي يزيد الضغط على الجلد والأنسجة الرخوة.
يمكن أن يؤدي ذلك إلى:
تلف الجلد.
تكون فقاعات الكسر.
إصابة الأعصاب.
إصابة الأوعية.
تلف الغضروف.
زيادة صعوبة الردّ لاحقًا.
لهذا السبب يجرى رد الخلع في أسرع وقت مناسب.
التشخيص
يبدأ الطبيب بفحص القدم والكاحل قبل أي تلاعب.
يفحص نبض القدم.
يفحص لون وحرارة الجلد.
يقيم امتلاء الشعيرات الدموية.
يفحص الإحساس في أجزاء القدم المختلفة.
يطلب من المريض تحريك أصابع القدم إذا كان ذلك ممكنًا.
يجب تسجيل حالة الأعصاب والدورة الدموية قبل الرد وبعده.
الأشعة السينية
تجرى أشعة للكاحل عادة لتحديد:
اتجاه الخلع.
وجود الكسور.
عدد العظام المصابة.
درجة انزياح العظام.
قد تستخدم صور أمامية وجانبية وصورة Mortise.
إذا كانت الدورة الدموية مهددة فلا ينبغي تأخير الردّ الطارئ فقط من أجل انتظار الأشعة.
التصوير المقطعي
CT Scan
يستخدم كثيرًا بعد إعادة المفصل إلى مكانه عندما توجد كسور معقدة.
يساعد على تحديد شكل الكسر وموقع القطع العظمية والتخطيط للجراحة.
التصوير بالرنين المغناطيسي
MRI
ليس ضروريًا عادة في المرحلة الإسعافية.
قد يستخدم لاحقًا إذا استمرت الأعراض أو للاشتباه بإصابة شديدة في الأربطة أو الغضروف أو الأوتار.
ردّ خلع الكاحل
Reduction
يعني إعادة عظم التالوس والقدم إلى موضعهما الطبيعي بالنسبة إلى الظنبوب والشظية.
الرد المغلق
Closed Reduction
هو إعادة المفصل دون إجراء شق جراحي.
يجرى في قسم الطوارئ أو تحت إشراف طبيب مختص.
تستخدم المسكنات والتخدير أو التهدئة الإجرائية لأن عملية الرد مؤلمة.
بعد الرد يعاد فحص:
نبض القدم.
لونها وحرارتها.
الإحساس.
حركة الأصابع.
ثم تجرى أشعة جديدة للتأكد من عودة المفصل إلى وضع مناسب.
لا ينبغي محاولة إجراء الرد في المنزل.
التخدير والمسكنات أثناء الرد
قد يحتاج المريض إلى تسكين وريدي مع تهدئة إجرائية.
وقد يستخدم التخدير داخل المفصل أو حصار عصبي في بعض الحالات.
اختيار الأدوية يعتمد على حالة المريض وعمره وأمراضه ونوع الإصابة.
يجب إعطاء أدوية التهدئة والمسكنات القوية في بيئة يمكن فيها مراقبة التنفس وضغط الدم والنبض.
ليدوكايين
Lidocaine
من الأسماء التجارية:
Xylocaine
التصنيف
مخدر موضعي.
يمكن استخدامه في بعض الحالات للتخدير داخل مفصل الكاحل قبل الرد.
يمكن للطبيب حقن نحو 5 إلى 10 مل من محلول ليدوكايين 1 بالمئة داخل المفصل وفق التقنية المناسبة.
لا يستخدم هذا الإجراء ذاتيًا.
التحذيرات
الجرعة الزائدة أو دخول كمية كبيرة إلى الدورة الدموية يمكن أن يسبب أعراضًا عصبية واضطراب نظم القلب.
لذلك يتم الحقن بواسطة مختص.
التثبيت بعد الرد
Immobilization
بعد نجاح الرد يوضع الكاحل عادة في جبيرة تسمح بوجود مساحة للتورم.
يمكن استخدام جبيرة خلفية مع دعامة جانبية على شكل حرف U.
يجب فحص الدورة الدموية والإحساس مرة أخرى بعد تثبيت الجبيرة.
تحميل الوزن
يمنع المريض عادة من تحميل الوزن على الطرف في المرحلة الأولى، خصوصًا عندما توجد كسور أو عدم ثبات.
يمكن استخدام العكازات أو المشاية.
موعد بدء تحميل الوزن يعتمد على نوع الخلع ووجود كسر وثبات المفصل والعلاج الجراحي.
متى يمكن علاج الخلع دون جراحة؟
يمكن علاج بعض حالات الخلع الخالص دون كسر جراحيًا إذا:
تم رد المفصل بنجاح.
أصبح المفصل متطابقًا ومستقرًا.
لا توجد إصابة مفتوحة.
لا توجد إصابة وعائية أو عصبية تحتاج إلى جراحة.
لا يوجد عائق داخل المفصل يمنع الرد الطبيعي.
يستخدم التثبيت ثم يبدأ التأهيل التدريجي وفق حالة المريض.
متى يحتاج خلع الكاحل إلى الجراحة؟
الخلع المفتوح.
فشل الرد المغلق.
وجود أنسجة أو عظم يمنع إعادة المفصل.
وجود كسور غير مستقرة تحتاج إلى تثبيت.
وجود عدة كسور حول الكاحل.
عودة الخلع بعد الرد.
عدم استقرار المفصل بصورة واضحة.
إصابة وعائية تحتاج إلى إصلاح.
وجود تلف شديد في الأنسجة.
بعض كسور Pilon المعقدة.
الرد المفتوح والتثبيت الداخلي
Open Reduction and Internal Fixation
ORIF
يقوم الجراح بفتح المنطقة وإعادة العظام إلى موضعها الطبيعي.
يمكن تثبيت الكسور باستخدام:
صفائح معدنية.
براغٍ.
أسلاك أو أجهزة أخرى حسب الإصابة.
قد تؤجل عملية التثبيت النهائي في بعض الإصابات إذا كان التورم شديدًا جدًا.
قد يستخدم التثبيت الخارجي مؤقتًا في الإصابات المعقدة.
باراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
الأسماء التجارية:
بانادول
Panadol
تايلينول
Tylenol
التصنيف
مسكن للألم وخافض للحرارة.
الاستخدام
يمكن استخدامه لتخفيف الألم بعد رد الخلع أو الجراحة.
جرعة البالغين
500 إلى 1000 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة.
يجب عدم تجاوز الحد اليومي الموصى به مع حساب الباراسيتامول الموجود في أي أدوية مركبة أخرى.
تحتاج الجرعة إلى الحذر عند مرضى الكبد أو الأشخاص الذين يتناولون الكحول بكثرة.
الحمل والرضاعة
يستخدم الباراسيتامول عند الحاجة أثناء الحمل والرضاعة بالجرعات العلاجية المناسبة.
إيبوبروفين
Ibuprofen
الأسماء التجارية:
بروفين
Brufen
أدفيل
Advil
التصنيف
مضاد التهاب غير ستيرويدي.
آلية العمل
يقلل البروستاغلاندينات وبالتالي يساعد على خفض الألم والالتهاب.
جرعة البالغين
200 إلى 400 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة في الجرعات المسكنة المعتادة.
قد يصف الطبيب جرعات مختلفة حسب حالة المريض.
التحذيرات
قرحة ونزيف المعدة.
تأثيرات على الكلى.
احتباس السوائل.
ارتفاع ضغط الدم.
تداخلات مع بعض مضادات التخثر.
قد يطلب جراح العظام تجنب مضادات الالتهاب في بعض إصابات العظام أو بعد بعض العمليات.
الحمل
لا ينبغي استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أثناء الحمل دون استشارة الطبيب، وتوجد قيود مهمة على استخدامها خصوصًا في النصف الثاني من الحمل.
المسكنات الأفيونية
قد يحتاج المريض في الساعات أو الأيام الأولى إلى مسكن أفيوني إذا كان الألم شديدًا.
من الأمثلة:
مورفين
Morphine
أوكسيكودون
Oxycodone
تعطى هذه الأدوية بجرعات يحددها الطبيب حسب شدة الألم والحالة الصحية.
التحذيرات
النعاس.
الغثيان.
الإمساك.
الدوخة.
تثبيط التنفس.
خطر الاعتماد عند الاستخدام غير المناسب أو المطول.
يفضل استخدامها لأقصر فترة ممكنة إذا كانت ضرورية.
المضادات الحيوية في الخلع المغلق
لا يحتاج خلع الكاحل المغلق إلى مضاد حيوي لمجرد وجود الخلع.
تستخدم المضادات الحيوية عندما توجد إصابة مفتوحة أو جراحة أو عدوى حسب الحالة.
المضادات الحيوية في الخلع المفتوح
يجب إعطاء المضادات الحيوية مبكرًا عند وجود كسر أو خلع مفتوح لتقليل خطر العدوى.
من الأدوية التي تستخدم كثيرًا في الإصابات المفتوحة منخفضة الدرجة:
سيفازولين
Cefazolin
الاسم التجاري:
Ancef
التصنيف
سيفالوسبورين من الجيل الأول.
آلية العمل
يمنع تكوين جدار الخلية البكتيرية ويغطي عددًا من الجراثيم الجلدية المهمة في الإصابات المفتوحة.
الجرعة ونطاق التغطية يعتمدان على شدة الجرح وتصنيف الإصابة والوزن ووظائف الكلى والبروتوكول المحلي.
في الإصابات عالية الطاقة أو شديدة التلوث قد يحتاج المريض إلى تغطية أوسع.
لا يؤخر إعطاء المضاد الحيوي تنظيف الجرح والتدخل الجراحي الضروري.
الكزاز في الخلع المفتوح
يجب مراجعة تاريخ التطعيم ضد الكزاز عند وجود جرح مفتوح.
الجروح التي تحتوي على أنسجة ميتة أو إصابات السحق أو الكسور المفتوحة تعد من الجروح ذات الخطورة الأعلى للكزاز.
إذا كان المريض قد أكمل سلسلة التطعيم الأساسية وكانت آخر جرعة منذ أقل من 5 سنوات فلا يحتاج عادة إلى جرعة إضافية بسبب الجرح الملوث.
إذا مرت 5 سنوات أو أكثر فقد يحتاج إلى جرعة معززة.
إذا كان تاريخ التطعيم مجهولًا أو غير مكتمل يحتاج إلى لقاح الكزاز.
وقد يحتاج أيضًا إلى الغلوبولين المناعي ضد الكزاز في الجروح الكبيرة أو الملوثة.
الغلوبولين المناعي ضد الكزاز
Tetanus Immune Globulin
TIG
الجرعة الوقائية
250 وحدة دولية عضليًا عندما يكون مستطبًا.
التورم بعد الخلع
يكون التورم كبيرًا في كثير من الحالات.
يساعد رفع الطرف فوق مستوى القلب خلال الفترة الأولى على الحد من التورم.
يمكن استخدام الكمادات الباردة فوق الجبيرة أو حول المنطقة حسب تعليمات الطبيب، مع عدم تبليل الجبيرة أو وضع الثلج مباشرة على الجلد.
العلاج الطبيعي
يبدأ في الوقت الذي يسمح فيه طبيب العظام.
قد يشمل:
استعادة مدى حركة الكاحل.
تقوية عضلات الساق.
تقوية العضلات المحيطة بالكاحل.
تمارين التوازن.
استعادة الإحساس بوضع المفصل.
التدريب التدريجي على المشي.
العودة التدريجية إلى النشاط الرياضي.
التثبيت لفترة أطول من اللازم يمكن أن يؤدي إلى تيبس المفصل وضعف العضلات.
مدة الشفاء
تختلف بدرجة كبيرة.
الخلع البسيط المستقر دون كسر يمكن أن يتعافى أسرع من الخلع المصحوب بكسور متعددة.
قد يحتاج التثبيت في بعض الحالات إلى عدة أسابيع.
أما الكسور المصاحبة والجراحة فقد تجعل العودة إلى النشاط الكامل تستغرق عدة أشهر.
اختفاء الألم لا يعني أن الأربطة والعظام استعادت قوتها الكاملة.
مضاعفات خلع الكاحل
إصابة الأعصاب
يمكن أن تؤدي الإصابة أو الضغط الناتج عن الخلع إلى التنميل أو ضعف الإحساس.
قد تتحسن بعض إصابات الأعصاب تدريجيًا، بينما تحتاج الإصابات الشديدة إلى تقييم إضافي.
إصابة الأوعية الدموية
يمكن أن يتأثر الشريان المغذي للقدم نتيجة الخلع.
برودة القدم أو غياب النبض أو تغير اللون تحتاج إلى تقييم طارئ.
إصابة الجلد
ضغط العظام على الجلد قد يؤدي إلى تلفه أو تحوله إلى جرح مفتوح.
تلف الغضروف
قد يتضرر غضروف التالوس أو الظنبوب أثناء الإصابة.
يمكن أن يؤدي ذلك إلى خشونة مفصل الكاحل بعد سنوات.
خشونة الكاحل التالية للإصابة
Post-Traumatic Ankle Arthritis
قد تظهر بسبب تلف الغضروف أو عدم انتظام سطح المفصل بعد كسر وخلع شديد.
عدم ثبات الكاحل
يمكن أن تؤدي إصابة الأربطة إلى الشعور بأن الكاحل يفلت أو ينقلب بسهولة.
التيبس
قد يحدث بعد الإصابة أو بسبب التثبيت المطول أو الندبات حول المفصل.
متلازمة الحيز
Compartment Syndrome
من المضاعفات النادرة لكنها خطيرة.
يؤدي ارتفاع الضغط داخل عضلات الساق إلى نقص التروية وإصابة الأعصاب والعضلات.
أعراض متلازمة الحيز
ألم شديد يزداد ولا يستجيب للمسكنات.
ألم شديد عند تحريك أصابع القدم بشكل سلبي.
شد شديد أو تورم في الساق.
تنميل.
ضعف الإحساس.
شحوب أو تغير لون القدم.
قد تصبح النبضات ضعيفة في المراحل المتقدمة.
تحتاج هذه الحالة إلى تقييم جراحي طارئ.
علامات تستدعي العودة إلى الطوارئ بعد وضع الجبيرة
ازدياد الألم بصورة شديدة.
إحساس بأن الجبيرة أصبحت ضيقة جدًا.
خدر جديد أو متزايد.
فقدان الإحساس.
برودة الأصابع.
تحول الأصابع إلى اللون الأزرق أو الأبيض.
عدم القدرة على تحريك الأصابع.
تورم شديد.
ألم غير مسيطر عليه بالأدوية.
حمى أو إفرازات من الجرح.
خلع الكاحل عند الأطفال
الخلع الخالص دون كسر نادر عند الأطفال.
بسبب وجود صفائح النمو قد تسبب القوى الشديدة إصابة صفيحة النمو أو حدوث كسر بدلًا من الخلع الخالص.
يجب تقييم جميع الإصابات المشوهة في الكاحل لدى الأطفال بصورة عاجلة.
تعتمد المسكنات على وزن الطفل وعمره.
يمكن استخدام الباراسيتامول بجرعات محسوبة حسب الوزن.
يمكن استخدام الإيبوبروفين في الأعمار المناسبة عندما لا توجد موانع.
وجود كسر في صفيحة النمو يحتاج إلى متابعة دقيقة لتجنب اضطراب نمو العظم.
خلع الكاحل أثناء الحمل
تعالج الإصابة وفق درجة خطورتها ولا ينبغي تأخير ردّ الخلع الضروري.
يمكن إجراء الأشعة عند الحاجة الطبية مع استخدام إجراءات الحماية المناسبة.
يمكن استخدام الباراسيتامول لتسكين الألم عندما يكون مناسبًا.
اختيار المسكنات القوية والتخدير أثناء الرد يتم بالتعاون مع الفريق الطبي.
تجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أثناء مراحل معينة من الحمل أمر مهم.
إذا كان الخلع مفتوحًا فيجب علاج الجرح والوقاية من العدوى والكزاز وفق الحالة، ولا يؤجل العلاج الضروري بسبب الحمل.
إذا كان لقاح الكزاز مستطبًا أثناء الحمل يستخدم Tdap وفق توصيات التطعيم المناسبة.
العودة إلى الرياضة
لا تعتمد العودة إلى الرياضة على زوال الألم فقط.
يجب أن يستعيد المريض:
مدى الحركة المناسب.
القوة العضلية.
ثبات الكاحل.
التوازن.
القدرة على الجري والقفز دون ألم أو تورم.
تحدد العودة بواسطة طبيب العظام وأخصائي العلاج الطبيعي، خاصة بعد الإصابات المصحوبة بكسر أو جراحة.
الوقاية
ارتداء أحذية رياضية مناسبة.
استخدام معدات الوقاية أثناء الرياضات عالية الخطورة.
تقوية عضلات الساق والكاحل.
تدريب التوازن.
معالجة عدم ثبات الكاحل بعد الالتواءات السابقة.
عدم العودة إلى الرياضة قبل اكتمال التأهيل بعد الإصابة السابقة.
نصائح للمريض
خلع الكاحل ليس إصابة تعالج في المنزل.
لا تحاول إعادة القدم إلى مكانها بنفسك.
لا تحمل الوزن على القدم قبل تقييمها طبيًا.
حافظ على الجبيرة جافة.
ارفع الطرف عندما يسمح الطبيب بذلك لتقليل التورم.
راقب لون وحرارة وإحساس أصابع القدم.
التزم بمواعيد طبيب العظام حتى لو تحسن الألم.
لا تبدأ المشي أو الرياضة مبكرًا دون تصريح.
إذا أصبحت القدم باردة أو زرقاء أو فقدت الإحساس أو أصبح الألم شديدًا جدًا رغم العلاج فيجب العودة إلى قسم الطوارئ فورًا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق