الأدوية المساعدة للتخدير
Anesthetic Adjunct
الأدوية المساعدة للتخدير هي أدوية تستخدم إلى جانب المخدر الرئيسي لتحسين جودة التخدير، وتخفيف الألم والقلق، وتقليل الجرعة المطلوبة من أدوية التخدير الأساسية، والسيطرة على بعض التأثيرات المصاحبة للجراحة مثل الغثيان واضطراب ضغط الدم وشد العضلات.
لا يوجد دواء واحد يسمى Anesthetic Adjunct.
المصطلح يشمل مجموعات عديدة من الأدوية التي يختار طبيب التخدير منها حسب حالة المريض ونوع العملية.
قد يستخدم الدواء المساعد قبل العملية أو أثناء التخدير أو بعد انتهاء الجراحة.
ما الفرق بين المخدر الأساسي والدواء المساعد؟
المخدر الأساسي هو الدواء أو التقنية التي توفر الجزء الرئيسي من التخدير.
من الأمثلة:
Propofol
Sevoflurane
التخدير الشوكي.
أو التخدير الموضعي.
أما الدواء المساعد فقد يضيف تأثيرًا محددًا مثل:
تسكين الألم.
تقليل القلق.
إحداث فقدان الذاكرة.
إرخاء العضلات.
منع الغثيان.
تقليل استجابة الجسم للجراحة.
أو إطالة مدة حصار الأعصاب.
قد يسمح الجمع بين عدة أدوية باستخدام جرعات أقل من كل دواء.
التخدير متعدد الوسائط
Multimodal Anesthesia
يعتمد التخدير الحديث بصورة متزايدة على الجمع بين أدوية تعمل بآليات مختلفة بدل الاعتماد على جرعة كبيرة من دواء واحد.
قد تتضمن الخطة مثلًا:
دواء للتنويم.
مسكنًا غير أفيوني.
جرعة محدودة من دواء أفيوني.
حصارًا عصبيًا.
دواءً لمنع الغثيان.
وأدوية أخرى حسب الحاجة.
يساعد ذلك على تحسين السيطرة على الألم وتقليل بعض الآثار الجانبية، وخصوصًا تلك المرتبطة بزيادة جرعات المواد الأفيونية.
الأدوية المستخدمة لتقليل القلق
Anxiolytics
قد يشعر المريض بقلق شديد قبل العملية.
يمكن استخدام بعض المهدئات لتقليل القلق.
من أشهرها:
Midazolam
وهو من مجموعة البنزوديازيبينات.
يمكن أن يسبب:
الاسترخاء.
النعاس.
فقدان الذاكرة للأحداث المحيطة بالإجراء.
لكنه لا يعتبر مسكنًا قويًا للألم.
Midazolam
يستخدم قبل بعض العمليات أو أثناء بعض إجراءات التهدئة.
يساعد على تقليل القلق وإحداث فقدان ذاكرة مؤقت.
يمكن أن يؤدي إلى:
النعاس.
انخفاض ضغط الدم.
وتثبيط التنفس.
يزداد خطر تثبيط التنفس عندما يستخدم مع المواد الأفيونية أو مهدئات أخرى.
لذلك يحتاج إلى مراقبة التنفس والأكسجين.
المواد الأفيونية
Opioids
تستخدم لتسكين الألم أثناء بعض أنواع التخدير.
من الأمثلة:
Fentanyl
Remifentanil
Morphine
تقلل استجابة الجسم للمؤثرات الجراحية المؤلمة.
لكنها قد تسبب:
تثبيط التنفس.
الغثيان.
القيء.
الإمساك.
الحكة.
النعاس.
واحتباس البول.
يمكن أن يؤدي الإفراط في استخدامها إلى تأخر الاستيقاظ ومشكلات التنفس بعد العملية.
Fentanyl
يتميز ببداية تأثير سريعة.
يستخدم بكثرة أثناء العمليات لتسكين الألم وتقليل الاستجابة لعملية إدخال أنبوب التنفس والجراحة.
يجب إعطاؤه ومراقبته بواسطة الفريق الطبي بسبب احتمال حدوث تثبيط تنفسي.
Remifentanil
مادة أفيونية قصيرة المفعول جدًا.
يمكن إعطاؤها بالتسريب أثناء الجراحة.
يختفي تأثيرها بسرعة بعد إيقافها.
لهذا قد يحتاج المريض إلى مسكن أطول مفعولًا قبل انتهاء العملية لمنع ظهور الألم سريعًا بعد الاستيقاظ.
Ketamine
كيتامين دواء مميز لأنه يوفر:
تسكينًا قويًا للألم.
التهدئة.
وفقدان الذاكرة بدرجات مختلفة.
يمكن أن يستخدم كدواء تخدير رئيسي أو كدواء مساعد بجرعات أقل.
يعمل بصورة رئيسية على مستقبلات:
NMDA
لماذا يستخدم Ketamine كدواء مساعد؟
يمكن أن يقلل الحاجة إلى المواد الأفيونية.
قد يكون مفيدًا في العمليات المتوقع أن تسبب ألمًا شديدًا.
كما يمكن استخدامه لدى بعض المرضى الذين يستخدمون المواد الأفيونية بصورة مزمنة وأصبحت لديهم قدرة تحمل مرتفعة.
تأثير Ketamine في الدورة الدموية
غالبًا يزيد:
معدل ضربات القلب.
ضغط الدم.
ولذلك قد يكون مفيدًا في بعض المرضى الذين يكون انخفاض الضغط لديهم مصدر قلق.
لكن هذه الخاصية قد تجعله أقل ملاءمة لبعض مرضى القلب أو ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه.
تأثير Ketamine في التنفس
يميل إلى المحافظة على التنفس بدرجة أفضل من العديد من المهدئات الأخرى.
كما يمتلك تأثيرًا موسعًا للشعب الهوائية.
لكن ذلك لا يعني أنه خالٍ من مخاطر مجرى الهواء أو التنفس.
يمكن أن يؤدي إلى زيادة إفراز اللعاب وظهور تفاعلات نفسية أثناء الاستيقاظ.
التأثيرات النفسية لـ Ketamine
قد تظهر لدى بعض المرضى:
أحلام واضحة.
اضطراب الإدراك.
الهياج.
الهلوسة أثناء الاستيقاظ.
تختلف هذه التأثيرات حسب الجرعة والعمر والأدوية المصاحبة.
Dexmedetomidine
ديكسمديتوميدين من أهم الأدوية المساعدة الحديثة للتخدير والتهدئة.
ينتمي إلى محفزات مستقبلات:
Alpha-2 Adrenergic Receptors
يوفر:
التهدئة.
تقليل القلق.
بعض تسكين الألم.
وتقليل نشاط الجهاز العصبي الودي.
ميزة Dexmedetomidine
يسبب عادة تثبيطًا تنفسيًا أقل من المواد الأفيونية والبنزوديازيبينات.
يمكن أن يكون المريض نعسانًا لكنه قابلًا للإيقاظ والتواصل في بعض جرعات التهدئة.
يستخدم كجزء من التخدير العام، والتهدئة أثناء الإجراءات، وفي بعض مرضى العناية المركزة.
تقليل الحاجة إلى أدوية أخرى
يمكن أن يقلل Dexmedetomidine الحاجة إلى:
Propofol.
الغازات المخدرة.
والمواد الأفيونية.
ولهذا يستخدم ضمن بعض خطط التخدير متعددة الوسائط.
الآثار الجانبية لـ Dexmedetomidine
بطء القلب.
انخفاض ضغط الدم.
وقد يحدث ارتفاع مؤقت في ضغط الدم، وخصوصًا مع الإعطاء السريع أو جرعة التحميل.
لذلك يجب تعديل الجرعة حسب حالة الدورة الدموية.
Clonidine
كلونيدين دواء آخر يحفز مستقبلات Alpha-2.
يمكن استخدامه أحيانًا كدواء مساعد للتخدير أو تسكين الألم.
قد يؤدي إلى:
التهدئة.
تقليل استجابة الجهاز العصبي الودي.
تقليل الحاجة إلى بعض المسكنات.
وقد يطيل تأثير بعض أنواع التخدير الناحي.
من آثاره الجانبية:
انخفاض ضغط الدم.
بطء القلب.
والنعاس.
المسكنات غير الأفيونية
تعد جزءًا مهمًا من التخدير متعدد الوسائط.
تشمل:
Paracetamol
NSAIDs
Ketorolac
وأدوية أخرى.
تساعد على تقليل كمية المواد الأفيونية المطلوبة.
Paracetamol
يمكن إعطاؤه عن طريق الفم أو الوريد حسب الحالة.
يساعد على تقليل الألم بعد العملية.
لا يسبب تثبيط التنفس.
لكن يجب تجنب تجاوز الجرعات المناسبة، وخصوصًا لدى مرضى الكبد.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
NSAIDs
يمكن أن تكون فعالة في علاج الألم الالتهابي بعد الجراحة.
من أمثلتها:
Ibuprofen
Ketorolac
لكنها ليست مناسبة لجميع المرضى.
يستخدمها طبيب التخدير بحذر عند وجود:
مرض كلوي.
نزيف.
قرحة معدية.
خطر نزف مرتفع.
أو بعض أمراض القلب.
Dexamethasone
ديكساميثازون كورتيكوستيرويد يستخدم كثيرًا كدواء مساعد في التخدير.
من أهم استخداماته:
الوقاية من الغثيان والقيء بعد العملية.
المساعدة ضمن بعض خطط تسكين الألم.
وقد يساهم في إطالة مدة بعض أنواع حصار الأعصاب.
Dexamethasone وحصار الأعصاب
يمكن أن يطيل مدة تأثير المخدر الموضعي عند استخدامه ضمن بعض تقنيات التخدير الناحي.
لكن بعض طرق إضافته مباشرة حول العصب تعتبر استخدامًا خارج الاستطباب الرسمي في عدة دول.
لهذا يعتمد القرار على البروتوكول المحلي والخبرة الطبية.
مضادات الغثيان والقيء
الغثيان والقيء من أكثر المشكلات شيوعًا بعد التخدير.
يمكن إعطاء أدوية وقائية قبل ظهور الأعراض.
منها:
Ondansetron
Dexamethasone
Droperidol
وأدوية أخرى.
يختار الطبيب الدواء أو مجموعة الأدوية وفق عوامل خطورة المريض.
Ondansetron
يعمل على مستقبلات السيروتونين:
5-HT3
ويستخدم للوقاية أو العلاج من الغثيان والقيء.
يمكن أن يؤثر في فترة QT في تخطيط القلب عند بعض المرضى، ولذلك يستخدم بحذر عند وجود عوامل خطورة لاضطرابات نظم القلب.
مرخيات العضلات
Neuromuscular Blocking Agents
يمكن اعتبارها من الأدوية المساعدة المهمة في التخدير العام.
من أمثلتها:
Rocuronium
Vecuronium
Cisatracurium
Succinylcholine
تستخدم لتسهيل:
إدخال أنبوب التنفس.
إجراء بعض العمليات.
وتوفير ارتخاء عضلي كامل.
مرخيات العضلات لا تسبب النوم
هذه نقطة مهمة.
دواء مثل Rocuronium يشل حركة العضلات لكنه:
لا يجعل المريض فاقدًا للوعي.
ولا يعالج الألم.
ولا يسبب فقدان الذاكرة.
لذلك يجب أن يستخدم فقط مع تخدير وتسكين مناسبين وتحت مراقبة كاملة.
Succinylcholine
مرخٍ عضلي سريع جدًا.
يستخدم في بعض الحالات التي تحتاج إلى إدخال أنبوب التنفس بسرعة.
لكن له مخاطر خاصة، منها:
ارتفاع البوتاسيوم لدى بعض المرضى.
بطء القلب في حالات معينة.
تحفيز فرط الحرارة الخبيث عند الأشخاص المعرضين له.
لذلك لا يستخدم لدى جميع المرضى.
عكس تأثير مرخيات العضلات
في نهاية العملية يجب التأكد من عودة وظيفة العضلات بصورة كافية.
يمكن استخدام أدوية لعكس الحصار العضلي.
منها:
Neostigmine
Sugammadex
Sugammadex
يرتبط بصورة خاصة ببعض مرخيات العضلات مثل:
Rocuronium
Vecuronium
ويمكن أن يعكس تأثيرها بسرعة في ظروف مناسبة.
لكن الاختيار بينه وبين Neostigmine يعتمد على:
نوع المرخي.
عمق الحصار.
وظائف المريض.
والبروتوكول المستخدم.
الأدوية المضادة للكولين
يمكن استخدام:
Glycopyrrolate
Atropine
في حالات معينة أثناء التخدير.
قد تستخدم لعلاج بطء القلب أو تقليل بعض الإفرازات.
ويستخدم Glycopyrrolate أيضًا مع Neostigmine للحد من التأثيرات المسكارينية الناتجة عن عكس الحصار العضلي.
الأدوية المنظمة لضغط الدم
قد تسبب أدوية التخدير توسع الأوعية وانخفاض ضغط الدم.
يمكن استخدام أدوية رافعة للضغط كعوامل مساعدة للحفاظ على الدورة الدموية.
منها:
Phenylephrine
Ephedrine
Norepinephrine
وأدوية أخرى.
يتم اختيارها حسب سبب انخفاض الضغط ومعدل القلب وحالة المريض.
Phenylephrine
يعمل بصورة رئيسية على مستقبلات Alpha-1.
يسبب تضيق الأوعية ورفع ضغط الدم.
قد يؤدي إلى انخفاض انعكاسي في معدل القلب.
يستخدم كثيرًا لمعالجة انخفاض الضغط أثناء التخدير، بما في ذلك بعض حالات التخدير الشوكي.
Ephedrine
يزيد نشاط الجهاز العصبي الودي.
يمكن أن يرفع:
ضغط الدم.
ومعدل ضربات القلب.
قد يكون أكثر ملاءمة من Phenylephrine عندما يترافق انخفاض الضغط مع انخفاض معدل القلب في بعض الحالات.
Norepinephrine
يستخدم بصورة متزايدة في غرفة العمليات لدى بعض المرضى لمعالجة انخفاض ضغط الدم والمحافظة على تروية الأعضاء.
يحتاج إلى مراقبة دقيقة للضغط والدورة الدموية.
Lidocaine الوريدي
ليدوكايين معروف كمخدر موضعي.
لكن يمكن استخدامه وريديًا في بروتوكولات مختارة كجزء من تسكين الألم متعدد الوسائط.
قد يساعد على تقليل:
الألم.
الحاجة إلى المواد الأفيونية.
وبعض الاستجابات الالتهابية.
لكن الجرعات الزائدة قد تسبب سمية عصبية وقلبية خطيرة.
لذلك لا يستخدم إلا تحت مراقبة طبية.
Magnesium
يمكن استخدام المغنيسيوم كدواء مساعد في بعض خطط التخدير.
يؤثر في عدة مسارات عصبية، ومنها مستقبلات NMDA.
قد يساعد على تقليل الحاجة إلى بعض المسكنات أو أدوية التخدير لدى مرضى مختارين.
كما يستخدم لأسباب أخرى أثناء الفترة المحيطة بالجراحة مثل معالجة بعض اضطرابات نظم القلب أو نقص المغنيسيوم.
Gabapentin وPregabalin
قد تستخدم في بعض الخطط لتقليل الألم العصبي أو ضمن تسكين الألم متعدد الوسائط.
لكن استخدامها الروتيني قبل جميع العمليات غير مناسب.
يمكن أن يسببا:
النعاس.
الدوخة.
وزيادة خطر تثبيط التنفس عند الجمع مع المواد الأفيونية، وخصوصًا لدى كبار السن أو مرضى الجهاز التنفسي.
الأدوية المساعدة في التخدير الناحي
يمكن إضافة بعض الأدوية إلى خطة التخدير الناحي بهدف:
إطالة مدة تسكين الألم.
تحسين جودة الحصار.
تقليل الحاجة إلى المسكنات بعد العملية.
تشمل أمثلة تمت دراستها:
Dexamethasone
Dexmedetomidine
Clonidine
Dexmedetomidine مع حصار الأعصاب
يمكن أن يطيل مدة الحصار الحسي والحركي عند استخدامه كعامل مساعد.
لكن إعطاءه مباشرة حول الأعصاب يعتبر استخدامًا خارج الاستطباب الرسمي في العديد من الأماكن.
كما قد يؤدي إلى بطء القلب وانخفاض الضغط.
هل كل الأدوية المساعدة تعطى مع المخدر الموضعي نفسه؟
لا.
يمكن إعطاء بعضها:
عن طريق الوريد.
عن طريق الفم.
بالحقن العضلي.
أو ضمن التخدير الناحي في بروتوكولات محددة.
لا ينبغي افتراض أن الدواء الذي يفيد وريديًا يمكن حقنه حول العصب.
لكل دواء طريق إعطاء وسلامة واستطباب مختلف.
Epinephrine كمساعد للمخدر الموضعي
يمكن إضافة الإبينفرين إلى بعض مستحضرات المخدر الموضعي.
يؤدي إلى تضييق الأوعية حول منطقة الحقن.
قد يؤدي ذلك إلى:
تقليل امتصاص المخدر إلى الدم.
إطالة تأثيره.
تقليل النزيف في بعض الإجراءات.
لكن استخدامه وتركيزه يعتمدان على مكان الحقن وحالة الدورة الدموية.
الدواء المساعد ليس ضروريًا دائمًا
ليست كل عملية بحاجة إلى جميع هذه الأدوية.
يمكن أن يكون استخدام دواء واحد أو تقنية واحدة كافيًا في بعض الإجراءات.
المبدأ هو استخدام أقل عدد من الأدوية وبأقل جرعات تحقق:
تخديرًا مناسبًا.
راحة المريض.
استقرار الوظائف الحيوية.
وسيطرة جيدة على الألم.
الفائدة من تقليل المواد الأفيونية
استخدام التخدير متعدد الوسائط يمكن أن يقلل الحاجة إلى المواد الأفيونية.
قد يؤدي ذلك إلى تقليل:
الغثيان.
القيء.
النعاس.
الإمساك.
الحكة.
تثبيط التنفس.
وتأخر الحركة بعد العملية.
لكن التخدير الخالي تمامًا من الأفيونات ليس ضروريًا أو مناسبًا لكل مريض.
اختيار الدواء المساعد
يعتمد على:
عمر المريض.
الوزن.
نوع العملية.
مدة العملية.
شدة الألم المتوقعة.
ضغط الدم.
وظائف القلب.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
وجود أمراض تنفسية.
وجود انقطاع التنفس أثناء النوم.
الأدوية المزمنة.
الحساسية.
والتجارب السابقة مع التخدير.
كبار السن
كبار السن أكثر حساسية لكثير من المهدئات.
يمكن أن تسبب بعض الأدوية لديهم:
انخفاض ضغط الدم.
تثبيط التنفس.
التشوش.
السقوط.
الهذيان بعد العملية.
لذلك تستخدم جرعات أقل عادة ويتم اختيار الأدوية بعناية.
الأطفال
تحسب معظم الجرعات حسب الوزن.
يختلف استقلاب الأدوية وتأثيراتها حسب العمر.
قد يستخدم Dexmedetomidine أو Midazolam لتقليل القلق في بعض الأطفال.
لكن اختيار الدواء وطريق الإعطاء يعتمد على عمر الطفل ونوع العملية.
الحمل
يعتمد اختيار الأدوية المساعدة أثناء الحمل على:
مرحلة الحمل.
نوع العملية.
حالة الجنين.
وحاجة الأم.
تستخدم أدوية كثيرة بصورة آمنة نسبيًا عند الضرورة، لكن لا يوجد نظام واحد مناسب لكل حامل.
يجب تجنب العلاج الذاتي بأي مهدئات أو مسكنات قبل العملية.
مرضى انقطاع التنفس أثناء النوم
يكونون أكثر عرضة لتثبيط التنفس بعد:
الأفيونات.
البنزوديازيبينات.
وبعض المهدئات.
لذلك تكتسب تقنيات تقليل الأفيونات وحصار الأعصاب أهمية خاصة لديهم عندما تكون مناسبة.
قد يحتاجون إلى مراقبة أطول بعد العملية.
مرضى الكلى
قد تتراكم بعض الأدوية أو مستقلباتها عند ضعف الكلى.
يجب تعديل اختيار الدواء أو جرعته عند الحاجة.
تستخدم بعض الأدوية مثل NSAIDs بحذر أو يتم تجنبها في القصور الكلوي المهم.
مرضى الكبد
يؤثر الكبد في استقلاب كثير من أدوية التخدير.
قد يطول تأثير بعض الأدوية عند وجود قصور كبدي.
يجب تعديل الخطة حسب شدة المرض.
التداخلات الدوائية
يمكن للأدوية المساعدة أن تتفاعل مع أدوية المريض المعتادة.
من المهم إبلاغ طبيب التخدير عن:
المهدئات.
المواد الأفيونية.
مضادات الاكتئاب.
أدوية ضغط الدم.
مضادات التخثر.
أدوية الصرع.
أدوية السكري.
المكملات.
والأعشاب.
تأثير الجمع بين المهدئات
عند استخدام عدة أدوية مهدئة معًا قد يكون التأثير أكبر من مجرد مجموع تأثير كل دواء بمفرده.
يمكن مثلًا أن يؤدي الجمع بين:
Midazolam
وFentanyl
إلى تثبيط تنفسي أكبر.
لذلك تستخدم هذه التركيبات فقط مع مراقبة مناسبة.
المراقبة أثناء إعطاء الأدوية المساعدة
قد تشمل:
ضغط الدم.
تخطيط القلب.
النبض.
نسبة الأكسجين.
معدل التنفس.
وثاني أكسيد الكربون في بعض أشكال التهدئة.
كلما ازداد عمق التهدئة، ازدادت أهمية مراقبة مجرى الهواء والتنفس.
هل يمكن للمريض اختيار الدواء المساعد؟
يمكن للمريض مناقشة الخيارات مع طبيب التخدير، خصوصًا إذا كان لديه:
حساسية.
تجربة سابقة سيئة.
غثيان شديد بعد عمليات سابقة.
تاريخ من الهذيان.
أو رغبة في تقليل استخدام المواد الأفيونية.
لكن الاختيار النهائي يعتمد على السلامة الطبية ومتطلبات العملية.
متى يجب إبلاغ طبيب التخدير قبل العملية؟
إذا سبق حدوث حساسية أثناء التخدير.
إذا سبق حدوث صعوبة في الاستيقاظ.
إذا حدث غثيان وقيء شديدان بعد عمليات سابقة.
إذا كان المريض يستخدم مواد أفيونية أو مهدئات بصورة مزمنة.
إذا كان لديه انقطاع التنفس أثناء النوم.
إذا كان لديه مرض قلب أو كلى أو كبد.
إذا كانت المريضة حاملًا أو يحتمل وجود حمل.
إذا كان هناك تاريخ عائلي لفرط الحرارة الخبيث.
متى تحتاج الأعراض بعد التخدير إلى تقييم عاجل؟
صعوبة التنفس.
النعاس الشديد وعدم القدرة على إيقاظ المريض بصورة طبيعية.
ازرقاق الشفاه.
ألم الصدر.
الإغماء.
الخفقان الشديد.
تورم الوجه أو اللسان.
تشنجات.
ضعف شديد ومفاجئ.
أو تدهور سريع في مستوى الوعي.
نصائح للمريض
لا تتناول مهدئًا أو منومًا من تلقاء نفسك قبل العملية.
أعطِ طبيب التخدير قائمة كاملة بجميع الأدوية التي تستخدمها.
أخبر الطبيب إذا كنت تستخدم مسكنات أفيونية بصورة مزمنة لأن ذلك قد يغير خطة تسكين الألم.
لا تفترض أن الدواء المساعد أقل خطورة من المخدر الأساسي، فبعض هذه الأدوية يمكن أن يسبب انخفاض الضغط أو بطء القلب أو تثبيط التنفس.
لا تستخدم أدوية مثل Ketamine أو Dexmedetomidine أو Midazolam خارج بيئة طبية مناسبة للتخدير أو التهدئة.
الهدف من الأدوية المساعدة ليس زيادة عدد الأدوية، وإنما استخدام كل دواء لتحقيق وظيفة محددة وتقليل الجرعة المطلوبة من الأدوية الأخرى.
التخدير متعدد الوسائط يساعد على تحسين السيطرة على الألم وتقليل بعض الآثار الجانبية عندما يتم تصميمه بصورة فردية لكل مريض.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق