فقر الدم المصاحب للزيدوفودين
Anemia Associated with Zidovudine
فقر الدم المصاحب للزيدوفودين هو أحد التأثيرات الجانبية الدموية المعروفة لدواء زيدوفودين المستخدم ضمن العلاج المضاد لفيروس نقص المناعة البشرية.
Zidovudine
ويختصر إلى:
ZDV
يعرف أيضًا باسم:
AZT
يمكن للدواء أن يثبط نخاع العظم ويؤدي إلى انخفاض إنتاج كريات الدم الحمراء، وقد يسبب أيضًا نقص العدلات، وفي الحالات الشديدة قد يؤدي إلى انخفاض أكثر من نوع من خلايا الدم.
يتميز فقر الدم المرتبط بالزيدوفودين غالبًا بزيادة حجم كريات الدم الحمراء.
Macrocytic Anemia
ما هو زيدوفودين؟
زيدوفودين دواء مضاد للفيروسات القهقرية ينتمي إلى مجموعة:
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
يعمل على تثبيط إنزيم النسخ العكسي الذي يحتاج إليه فيروس HIV للتكاثر.
يستخدم دائمًا ضمن نظام علاجي يحتوي على أدوية أخرى مضادة للفيروسات ولا يستخدم بمفرده لعلاج HIV.
هل ما زال زيدوفودين مستخدمًا؟
نعم، لكنه لم يعد من المكونات المفضلة لمعظم الأنظمة الأولية الحديثة عندما تتوفر بدائل أكثر تحملاً.
ما زال له دور في حالات مختارة.
كما يمكن استخدام الزيدوفودين الوريدي أثناء الولادة في بعض الحوامل المصابات بفيروس HIV وفق مستوى الحمل الفيروسي والظروف السريرية.
ويستخدم أيضًا في بعض بروتوكولات حديثي الولادة المعرضين لفيروس HIV.
كيف يسبب الزيدوفودين فقر الدم؟
يمكن للزيدوفودين أن يؤثر في الخلايا سريعة الانقسام الموجودة في نخاع العظم.
ينخفض إنتاج السلائف التي تتحول إلى كريات الدم الحمراء.
يصبح إنتاج كريات الدم أقل كفاءة.
قد ينخفض عدد الخلايا الشبكية.
ثم ينخفض الهيموغلوبين تدريجيًا.
تزداد المشكلة مع ارتفاع التعرض للدواء وطول مدة الاستخدام لدى المرضى المعرضين للخطر.
لماذا تصبح كريات الدم كبيرة؟
من الخصائص المعروفة للعلاج بالزيدوفودين زيادة:
MCV
أي متوسط حجم كريات الدم الحمراء.
يسمى ذلك:
Macrocytosis
يمكن أن يبدأ تضخم الكريات خلال أيام أو أسابيع من بدء العلاج.
قد يتجاوز MCV:
100 فيمتوليتر.
لكن وجود Macrocytosis لا يعني بالضرورة وجود فقر دم.
هل Macrocytosis بحد ذاتها خطيرة؟
غالبًا لا.
زيادة حجم كريات الدم مع الزيدوفودين شائعة جدًا ولا تحتاج عادة إلى علاج إذا كان الهيموغلوبين مستقرًا ولا توجد مشكلة أخرى.
يمكن أن تكون هذه الظاهرة مجرد تأثير دوائي متوقع.
لكن إذا انخفض الهيموغلوبين فيجب تقييم المريض.
متى يبدأ فقر الدم؟
يمكن أن ينخفض الهيموغلوبين مبكرًا.
تشير النشرة الدوائية الرسمية إلى أن الانخفاض قد يبدأ خلال:
2 إلى 4 أسابيع
من بدء العلاج لدى المرضى الذين يصابون بالسمية الدموية.
لكن يمكن أن يظهر فقر الدم بعد فترة أطول أيضًا.
من هم الأكثر عرضة؟
يزداد الخطر عند وجود:
مرض HIV متقدم.
ضعف سابق في نخاع العظم.
انخفاض الهيموغلوبين قبل بدء العلاج.
انخفاض العدلات.
نقص الحديد.
سوء التغذية.
عدوى انتهازية تؤثر في نخاع العظم.
استخدام أدوية أخرى مثبطة للنخاع.
قصور كلوي شديد مع عدم تعديل الجرعة.
وبعض الأمراض الدموية السابقة.
متى يحتاج الزيدوفودين إلى حذر خاص؟
توصي النشرة الدوائية بالحذر عند وجود ضعف في نخاع العظم، مثل:
هيموغلوبين أقل من:
9.5 غرام لكل ديسيلتر.
أو عدد خلايا محببة أقل من:
1000 خلية لكل ملم مكعب.
لا يعني ذلك أن هذه القيم وحدها تمنع استخدام الدواء دائمًا، لكنها تزيد الحاجة إلى تقييم البدائل والمراقبة الدقيقة.
الأدوية التي قد تزيد السمية الدموية
يزداد خطر فقر الدم أو نقص العدلات عند استخدام أدوية أخرى تؤثر في نخاع العظم.
منها:
Ganciclovir
Valganciclovir
Interferon Alfa
Ribavirin
وبعض أدوية العدوى الانتهازية والعلاج الكيميائي.
يجب مراجعة جميع أدوية المريض عند ظهور فقر الدم.
الزيدوفودين وRibavirin
يمكن أن يفاقم Ribavirin فقر الدم.
وقد تم الإبلاغ عن زيادة فقر الدم عندما يستخدم بالتزامن مع زيدوفودين.
لذلك لا ينصح عادة بالجمع بينهما، وينبغي التفكير في استبدال الزيدوفودين إذا كان المريض يحتاج إلى Ribavirin.
الأعراض
قد يكون فقر الدم خفيفًا ولا يسبب أعراضًا.
عندما ينخفض الهيموغلوبين يمكن أن تظهر:
التعب.
الضعف.
الشحوب.
الدوخة.
الصداع.
الخفقان.
تسارع ضربات القلب.
ضيق التنفس عند المجهود.
ضعف القدرة على ممارسة النشاط.
فقر الدم الشديد
يمكن أن يؤدي إلى:
ضيق التنفس أثناء الراحة.
خفقان شديد.
ألم الصدر.
الدوخة الشديدة.
الإغماء.
ضعف شديد.
وفي حالات نادرة يمكن أن يساهم في قصور القلب عند المرضى المعرضين لذلك.
نقص العدلات
قد يحدث بالتزامن مع فقر الدم.
Neutropenia
يؤدي انخفاض العدلات إلى زيادة خطر بعض العدوى.
قد تظهر:
الحمى.
القشعريرة.
التهابات الفم.
التهابات متكررة.
يحتاج وجود الحمى مع نقص شديد في العدلات إلى تقييم عاجل.
Pancytopenia
تم الإبلاغ عن حالات نادرة ينخفض فيها:
الهيموغلوبين.
العدلات.
الصفائح.
في الوقت نفسه.
يسمى ذلك:
Pancytopenia
يمكن أن تتحسن الحالة بعد إيقاف الزيدوفودين، لكن يجب استبعاد الأسباب الأخرى الخطيرة.
كيف يتم التشخيص؟
لا يكفي أن يكون المريض يستخدم زيدوفودين لإثبات أن الدواء هو سبب فقر الدم.
الأشخاص المصابون بفيروس HIV يمكن أن يصابوا بفقر الدم لأسباب عديدة.
لذلك يجب تقييم جميع الاحتمالات.
CBC
أهم فحص أولي هو:
Complete Blood Count
يتم تقييم:
Hemoglobin
Hematocrit
MCV
عدد كريات الدم البيضاء.
Absolute Neutrophil Count
الصفائح الدموية.
MCV
ارتفاع MCV شائع جدًا أثناء استخدام زيدوفودين.
إذا كان المريض يستخدم الدواء وكان MCV مرتفعًا دون نقص هيموغلوبين مهم، فقد لا يحتاج الأمر إلى أي علاج.
أما فقر الدم كبير الكريات المستمر أو الشديد فيحتاج إلى تقييم كامل.
الخلايا الشبكية
Reticulocyte Count
يمكن أن تساعد على معرفة قدرة نخاع العظم على الاستجابة.
في تثبيط نخاع العظم قد تكون الخلايا الشبكية منخفضة أو أقل من المتوقع بالنسبة إلى درجة فقر الدم.
فحص الحديد
يجب تقييم نقص الحديد عند الاشتباه به.
يمكن استخدام:
Ferritin
Transferrin Saturation
Serum Iron
TIBC
لا ينبغي وصف الحديد تلقائيًا لمجرد انخفاض الهيموغلوبين.
فقر الدم الناتج عن الزيدوفودين لا يعالج بالحديد إذا كان مخزون الحديد طبيعيًا.
Vitamin B12 والفولات
لأن الزيدوفودين قد يسبب Macrocytosis، يجب عدم افتراض أن كل ارتفاع في MCV ناتج عن الدواء.
قد يحتاج المريض إلى فحص:
Vitamin B12
Folate
خصوصًا إذا كان فقر الدم شديدًا أو توجد أعراض عصبية أو سوء تغذية.
استبعاد انحلال الدم
يمكن إجراء:
Bilirubin
LDH
Haptoglobin
Reticulocyte Count
إذا كان هناك اشتباه في انحلال كريات الدم.
البحث عن النزيف
يجب تقييم:
نزيف الجهاز الهضمي.
الدورة الشهرية الغزيرة.
النزيف بعد الإجراءات.
وأي مصدر آخر لفقد الدم.
وجود Macrocytosis بسبب الزيدوفودين لا يمنع وجود نقص حديد أو نزيف في الوقت نفسه.
الأسباب المرتبطة بفيروس HIV نفسه
يمكن أن يسبب HIV فقر الدم بصورة مستقلة عن الزيدوفودين.
قد ينتج ذلك عن:
الالتهاب المزمن.
العدوى الانتهازية.
سوء التغذية.
أمراض نخاع العظم.
السرطان.
الأدوية الأخرى.
لذلك قد يكون فقر الدم متعدد الأسباب.
العدوى الانتهازية
بعض العدوى قد تؤثر في نخاع العظم وتسبب فقر الدم.
منها في المرضى المناسبين:
Parvovirus B19
Mycobacterium avium Complex
والعدوى الفطرية المنتشرة.
يعتمد احتمال هذه الأسباب على المناعة والحالة السريرية.
Parvovirus B19
قد يسبب فقر دم شديدًا بسبب توقف إنتاج كريات الدم الحمراء.
يكون عدد الخلايا الشبكية منخفضًا جدًا.
يجب التفكير فيه خصوصًا عندما يكون فقر الدم شديدًا وغير متناسب مع بقية النتائج.
هل يحتاج المريض إلى خزعة نخاع العظم؟
ليس في معظم الحالات.
يمكن التفكير فيها إذا:
كان فقر الدم شديدًا وغير مفسر.
انخفضت عدة أنواع من خلايا الدم.
كانت هناك خلايا غير طبيعية.
اشتبه الطبيب بعدوى أو سرطان في نخاع العظم.
أو لم يتحسن تعداد الدم بعد تعديل الأدوية.
المراقبة أثناء استخدام زيدوفودين
يجب إجراء تعداد دم قبل العلاج وأثناءه.
تحتاج المراقبة إلى أن تكون أكثر تكرارًا عند:
مرض HIV المتقدم.
انخفاض الهيموغلوبين أساسًا.
ضعف نخاع العظم.
استخدام أدوية أخرى مثبطة للنخاع.
ظهور أعراض فقر الدم.
أو حدوث انخفاض سابق في خلايا الدم مع الزيدوفودين.
جرعة زيدوفودين المعتادة للبالغين
عندما يكون الدواء مستخدمًا لعلاج HIV لدى البالغين، فإن الجرعة الفموية المعتادة هي:
300 ملغم مرتين يوميًا.
ويستخدم مع أدوية أخرى مضادة للفيروسات.
هذه الجرعة ليست علاجًا لفقر الدم وإنما الجرعة المعتادة للزيدوفودين عند استخدامه ضمن نظام HIV.
فقر الدم الشديد المرتبط بالزيدوفودين
تحدد النشرة الرسمية فقر الدم المهم الذي قد يحتاج إلى إيقاف الجرعة مؤقتًا بأنه:
هيموغلوبين أقل من:
7.5 غرام لكل ديسيلتر.
أو:
انخفاض الهيموغلوبين بأكثر من 25 بالمئة عن المستوى الأساسي.
في هذه الحالات يمكن أن يحتاج الزيدوفودين إلى التوقف مؤقتًا حتى ظهور دليل على تعافي نخاع العظم.
هل نقلل جرعة الزيدوفودين فقط؟
لا ينبغي للمريض تعديل الجرعة بنفسه.
في فقر الدم المهم قد يحتاج الطبيب إلى:
إيقاف الدواء مؤقتًا.
أو استبداله بدواء آخر.
أو تعديل نظام العلاج المضاد للفيروسات بالكامل بما يحافظ على السيطرة على HIV.
القرار يعتمد على شدة فقر الدم والخيارات العلاجية ومقاومة الفيروس.
هل يمكن إيقاف جميع أدوية HIV؟
لا.
لا ينبغي للمريض إيقاف العلاج المضاد للفيروسات بنفسه.
التوقف غير المنظم قد يؤدي إلى:
ارتفاع الحمل الفيروسي.
تدهور المناعة.
وزيادة خطر المقاومة لبعض الأدوية.
إذا كان الزيدوفودين هو السبب المحتمل، يقوم الطبيب باختيار نظام بديل مناسب بدل إيقاف العلاج عشوائيًا.
استبدال الزيدوفودين
إذا كان فقر الدم:
مستمرًا.
شديدًا.
ومتوافقًا مع السمية الدوائية.
توصي إرشادات NIH لدى الأطفال باستخدام نظام لا يحتوي على ZDV عندما تتوفر بدائل مناسبة.
وهو المبدأ المستخدم أيضًا سريريًا لدى البالغين عند وجود سمية دموية مهمة.
متى يتحسن الدم بعد إيقاف الدواء؟
قد يبدأ نخاع العظم بالتعافي بعد وقف الزيدوفودين.
يرتفع عدد الخلايا الشبكية ثم يرتفع الهيموغلوبين تدريجيًا.
تختلف سرعة التحسن حسب:
شدة فقر الدم.
مدة الاستخدام.
وجود أمراض أخرى.
مخزون الحديد والفيتامينات.
وجود عدوى أو نزيف.
نقل كريات الدم الحمراء
يمكن أن يحتاج بعض المرضى إلى:
Packed Red Blood Cells
خصوصًا عند وجود:
فقر دم شديد.
أعراض قلبية أو تنفسية.
عدم استقرار الدورة الدموية.
أو هيموغلوبين منخفض جدًا.
تؤكد النشرة الدوائية أن إيقاف الزيدوفودين لا يلغي بالضرورة الحاجة إلى نقل الدم إذا كان فقر الدم شديدًا.
Epoetin Alfa
يمكن التفكير في:
Epoetin Alfa
لدى بعض المرضى المختارين.
تذكر النشرة الدوائية للزيدوفودين أنه يمكن استخدامه كعلاج مساعد بعد تعافي النخاع بحسب مستوى الإريثروبويتين والمؤشرات الدموية وقدرة المريض على التحمل.
لكن Epoetin Alfa ليس علاجًا روتينيًا لكل مريض مصاب بفقر دم بسبب الزيدوفودين.
يجب موازنة فائدته مع مخاطر:
ارتفاع ضغط الدم.
الجلطات.
والمضاعفات الأخرى.
الحديد
يعطى فقط إذا ثبت وجود نقص الحديد.
لا يعالج الحديد تثبيط نخاع العظم الناتج عن الزيدوفودين.
إعطاء الحديد دون وجود نقص قد لا يقدم فائدة.
Vitamin B12
يعطى عند وجود نقص مثبت.
ارتفاع MCV المرتبط بالزيدوفودين وحده لا يعني أن المريض يحتاج إلى B12.
حمض الفوليك
يستخدم فقط عند وجود نقص أو استطباب آخر واضح.
لا يعالج Macrocytosis الدوائية الناتجة عن الزيدوفودين بحد ذاتها.
القصور الكلوي
يمكن أن ترتفع مستويات الزيدوفودين ومستقلباته عند القصور الكلوي الشديد.
لذلك تحتاج الجرعة إلى تعديل.
عند:
CrCl أقل من 15 مل في الدقيقة.
أو لدى المرضى على الغسيل الدموي أو البريتوني، تحدد النشرة جرعة فموية:
100 ملغم كل 6 إلى 8 ساعات.
التعديل الصحيح للجرعة مهم لتقليل السمية.
القصور الكبدي
يمكن أن يؤدي ضعف الكبد إلى زيادة التعرض للزيدوفودين.
لا توجد بيانات كافية لتحديد جرعة واحدة مناسبة لجميع مرضى القصور الكبدي.
توصي النشرة بمراقبة السمية الدموية بصورة متكررة.
الحمل
يمكن استخدام زيدوفودين أثناء الحمل في حالات محددة.
لا تحتاج الجرعة المعتادة إلى تعديل لمجرد وجود الحمل.
لكن يجب مراقبة CBC عند وجود عوامل خطورة لفقر الدم.
لا ينبغي إيقاف علاج HIV خلال الحمل بسبب الخوف من فقر الدم دون وضع خطة بديلة فعالة.
الزيدوفودين أثناء الولادة
قد يستخدم الزيدوفودين الوريدي أثناء المخاض في بعض النساء، وخصوصًا حسب مستوى HIV RNA والالتزام بالعلاج والظروف السريرية.
لم يعد إعطاؤه الوريدي ضروريًا بصورة روتينية لجميع الحوامل المصابات بـHIV.
حديثو الولادة
يستخدم الزيدوفودين في الوقاية والعلاج الافتراضي لبعض الأطفال المعرضين لفيروس HIV حول الولادة.
فقر الدم من التأثيرات الدموية المعروفة خلال هذه الفترة.
يكون الأطفال الخدج أكثر عرضة.
مراقبة الرضيع
توصي إرشادات NIH بالحصول على CBC عند الولادة في الحالات المناسبة.
يمكن التفكير في إعادة CBC عند عمر نحو:
4 أسابيع.
خصوصًا لدى الرضع الأكثر عرضة للخطر، مثل:
الأطفال الخدج.
من كان لديهم هيموغلوبين منخفض عند الولادة.
أو من يستمرون على الزيدوفودين لفترة أطول.
Macrocytosis عند الأطفال
تظهر زيادة MCV لدى نسبة كبيرة جدًا من الأطفال الذين يستخدمون الزيدوفودين.
قد تصل إلى أكثر من:
90 إلى 95 بالمئة.
لا تحتاج هذه الظاهرة وحدها إلى علاج.
فقر الدم عند الأطفال المصابين بـHIV
تشير إرشادات NIH إلى أن فقر الدم أكثر شيوعًا بمقدار نحو:
2 إلى 3 أضعاف.
لدى الأطفال الذين يستخدمون أنظمة تحتوي على الزيدوفودين مقارنة بالأنظمة الأخرى.
إذا أصبح فقر الدم مستمرًا وشديدًا يفضل التحول إلى نظام لا يحتوي على الزيدوفودين إذا كان ذلك ممكنًا.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
ظهور تعب جديد أو متزايد.
شحوب واضح.
ضيق التنفس.
خفقان.
دوخة.
انخفاض الهيموغلوبين في التحاليل.
ارتفاع MCV مع انخفاض الهيموغلوبين.
حدوث حمى أو عدوى متكررة قد تشير إلى نقص العدلات.
ظهور كدمات أو نزيف غير معتاد.
متى تكون الحالة طارئة؟
ضيق التنفس أثناء الراحة.
ألم الصدر.
الإغماء.
الخفقان الشديد.
ضعف شديد جدًا.
هبوط ضغط الدم.
نزيف مهم.
ارتفاع الحرارة مع نقص شديد في العدلات.
تغير مستوى الوعي.
تحتاج هذه الحالات إلى تقييم طبي عاجل.
نصائح للمريض
لا توقف زيدوفودين بنفسك إذا ظهر انخفاض في الهيموغلوبين.
يجب الحفاظ على علاج فعال لفيروس HIV مع تعديل النظام بواسطة الطبيب إذا لزم الأمر.
التزم بمواعيد CBC.
أخبر الطبيب عن التعب والشحوب وضيق التنفس مبكرًا.
لا تتناول الحديد أو B12 أو حمض الفوليك تلقائيًا لمجرد أن MCV مرتفع.
Macrocytosis شائعة مع زيدوفودين ولا تحتاج وحدها إلى علاج.
يجب البحث عن نقص الحديد وB12 والفولات والنزيف والعدوى إذا ظهر فقر دم حقيقي.
أخبر الطبيب عن جميع الأدوية الأخرى، وخصوصًا الأدوية التي تثبط نخاع العظم.
لا ينصح عادة باستخدام Ribavirin بالتزامن مع زيدوفودين بسبب زيادة خطر فقر الدم.
إذا كان الهيموغلوبين أقل من 7.5 غرام لكل ديسيلتر أو انخفض بأكثر من 25 بالمئة عن المستوى الأساسي فقد يحتاج الزيدوفودين إلى التوقف مؤقتًا تحت إشراف طبي.
إذا استمر فقر الدم الشديد رغم معالجة الأسباب الأخرى فقد يكون استبدال الزيدوفودين هو الخيار الأنسب.
علاج السبب والحفاظ في الوقت نفسه على السيطرة الفيروسية هما الهدفان الأساسيان.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق