فقر الدم المرتبط بالخداج
Anemia Associated with Prematurity
فقر الدم المرتبط بالخداج هو انخفاض تدريجي في مستوى الهيموغلوبين يحدث خلال الأسابيع الأولى بعد الولادة لدى الأطفال المولودين قبل موعدهم الطبيعي.
يسمى أيضًا:
Anemia of Prematurity
وهو أكثر وضوحًا لدى الأطفال شديدي الخداج، وخصوصًا المولودين قبل الأسبوع 32 من الحمل.
كلما كان عمر الحمل ووزن الولادة أقل، ازداد احتمال حدوث فقر دم شديد والحاجة إلى نقل كريات الدم الحمراء.
لماذا ينخفض الهيموغلوبين بعد الولادة؟
يحدث انخفاض طبيعي في إنتاج كريات الدم الحمراء لدى جميع الأطفال بعد الولادة.
عندما يبدأ الطفل بالتنفس ترتفع كمية الأكسجين التي تصل إلى الأنسجة مقارنة بما كانت عليه داخل الرحم.
يؤدي ذلك إلى انخفاض إفراز هرمون الإريثروبويتين.
Erythropoietin
ينخفض نشاط نخاع العظم مؤقتًا.
وبالتالي يبدأ مستوى الهيموغلوبين بالانخفاض.
يحدث ذلك عند الطفل كامل الحمل أيضًا، لكنه يكون أكثر شدة وأسرع لدى الطفل الخديج.
لماذا يكون فقر الدم أشد عند الطفل الخديج؟
هناك عدة أسباب تعمل معًا.
انخفاض إنتاج الإريثروبويتين.
قصر عمر كريات الدم الحمراء.
سرعة نمو الطفل.
انخفاض مخزون الحديد عند الولادة.
سحب عينات دم متكررة.
الأمراض المصاحبة للخداج.
النزيف.
والحاجة إلى زيادة حجم الدم مع نمو الجسم.
انخفاض الإريثروبويتين
بعد الولادة ينخفض تركيز الإريثروبويتين بصورة طبيعية.
لكن استجابة الإريثروبويتين لفقر الدم لدى الخديج تكون أقل من الاستجابة المتوقعة بالنسبة إلى درجة انخفاض الهيموغلوبين.
لذلك لا يستطيع نخاع العظم زيادة إنتاج كريات الدم بالسرعة الكافية لتعويض الانخفاض.
قصر عمر كريات الدم الحمراء
تعيش كريات الدم الحمراء عند البالغ عادة نحو:
120 يومًا.
أما كريات الدم الحمراء عند حديثي الولادة فتعيش مدة أقصر.
وعند الخدج قد يكون عمر الكريات حوالي:
35 إلى 50 يومًا.
لذلك يتم التخلص من كريات الدم بسرعة أكبر.
النمو السريع
يزداد وزن الطفل الخديج بسرعة بعد استقرار حالته.
كلما كبر حجم الجسم احتاج إلى كمية أكبر من الدم وكريات الدم الحمراء.
إذا لم يزد إنتاج كريات الدم بالمعدل نفسه ينخفض تركيز الهيموغلوبين.
مخزون الحديد المنخفض
ينتقل جزء كبير من الحديد من الأم إلى الجنين خلال الثلث الأخير من الحمل.
عندما يولد الطفل قبل اكتمال هذه المرحلة يفقد فرصة الحصول على جزء مهم من مخزون الحديد.
لذلك يكون إجمالي مخزون الحديد في جسم الطفل الخديج أقل من الطفل كامل الحمل.
يزداد النقص كلما كان عمر الحمل أقل.
سحب الدم المتكرر
يعد فقد الدم الناتج عن التحاليل أحد أهم الأسباب التي تزيد فقر الدم عند الأطفال الموجودين في العناية المركزة لحديثي الولادة.
قد يحتاج الطفل إلى فحوص متكررة مثل:
غازات الدم.
سكر الدم.
الشوارد.
تعداد الدم.
فحوص الالتهاب.
وظائف الكلى.
وفحوص أخرى.
كمية دم تبدو صغيرة لدى الشخص البالغ قد تمثل نسبة مهمة من إجمالي حجم الدم عند طفل وزنه أقل من 1 كغم.
متى يحدث فقر الدم المرتبط بالخداج؟
يظهر الانخفاض عادة خلال الأسابيع الأولى بعد الولادة.
يكون الانخفاض عند الخديج:
أسرع.
أبكر.
وأكثر شدة من الطفل كامل الحمل.
غالبًا يظهر الانخفاض الأكبر خلال عمر:
4 إلى 12 أسبوعًا.
وقد يحدث أبكر لدى الأطفال شديدي الخداج والمرضى في العناية المركزة.
مستوى الهيموغلوبين
عند الأطفال كاملي الحمل قد يصل الانخفاض الفسيولوجي الطبيعي إلى حوالي:
9 إلى 11 غرام لكل ديسيلتر.
أما عند الأطفال الخدج فقد ينخفض إلى حوالي:
8 إلى 10 غرام لكل ديسيلتر.
وقد ينخفض أكثر لدى الأطفال شديدي الخداج أو ذوي الوزن المنخفض جدًا.
لا يوجد رقم واحد يحدد شدة الحالة لجميع الأطفال، لأن الحاجة إلى العلاج تعتمد أيضًا على العمر بعد الولادة والحالة التنفسية والأعراض.
من هم الأكثر عرضة؟
الأطفال المولودون قبل الأسبوع 32.
الأطفال المولودون قبل الأسبوع 28 بصورة خاصة.
الأطفال منخفضو وزن الولادة.
الأطفال ذوو وزن الولادة الأقل من:
1500 غرام.
والأطفال ذوو وزن الولادة الأقل من:
1000 غرام.
كما يزداد الخطر عند البقاء فترة طويلة في وحدة العناية المركزة.
العوامل التي تزيد فقر الدم
التهوية الميكانيكية.
العدوى.
الإنتان.
النزيف.
النزف داخل البطينات الدماغية.
كثرة سحب الدم.
العمليات الجراحية.
ضعف التغذية.
عدم الحصول على كمية كافية من الحديد.
والنمو السريع.
الأعراض
قد لا تظهر أعراض واضحة إذا كان فقر الدم خفيفًا.
يمكن أن تظهر في الحالات الأكثر شدة:
الشحوب.
سرعة التنفس.
تسارع ضربات القلب.
ضعف زيادة الوزن.
صعوبة التغذية.
الخمول.
انخفاض النشاط.
زيادة الحاجة إلى الأكسجين.
زيادة نوبات انقطاع التنفس.
زيادة بطء القلب.
ضعف تحمل الرضاعة.
انقطاع التنفس
Apnea
قد يعاني الأطفال الخدج أصلًا انقطاع التنفس المرتبط بالخداج.
عندما يصبح فقر الدم شديدًا يمكن أن ينخفض وصول الأكسجين إلى الأنسجة ويزداد تكرار بعض نوبات انقطاع التنفس لدى بعض الأطفال.
لكن انقطاع التنفس له أسباب كثيرة، لذلك لا ينبغي افتراض أن فقر الدم هو السبب الوحيد.
بطء القلب
Bradycardia
يمكن أن تترافق نوبات انقطاع التنفس مع انخفاض معدل ضربات القلب.
قد يزداد تكرار هذه النوبات لدى بعض الأطفال المصابين بفقر دم مهم سريريًا.
ضعف زيادة الوزن
يحتاج الطفل الخديج إلى كمية كبيرة من الطاقة للنمو.
إذا أصبح توصيل الأكسجين إلى الأنسجة غير كافٍ، يمكن أن يضعف تحمل الرضاعة والنمو لدى بعض الأطفال.
تشخيص الحالة
يعتمد التشخيص على:
العمر الحملي.
العمر بعد الولادة.
مستوى الهيموغلوبين.
الهيماتوكريت.
عدد الخلايا الشبكية.
الحالة التنفسية.
الأعراض.
وفقد الدم السابق.
CBC
Complete Blood Count
يقيس:
Hemoglobin
Hematocrit
MCV
عدد كريات الدم الحمراء.
الصفائح.
كريات الدم البيضاء.
يجب تفسير النتائج باستخدام الحدود المناسبة لعمر الطفل وعمره الحملي.
القيم الطبيعية لحديثي الولادة تختلف كثيرًا عن قيم الأطفال الأكبر والبالغين.
الخلايا الشبكية
Reticulocyte Count
الخلايا الشبكية هي كريات دم حمراء حديثة الإنتاج.
في فقر الدم المرتبط بالخداج تكون استجابة نخاع العظم أقل من المتوقع بسبب انخفاض تحفيز الإريثروبويتين.
يمكن أن يكون عدد الخلايا الشبكية منخفضًا نسبيًا بالنسبة إلى درجة فقر الدم.
لطاخة الدم
Peripheral Blood Smear
قد تستخدم إذا كانت الصورة غير نمطية أو كان الطبيب يشتبه في سبب آخر لفقر الدم.
فقر الدم المرتبط بالخداج يكون عادة طبيعي حجم الكريات وطبيعي اللون نسبيًا.
فحوص الحديد
يمكن تقييم:
Ferritin
وأحيانًا مؤشرات أخرى لحالة الحديد.
لكن تفسير Ferritin لدى الطفل المريض يحتاج إلى الحذر لأنه قد يرتفع مع الالتهاب أو بعد عمليات نقل الدم.
يجب استبعاد أسباب أخرى
ليس كل فقر دم لدى الطفل الخديج هو فقر دم الخداج.
يجب البحث عن أسباب أخرى عندما تكون الحالة غير متوقعة أو شديدة.
من هذه الأسباب:
النزيف.
انحلال الدم.
عدم توافق فصيلة الدم.
نقص G6PD.
العدوى.
النزف داخل الجمجمة.
النزف الهضمي.
نقص الحديد.
نقص الفولات أو B12.
أمراض نخاع العظم النادرة.
الوقاية وتقليل شدة فقر الدم
تشمل الإجراءات المهمة:
تقليل كمية الدم المسحوبة للتحاليل.
استخدام أنابيب عينات صغيرة.
تجنب الفحوص غير الضرورية.
التغذية المناسبة.
إعطاء الحديد عند الحاجة.
تطبيق ممارسات مناسبة للحبل السري عند الولادة حسب حالة الطفل.
وتقليل فقد الدم أثناء الإجراءات الطبية.
تأخير قطع الحبل السري
Delayed Cord Clamping
يسمح تأخير قطع الحبل السري لفترة مناسبة بعد الولادة بانتقال كمية إضافية من الدم من المشيمة إلى الطفل.
يمكن أن يزيد كتلة كريات الدم الحمراء ومخزون الحديد عند الطفل.
وقد يساعد على تقليل الحاجة إلى نقل الدم لدى بعض الأطفال الخدج.
يحدد فريق الولادة إمكانية ذلك حسب حالة الأم والطفل.
الحديد عند الطفل الخديج
يحتاج الأطفال الخدج إلى اهتمام خاص بالحديد لأن جزءًا كبيرًا من مخزون الحديد الطبيعي ينتقل إلى الجنين في الأشهر الأخيرة من الحمل.
بالإضافة إلى ذلك يستهلك النمو السريع كمية كبيرة من الحديد.
جرعة الحديد الوقائية
توصي الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بأن يحصل الأطفال الخدج الذين لا يعتمدون على حليب صناعي مدعم بالحديد على كمية من الحديد العنصري تبلغ عادة:
2 إلى 4 ملغم لكل كغم يوميًا.
يمكن البدء بعد استقرار التغذية، وتذكر توصيات AAP الحديثة البدء عادة بعد عمر نحو أسبوعين عند الأطفال الذين لا يحصلون على كمية كافية من الحديد من الحليب الصناعي.
تعدل الجرعة حسب:
عمر الحمل.
الوزن.
نوع التغذية.
كمية الحديد الموجودة في الحليب.
عمليات نقل الدم السابقة.
والتحاليل.
الرضاعة الطبيعية
الطفل الخديج الذي يعتمد على حليب الأم يحتاج عادة إلى مكمل حديد لأن كمية الحديد الموجودة طبيعيًا في حليب الأم لا تكفي وحدها لتلبية احتياجاته المرتفعة.
يتم تحديد الجرعة بواسطة فريق الأطفال حديثي الولادة.
الحليب الصناعي المدعم بالحديد
يمكن أن يحصل الطفل الذي يتناول كمية كافية من الحليب الصناعي المخصص للخدج والمدعم بالحديد على جزء كبير من احتياجاته من الحديد.
قد لا يحتاج بعض الأطفال إلى مكمل إضافي، بينما يحتاج آخرون إليه بناءً على مخزون الحديد والنمو.
الحديد بعد الخروج من المستشفى
قد يستمر مكمل الحديد عدة أشهر.
توصي AAP بأن يحصل الطفل الخديج على كمية مناسبة من الحديد خلال السنة الأولى، وتستمر المكملات غالبًا حتى يصبح النظام الغذائي قادرًا على توفير الكمية المطلوبة.
يحدد الطبيب مدة العلاج بدقة حسب وزن الطفل ونوع التغذية والتحاليل.
الأطفال الذين تلقوا عمليات نقل دم متعددة
كل وحدة من كريات الدم الحمراء تحتوي على كمية مهمة من الحديد.
الأطفال الذين تلقوا عمليات نقل متعددة قد تكون لديهم مخازن حديد كافية أو مرتفعة.
لذلك لا ينبغي إعطاء جرعات كبيرة من الحديد بصورة تلقائية لجميع الخدج.
قد يتم تقليل المكمل أو إيقافه مؤقتًا عند وجود حمل حديد مرتفع بسبب عمليات النقل المتعددة.
هل الحديد يعالج فقر الدم مباشرة؟
الحديد ضروري لتكوين كريات الدم، لكنه لا يعوض فورًا انخفاض الهيموغلوبين الشديد.
إذا كان الطفل يعاني فقر دم شديدًا مع نقص وصول الأكسجين إلى الأنسجة فقد يحتاج إلى نقل كريات الدم الحمراء.
الحديد يستخدم لدعم تكوين الدم ومنع أو علاج نقص الحديد، وليس كبديل فوري عن نقل الدم عندما تكون هناك ضرورة للنقل.
نقل كريات الدم الحمراء
Packed Red Blood Cells
يعد نقل كريات الدم أحد أهم العلاجات للأطفال الذين يعانون فقر دم شديدًا ومصحوبًا بأعراض أو حاجة تنفسية مهمة.
لكن نقل الدم ليس ضروريًا لكل طفل خديج لديه انخفاض في الهيموغلوبين.
تعتمد الحاجة على:
العمر بعد الولادة.
درجة الخداج.
مستوى الهيموغلوبين.
الحاجة إلى الأكسجين.
التهوية الميكانيكية.
الحالة القلبية والتنفسية.
الأعراض.
وجود نزيف أو مرض حاد.
الحدود الحديثة لنقل الدم
بالنسبة للأطفال المولودين قبل الأسبوع 30 من الحمل، أوصت إرشادات دولية منشورة في 2024 باستخدام استراتيجية نقل دم مقيدة.
تختلف عتبة نقل الدم حسب عمر الطفل بعد الولادة وحاجته للدعم التنفسي.
خلال الأسبوع الأول مع دعم تنفسي
يمكن التفكير في نقل كريات الدم عندما ينخفض الهيموغلوبين إلى:
11 غرام لكل ديسيلتر.
يشمل الدعم التنفسي مثلًا الضغط الهوائي الإيجابي أو تدفق الأكسجين الأنفي بمعدل 1 لتر في الدقيقة أو أكثر.
خلال الأسبوع الأول دون دعم تنفسي مهم
العتبة المقترحة:
10 غرام لكل ديسيلتر.
خلال الأسبوع الثاني مع دعم تنفسي
العتبة:
10 غرام لكل ديسيلتر.
خلال الأسبوع الثاني دون دعم تنفسي مهم
العتبة:
8.5 غرام لكل ديسيلتر.
من الأسبوع الثالث وما بعده مع دعم تنفسي
العتبة:
9 غرام لكل ديسيلتر.
من الأسبوع الثالث وما بعده دون دعم تنفسي مهم
العتبة:
7 غرام لكل ديسيلتر.
هل هذه الأرقام تنطبق على كل طفل؟
لا.
هذه التوصيات تستهدف بصورة خاصة الأطفال المولودين قبل الأسبوع 30 والمستقرين نسبيًا ضمن الحالات المشابهة للدراسات التي بُنيت عليها الإرشادات.
قد يحتاج الطبيب إلى استخدام عتبة مختلفة عند وجود:
نزيف حاد.
إنتان شديد.
التهاب الأمعاء والقولون الناخر.
الحاجة إلى أدوية لرفع ضغط الدم.
تدهور حاد في الدورة الدموية.
أمراض قلبية أو تنفسية مهمة.
أو ظروف سريرية أخرى.
قرار النقل لا يعتمد على الهيموغلوبين وحده.
لماذا تستخدم عتبات نقل أقل؟
أظهرت الدراسات الكبيرة أن استخدام عتبات أعلى لنقل الدم بصورة روتينية لم يؤد إلى تحسن واضح في البقاء أو التطور العصبي مقارنة بالاستراتيجية المقيدة.
لذلك تحاول التوصيات الحالية تجنب عمليات نقل الدم غير الضرورية مع المحافظة على سلامة الطفل.
كمية الدم المنقول
تختلف البروتوكولات بين وحدات حديثي الولادة.
استخدمت التجارب والدراسات الحديثة أحجامًا غالبًا بين:
10 و20 مل لكل كغم.
لكن إرشادات 2024 لم تحدد حجمًا واحدًا إلزاميًا بسبب محدودية الأدلة.
يحدد طبيب حديثي الولادة كمية الدم وسرعة إعطائه حسب وزن الطفل وحالته القلبية والتنفسية.
مخاطر نقل الدم
على الرغم من أن نقل الدم قد يكون منقذًا للحياة، فإنه ليس إجراءً خاليًا من المخاطر.
يمكن أن تحدث:
زيادة حجم السوائل.
تفاعلات نقل الدم.
اضطرابات الشوارد.
مضاعفات تنفسية.
الحساسية النادرة.
ومخاطر أخرى مرتبطة بتعرض الطفل المتكرر لمنتجات الدم.
تستخدم بنوك الدم ووحدات حديثي الولادة إجراءات دقيقة لتقليل هذه المخاطر.
هل نقل الدم يسبب التهاب الأمعاء والقولون الناخر؟
تمت دراسة العلاقة بين عمليات نقل الدم ومرض:
Necrotizing Enterocolitis
لكن العلاقة السببية المباشرة ما تزال غير محسومة.
لا ينبغي الامتناع عن نقل الدم عندما تكون هناك حاجة طبية واضحة بسبب هذا القلق وحده.
Erythropoietin
يمكن إعطاء الإريثروبويتين المصنع دوائيًا لتحفيز إنتاج كريات الدم.
لكن استخدامه بصورة روتينية لمنع أو علاج فقر الدم المرتبط بالخداج ليس ممارسة موحدة.
المراجع الحديثة لا توصي باستخدامه بصورة روتينية لجميع الخدج، لأن فائدته في تقليل عمليات نقل الدم المبكرة محدودة ولأن الممارسة تختلف بين مراكز حديثي الولادة.
Darbepoetin
Darbepoetin Alfa
يمتلك تأثيرًا أطول من الإريثروبويتين.
تمت دراسته أيضًا لدى الأطفال الخدج.
لكن استخدامه لهذا الغرض يحتاج إلى بروتوكول متخصص، ولا يعتبر علاجًا منزليًا أو دواءً يستخدم روتينيًا لجميع الخدج.
الحديد مع Erythropoietin
إذا استخدم أحد محفزات تكوين كريات الدم، تزداد حاجة نخاع العظم إلى الحديد.
عدم إعطاء كمية كافية من الحديد يمكن أن يحد من الاستجابة.
لذلك تتم مراقبة حالة الحديد ضمن البروتوكول.
التغذية
التغذية الجيدة أساسية لنمو نخاع العظم والطفل كله.
يحتاج الطفل إلى كمية كافية من:
البروتين.
الحديد.
الفولات.
فيتامين B12.
والعناصر الغذائية الأخرى.
تستخدم في وحدات الخدج أحيانًا مقويات لحليب الأم لتلبية الاحتياجات الغذائية المرتفعة.
الفولات وفيتامين B12
ليسا العلاج الروتيني لفقر الدم المرتبط بالخداج إذا لم يكن هناك نقص.
يتم تعويضهما عندما تكون هناك حاجة غذائية أو نقص مثبت.
فيتامين E
كان هناك اهتمام تاريخي بنقص فيتامين E عند الخدج بسبب ارتباطه بانحلال كريات الدم في حالات معينة.
لكن التركيبات الغذائية الحديثة المخصصة للخدج تحتوي عادة على كميات مناسبة منه.
لا يعطى بجرعات مرتفعة من تلقاء النفس.
متابعة الطفل بعد الخروج
يحتاج الطفل الخديج بعد الخروج من المستشفى إلى متابعة منتظمة.
يتم تقييم:
النمو.
الوزن.
التغذية.
جرعة الحديد.
الهيموغلوبين عند الحاجة.
ومؤشرات مخزون الحديد في بعض الحالات.
قد يحتاج الأطفال شديدو الخداج أو الذين تلقوا نقل دم أو لديهم مشاكل في النمو إلى متابعة أكثر كثافة.
متى يتحسن فقر الدم؟
مع نضج الطفل يبدأ إنتاج الإريثروبويتين بالازدياد.
يزداد نشاط نخاع العظم.
ترتفع الخلايا الشبكية.
ويبدأ الهيموغلوبين بالتحسن تدريجيًا.
لذلك فإن فقر الدم المرتبط بالخداج حالة مؤقتة في الأصل، لكن شدة المرض والخداج وفقد الدم قد تجعل بعض الأطفال يحتاجون إلى علاج خلال هذه المرحلة.
هل يستمر فقر الدم طوال الطفولة؟
فقر الدم المرتبط بالخداج نفسه لا يستمر عادة بصورة دائمة.
إذا استمر فقر الدم بعد المرحلة المتوقعة يجب البحث عن أسباب أخرى مثل:
نقص الحديد.
النزيف.
سوء التغذية.
انحلال الدم.
العدوى.
أو أمراض أخرى.
متى يجب تقييم الطفل بسرعة؟
زيادة واضحة في الشحوب.
زيادة سرعة التنفس.
زيادة نوبات انقطاع التنفس.
زيادة نوبات بطء القلب.
زيادة الحاجة إلى الأكسجين.
ضعف الرضاعة.
خمول غير معتاد.
ضعف واضح في زيادة الوزن.
تسارع مستمر في ضربات القلب.
متى تكون الحالة طارئة؟
صعوبة شديدة في التنفس.
ازرقاق الطفل.
توقف التنفس.
عدم استجابة الطفل للمؤثرات.
نزيف واضح.
انخفاض شديد في ضغط الدم.
تدهور مفاجئ في حالة الطفل.
تحتاج هذه الحالات إلى تقييم فوري داخل المستشفى.
نصائح للأهل
لا تعطوا الطفل الخديج مكمل الحديد دون معرفة الجرعة التي حددها طبيب الأطفال.
جرعة الحديد تحسب بالملغم لكل كغم من الحديد العنصري وليس بحجم الشراب وحده.
يجب تعديل الجرعة مع زيادة وزن الطفل.
أخبروا الطبيب إذا كان الطفل قد تلقى عمليات نقل دم متعددة قبل إعطاء مكملات حديد إضافية.
لا توقفوا الحديد عند الخروج من المستشفى إلا بتعليمات الطبيب.
لا تعتمدوا على لون الطفل وحده لتقدير فقر الدم.
التزموا بمواعيد متابعة الوزن والنمو والدم.
إذا كان الطفل يعتمد على حليب الأم فقد يحتاج إلى مكمل حديد حتى لو كانت الرضاعة جيدة.
زيادة نوبات انقطاع التنفس أو ضعف الرضاعة أو الخمول عند الطفل الخديج تستدعي التقييم ولا ينبغي افتراض أنها مجرد أعراض طبيعية للخداج.
قرار نقل الدم عند الخدج يعتمد على عمر الطفل وحالته التنفسية والأعراض ومستوى الهيموغلوبين، وليس على رقم واحد لجميع الأطفال.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق