فقر الدم المصاحب لنقص الفولات
Anemia Associated with Folate Deficiency
فقر الدم الناتج عن نقص الفولات هو نوع من فقر الدم يحدث عندما لا يحصل الجسم على كمية كافية من الفولات، وهو أحد فيتامينات مجموعة B الضرورية لتكوين الحمض النووي وانقسام الخلايا وإنتاج كريات الدم الحمراء بصورة طبيعية.
يعرف الفولات أيضًا باسم:
Vitamin B9
أما الشكل الدوائي المستخدم في المكملات والعلاج فيسمى:
Folic Acid
يؤدي نقص الفولات إلى إنتاج كريات دم حمراء كبيرة وغير مكتملة النضج، ولهذا يصنف عادة ضمن فقر الدم ضخم الأرومات.
Megaloblastic Anemia
ما وظيفة الفولات؟
الفولات ضروري لتصنيع:
DNA
RNA
والأحماض الأمينية المهمة لانقسام الخلايا.
تحتاج الخلايا التي تنقسم بسرعة إلى الفولات بصورة خاصة.
ومن أهم هذه الخلايا:
خلايا نخاع العظم.
خلايا الجهاز الهضمي.
خلايا الجنين النامي.
لذلك يظهر نقص الفولات بصورة واضحة في الدم والأنسجة سريعة التجدد.
كيف يسبب نقص الفولات فقر الدم؟
تحتاج الخلية الأم في نخاع العظم إلى تصنيع DNA قبل انقسامها.
عندما ينخفض الفولات يتعطل تصنيع DNA.
يستمر نمو الخلية لكن انقسام النواة يتأخر.
تنتج خلايا كبيرة وغير طبيعية تسمى:
Megaloblasts
ويصل جزء منها إلى الدم على شكل كريات حمراء كبيرة.
كما يتم تدمير عدد من الخلايا غير الطبيعية داخل نخاع العظم قبل وصولها إلى الدورة الدموية.
ينخفض بذلك عدد كريات الدم الحمراء والهيموغلوبين.
هل مخزون الفولات في الجسم كبير؟
لا.
مخزون الفولات في الجسم محدود نسبيًا.
يمكن أن يظهر النقص خلال عدة أشهر إذا كان الغذاء فقيرًا بالفولات أو زادت حاجة الجسم إليه.
ولهذا يمكن أن يحدث النقص بسرعة أكبر مقارنة بنقص فيتامين B12 الذي قد تستغرق مخازنه سنوات حتى تنفد.
أسباب نقص الفولات
يمكن تقسيم الأسباب إلى:
قلة تناول الفولات.
سوء الامتصاص.
زيادة حاجة الجسم.
زيادة فقد الفولات.
أو تأثير بعض الأدوية.
سوء التغذية
يمكن أن يحدث النقص عند الأشخاص الذين لا يتناولون كمية كافية من:
الخضروات الورقية.
البقوليات.
الفواكه.
الحبوب المدعمة.
وقد يكون الخطر أكبر لدى الأشخاص المصابين بسوء التغذية المزمن.
الكحول
الإفراط المزمن في تناول الكحول من الأسباب المهمة لنقص الفولات.
يمكن للكحول أن:
يقلل كمية الفولات المتناولة.
يقلل امتصاصه.
يؤثر في استقلابه.
ويزيد فقده من الجسم.
لذلك قد يعاني الشخص أكثر من نقص غذائي في الوقت نفسه.
الحمل
تزداد حاجة الجسم إلى الفولات بصورة كبيرة أثناء الحمل.
يحتاج الجنين إلى انقسام خلوي سريع لتكوين الأعضاء والجهاز العصبي.
إذا لم تحصل الحامل على كمية كافية من الفولات يمكن أن ينخفض مخزونها ويحدث فقر الدم.
كما أن نقص الفولات قبل الحمل وفي الأسابيع الأولى منه يزيد خطر عيوب الأنبوب العصبي لدى الجنين.
الرضاعة
تزداد الحاجة إلى الفولات أثناء الرضاعة الطبيعية أيضًا.
قد يزداد خطر النقص عندما يكون غذاء الأم غير كافٍ.
النمو السريع
تزداد الحاجة إلى الفولات خلال فترات النمو السريع.
قد يحدث ذلك في:
الرضع.
الأطفال.
المراهقين.
خصوصًا مع سوء التغذية أو وجود أمراض مزمنة.
فقر الدم الانحلالي المزمن
عندما يتم تدمير كريات الدم الحمراء باستمرار يضطر نخاع العظم إلى زيادة إنتاجها.
تزداد بذلك الحاجة إلى الفولات.
يمكن أن يحدث ذلك في أمراض مثل:
فقر الدم المنجلي.
بعض أنواع الثلاسيميا.
وحالات انحلال الدم المزمنة الأخرى.
سوء الامتصاص
يمكن أن يحدث نقص الفولات إذا لم تستطع الأمعاء امتصاصه بصورة جيدة.
من الأسباب:
الداء البطني.
Celiac Disease
بعض أمراض الأمعاء.
جراحات الأمعاء.
بعض جراحات السمنة.
ومتلازمات سوء الامتصاص الأخرى.
غسيل الكلى
يمكن أن يفقد بعض الفولات أثناء الغسيل الدموي أو الغسيل البريتوني.
قد يحتاج بعض المرضى إلى مكملات إذا أثبتت الفحوص أو الحالة السريرية وجود حاجة إليها.
الأدوية التي قد تخفض الفولات
بعض الأدوية يمكن أن تؤثر في امتصاص الفولات أو استقلابه.
منها:
Methotrexate
Trimethoprim
Pyrimethamine
Phenytoin
Phenobarbital
Sulfasalazine
Triamterene
وبعض الأدوية الأخرى.
لا ينبغي إيقاف أي من هذه الأدوية دون استشارة الطبيب.
Methotrexate والفولات
يمكن أن يقلل Methotrexate استقلاب الفولات.
في الجرعات المنخفضة المستخدمة لبعض الأمراض الالتهابية يصف الطبيب غالبًا حمض الفوليك لتقليل بعض الآثار الجانبية.
لكن التعامل مع التسمم أو التأثير الشديد لبعض مضادات الفولات قد يحتاج إلى:
Folinic Acid
Leucovorin
وليس مجرد Folic Acid.
لذلك لا ينبغي علاج هذه الحالات ذاتيًا.
الأعراض
تتطور الأعراض عادة تدريجيًا.
التعب.
الضعف.
الخمول.
الشحوب.
الصداع.
الدوخة.
الخفقان.
ضيق التنفس عند المجهود.
ضعف القدرة على ممارسة النشاط.
صعوبة التركيز.
التهاب اللسان
يمكن أن يصبح اللسان:
أحمر.
أملس.
مؤلمًا.
قد يشعر المريض بحرقة في الفم أو اللسان.
قد تظهر أيضًا تقرحات داخل الفم.
أعراض الجهاز الهضمي
يمكن أن يحدث:
فقدان الشهية.
الإسهال.
نقص الوزن في بعض الحالات.
اضطراب التذوق.
قد تكون هذه الأعراض أكثر وضوحًا في النقص الشديد.
الأعراض العصبية
هذه نقطة مهمة جدًا.
نقص الفولات لا يسبب عادة الاعتلال العصبي المميز لنقص فيتامين B12.
وجود:
تنميل الأطراف.
فقدان الإحساس.
اضطراب المشي.
ضعف التوازن.
أو أعراض عصبية واضحة.
يجب أن يثير الشك في نقص B12 أو سبب عصبي آخر.
قد توجد اضطرابات مزاجية أو تشوش لدى بعض مرضى نقص الفولات، لكن الصورة العصبية الكلاسيكية أكثر ارتباطًا بنقص B12.
شكل كريات الدم
غالبًا تكون كريات الدم الحمراء كبيرة الحجم.
Macrocytic Anemia
ويكون:
MCV
مرتفعًا عادة.
غالبًا يتجاوز:
100 فيمتوليتر.
لكن وجود نقص الحديد بالتزامن مع نقص الفولات قد يجعل MCV طبيعيًا، لذلك لا يستبعد الحجم الطبيعي وجود النقص.
Megaloblastic Anemia
لا تعني كلمة Macrocytic بالضرورة أن السبب نقص الفولات.
فقر الدم ضخم الأرومات يتميز بخلل نضج النواة بسبب اضطراب تصنيع DNA.
نقص الفولات ونقص B12 من أهم أسبابه.
أما تضخم الكريات غير ضخم الأرومات فقد يحدث مع:
أمراض الكبد.
الكحول.
قصور الغدة الدرقية.
بعض الأدوية.
وأمراض نخاع العظم.
لطاخة الدم
Peripheral Blood Smear
قد يظهر فيها:
Macro-Ovalocytes
أي كريات حمراء كبيرة وبيضاوية.
كما قد تظهر العدلات ذات النوى شديدة التفصص.
Hypersegmented Neutrophils
تعتبر هذه الصورة من العلامات المهمة لفقر الدم ضخم الأرومات.
هل يمكن أن تنخفض خلايا دم أخرى؟
نعم.
في نقص الفولات الشديد قد ينخفض أيضًا:
عدد كريات الدم البيضاء.
عدد الصفائح الدموية.
وقد يؤدي النقص الشديد إلى:
Pancytopenia
أي انخفاض عدة أنواع من خلايا الدم.
لذلك يمكن أحيانًا الخلط بين الحالة وأمراض نخاع العظم.
تشخيص نقص الفولات
يبدأ التقييم بتعداد الدم الكامل.
CBC
ثم قياس:
Serum Folate
Vitamin B12
وقد تضاف فحوص أخرى حسب الحالة.
Serum Folate
يعكس مستوى الفولات الموجود حاليًا في الدم.
يمكن أن يتأثر بما تناوله الشخص مؤخرًا.
تختلف الحدود الطبيعية بين المختبرات.
تذكر بعض المراجع أن مستوى Serum Folate أقل من:
3 نانوغرام لكل مل
يدعم بقوة وجود نقص الفولات.
لكن يجب استخدام المجال المرجعي الخاص بالمختبر.
RBC Folate
قياس الفولات داخل كريات الدم الحمراء يمكن أن يعطي فكرة عن مخزون الأنسجة على فترة أطول.
لكن استخدامه أصبح أقل شيوعًا في بعض المراكز، وغالبًا يكفي Serum Folate مع التقييم السريري.
Homocysteine
قد يرتفع مستوى Homocysteine في نقص الفولات.
لكنه قد يرتفع أيضًا في:
نقص B12.
نقص B6.
مرض الكلى.
وبعض الاضطرابات الوراثية.
لذلك لا يستخدم منفردًا لتشخيص نقص الفولات.
Methylmalonic Acid
MMA
يعد مفيدًا أحيانًا للتفريق بين نقص الفولات ونقص B12.
يكون MMA:
مرتفعًا عادة في نقص B12.
لكنه يبقى طبيعيًا عادة في نقص الفولات.
مع ذلك يمكن أن يرتفع MMA لأسباب أخرى مثل القصور الكلوي.
الفرق بين نقص الفولات ونقص B12
كلتا الحالتين قد تسببان:
فقر دم كبير الكريات.
Megaloblastic Anemia.
ارتفاع Homocysteine.
Macro-Ovalocytes.
Hypersegmented Neutrophils.
لكن:
Methylmalonic Acid يرتفع في نقص B12 ولا يرتفع عادة في نقص الفولات.
والأعراض العصبية المهمة أكثر ارتباطًا بنقص B12.
لماذا يجب فحص B12 قبل إعطاء حمض الفوليك؟
هذه من أهم قواعد العلاج.
إذا كان المريض يعاني نقص B12 وأعطي حمض الفوليك وحده فقد يتحسن فقر الدم.
لكن نقص B12 يستمر.
وقد يستمر تلف الأعصاب أو يتقدم دون أن يكون فقر الدم علامة تحذير واضحة.
لذلك يجب استبعاد نقص B12 أو علاجه بالتزامن قبل بدء الفولات في فقر الدم ضخم الأرومات غير المفسر.
علاج نقص الفولات عند البالغين
من الأنظمة العلاجية الشائعة:
Folic Acid
5 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا.
لمدة:
4 أشهر.
هذه مدة كافية في معظم حالات النقص المؤقت لإعادة بناء مخزون الفولات وتصحيح فقر الدم.
لماذا يستمر العلاج 4 أشهر؟
تعيش كريات الدم الحمراء نحو 120 يومًا.
الاستمرار لعدة أشهر يسمح بإنتاج جيل جديد من كريات الدم الطبيعية وإعادة تعبئة المخزون.
إذا استمر السبب فقد يحتاج المريض إلى العلاج لمدة أطول.
حالات سوء الامتصاص
إذا كان المريض يعاني سوء امتصاص شديد فقد يحتاج إلى جرعة أكبر.
يمكن استخدام:
Folic Acid 15 ملغم يوميًا
في بعض بروتوكولات سوء الامتصاص.
يجب أن يحدد الطبيب الحاجة إلى هذه الجرعة.
هل الفولات الفموي فعال؟
نعم.
يستجيب معظم المرضى جيدًا لحمض الفوليك عن طريق الفم.
حتى بعض حالات سوء الامتصاص يمكن أن تستجيب للجرعات العلاجية المرتفعة.
جرعة الأطفال الأكبر من سنة
في عدد من الإرشادات والمستحضرات العلاجية يمكن استخدام:
5 ملغم مرة يوميًا.
لمدة:
4 أشهر.
للأطفال الأكبر من سنة المصابين بنقص الفولات المثبت.
يجب أن يتم العلاج بعد تقييم سبب النقص.
الأطفال دون عمر سنة
يمكن استخدام:
0.5 ملغم لكل كغم من وزن الجسم يوميًا.
أي:
500 ميكروغرام لكل كغم يوميًا.
لمدة:
4 أشهر.
الحد الأقصى المستخدم في بعض الإرشادات:
5 ملغم يوميًا.
يجب أن يكون علاج الرضع تحت إشراف طبي.
متى تبدأ الاستجابة للعلاج؟
قد يبدأ نخاع العظم بالاستجابة سريعًا.
تزداد الخلايا الشبكية خلال الأيام الأولى.
يمكن إجراء تعداد دم والخلايا الشبكية بعد نحو:
7 إلى 10 أيام.
للتأكد من وجود استجابة.
يبدأ الهيموغلوبين بالارتفاع تدريجيًا خلال الأسابيع التالية.
المتابعة بعد العلاج
يمكن إعادة CBC بعد نحو:
7 إلى 10 أيام.
ثم بعد عدة أسابيع للتأكد من عودة صورة الدم إلى الطبيعي.
تذكر بعض الإرشادات إعادة الفحص بعد نحو:
8 أسابيع.
إذا لم يتحسن الهيموغلوبين يجب إعادة تقييم التشخيص.
عدم الاستجابة لحمض الفوليك
إذا لم تتحسن الحالة يجب التفكير في:
عدم الالتزام بالعلاج.
استمرار السبب.
نقص B12.
نقص الحديد.
سوء الامتصاص.
مرض نخاع العظم.
مرض كلوي.
فقر دم ناتج عن سبب آخر.
أو وجود أكثر من نوع من فقر الدم في الوقت نفسه.
الآثار الجانبية لحمض الفوليك
حمض الفوليك جيد التحمل عادة.
قد تحدث أحيانًا:
اضطرابات معدية.
غثيان.
انتفاخ.
طفح أو تفاعل تحسسي نادر.
الخطر الأكبر في الاستخدام غير الصحيح هو إخفاء نقص B12 غير المشخص.
التداخل مع Phenytoin
يمكن لحمض الفوليك أن يقلل مستوى Phenytoin في الدم لدى بعض المرضى.
وقد يؤدي ذلك إلى ضعف السيطرة على النوبات.
في المقابل قد يؤدي Phenytoin نفسه إلى خفض الفولات.
لذلك يحتاج استخدامهما معًا إلى متابعة الطبيب، وقد يلزم مراقبة مستوى Phenytoin والسيطرة على النوبات.
الغذاء الغني بالفولات
من المصادر الجيدة:
الخضروات الورقية الخضراء.
البروكلي.
الهليون.
البازلاء.
العدس.
الحمص.
الفاصولياء.
الفواكه الحمضية.
الأفوكادو.
الحبوب المدعمة بحمض الفوليك.
الطبخ والفولات
الفولات حساس للحرارة.
يمكن أن يؤدي الطهي المطول، وخصوصًا غلي الخضروات في كمية كبيرة من الماء، إلى فقد جزء من محتواها من الفولات.
يمكن الحفاظ على كمية أكبر باستخدام طرق طبخ أقصر عندما يكون ذلك مناسبًا.
هل الغذاء وحده يكفي؟
إذا كان النقص بسيطًا دون فقر دم فقد يساعد تحسين الغذاء.
لكن عند وجود فقر دم مثبت بسبب نقص الفولات يستخدم العلاج الدوائي عادة لإعادة المخزون بسرعة.
يجب بالتوازي تصحيح النظام الغذائي لمنع تكرار النقص.
الفولات والحمل
الفولات شديد الأهمية قبل الحمل وفي الأسابيع الأولى.
تتكون الأنبوبة العصبية للجنين خلال مرحلة مبكرة جدًا، غالبًا قبل أن تعرف المرأة أنها حامل.
لذلك يجب البدء بحمض الفوليك قبل الحمل عند التخطيط له.
الوقاية لدى معظم النساء
توصي الإرشادات الحديثة لمن تخطط للحمل أو يمكن أن تصبح حاملًا باستخدام:
400 ميكروغرام من حمض الفوليك يوميًا.
يبدأ قبل الحمل ويستمر خلال أول:
12 أسبوعًا من الحمل.
توصي بعض الجهات بنطاق:
400 إلى 800 ميكروغرام يوميًا.
الحمل عالي الخطورة
توصي NICE في 2025 بجرعة:
5 ملغم يوميًا.
قبل الحمل وخلال أول 12 أسبوعًا لدى بعض النساء ذوات الخطورة المرتفعة.
من الحالات التي قد تستدعي الجرعة المرتفعة:
وجود حمل سابق متأثر بعيب في الأنبوب العصبي.
وجود عيب في الأنبوب العصبي لدى المرأة أو شريكها أو تاريخ عائلي مناسب.
السكري من النوع 1 أو 2.
بعض أمراض الدم مثل الأنيميا المنجلية والثلاسيميا.
استخدام بعض الأدوية التي تؤثر في استقلاب الفولات، ومنها بعض أدوية الصرع.
الوقاية ليست علاجًا لفقر الدم
جرعة:
400 ميكروغرام يوميًا
هي جرعة وقائية شائعة حول الحمل وليست بالضرورة جرعة علاج فقر الدم الناتج عن نقص الفولات.
علاج النقص المثبت يحتاج عادة إلى جرعة علاجية أعلى يحددها الطبيب.
علاج فقر الدم الناتج عن نقص الفولات أثناء الحمل
تختلف الجرعات المحددة بين البروتوكولات الطبية.
تستخدم بعض المراجع:
1 ملغم يوميًا.
بينما تستخدم بروتوكولات بريطانية جرعة:
5 ملغم يوميًا
لعلاج فقر الدم ضخم الأرومات الناتج عن نقص الفولات.
لذلك يجب تحديد جرعة الحامل بواسطة الطبيب بناءً على نتيجة التحاليل وسبب النقص.
لماذا الفولات مهم للجنين؟
النقص حول وقت الحمل يزيد خطر عيوب الأنبوب العصبي.
من أهمها:
Spina Bifida
Anencephaly
ولهذا تختلف أهمية حمض الفوليك في الحمل عن مجرد علاج فقر الدم.
الرضاعة الطبيعية
تزداد الحاجة إلى الفولات أثناء الرضاعة.
يعتبر حمض الفوليك متوافقًا عادة مع الرضاعة عند استخدامه بالجرعات المناسبة.
إذا كانت الأم مصابة بنقص مثبت يجب علاج السبب وإعادة مخزون الفولات.
فقر الدم الانحلالي المزمن
يستهلك الجسم الفولات بسرعة أكبر عندما يضطر نخاع العظم إلى إنتاج كميات كبيرة من كريات الدم.
قد يصف الطبيب حمض الفوليك بصورة وقائية لدى بعض مرضى:
فقر الدم المنجلي.
الثلاسيميا.
أو حالات الانحلال المزمن الأخرى.
لا توجد جرعة واحدة تناسب جميع المرضى، ويحدد النظام حسب المرض.
غسيل الكلى
قد يحتاج بعض مرضى الغسيل إلى تعويض الفولات.
لكن فقر الدم في مرض الكلى غالبًا ينتج أساسًا عن نقص الإريثروبويتين واضطراب الحديد وليس عن نقص الفولات وحده.
لذلك يجب إثبات الحاجة وعدم افتراض أن الفولات سيعالج فقر الدم الكلوي.
هل يحتاج المريض إلى الحديد أيضًا؟
فقط إذا ثبت وجود نقص حديد.
يمكن أن يحدث نقص الحديد والفولات في الوقت نفسه.
يجب عندها علاج الاثنين.
إعطاء حمض الفوليك وحده لن يصحح فقر الدم إذا كان هناك نقص حديد مهم.
هل يحتاج المريض إلى نقل دم؟
معظم حالات نقص الفولات تستجيب جيدًا للعلاج الفموي ولا تحتاج إلى نقل دم.
يمكن التفكير في نقل كريات الدم في فقر الدم الشديد جدًا والمصحوب بأعراض خطيرة، بناءً على الحالة السريرية ومستوى الهيموغلوبين وأمراض القلب وسرعة تطور فقر الدم.
نقل الدم لا يعالج سبب نقص الفولات ويجب استكمال علاج النقص.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
إذا أظهر التحليل ارتفاع MCV مع انخفاض الهيموغلوبين.
إذا استمر التعب والشحوب.
إذا كان النظام الغذائي محدودًا جدًا.
إذا كان الشخص يعاني مرضًا يسبب سوء الامتصاص.
إذا كانت المريضة حاملًا.
إذا كان المريض يستخدم أدوية تؤثر في الفولات.
إذا لم يتحسن فقر الدم بعد العلاج.
متى نحتاج إلى تقييم أسرع؟
ضيق التنفس أثناء الراحة.
ألم الصدر.
الإغماء.
خفقان شديد.
ضعف شديد.
انخفاض كبير في الهيموغلوبين.
انخفاض الصفائح وكريات الدم البيضاء معًا.
أعراض عصبية مثل التنميل أو ضعف التوازن.
وجود الأعراض العصبية مهم بصورة خاصة لأنه يستدعي استبعاد نقص B12 بسرعة.
نصائح للمريض
لا تبدأ Folic Acid بجرعات علاجية لفقر الدم الكبير الكريات قبل التأكد من حالة Vitamin B12.
التزم بالمدة العلاجية حتى إذا بدأت تشعر بتحسن مبكر.
لا تعتبر كل حالة ارتفاع MCV نقص فولات، فهناك أسباب عديدة أخرى.
إذا كنت تستخدم Phenytoin فأخبر طبيبك قبل تناول جرعات عالية من حمض الفوليك.
إذا كنت تستخدم Methotrexate فاتبع جدول حمض الفوليك الذي وصفه الطبيب ولا تغيره بنفسك.
حسن تناول الخضروات والبقوليات والمصادر الغذائية الغنية بالفولات.
إذا استمر سبب النقص مثل سوء الامتصاص فقد تحتاج إلى علاج لفترة أطول.
إذا كنت تخططين للحمل ابدئي حمض الفوليك قبل حدوث الحمل وليس بعد ظهور نتيجة اختبار الحمل فقط.
إذا لم يتحسن تعداد الدم بعد العلاج الصحيح يجب إعادة تقييم التشخيص بدل زيادة الجرعة عشوائيًا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق