فقر الدم المصاحب للفشل الكلوي المزمن
Anemia Associated with Chronic Renal Failure
فقر الدم من المضاعفات الرئيسية للفشل الكلوي المزمن، ويزداد حدوثه كلما تراجعت وظيفة الكلى.
يحدث بصورة أساسية لأن الكلى المتضررة تصبح غير قادرة على إنتاج كمية كافية من هرمون الإريثروبويتين اللازم لتحفيز نخاع العظم على تكوين كريات الدم الحمراء.
لكن فقر الدم في الفشل الكلوي غالبًا متعدد الأسباب، فقد يترافق أيضًا مع نقص الحديد والالتهاب المزمن وفقد الدم أثناء الغسيل الكلوي ونقص بعض الفيتامينات وقصر عمر كريات الدم الحمراء.
المصطلح الحديث
كان مصطلح:
Chronic Renal Failure
يستخدم بكثرة لوصف القصور التدريجي والدائم في وظيفة الكلى.
أما المصطلح المستخدم بصورة أوسع حاليًا فهو:
Chronic Kidney Disease
مرض الكلى المزمن.
عندما تصبح وظيفة الكلى منخفضة جدًا ويحتاج المريض إلى الغسيل الكلوي أو زراعة الكلى يسمى ذلك الفشل الكلوي.
Kidney Failure
ويكون فقر الدم شائعًا جدًا في هذه المرحلة.
دور الكلى في إنتاج الدم
تنتج الكلى الطبيعية هرمونًا يسمى:
Erythropoietin
ويختصر إلى:
EPO
يُفرز هذا الهرمون عندما تشعر الكلى بانخفاض كمية الأكسجين التي تصل إلى الأنسجة.
ينتقل الإريثروبويتين إلى نخاع العظم.
يحفز نخاع العظم على إنتاج كريات دم حمراء جديدة.
عندما تتضرر الكلى المزمنة ينخفض إنتاج هذا الهرمون.
يصبح تحفيز نخاع العظم غير كافٍ.
وينخفض إنتاج كريات الدم الحمراء تدريجيًا.
هل نقص الإريثروبويتين هو السبب الوحيد؟
لا.
قد يشارك عدد من العوامل في حدوث فقر الدم.
انخفاض إنتاج الإريثروبويتين.
نقص الحديد.
احتجاز الحديد بسبب الالتهاب.
فقد الدم أثناء الغسيل الدموي.
النزيف من الجهاز الهضمي.
فقد الدم من الناسور أو القسطرة.
سحب عينات دم متكررة.
قصر عمر كريات الدم الحمراء.
نقص فيتامين B12.
نقص الفولات.
سوء التغذية.
فرط نشاط جارات الدرق الشديد.
الالتهابات المزمنة.
بعض الأدوية.
وأحيانًا أمراض نخاع العظم.
قصر عمر كريات الدم الحمراء
تعيش كريات الدم الحمراء الطبيعية عادة نحو 120 يومًا.
قد يصبح عمرها أقصر لدى مرضى الفشل الكلوي.
يساهم تراكم السموم المرتبطة باليوريميا والالتهاب وعوامل أخرى في زيادة تدمير الكريات.
لذلك لا يقتصر فقر الدم على ضعف الإنتاج فقط.
الالتهاب والهيبسيدين
Hepcidin
الهيبسيدين هرمون ينتجه الكبد ويتحكم في توزيع الحديد داخل الجسم.
يرتفع مستواه لدى العديد من مرضى الفشل الكلوي.
يحدث ذلك بسبب الالتهاب المزمن وانخفاض قدرة الكلى على التخلص منه.
ارتفاع الهيبسيدين يمنع خروج الحديد من مخازنه ويقلل امتصاص الحديد من الأمعاء.
قد تكون كمية الحديد الموجودة في الجسم كافية، لكن الحديد لا يصل بسهولة إلى نخاع العظم.
تسمى هذه الحالة:
Iron-Restricted Erythropoiesis
أي أن إنتاج كريات الدم مقيد بسبب عدم توفر الحديد بصورة كافية.
نقص الحديد الحقيقي
قد يعاني المريض أيضًا نقصًا حقيقيًا في مخزون الحديد.
الأسباب تشمل:
فقد الدم أثناء الغسيل.
النزيف من الجهاز الهضمي.
التحاليل المتكررة.
النزيف من مدخل الغسيل.
النظام الغذائي غير الكافي.
وسوء امتصاص الحديد.
لذلك يحتاج مريض الفشل الكلوي إلى تقييم الحديد بصورة دورية.
الأعراض
قد يتطور فقر الدم تدريجيًا.
التعب.
الخمول.
ضعف القدرة على النشاط.
ضيق التنفس عند المجهود.
الشحوب.
الدوخة.
الصداع.
الخفقان.
تسارع ضربات القلب.
برودة الأطراف.
صعوبة التركيز.
اضطرابات النوم.
وقد تصبح الأعراض أكثر شدة عندما ينخفض الهيموغلوبين بصورة كبيرة.
الأعراض الشديدة
ضيق التنفس أثناء الراحة.
ألم الصدر.
الخفقان الشديد.
الإغماء.
ضعف شديد.
تدهور القدرة على المشي أو النشاط.
قد يحتاج المريض في هذه الحالات إلى تقييم عاجل.
تأثير فقر الدم في القلب
يحاول القلب تعويض انخفاض قدرة الدم على حمل الأكسجين عن طريق زيادة كمية الدم التي يضخها.
إذا استمر فقر الدم يمكن أن يزيد العبء على القلب.
قد يساهم ذلك في:
تضخم البطين الأيسر.
تفاقم قصور القلب.
ألم الصدر لدى مرضى الشرايين التاجية.
زيادة الأعراض القلبية لدى المرضى المعرضين للخطر.
شكل فقر الدم
يكون فقر الدم الناتج عن الفشل الكلوي عادة:
Normocytic
Normochromic
أي أن حجم كريات الدم ومحتواها من الهيموغلوبين يكونان طبيعيين نسبيًا، لكن عدد الكريات أقل من الطبيعي.
إذا كان MCV منخفضًا بوضوح يجب البحث عن نقص الحديد.
إذا كان مرتفعًا يجب البحث عن نقص B12 أو الفولات أو أسباب أخرى.
الفحوص الأساسية
Complete Blood Count
CBC
يتم فحص:
Hemoglobin
Hematocrit
MCV
عدد كريات الدم الحمراء.
كريات الدم البيضاء.
الصفائح الدموية.
كما يوصى بتقييم:
Reticulocyte Count
Ferritin
Transferrin Saturation
Ferritin
الفيريتين يعكس مخزون الحديد.
لكن تفسيره في الفشل الكلوي قد يكون صعبًا لأن الالتهاب يمكن أن يرفع مستواه.
يمكن أن يكون الفيريتين مرتفعًا رغم عدم توفر الحديد بصورة كافية لنخاع العظم.
لذلك لا يستخدم وحده لتحديد حاجة المريض إلى الحديد.
TSAT
Transferrin Saturation
يستخدم لمعرفة نسبة الحديد المتاح المرتبط بالترانسفيرين.
يعد من أهم الاختبارات المستخدمة إلى جانب الفيريتين لتحديد حالة الحديد.
الفحوص الإضافية
إذا لم يكن سبب فقر الدم واضحًا يمكن إجراء:
لطاخة الدم.
Vitamin B12.
Folate.
C-Reactive Protein.
LDH.
Haptoglobin.
وظائف الكبد.
TSH.
Parathyroid Hormone.
فحوص النزيف الخفي.
وفحوص أخرى حسب حالة المريض.
فقد الدم من الجهاز الهضمي
يجب عدم افتراض أن انخفاض الهيموغلوبين سببه الكلى فقط.
قد يعاني المريض في الوقت نفسه:
قرحة المعدة.
نزيف الأمعاء.
أورام القولون.
أو أسبابًا أخرى لفقد الدم.
توصي الإرشادات الحديثة بالتفكير في البحث عن مصدر للنزيف، وخصوصًا عندما يكون Ferritin أقل من 45 نانوغرام لكل مل أو توجد كريات دم صغيرة دون تفسير معروف.
علاج فقر الدم
يعتمد العلاج على عدة محاور:
تصحيح نقص الحديد.
علاج نقص B12 أو الفولات إن وجد.
السيطرة على النزيف.
علاج الالتهابات.
استخدام محفزات تكوين كريات الدم عند الحاجة.
تقليل فقد الدم.
ونقل الدم في حالات مختارة.
الحديد عند مريض الغسيل الدموي
Hemodialysis
وفق إرشادات KDIGO لعام 2026 يمكن البدء بعلاج الحديد لدى المريض المصاب بفقر الدم ويتلقى الغسيل الدموي عندما يكون:
Ferritin يساوي أو يقل عن 500 نانوغرام لكل مل.
و:
TSAT يساوي أو يقل عن 30 بالمئة.
لا تعني هذه الأرقام أن كل مريض يحتاج تلقائيًا إلى الحديد، بل يجب تفسيرها مع الحالة السريرية.
الحديد الوريدي في الغسيل الدموي
عندما يبدأ علاج الحديد لدى مريض الغسيل الدموي تفضل الإرشادات الحديثة الحديد الوريدي على الحديد الفموي.
يمكن إعطاؤه أثناء جلسة الغسيل.
يكون أكثر فعالية عادة في رفع مخزون الحديد في هذه الفئة.
لماذا قد يكون الحديد الفموي أقل فعالية؟
ارتفاع الهيبسيدين يقلل امتصاص الحديد من الأمعاء.
كما أن كثيرًا من المرضى لا يتحملون الحديد الفموي بسبب:
الغثيان.
آلام المعدة.
الإمساك.
الإسهال.
لذلك يفضل الحديد الوريدي لدى كثير من مرضى الغسيل الدموي.
الحديد قبل بدء الغسيل
لدى مريض مرض الكلى المزمن الذي لا يخضع للغسيل، يمكن التفكير في الحديد إذا كان:
Ferritin أقل من 100 نانوغرام لكل مل.
و:
TSAT أقل من 40 بالمئة.
أو إذا كان Ferritin من 100 إلى أقل من 300 نانوغرام لكل مل وكان:
TSAT أقل من 25 بالمئة.
يمكن استخدام الحديد الفموي أو الوريدي حسب شدة النقص والاستجابة والتحمل.
الغسيل البريتوني
Peritoneal Dialysis
يمكن تطبيق عتبات مشابهة للمرضى غير الخاضعين للغسيل الدموي.
يمكن استخدام الحديد الفموي أو الوريدي حسب الحالة.
متى يوقف الحديد مؤقتًا؟
وفق KDIGO 2026 من المعقول إيقاف إعطاء الحديد الروتيني عندما يكون:
Ferritin أعلى من 700 نانوغرام لكل مل.
أو:
TSAT يساوي أو يزيد عن 40 بالمئة.
هذه ليست حدود تسمم مطلقة، وإنما نقاط تساعد في اتخاذ قرار العلاج.
الحديد أثناء العدوى
يجب إعادة تقييم الحاجة إلى الحديد، وخصوصًا الحديد الوريدي، أثناء العدوى الجهازية النشطة.
يمكن تأجيل الجرعات في بعض الحالات حتى السيطرة على العدوى.
مراقبة الحديد
عند مريض الغسيل الدموي الذي يتلقى الحديد يوصى عادة بقياس:
Hemoglobin
Ferritin
TSAT
كل 1 إلى 3 أشهر تقريبًا.
أما المريض غير الخاضع للغسيل أو الذي يتلقى الغسيل البريتوني فيمكن فحصها عادة كل 3 أشهر أثناء العلاج بالحديد.
قد تكون هناك حاجة إلى متابعة أقرب إذا حدث نزيف أو تغير سريع في الهيموغلوبين.
محفزات تكوين كريات الدم
Erythropoiesis-Stimulating Agents
تستخدم لتعويض نقص تأثير الإريثروبويتين.
من أشهرها:
Epoetin Alfa
Darbepoetin Alfa
هذه الأدوية تحفز نخاع العظم على إنتاج كريات الدم.
قبل بدء ESA
يجب أولًا البحث عن الأسباب القابلة للتصحيح.
نقص الحديد.
النزيف.
نقص B12.
نقص الفولات.
العدوى.
الالتهاب.
اضطرابات نخاع العظم.
إذا لم يتم تصحيح نقص الحديد فقد تكون استجابة المريض لـ ESA ضعيفة.
متى يبدأ ESA أثناء الغسيل؟
وفق KDIGO 2026، لدى مريض المرحلة الخامسة الذي يتلقى الغسيل يمكن التفكير في بدء ESA عندما يصبح الهيموغلوبين تقريبًا:
9 إلى 10 غرام لكل ديسيلتر أو أقل.
يتم تعديل القرار حسب أعراض المريض وخطر نقل الدم وأمراض القلب والجلطات.
ESA قبل الغسيل
لا توجد قيمة واحدة إلزامية لجميع المرضى غير الخاضعين للغسيل.
يتم اتخاذ القرار بصورة فردية.
تأخذ الإرشادات في الاعتبار:
شدة الأعراض.
مستوى الهيموغلوبين.
معدل انخفاضه.
احتمال الحاجة إلى نقل الدم.
مخاطر ESA.
أمراض القلب والأوعية.
والتخطيط المحتمل لزراعة الكلى.
في الخوارزمية الحديثة يتم التفكير عادة في ESA ضمن نطاق هيموغلوبين يقارب 8.5 إلى 10 غرام لكل ديسيلتر، مع مراعاة حالة المريض.
Epoetin Alfa
إيبويتين ألفا.
من الجرعات الابتدائية المعتمدة للبالغين المصابين بمرض الكلى المزمن:
50 إلى 100 وحدة لكل كغم.
3 مرات أسبوعيًا.
عن طريق الوريد أو تحت الجلد.
يفضل الطريق الوريدي لدى مرضى الغسيل الدموي.
يجب تعديل الجرعة بناءً على استجابة الهيموغلوبين.
Epoetin Alfa عند الأطفال
من الجرعات الابتدائية الواردة في النشرة الأمريكية للأطفال المصابين بمرض الكلى:
50 وحدة لكل كغم.
3 مرات أسبوعيًا.
يجب أن يتم العلاج تحت إشراف اختصاصي كلى الأطفال.
Darbepoetin Alfa
داربيبويتين ألفا.
يتميز بمدة تأثير أطول.
من الجرعات الابتدائية المستخدمة لدى البالغين الخاضعين للغسيل:
0.45 ميكروغرام لكل كغم مرة أسبوعيًا.
أو:
0.75 ميكروغرام لكل كغم مرة كل أسبوعين.
يتم تعديل الجرعة حسب الهيموغلوبين والاستجابة.
الهدف من العلاج
من الخطأ محاولة رفع الهيموغلوبين إلى مستوى طبيعي مرتفع باستخدام ESA.
وفق KDIGO 2026 يجب عند البالغين الذين يتلقون ESA المحافظة على هدف هيموغلوبين:
أقل من 11.5 غرام لكل ديسيلتر.
تحدد القيمة الفردية المناسبة لكل مريض حسب الفوائد والمخاطر.
لماذا لا نرفع الهيموغلوبين أكثر؟
أظهرت الدراسات أن استخدام جرعات كبيرة من ESA للوصول إلى قيم مرتفعة للهيموغلوبين قد يزيد خطر:
السكتة الدماغية.
الجلطات.
احتشاء القلب.
المضاعفات القلبية.
وتجلط مدخل الغسيل.
لذلك تستخدم أقل جرعة تحقق فائدة سريرية وتقلل الحاجة إلى نقل الدم.
النشرة الأمريكية لـ Epoetin Alfa
توصي النشرة الأمريكية ببدء العلاج لدى البالغين على الغسيل عندما يكون الهيموغلوبين أقل من:
10 غرام لكل ديسيلتر.
إذا اقترب الهيموغلوبين من 11 غرام لكل ديسيلتر أو تجاوزه يجب تخفيض الجرعة أو إيقافها مؤقتًا حسب استجابة المريض.
يجب استخدام أقل جرعة كافية لتقليل الحاجة إلى نقل الدم.
سرعة ارتفاع الهيموغلوبين
يجب تجنب الارتفاع السريع.
إذا ارتفع الهيموغلوبين بأكثر من حوالي:
1 غرام لكل ديسيلتر خلال أسبوعين.
فقد يحتاج الطبيب إلى خفض جرعة Epoetin Alfa.
لا يقوم المريض بتعديل الجرعة بنفسه.
مراقبة الضغط
يمكن أن تسبب محفزات تكوين كريات الدم ارتفاع ضغط الدم.
يجب قياس ضغط الدم بانتظام.
ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه يعتبر مانعًا مهمًا لاستخدام بعض هذه الأدوية حتى يتم التحكم به.
عدم الاستجابة لـ ESA
قد لا يرتفع الهيموغلوبين رغم زيادة الجرعة.
يجب البحث عندها عن:
نقص الحديد.
التهاب أو عدوى.
نزيف.
نقص B12 أو الفولات.
فرط نشاط جارات الدرق.
سوء التغذية.
عدم كفاية الغسيل.
مرض في نخاع العظم.
استمرار زيادة الجرعات دون البحث عن السبب قد يزيد المخاطر.
مثبطات HIF-PH
هي أدوية أحدث تعمل على تنشيط المسارات الطبيعية لاستجابة الجسم لنقص الأكسجين.
قد تزيد إنتاج الإريثروبويتين وتحسن استخدام الحديد.
لكن KDIGO 2026 تفضل ESA كعلاج أول عندما تكون هناك حاجة إلى تحفيز إنتاج كريات الدم في معظم الحالات.
تختلف الموافقات على أدوية هذه المجموعة بين الدول.
Vadadustat
هو أحد أدوية HIF-PHI.
معتمد في الولايات المتحدة لعلاج فقر الدم الناتج عن مرض الكلى المزمن لدى البالغين الذين يخضعون للغسيل منذ 3 أشهر على الأقل.
لا يستخدم أمريكيًا لعلاج فقر الدم لدى مرضى الكلى غير الخاضعين للغسيل.
الجرعة الابتدائية:
300 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا.
تعدل لاحقًا حسب استجابة الهيموغلوبين.
لا يستخدم دون إشراف اختصاصي الكلى.
نقل الدم
Blood Transfusion
نقل الدم يمكن أن يرفع الهيموغلوبين بسرعة.
لكنه ليس العلاج المعتاد طويل الأمد لفقر الدم الناتج عن الفشل الكلوي.
قد يستخدم عند وجود:
فقر دم شديد ومصحوب بأعراض.
نزيف حاد.
عدم استقرار الدورة الدموية.
ألم صدري بسبب نقص الأكسجين.
الحاجة إلى تصحيح سريع.
أو عدم إمكانية استخدام العلاجات الأخرى.
لماذا نحاول تجنب نقل الدم المتكرر؟
يمكن أن يؤدي نقل الدم إلى تكوين أجسام مضادة ضد أنسجة بشرية مختلفة.
يسمى ذلك:
Alloimmunization
قد يصبح العثور على كلية متوافقة للزراعة أكثر صعوبة لاحقًا.
كما يمكن أن يؤدي النقل المتكرر إلى زيادة تراكم الحديد ومضاعفات أخرى.
لذلك يعد تجنب عمليات النقل غير الضرورية أمرًا مهمًا لدى المريض المرشح لزراعة الكلى.
الغسيل الدموي وفقد الدم
قد يفقد المريض كميات صغيرة من الدم بصورة متكررة بسبب:
بقاء جزء من الدم في دائرة الغسيل.
النزيف من الإبر.
نزيف الناسور.
الفحوص المخبرية المتكررة.
الإجراءات الطبية.
مع مرور الوقت يمكن أن يؤدي ذلك إلى نقص الحديد.
نزيف الناسور
النزيف الشديد من الناسور أو الوصلة الوعائية حالة طارئة.
يجب وضع ضغط مباشر قوي على موقع النزيف وطلب الرعاية الطبية.
قد يؤدي النزيف الكبير إلى هبوط سريع في الهيموغلوبين والضغط.
التغذية
يحتاج المريض إلى كمية كافية من الحديد وB12 والفولات.
لكن النظام الغذائي في الفشل الكلوي قد يحتاج في الوقت نفسه إلى تقليل:
البوتاسيوم.
الفوسفور.
الصوديوم.
لذلك لا ينبغي زيادة الأطعمة الغنية بالحديد بصورة عشوائية.
يفضل وضع خطة التغذية مع اختصاصي تغذية متخصص في أمراض الكلى.
هل يستطيع الطعام علاج فقر الدم الكلوي؟
ليس عادة عندما يكون السبب الرئيسي نقص الإريثروبويتين.
الغذاء يمكن أن يصحح نقص العناصر الغذائية فقط.
أما فشل الكلى في إنتاج الإريثروبويتين فقد يحتاج إلى ESA أو علاجات أخرى.
فيتامين B12 والفولات
يجب تعويضهما إذا كان هناك نقص مثبت.
لكن إعطاءهما عندما تكون مستوياتهما طبيعية لا يعالج فقر الدم الكلوي الأساسي.
بعد زراعة الكلى
قد يتحسن فقر الدم إذا استعادت الكلية المزروعة وظيفة جيدة وإنتاج الإريثروبويتين.
لكن بعض المرضى يستمر لديهم فقر الدم بعد الزراعة.
من الأسباب:
ضعف وظيفة الكلية المزروعة.
نقص الحديد.
الأدوية.
العدوى.
النزيف.
أو نقص الفيتامينات.
متى يجب التفكير في سبب غير الكلى؟
هبوط مفاجئ في الهيموغلوبين.
نقص حديد شديد.
براز أسود.
قيء دموي.
نزيف متكرر.
كريات دم صغيرة جدًا.
كريات دم كبيرة جدًا.
انخفاض الصفائح أو كريات الدم البيضاء.
علامات انحلال الدم.
عدم الاستجابة للحديد وESA.
وجود خلايا غير طبيعية في لطاخة الدم.
هذه الحالات تحتاج إلى تقييم إضافي.
متى تكون الحالة طارئة؟
ألم الصدر.
ضيق التنفس أثناء الراحة.
الإغماء.
نزيف شديد.
نزيف من الناسور لا يتوقف.
قيء الدم.
البراز الأسود المصحوب بالدوخة.
خفقان شديد.
هبوط ضغط الدم.
تغير مستوى الوعي.
تحتاج هذه الحالات إلى رعاية عاجلة.
نصائح للمريض
تابع مستوى الهيموغلوبين بصورة منتظمة.
لا تتناول الحديد دون قياس Ferritin وTSAT.
إذا كنت تتلقى الغسيل الدموي فقد تحتاج إلى الحديد الوريدي بصورة دورية.
أخبر مركز الغسيل عن أي نزيف حتى لو بدا بسيطًا ومتكررًا.
لا تغير جرعة Epoetin Alfa أو Darbepoetin بنفسك.
راقب ضغط الدم أثناء العلاج بمحفزات تكوين الدم.
لا تحاول رفع الهيموغلوبين إلى مستويات مرتفعة باستخدام ESA.
الهدف لدى البالغين الذين يستخدمون ESA يجب أن يبقى أقل من 11.5 غرام لكل ديسيلتر وفق KDIGO 2026.
إذا لم تستجب للعلاج فلا تفترض أن زيادة الجرعة هي الحل، فقد يكون هناك نقص حديد أو التهاب أو نزيف أو سبب آخر.
إذا كنت مرشحًا لزراعة الكلى فناقش مع طبيبك أهمية تجنب نقل الدم غير الضروري.
علاج فقر الدم في الفشل الكلوي يحتاج إلى متابعة مستمرة وليس إلى وصفة ثابتة لجميع المرضى.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق