فقر الدم المصاحب لمرض الكلى المزمن
Anemia Associated with Chronic Kidney Disease
فقر الدم من أكثر المضاعفات شيوعًا لدى مرضى الكلى المزمنة، ويزداد حدوثه وشدته عادة كلما انخفضت وظيفة الكلى.
السبب الرئيسي هو انخفاض قدرة الكلى المريضة على إنتاج هرمون الإريثروبويتين الذي يحفز نخاع العظم على تصنيع كريات الدم الحمراء.
لكن فقر الدم لدى مريض الكلى غالبًا لا يكون ناتجًا عن نقص الإريثروبويتين وحده، فقد يشارك أيضًا نقص الحديد والالتهاب المزمن وفقد الدم أثناء غسيل الكلى ونقص الفيتامينات وقصر عمر كريات الدم الحمراء.
لذلك يجب تقييم السبب بصورة كاملة قبل بدء العلاج.
ما هو مرض الكلى المزمن؟
Chronic Kidney Disease
هو وجود خلل مستمر في بنية الكلى أو وظيفتها لمدة 3 أشهر أو أكثر وله تأثير صحي.
يمكن أن يظهر على شكل انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي.
Estimated Glomerular Filtration Rate
أو وجود مؤشرات أخرى على تلف الكلى مثل زيادة الألبومين في البول.
يزداد احتمال فقر الدم بصورة واضحة في المراحل المتقدمة من المرض.
لماذا تسبب أمراض الكلى فقر الدم؟
تنتج الكلى الطبيعية هرمونًا يسمى:
Erythropoietin
EPO
يصل هذا الهرمون إلى نخاع العظم ويحفزه على إنتاج كريات الدم الحمراء.
عند تلف الكلى يقل إنتاج الإريثروبويتين.
يصبح التحفيز الموجه إلى نخاع العظم أضعف.
ينخفض إنتاج كريات الدم الحمراء.
وينخفض الهيموغلوبين تدريجيًا.
هل نقص الإريثروبويتين هو السبب الوحيد؟
لا.
يمكن أن يكون لدى مريض الكلى عدة أسباب لفقر الدم في الوقت نفسه.
نقص الإريثروبويتين.
نقص الحديد.
احتجاز الحديد بسبب الالتهاب.
فقد الدم أثناء غسيل الكلى.
فقد الدم من الجهاز الهضمي.
سحب عينات الدم بصورة متكررة.
نقص فيتامين B12.
نقص الفولات.
قصر عمر كريات الدم الحمراء.
فرط نشاط جارات الدرق الشديد.
بعض الأدوية.
الالتهابات المزمنة.
الأورام.
وأمراض نخاع العظم.
لذلك يجب عدم افتراض أن أي انخفاض في الهيموغلوبين لدى مريض الكلى سببه الكلى وحدها.
متى يبدأ فقر الدم؟
قد يظهر فقر الدم في المراحل المبكرة، لكنه يصبح أكثر شيوعًا مع انخفاض وظيفة الكلى.
يصبح واضحًا بصورة أكبر عند المرضى في المراحل المتقدمة.
معظم مرضى الفشل الكلوي يحتاجون إلى تقييم دوري لفقر الدم والحديد.
مرضى السكري المصابون بمرض الكلى قد يطورون فقر الدم في مرحلة أبكر من بعض المرضى الآخرين.
شكل فقر الدم في مرض الكلى
يكون عادة:
Normocytic
Normochromic
أي أن كريات الدم الحمراء تكون طبيعية الحجم ونسبة الهيموغلوبين داخلها طبيعية نسبيًا، لكن عددها أقل من الطبيعي.
إذا أصبحت الكريات صغيرة بشكل واضح فيجب التفكير في نقص الحديد أو سبب إضافي.
إذا أصبحت كبيرة فيجب البحث عن أسباب مثل نقص B12 أو الفولات أو أمراض أخرى.
الأعراض
قد يتطور فقر الدم ببطء ولذلك لا يلاحظ المريض الأعراض في البداية.
التعب.
الخمول.
الضعف.
انخفاض القدرة على ممارسة النشاط.
ضيق التنفس عند المجهود.
الدوخة.
الصداع.
الشحوب.
صعوبة التركيز.
اضطرابات النوم.
الخفقان.
تسارع ضربات القلب.
برودة الأطراف.
وفي الحالات الأكثر شدة قد يحدث ضيق تنفس أثناء الراحة أو ألم في الصدر أو إغماء.
لماذا يؤثر فقر الدم في القلب؟
عندما ينخفض الهيموغلوبين تقل كمية الأكسجين المنقولة إلى الأنسجة.
يحاول القلب التعويض عن ذلك بزيادة كمية الدم التي يضخها.
إذا استمر فقر الدم فترة طويلة يمكن أن يزيد العبء على القلب.
وقد يساهم في تضخم البطين الأيسر أو تفاقم قصور القلب لدى المرضى المعرضين لذلك.
لهذا فإن علاج فقر الدم المناسب جزء من الرعاية المتكاملة لمريض الكلى.
تشخيص فقر الدم
أهم تحليل هو:
Complete Blood Count
CBC
ويشمل:
Hemoglobin
Hematocrit
MCV
MCH
عدد كريات الدم الحمراء.
عدد كريات الدم البيضاء.
الصفائح الدموية.
يعتبر الهيموغلوبين الاختبار الأساسي المستخدم لمتابعة فقر الدم.
هل يجب تقييم جميع أسباب فقر الدم؟
نعم.
قبل إعطاء الإريثروبويتين أو أدوية أخرى يجب البحث عن الأسباب القابلة للعلاج.
من الفحوص المهمة:
Ferritin
Transferrin Saturation
Reticulocyte Count
Vitamin B12
Folate
وقد يحتاج المريض إلى فحوص إضافية حسب الحالة.
تحليل Ferritin
يقيس الفيريتين مخزون الحديد في الجسم بصورة تقريبية.
لكن تفسيره لدى مرضى الكلى يحتاج إلى حذر.
الفيريتين يرتفع أيضًا نتيجة الالتهاب.
لذلك يمكن أن يكون المريض مصابًا بنقص الحديد الوظيفي رغم أن الفيريتين طبيعي أو مرتفع.
تحليل TSAT
Transferrin Saturation
يقيس نسبة مواقع الترانسفيرين المشبعة بالحديد.
يعطي فكرة عن كمية الحديد المتاحة لنخاع العظم لتكوين الهيموغلوبين.
يستخدم مع الفيريتين وليس منفردًا لتحديد حالة الحديد.
نقص الحديد الجهازي
Systemic Iron Deficiency
يحدث عندما تكون مخازن الحديد والحديد المتاح للدورة الدموية منخفضين.
في مريض الكلى غير الخاضع للغسيل قد يظهر عادة بانخفاض TSAT مع انخفاض الفيريتين.
هذه الحالة تشبه نقص الحديد التقليدي.
نقص الحديد المقيد لتكوين كريات الدم
Iron-Restricted Erythropoiesis
قد يكون مخزون الحديد موجودًا لكن نخاع العظم لا يستطيع الحصول عليه بكمية كافية.
يحدث ذلك بسبب الالتهاب وارتفاع هرمون الهيبسيدين.
يكون TSAT منخفضًا بينما يكون الفيريتين طبيعيًا أو مرتفعًا.
كان يطلق على هذه الحالة غالبًا نقص الحديد الوظيفي.
الهيبسيدين
Hepcidin
هو هرمون ينتجه الكبد وينظم حركة الحديد.
يرتفع في مرض الكلى لسببين مهمين.
الالتهاب المزمن يزيد إنتاجه.
كما أن الكلى المتضررة تكون أقل قدرة على التخلص منه.
يؤدي ارتفاع الهيبسيدين إلى احتجاز الحديد داخل الخلايا وتقليل امتصاصه من الأمعاء.
وبالتالي لا يصل الحديد إلى نخاع العظم بكفاءة.
تقييم الحديد في مرضى الغسيل الدموي
Hemodialysis
وفق إرشادات KDIGO لعام 2026 يمكن التفكير في بدء الحديد لدى المريض المصاب بفقر الدم في المرحلة الخامسة والذي يتلقى الغسيل الدموي عندما يكون:
Ferritin يساوي أو أقل من 500 نانوغرام لكل مل.
و:
TSAT يساوي أو أقل من 30 بالمئة.
يجب تقييم المريض بصورة فردية وعدم الاعتماد على الرقم وحده.
ما نوع الحديد الأفضل في الغسيل الدموي؟
عندما يحتاج مريض الغسيل الدموي إلى بدء علاج الحديد، تفضل إرشادات KDIGO 2026 الحديد الوريدي على الحديد الفموي.
Intravenous Iron
يمكن إعطاء الحديد أثناء جلسة الغسيل.
تكون الاستجابة عادة أفضل من العلاج الفموي لأن الالتهاب والهيبسيدين يقللان امتصاص الحديد من الأمعاء.
الحديد عند المريض غير الخاضع للغسيل
بالنسبة للمريض المصاب بفقر الدم ومرض الكلى المزمن لكنه لا يخضع للغسيل، تقترح KDIGO 2026 بدء الحديد في إحدى حالتين.
إذا كان:
Ferritin أقل من 100 نانوغرام لكل مل.
و:
TSAT أقل من 40 بالمئة.
أو إذا كان:
Ferritin من 100 إلى أقل من 300 نانوغرام لكل مل.
مع:
TSAT أقل من 25 بالمئة.
الحديد عند الغسيل البريتوني
Peritoneal Dialysis
تستخدم العتبات السابقة نفسها عمومًا لدى مرضى المرحلة الخامسة الذين يتلقون الغسيل البريتوني.
يمكن اختيار الحديد الفموي أو الوريدي اعتمادًا على حالة المريض والاستجابة والتحمل.
الحديد الفموي أم الوريدي قبل الغسيل؟
يمكن استخدام أي منهما لدى مريض الكلى غير الخاضع للغسيل الدموي.
يعتمد الاختيار على:
شدة فقر الدم.
شدة نقص الحديد.
تحمل المريض للحديد الفموي.
الاستجابة السابقة.
الحاجة إلى رفع الحديد بسرعة.
توفر المستحضرات.
التكلفة.
وتفضيلات المريض.
الحديد الفموي
من المستحضرات المستخدمة:
Ferrous Sulfate
Ferrous Fumarate
Ferrous Gluconate
يحدد الطبيب الجرعة حسب كمية الحديد العنصري وحالة المريض.
من المشكلات الشائعة:
الغثيان.
ألم المعدة.
الإمساك.
الإسهال.
البراز الداكن.
وقد تكون الاستجابة ضعيفة في مراحل مرض الكلى المتقدمة بسبب ارتفاع الهيبسيدين.
الحديد الوريدي
توجد عدة مستحضرات.
Iron Sucrose
Ferric Carboxymaltose
Ferric Derisomaltose
Ferumoxytol
وغيرها حسب البلد.
تختلف الجرعة وعدد الجلسات اختلافًا كبيرًا بين المستحضرات.
لذلك لا يمكن استبدال جرعة مستحضر بآخر.
متى نوقف إعطاء الحديد بصورة روتينية؟
تذكر KDIGO 2026 أنه من المعقول إيقاف إعطاء الحديد الروتيني مؤقتًا عندما يكون:
Ferritin أعلى من 700 نانوغرام لكل مل.
أو:
TSAT يساوي أو يزيد عن 40 بالمئة.
يجب تفسير هذه الأرقام ضمن الحالة السريرية وليس باعتبارها حدود سمية مطلقة لكل مريض.
الحديد والعدوى
يحتاج استخدام الحديد، وخصوصًا الحديد الوريدي، إلى إعادة تقييم عند وجود عدوى جهازية نشطة.
يمكن تأجيل الحديد لدى بعض المرضى حتى السيطرة على العدوى.
يحدد القرار حسب شدة العدوى والحاجة إلى العلاج.
متابعة الحديد
عند مريض الكلى غير الخاضع للغسيل أو المريض على الغسيل البريتوني الذي يتلقى الحديد، يمكن مراقبة الفيريتين وTSAT تقريبًا كل 3 أشهر.
لدى مريض الغسيل الدموي تتم المراقبة عادة بصورة أكثر تكرارًا، غالبًا كل 1 إلى 3 أشهر.
قد يحتاج المريض إلى فحوص أقرب عند تغير العلاج أو وجود نزيف أو تغير سريع في الهيموغلوبين.
محفزات تكوين كريات الدم
Erythropoiesis-Stimulating Agents
ESA
هذه الأدوية تحاكي تأثير الإريثروبويتين الطبيعي وتحفز نخاع العظم على تصنيع كريات الدم الحمراء.
من أشهرها:
Epoetin Alfa
Darbepoetin Alfa
تستخدم بعد تقييم الحديد وتصحيح الأسباب القابلة للعلاج.
هل نبدأ ESA بمجرد انخفاض الهيموغلوبين؟
لا.
يجب أولًا تقييم:
نقص الحديد.
B12.
الفولات.
النزيف.
الالتهاب.
الأمراض الأخرى.
ثم يحدد قرار ESA حسب مرحلة الكلى والأعراض ومخاطر العلاج ونقل الدم.
متى يبدأ ESA عند مريض الغسيل؟
وفق KDIGO 2026، لدى المرضى المصابين بالمرحلة الخامسة ويخضعون للغسيل الدموي أو الغسيل البريتوني، يمكن التفكير في بدء ESA عندما يصبح الهيموغلوبين:
9 إلى 10 غرام لكل ديسيلتر أو أقل.
القرار يجب أن يراعي الأعراض والمخاطر الفردية.
متى يبدأ ESA قبل الغسيل؟
لا تحدد KDIGO 2026 رقمًا واحدًا يجب بدء العلاج عنده لجميع المرضى غير الخاضعين للغسيل.
يجب مراعاة:
أعراض فقر الدم.
مدى انخفاض الهيموغلوبين.
سرعة انخفاضه.
خطر الحاجة إلى نقل الدم.
احتمال زراعة الكلى مستقبلًا.
مخاطر ESA.
أمراض القلب والأوعية الدموية.
والتفضيلات العلاجية للمريض.
الفرق بين إرشادات KDIGO والنشرة الأمريكية
من المهم التمييز بين الإرشادات العلمية وبين تعليمات النشرات الدوائية.
توصي KDIGO 2026 لدى مرضى الغسيل بالنظر في بدء ESA عندما يصل الهيموغلوبين إلى 9 إلى 10 غرام لكل ديسيلتر أو أقل.
أما النشرات الأمريكية الحالية لبعض أدوية ESA مثل Epoetin Alfa وDarbepoetin Alfa فتنص على بدء العلاج لدى مرضى الغسيل عندما يكون الهيموغلوبين أقل من 10 غرام لكل ديسيلتر، مع استخدام أقل جرعة تكفي لتقليل الحاجة إلى نقل الدم.
يتبع الطبيب المتطلبات التنظيمية المحلية بالإضافة إلى الإرشادات السريرية.
Epoetin Alfa
إيبويتين ألفا.
من الجرعات الابتدائية الواردة في النشرة الأمريكية للبالغين المصابين بمرض الكلى:
50 إلى 100 وحدة لكل كغم.
عن طريق الوريد أو تحت الجلد.
3 مرات أسبوعيًا.
يفضل الطريق الوريدي لدى مرضى الغسيل الدموي.
يجب تعديل الجرعات حسب استجابة الهيموغلوبين.
هذه ليست جرعة ثابتة لجميع المرضى.
Epoetin Alfa عند الأطفال
للأطفال المصابين بمرض الكلى المزمن من عمر شهر فأكثر تذكر النشرة الأمريكية جرعة ابتدائية:
50 وحدة لكل كغم.
3 مرات أسبوعيًا.
عن طريق الوريد أو تحت الجلد.
يجب أن تتم متابعة الطفل بواسطة اختصاصي أمراض كلى الأطفال.
Darbepoetin Alfa
داربيبويتين ألفا.
يتميز بمدة تأثير أطول من Epoetin Alfa.
لدى البالغين الخاضعين للغسيل يمكن أن تكون الجرعة الابتدائية وفق النشرة الأمريكية:
0.45 ميكروغرام لكل كغم مرة أسبوعيًا.
أو:
0.75 ميكروغرام لكل كغم مرة كل أسبوعين.
عن طريق الوريد أو تحت الجلد.
يفضل الطريق الوريدي عند الغسيل الدموي.
Darbepoetin Alfa قبل الغسيل
للبالغين المصابين بمرض الكلى وغير الخاضعين للغسيل، تذكر النشرة الأمريكية جرعة ابتدائية:
0.45 ميكروغرام لكل كغم.
مرة كل 4 أسابيع.
تُعدل الجرعة وفق الهيموغلوبين والاستجابة.
Darbepoetin عند الأطفال
تذكر النشرة جرعة ابتدائية:
0.45 ميكروغرام لكل كغم مرة أسبوعيًا.
ويمكن لدى الأطفال غير الخاضعين للغسيل استخدام:
0.75 ميكروغرام لكل كغم مرة كل أسبوعين.
تحتاج الجرعات دائمًا إلى إشراف متخصص.
ما هو هدف الهيموغلوبين مع ESA؟
هذه نقطة شديدة الأهمية.
الهدف ليس إعادة الهيموغلوبين إلى المستوى الذي قد يوجد لدى شخص سليم دون مرض كلوي.
وفق KDIGO 2026 يجب عند البالغين الذين يستخدمون ESA إبقاء الهدف:
أقل من 11.5 غرام لكل ديسيلتر.
تتم مناقشة الهدف الدقيق مع المريض حسب الأعراض والأمراض الأخرى.
لماذا لا نرفع الهيموغلوبين إلى الطبيعي؟
أظهرت الدراسات أن استخدام جرعات ESA بهدف الوصول إلى مستويات مرتفعة من الهيموغلوبين يزيد خطر بعض المضاعفات.
السكتة الدماغية.
الجلطات.
احتشاء القلب.
المضاعفات القلبية الوعائية.
تجلط وصلة الغسيل.
وقد يزداد خطر الوفاة في بعض الفئات.
لذلك يستخدم أقل مقدار فعال من الدواء لتحقيق الفائدة المطلوبة.
تحذير النشرات الأمريكية
تحذر النشرات الرسمية لـ Epoetin Alfa وDarbepoetin Alfa من أن استهداف مستوى هيموغلوبين أعلى من 11 غرام لكل ديسيلتر باستخدام ESA لدى مرضى الكلى ارتبط بزيادة مخاطر الوفاة والمضاعفات القلبية الخطيرة والسكتة الدماغية.
لذلك يجب اتباع الجرعة المحددة بواسطة الطبيب وليس محاولة رفع الهيموغلوبين بصورة سريعة أو إلى قيمة طبيعية عالية.
سرعة ارتفاع الهيموغلوبين
إذا ارتفع الهيموغلوبين بسرعة كبيرة يحتاج الطبيب إلى تخفيض الجرعة.
تذكر نشرات Epoetin Alfa أن ارتفاع الهيموغلوبين بأكثر من 1 غرام لكل ديسيلتر خلال أسبوعين قد يستدعي تخفيض الجرعة بنسبة 25 بالمئة أو أكثر.
لا ينبغي تعديل الجرعة بصورة متكررة دون سبب لأن الهيموغلوبين يتغير تدريجيًا.
متابعة الهيموغلوبين بعد بدء ESA
يتم قياس الهيموغلوبين بصورة متكررة عند بدء العلاج أو تعديل الجرعة.
تذكر النشرات الأمريكية مراقبته أسبوعيًا على الأقل حتى يصبح مستقرًا، ثم مرة واحدة شهريًا على الأقل.
قد تختلف جداول المراقبة حسب المستحضر والمركز الطبي.
الآثار الجانبية لـ ESA
ارتفاع ضغط الدم.
الصداع.
الجلطات.
السكتة الدماغية.
تجلط مدخل غسيل الكلى.
المضاعفات القلبية الوعائية.
ونادرًا يمكن أن تحدث حساسية شديدة أو توقف نقي للعناصر الحمراء.
ارتفاع ضغط الدم
Uncontrolled Hypertension
ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه من موانع استخدام Epoetin Alfa وDarbepoetin Alfa.
يجب السيطرة على الضغط قبل بدء العلاج.
كما يجب مراقبته أثناء العلاج لأن ESA يمكن أن يؤدي إلى ارتفاعه لدى بعض المرضى.
عدم الاستجابة لـ ESA
ESA Hyporesponsiveness
قد يحتاج بعض المرضى إلى جرعات متزايدة دون ارتفاع كافٍ في الهيموغلوبين.
يجب عندها البحث عن السبب بدل الاستمرار في رفع الجرعة.
من الأسباب:
نقص الحديد.
التهاب نشط.
عدوى.
فقد الدم.
نقص B12.
نقص الفولات.
فرط نشاط جارات الدرق.
مرض نخاع العظم.
سوء التغذية.
عدم كفاية الغسيل.
وأمراض مزمنة أخرى.
زيادة جرعة ESA بصورة مستمرة دون معالجة السبب قد تزيد المخاطر.
HIF-PHI
Hypoxia-Inducible Factor Prolyl Hydroxylase Inhibitors
هي مجموعة أحدث من الأدوية التي تحفز مسارات استجابة الجسم لنقص الأكسجين وتزيد إنتاج الإريثروبويتين وتؤثر في استقلاب الحديد.
تتوفر بعض هذه الأدوية في دول معينة.
لكن KDIGO 2026 تقترح استخدام ESA كعلاج أول مفضل لفقر الدم في مرض الكلى بعد تصحيح الأسباب القابلة للعلاج، بدل HIF-PHI.
Vadadustat
فادادوستات.
هو أحد مثبطات HIF-PH.
في الولايات المتحدة هو معتمد للبالغين المصابين بفقر الدم الناتج عن مرض الكلى المزمن والذين كانوا يتلقون الغسيل الكلوي لمدة 3 أشهر على الأقل.
لا يحمل استطبابًا أمريكيًا لعلاج مريض الكلى الذي لا يخضع للغسيل.
جرعة Vadadustat
الجرعة الابتدائية حسب النشرة الأمريكية:
300 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا.
يمكن تناوله مع الطعام أو بدونه.
تعدل الجرعة بفواصل لا تقل عادة عن 4 أسابيع.
الهدف في النشرة الأمريكية هو المحافظة على الهيموغلوبين بين:
10 و11 غرام لكل ديسيلتر.
تتراوح الجرعة حسب الاستجابة من 150 إلى 600 ملغم يوميًا.
مخاطر Vadadustat
يمكن أن يزيد خطر الأحداث الوعائية الخثرية والمضاعفات القلبية الوعائية.
تزداد المخاطر عند استهداف هيموغلوبين أعلى من 11 غرام لكل ديسيلتر.
قد تحدث أيضًا مشكلات كبدية وتداخلات دوائية.
لذلك لا يستخدم إلا بواسطة الطبيب المختص.
نقل الدم
Red Blood Cell Transfusion
يمكن أن يكون نقل كريات الدم الحمراء ضروريًا في بعض حالات فقر الدم الشديد.
لكنه ليس العلاج المفضل طويل الأمد لفقر الدم المستقر الناتج عن مرض الكلى.
يستخدم عندما تكون الحاجة إلى التصحيح السريع أكبر من مخاطر النقل.
لماذا نحاول تقليل نقل الدم؟
نقل الدم قد يؤدي إلى:
تفاعلات نقل الدم.
زيادة الحديد على المدى الطويل.
تكوين أجسام مضادة ضد مستضدات بشرية.
Alloimmunization
تكتسب هذه النقطة أهمية كبيرة لدى المريض الذي يمكن أن يحتاج إلى زراعة كلية مستقبلًا.
تكوين الأجسام المضادة قد يجعل العثور على متبرع متوافق أكثر صعوبة.
لذلك تحاول علاجات الحديد وESA تقليل الحاجة إلى نقل الدم عندما يكون ذلك آمنًا.
متى قد يحتاج المريض إلى نقل الدم؟
نزيف حاد.
فقر دم شديد مصحوب بأعراض.
عدم استقرار الدورة الدموية.
أعراض نقص تروية القلب.
الحاجة إلى رفع الهيموغلوبين بسرعة.
فشل أو عدم إمكانية استخدام العلاجات الأخرى.
لا يوجد رقم واحد يجب عنده نقل الدم لجميع مرضى الكلى.
فيتامين B12 والفولات
يجب قياسهما عند وجود احتمال للنقص.
إذا وجد نقص B12 فيجب علاجه.
إذا وجد نقص الفولات فيجب تعويضه.
لكن إعطاء الفيتامينات عندما تكون مستوياتها طبيعية لا يعالج نقص الإريثروبويتين الناتج عن مرض الكلى.
النزيف الخفي
مريض الكلى يمكن أن يعاني أيضًا نزيف الجهاز الهضمي.
يجب التفكير به عندما يكون هناك:
انخفاض غير مفسر في الهيموغلوبين.
نقص حديد متكرر.
براز أسود.
دم في البراز.
ألم المعدة.
استخدام أدوية تزيد خطر النزيف.
لا ينبغي نسبة كل انخفاض في الهيموغلوبين إلى الفشل الكلوي تلقائيًا.
الغسيل الدموي وفقد الحديد
يمكن أن يفقد مريض الغسيل الحديد بسبب:
فقد كمية صغيرة من الدم داخل دائرة الغسيل.
الفحوص المتكررة.
النزيف من مدخل الغسيل.
الإجراءات الطبية.
لهذا يحتاج كثير من مرضى الغسيل الدموي إلى الحديد الوريدي بصورة دورية.
نوع مدخل الغسيل وفقر الدم
يمكن أن يحدث نزيف من الناسور أو الوصلة الوعائية.
النزيف المستمر أو المتكرر قد يؤدي إلى فقد الحديد والدم.
النزيف الشديد من الناسور حالة طارئة ويجب تطبيق ضغط مباشر وطلب المساعدة الطبية.
الغسيل البريتوني
مرضى الغسيل البريتوني لا يفقدون الدم بالطريقة نفسها التي تحدث في دائرة الغسيل الدموي.
لكنهم ما زالوا عرضة لفقر الدم بسبب:
نقص EPO.
الالتهاب.
نقص الحديد.
أمراض أخرى.
يمكن استخدام الحديد الفموي أو الوريدي حسب الحالة.
فقر الدم بعد زراعة الكلى
يمكن أن يستمر أو يظهر فقر الدم حتى بعد زراعة الكلى.
قد تكون الأسباب:
ضعف وظيفة الكلية المزروعة.
نقص الحديد.
الأدوية المثبطة للمناعة.
العدوى.
النزيف.
نقص الفيتامينات.
أو أسباب أخرى.
توصي KDIGO بتقييم هؤلاء المرضى ضمن إطار فقر الدم في مرض الكلى مع مراعاة ظروف الزراعة.
فقر الدم عند الأطفال المصابين بمرض الكلى
يمكن أن يؤدي إلى:
التعب.
ضعف التركيز.
انخفاض القدرة على النشاط.
ضعف الحضور والأداء المدرسي.
وقد يتداخل مع النمو والصحة العامة.
يجب علاج نقص الحديد والأسباب الأخرى وتصميم العلاج بالـ ESA بصورة فردية.
لا تستخدم جرعات البالغين تلقائيًا للأطفال.
النظام الغذائي
قد يكون تناول الحديد من الطعام مفيدًا إذا كان هناك نقص.
لكن النظام الغذائي وحده لا يستطيع عادة تصحيح فقر الدم الناتج عن نقص الإريثروبويتين في المراحل المتقدمة.
كما أن بعض الأطعمة الغنية بالحديد قد تحتوي على كميات مرتفعة من:
البوتاسيوم.
الفوسفور.
الصوديوم.
لذلك يجب عدم زيادة هذه الأطعمة بصورة كبيرة دون مراعاة النظام الغذائي الخاص بمرض الكلى.
يفضل وضع الخطة مع اختصاصي تغذية للكلى.
هل تناول الحديد من تلقاء النفس آمن؟
لا.
يمكن أن تكون مستويات الفيريتين مرتفعة لدى بعض مرضى الكلى رغم انخفاض الهيموغلوبين.
إعطاء الحديد دون معرفة Ferritin وTSAT قد يؤدي إلى علاج غير ضروري.
يجب استخدام الحديد عندما تشير الفحوص والحالة السريرية إلى فائدته.
متى نبحث عن مرض آخر؟
إذا انخفض الهيموغلوبين فجأة.
إذا أصبح فقر الدم شديدًا بصورة غير متناسبة مع مرحلة مرض الكلى.
إذا انخفض عدد الصفائح أو كريات الدم البيضاء أيضًا.
إذا كان MCV مرتفعًا بصورة واضحة.
إذا كان هناك نزيف.
إذا ظهرت علامات انحلال الدم.
إذا لم يستجب المريض للحديد وESA.
إذا ظهرت خلايا غير طبيعية في لطاخة الدم.
قد يحتاج المريض عندها إلى تقييم بواسطة اختصاصي أمراض الدم.
متى يجب طلب رعاية طبية عاجلة؟
ألم الصدر.
ضيق التنفس أثناء الراحة.
الإغماء.
خفقان شديد مصحوب بالضعف.
نزيف واضح.
براز أسود لزج.
قيء دموي.
نزيف شديد من مدخل الغسيل.
ضعف شديد ومفاجئ.
تغير مستوى الوعي.
هبوط ضغط الدم.
تحتاج هذه الأعراض إلى تقييم طبي سريع.
نصائح للمريض
اعرف مستوى الهيموغلوبين لديك ولا تتابع الكرياتينين وحده.
اطلب تقييم Ferritin وTSAT عند وجود فقر دم.
لا تفترض أن انخفاض الحديد في الدم يعني دائمًا أن مخزون الحديد فارغ.
لا تتناول مكملات الحديد دون توجيه طبي.
إذا كنت تخضع للغسيل الدموي فقد يكون الحديد الوريدي أكثر فعالية من الحديد الفموي في كثير من الحالات.
تأكد من تصحيح نقص الحديد قبل زيادة جرعات الإريثروبويتين.
لا تحاول رفع الهيموغلوبين إلى القيم الطبيعية المرتفعة باستخدام ESA.
الهدف لدى البالغين الذين يتلقون ESA وفق KDIGO 2026 يجب أن يبقى أقل من 11.5 غرام لكل ديسيلتر.
راقب ضغط الدم أثناء استخدام Epoetin Alfa أو Darbepoetin Alfa.
أخبر الطبيب إذا كنت قد تعرضت لسكتة دماغية أو جلطات سابقة قبل بدء ESA.
لا تغير جرعة ESA بنفسك.
أخبر الطبيب إذا لم يرتفع الهيموغلوبين رغم زيادة الجرعة لأن السبب قد يكون نقص الحديد أو التهابًا أو نزيفًا أو مشكلة أخرى تحتاج إلى علاج.
إذا كنت مرشحًا لزراعة الكلى، فإن تجنب عمليات نقل الدم غير الضرورية مهم لتقليل احتمال تكوين أجسام مضادة قد تعقد عملية الزراعة.
التزم بالفحوص الدورية للهيموغلوبين والفيريتين وTSAT حسب مرحلة مرض الكلى ونوع العلاج.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق