فقر الدم المرتبط بفقد الدم الحاد
Anemia Associated with Acute Blood Loss
فقر الدم المرتبط بفقد الدم الحاد هو انخفاض سريع في كتلة كريات الدم الحمراء نتيجة حدوث نزيف خلال فترة قصيرة.
يمكن أن يحدث النزيف خارج الجسم كما في الإصابات والجروح، أو داخل الجسم كما في نزيف الجهاز الهضمي أو النزيف داخل البطن أو الصدر.
تكمن خطورة فقد الدم الحاد في أن المريض لا يفقد كريات الدم الحمراء فقط، بل يفقد أيضًا حجمًا من الدم المتداول، ولذلك قد تحدث صدمة نقص حجم الدم قبل أن يظهر انخفاض شديد في الهيموغلوبين في التحليل.
الفرق بين فقر الدم الحاد وفقر الدم المزمن
في فقر الدم المزمن ينخفض الهيموغلوبين تدريجيًا خلال أسابيع أو أشهر، ويملك الجسم وقتًا للتكيف جزئيًا مع انخفاض قدرة الدم على حمل الأكسجين.
أما في فقد الدم الحاد فإن الانخفاض يحدث خلال دقائق أو ساعات.
لا يمتلك الجسم وقتًا كافيًا للتكيف.
لذلك يمكن أن تظهر الدوخة وتسارع القلب وهبوط الضغط والصدمة حتى عندما لا يبدو الهيموغلوبين منخفضًا جدًا في التحليل الأول.
الأسباب الشائعة
الإصابات والحوادث.
النزيف بعد العمليات الجراحية.
نزيف المعدة أو الاثني عشر.
نزيف دوالي المريء.
النزيف من الأمعاء أو القولون.
تمزق أم الدم الوعائية.
النزيف داخل البطن بعد الإصابات.
النزيف داخل الصدر.
كسور الحوض أو العظام الكبيرة المصحوبة بفقد كمية كبيرة من الدم.
الحمل خارج الرحم المتمزق.
النزيف بعد الولادة.
النزيف المهبلي الشديد.
مضاعفات بعض الإجراءات الطبية.
النزيف لدى المرضى الذين يستخدمون مضادات التخثر.
نزيف الجهاز الهضمي
يعد من الأسباب المهمة لفقد الدم الحاد.
قد يظهر على شكل قيء دموي.
قد يكون الدم أحمر واضحًا.
وقد يكون القيء داكنًا ويشبه بقايا القهوة.
يمكن أن يظهر النزيف على شكل براز أسود لزج.
Melena
وقد يظهر دم أحمر أو داكن من المستقيم.
وجود نزيف واضح لا يعني دائمًا أن كمية الدم المفقودة بسيطة، حتى إذا بقي ضغط الدم والهيموغلوبين طبيعيين في البداية.
النزيف الداخلي
قد يحدث فقد كبير للدم دون رؤية أي دم خارج الجسم.
يمكن أن يحدث ذلك داخل:
البطن.
الصدر.
الحوض.
الفخذ بعد كسر عظم الفخذ.
الأنسجة الرخوة بعد الإصابات الشديدة.
من العلامات التي قد تشير إلى نزيف داخلي:
الدوخة.
الشحوب.
تسارع القلب.
ألم البطن.
انتفاخ البطن.
ألم الصدر.
الإغماء.
هبوط ضغط الدم.
تدهور مستوى الوعي.
ماذا يحدث للجسم عند فقد الدم؟
يحاول الجسم في البداية المحافظة على وصول الدم إلى الدماغ والقلب.
تتضيق الأوعية الدموية الموجودة في الجلد والأطراف.
يزداد معدل ضربات القلب.
يزداد معدل التنفس.
تحاول الكلى الاحتفاظ بالماء والصوديوم.
يتحول جزء من السوائل الموجودة خارج الأوعية إلى داخل الدورة الدموية.
إذا كان النزيف شديدًا أو مستمرًا تصبح هذه الآليات غير كافية.
يبدأ ضغط الدم بالانخفاض.
تقل كمية الدم التي تصل إلى الأعضاء.
يمكن أن تتطور صدمة نقص حجم الدم.
لماذا قد يكون الهيموغلوبين طبيعيًا بعد النزيف مباشرة؟
هذه من أهم النقاط في فقد الدم الحاد.
عند حدوث النزيف يفقد المريض البلازما وكريات الدم الحمراء معًا بنسب متقاربة.
لهذا قد تبقى نسبة الهيموغلوبين في الدم المتبقي طبيعية أو قريبة من الطبيعي خلال الفترة الأولى.
بعد مرور الوقت تنتقل السوائل من الأنسجة إلى الدورة الدموية.
كما قد يتلقى المريض محاليل وريدية.
يحدث عندها تخفيف للدم ويبدأ الهيموغلوبين والهيماتوكريت بالانخفاض.
لذلك لا يجوز استخدام نتيجة هيموغلوبين طبيعية واحدة في بداية النزيف لاستبعاد فقد دم خطير.
الأعراض المبكرة
التعب المفاجئ.
الضعف.
الدوخة.
الدوار عند الوقوف.
الشحوب.
القلق.
العطش.
تسارع ضربات القلب.
تسارع التنفس.
برودة الأطراف.
التعرق.
أعراض النزيف الأكثر شدة
هبوط ضغط الدم.
نبض سريع وضعيف.
شحوب شديد.
برودة الجلد.
التعرق البارد.
قلة البول.
التشوش.
الخمول.
الإغماء.
ضيق التنفس.
ألم الصدر لدى بعض المرضى.
تدهور مستوى الوعي.
الصدمة النزفية
Hemorrhagic Shock
تحدث الصدمة النزفية عندما يؤدي فقد الدم إلى عدم وصول كمية كافية من الدم والأكسجين إلى الأنسجة والأعضاء.
قد يؤدي استمرار الصدمة إلى:
إصابة الكلى الحادة.
نقص تروية القلب.
اضطراب وظائف الكبد.
تلف الدماغ.
اضطراب التخثر.
الحماض.
فشل عدة أعضاء.
توقف القلب.
لذلك فإن النزيف الشديد حالة طبية طارئة حتى قبل ظهور فقر دم واضح في التحليل.
مراحل فقد الدم
يمكن تقسيم النزيف بصورة تقريبية حسب نسبة حجم الدم المفقودة.
عند فقد أقل من 15 بالمئة من حجم الدم قد تبقى العلامات الحيوية قريبة من الطبيعي.
عند فقد نحو 15 إلى 30 بالمئة يبدأ تسارع القلب والتنفس ويضيق ضغط النبض.
عند فقد نحو 30 إلى 40 بالمئة تصبح علامات الصدمة أكثر وضوحًا، ويحدث هبوط ضغط الدم وقلة البول وتسارع شديد في النبض.
عند فقد أكثر من 40 بالمئة يصبح الوضع شديد الخطورة ويمكن أن يحدث فقد الوعي وانهيار الدورة الدموية.
هذه النسب تقريبية، وقد تختلف الأعراض حسب العمر والأدوية والأمراض السابقة.
كبار السن
قد تكون العلامات التقليدية للنزيف أقل وضوحًا لدى كبار السن.
بعض المرضى يستخدمون أدوية مثل حاصرات بيتا التي تمنع ارتفاع نبض القلب بشكل واضح.
كما أن مرضى القلب قد لا يتحملون انخفاض الهيموغلوبين أو حجم الدم بنفس درجة الشخص الشاب السليم.
لذلك يحتاج تقييم النزيف لديهم إلى حذر أكبر.
تشخيص فقر الدم بعد النزيف
يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي والفحص والعلامات الحيوية والتحاليل وتحديد مصدر النزيف.
لا يعتمد الطبيب على قيمة الهيموغلوبين وحدها.
تعداد الدم الكامل
Complete Blood Count
يتم قياس:
الهيموغلوبين.
الهيماتوكريت.
عدد كريات الدم الحمراء.
الصفائح.
كريات الدم البيضاء.
في الساعات الأولى قد تكون نتيجة الهيموغلوبين أعلى مما هو متوقع مقارنة بحجم الدم المفقود.
لذلك قد يتم تكرار التحليل بصورة متقاربة عند استمرار الاشتباه بالنزيف.
حجم كريات الدم
يكون فقر الدم الناتج عن فقد الدم الحاد عادة طبيعي حجم الكريات في البداية.
Normocytic Anemia
إذا كان المريض يعاني نزيفًا مزمنًا أو نقص حديد سابقًا فقد تصبح الكريات صغيرة.
الخلايا الشبكية
Reticulocytes
بعد عدة أيام يبدأ نخاع العظم بزيادة إنتاج كريات الدم الحمراء لتعويض ما فقده الجسم.
ترتفع الخلايا الشبكية عادة عندما يكون نخاع العظم سليمًا ويملك الجسم المواد اللازمة لإنتاج الدم.
تحاليل التخثر
يمكن فحص:
PT
INR
aPTT
Fibrinogen
وعدد الصفائح.
تكون هذه الفحوص مهمة خصوصًا عند وجود نزيف شديد أو استخدام مضادات التخثر أو حدوث نزيف واسع.
تحديد فصيلة الدم
يتم تحديد فصيلة الدم وإجراء فحص التوافق عند وجود نزيف مهم قد يحتاج إلى نقل دم.
Type and Crossmatch
في النزيف المهدد للحياة يمكن إعطاء الدم وفق بروتوكولات الطوارئ قبل اكتمال جميع خطوات التوافق عندما تكون سرعة العلاج ضرورية.
اللاكتات
قد يستخدم مستوى اللاكتات للمساعدة في تقييم نقص تروية الأنسجة وشدة الصدمة.
ارتفاعه يمكن أن يشير إلى أن الأعضاء لا تحصل على كمية كافية من الأكسجين.
لكن يجب تفسيره مع الحالة السريرية وبقية الفحوص.
البحث عن مصدر النزيف
العلاج الحقيقي لا يكتمل دون تحديد مكان النزف وإيقافه.
قد يحتاج المريض إلى:
تصوير بالموجات فوق الصوتية.
تصوير مقطعي.
تنظير المعدة.
تنظير القولون.
تصوير الأوعية الدموية.
جراحة استكشافية.
أو تدخل بالقسطرة لإغلاق الوعاء النازف.
يعتمد الاختيار على سبب النزيف وحالة المريض.
العلاج الأولي
في النزيف الحاد الشديد تكون الأولوية لتثبيت المريض.
يتم تقييم:
مجرى الهواء.
التنفس.
الدورة الدموية.
Airway
Breathing
Circulation
يجب في الوقت نفسه البحث عن النزيف وإيقافه بأسرع ما يمكن.
إيقاف النزيف الخارجي
إذا كان النزيف خارجيًا يمكن استخدام الضغط المباشر على الجرح.
في الإصابات المناسبة قد تستخدم وسائل السيطرة على النزيف مثل العاصبة بواسطة أشخاص مدربين.
لا يكفي تعويض الدم إذا كان النزيف مستمرًا.
الوصول الوريدي
غالبًا يتم تركيب خطين وريديين واسعين عند الاشتباه بنزيف شديد.
يمكن من خلالهما إعطاء:
السوائل.
كريات الدم الحمراء.
البلازما.
الصفائح.
والأدوية اللازمة.
المحاليل الوريدية
يمكن استخدام المحاليل البلورية المتوازنة لتعويض جزء من الحجم المفقود أثناء الإنعاش الأولي.
لكن إعطاء كميات ضخمة من السوائل البلورية دون السيطرة على النزيف قد يؤدي إلى:
تخفيف عوامل التخثر.
انخفاض حرارة الجسم.
زيادة الوذمة.
وزيادة فقر الدم بالتخفيف.
لذلك في النزيف الشديد يكون الانتقال المبكر إلى منتجات الدم مهمًا عندما يكون ذلك مطلوبًا.
نقل كريات الدم الحمراء
Packed Red Blood Cells
يتم نقل كريات الدم الحمراء لاستعادة قدرة الدم على حمل الأكسجين.
قرار النقل لا يعتمد على رقم الهيموغلوبين وحده في المريض الذي ينزف بنشاط.
يجب أخذ عوامل مثل:
استمرار النزيف.
ضغط الدم.
سرعة القلب.
علامات الصدمة.
ألم الصدر.
نقص الأكسجين.
العمر.
مرض القلب.
وسرعة انخفاض الهيموغلوبين.
في النزيف الشديد وعدم استقرار الدورة الدموية يمكن أن يكون نقل الدم ضروريًا قبل أن تنخفض نتيجة الهيموغلوبين إلى رقم محدد.
متى ينقل الدم للمريض المستقر؟
بالنسبة لمعظم المرضى البالغين الموجودين في المستشفى والمستقرين من ناحية الدورة الدموية، توصي الإرشادات الحديثة باتباع إستراتيجية نقل مقيدة.
يمكن التفكير بنقل كريات الدم عندما يكون الهيموغلوبين أقل من:
7 غرام لكل ديسيلتر.
لكن هذه القاعدة تخص المرضى المستقرين ولا ينبغي تطبيقها بصورة آلية على المريض الذي ينزف بصورة نشطة أو يعاني صدمة.
بالنسبة لبعض المرضى الذين لديهم أمراض قلبية سابقة أو يخضعون لعمليات معينة يمكن اختيار حد يقارب:
8 غرام لكل ديسيلتر.
يبقى القرار فرديًا حسب الأعراض والحالة السريرية.
الهدف أثناء النزيف الشديد
في حالات النزف الرضحي الكبير التي تحتاج إلى نقل كريات الدم، توصي الإرشادات الأوروبية بهدف هيموغلوبين يقارب:
7 إلى 9 غرام لكل ديسيلتر.
لكن السيطرة على النزيف واستعادة التروية أهم من محاولة الوصول إلى رقم مرتفع للهيموغلوبين.
نقل الدم الهائل
Massive Transfusion
عند حدوث نزيف كبير جدًا قد يحتاج المريض إلى بروتوكول نقل دم هائل.
يتم إعطاء مكونات الدم بطريقة منظمة تشمل:
كريات الدم الحمراء.
البلازما.
الصفائح الدموية.
وقد يحتاج المريض إلى الفيبرينوجين أو عوامل تخثر أخرى بناء على نتائج التحاليل والبروتوكول المستخدم.
الهدف هو تعويض الدم مع تجنب اضطراب التخثر الناتج عن النزيف والتخفيف.
البلازما
Fresh Frozen Plasma
تحتوي البلازما على عوامل التخثر.
لا تستخدم لمجرد علاج انخفاض الهيموغلوبين.
تستخدم عند وجود نزيف مهم مع نقص أو اضطراب في عوامل التخثر أو ضمن بروتوكولات النزف الهائل حسب الحاجة.
الصفائح الدموية
Platelets
قد يحتاج المريض إلى نقل الصفائح إذا كان عددها منخفضًا أو إذا حدث استهلاك كبير لها أثناء النزيف الهائل.
تحدد الحاجة حسب عدد الصفائح ومكان النزيف وشدته.
الفيبرينوجين
يمكن أن ينخفض الفيبرينوجين بسرعة أثناء النزيف الشديد.
قد يستخدم:
Fibrinogen Concentrate
أو:
Cryoprecipitate
عندما يكون المستوى منخفضًا بصورة مهمة في وجود نزيف.
الكالسيوم أثناء نقل الدم الهائل
تحتوي أكياس الدم على مادة السيترات التي ترتبط بالكالسيوم.
عند نقل كميات كبيرة من منتجات الدم يمكن أن ينخفض الكالسيوم المتأين.
قد يسبب ذلك:
ضعف انقباض القلب.
انخفاض ضغط الدم.
واضطراب التخثر.
لذلك تتم مراقبة الكالسيوم وتصحيحه عند الحاجة أثناء النقل الهائل.
الحفاظ على حرارة الجسم
انخفاض حرارة الجسم يزيد اضطراب التخثر.
لذلك يتم تدفئة المريض واستخدام سوائل ومنتجات دم مدفأة حسب الحالة أثناء علاج النزف الكبير.
حمض الترانيكساميك
Tranexamic Acid
يقلل تحلل الخثرات الدموية.
يمكن استخدامه في بعض أنواع النزيف الحاد عندما تشير الإرشادات إلى فائدته.
من أهم الأمثلة النزيف الرضحي الشديد عندما يعطى مبكرًا.
كما يستخدم في نزيف ما بعد الولادة ضمن بروتوكولات محددة.
ليس دواءً عامًا لكل حالة فقر دم أو لكل نزيف، ويجب إعطاؤه حسب السبب ووجود موانع للاستخدام.
عكس تأثير مضادات التخثر
إذا كان المريض يستخدم دواءً مضادًا للتخثر ويعاني نزيفًا مهددًا للحياة، فقد يحتاج إلى علاج يعكس تأثير الدواء.
يختلف العلاج حسب نوع مضاد التخثر.
الوارفارين قد يحتاج إلى فيتامين K مع مركز عوامل البروثرومبين في النزيف الشديد.
بعض مضادات التخثر الحديثة لها أدوية عكس مخصصة أو يمكن استخدام علاجات أخرى وفق الحالة.
يجب أن يتم ذلك داخل المستشفى.
نزيف الجهاز الهضمي
يحتاج المريض إلى استقرار الدورة الدموية أولًا.
ثم يتم تحديد مصدر النزف وعلاجه.
يمكن أن يتم العلاج بواسطة تنظير المعدة أو القولون.
قد يستخدم الطبيب:
الحقن.
الكي.
المشابك.
أو وسائل التنظير الأخرى لإيقاف النزيف.
وقد تحتاج بعض الحالات إلى الأشعة التداخلية أو الجراحة.
النزيف بعد الولادة
Postpartum Hemorrhage
يعتبر النزيف بعد الولادة من الحالات الطارئة.
يجب تحديد السبب بسرعة.
تشمل الأسباب الممكنة:
ضعف انقباض الرحم.
بقاء أجزاء من المشيمة.
تمزقات قناة الولادة.
اضطراب التخثر.
قد يشمل العلاج:
تدليك الرحم.
أدوية تزيد انقباضه.
حمض الترانيكساميك عندما يكون مناسبًا.
نقل الدم.
إجراءات تدخلية أو جراحية عند الحاجة.
الحمل خارج الرحم
يمكن أن يؤدي تمزق الحمل خارج الرحم إلى نزيف سريع داخل البطن.
قد تعاني المريضة:
ألم بطن أو حوض.
دوخة.
ألمًا في الكتف.
إغماء.
هبوط ضغط الدم.
هذه الحالة تحتاج إلى علاج إسعافي فوري.
فقر الدم بعد الجراحة
يمكن حدوث انخفاض في الهيموغلوبين بعد العمليات بسبب:
فقد الدم أثناء العملية.
نزيف لاحق.
إعطاء السوائل وحدوث تخفيف للدم.
وسحب عينات دم متكررة في بعض المرضى.
يجب البحث عن نزيف مستمر إذا كان الانخفاض أكبر من المتوقع أو ترافق مع عدم استقرار العلامات الحيوية.
هل يحتاج المريض إلى الحديد بعد فقد الدم؟
ليس الحديد هو العلاج الإسعافي للنزيف الحاد.
في البداية تكون الأولوية:
إيقاف النزيف.
استعادة حجم الدورة الدموية.
ونقل الدم عند الحاجة.
بعد السيطرة على النزيف قد تتطور لدى المريض حالة نقص حديد لأن الجسم فقد كمية كبيرة من الحديد الموجودة في الهيموغلوبين.
يمكن عندها تقييم:
Ferritin
Transferrin Saturation
والتحاليل الأخرى.
وقد يحتاج المريض إلى الحديد الفموي أو الوريدي حسب شدة النقص والحالة السريرية.
الحديد الفموي
يمكن استخدامه بعد استقرار الحالة عند وجود نقص حديد.
من المستحضرات:
Ferrous Sulfate
Ferrous Fumarate
Ferrous Gluconate
يجب حساب الجرعة حسب كمية الحديد العنصري.
لا يعوض الحديد الفموي فقد الدم الخطير بصورة سريعة، ولذلك لا يستخدم بدل نقل الدم عندما تكون هناك حاجة فعلية إلى النقل.
الحديد الوريدي
يمكن استخدامه لدى مرضى مختارين بعد استقرار النزيف.
قد يكون مفيدًا عندما يكون نقص الحديد كبيرًا أو عندما لا يتحمل المريض الحديد الفموي أو يحتاج إلى تعويض أسرع.
لا يعالج الحديد الوريدي الصدمة أو النزيف المستمر.
استجابة نخاع العظم
بعد توقف النزيف يزداد إفراز الإريثروبويتين من الكلى.
يحفز ذلك نخاع العظم على إنتاج كريات دم جديدة.
تبدأ الخلايا الشبكية بالارتفاع بعد عدة أيام.
إذا كان الحديد والفيتامينات كافية ولم يستمر النزيف، يبدأ الهيموغلوبين بالتعافي تدريجيًا.
فقر الدم الحاد عند الأطفال
الأطفال قد يتدهورون بسرعة عند فقد كمية كبيرة من الدم بالنسبة إلى وزن الجسم.
قد تظهر:
سرعة القلب.
الشحوب.
برودة الأطراف.
تأخر امتلاء الشعيرات.
الخمول.
قلة البول.
قد يبقى ضغط الدم طبيعيًا حتى مرحلة متقدمة، ولذلك لا ينبغي انتظار انخفاض الضغط قبل أخذ النزيف بجدية.
في الأطفال المصابين بحالة حرجة لكن المستقرين من ناحية الدورة الدموية، يمكن التفكير في نقل الدم عند هيموغلوبين أقل من نحو 7 غرام لكل ديسيلتر لدى كثير من المرضى.
لكن النزيف النشط والصدمة يحتاجان إلى قرار يعتمد على الحالة وليس على هذا الرقم وحده.
فقر الدم الحاد عند مرضى القلب
يمكن لمرضى القلب أن يتحملوا انخفاض الهيموغلوبين بصورة أقل من بعض الأشخاص الأصحاء.
قد يؤدي انخفاض إمداد القلب بالأكسجين إلى:
ألم الصدر.
تغيرات في تخطيط القلب.
فشل القلب.
اضطراب النظم.
لهذا قد يختار الطبيب حدًا أعلى لنقل الدم عند بعض المرضى المصابين بأمراض القلب.
مضاعفات فقد الدم الحاد
الصدمة النزفية.
إصابة الكلى الحادة.
نقص تروية القلب.
احتشاء عضلة القلب لدى المرضى المعرضين للخطر.
السكتة الدماغية بسبب نقص التروية في الحالات الشديدة.
نقص الأكسجين.
الحماض.
اضطرابات التخثر.
انخفاض حرارة الجسم.
فشل عدة أعضاء.
توقف القلب.
متى تكون الحالة طارئة؟
نزيف غزير لا يتوقف.
قيء الدم.
البراز الأسود المصحوب بالدوخة أو الضعف.
نزول كمية كبيرة من الدم من المستقيم.
نزيف مهبلي غزير مع دوخة أو إغماء.
إصابة قوية للبطن أو الصدر مع ضعف أو دوخة.
ألم مفاجئ شديد في البطن مع إغماء.
هبوط ضغط الدم.
تسارع شديد في القلب.
ضيق التنفس.
ألم الصدر.
التشوش.
فقد الوعي.
قلة البول بصورة واضحة.
تحتاج هذه الأعراض إلى تقييم إسعافي فوري.
نصائح للمريض
لا تعتمد على نتيجة الهيموغلوبين الأولى وحدها بعد النزيف الحاد.
يمكن أن يكون الهيموغلوبين طبيعيًا في البداية رغم فقد كمية كبيرة من الدم.
وجود دوخة أو إغماء أو هبوط ضغط مع نزيف يحتاج إلى الطوارئ.
لا تبدأ تناول الحديد بدل مراجعة الطبيب عند وجود نزيف مستمر.
الحديد لا يوقف النزيف.
لا توقف مضادات التخثر أو تغير جرعتها بنفسك، لكن اطلب تقييمًا عاجلًا إذا حدث نزيف مهم أثناء استخدامها.
إذا وصف الطبيب الحديد بعد السيطرة على النزيف فاستمر عليه للمدة المطلوبة لاستعادة مخزون الحديد.
التزم بفحوص الهيموغلوبين المتكررة بعد النزيف لأن الانخفاض قد يصبح أكثر وضوحًا بعد مرور عدة ساعات.
علاج مصدر النزيف هو الجزء الأساسي لمنع استمرار فقر الدم أو تكراره.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق