الورم قليل التغصن الكشمي
Anaplastic Oligodendroglioma
الورم قليل التغصن الكشمي هو الاسم الذي كان يستخدم سابقًا لوصف ورم دبقي منتشر من الدرجة الثالثة ينشأ في الجهاز العصبي المركزي ويتميز بخلايا تشبه الخلايا قليلة التغصن.
في التصنيف الحديث لمنظمة الصحة العالمية أصبح الاسم المفضل:
Oligodendroglioma, IDH-mutant and 1p/19q-codeleted, CNS WHO grade 3
أي:
الورم قليل التغصن ذو طفرة IDH والحذف المشترك 1p/19q من الدرجة الثالثة.
وجود طفرة IDH والحذف المشترك الكامل 1p/19q أصبح شرطًا أساسيًا لتشخيص الورم قليل التغصن في البالغين.
لماذا لم يعد اسم Anaplastic Oligodendroglioma كافيًا؟
كان تشخيص أورام الدماغ في الماضي يعتمد بصورة أساسية على شكل الخلايا تحت المجهر.
لكن تبين أن بعض الأورام المتشابهة في الشكل تختلف بيولوجيًا واستجابتها للعلاج ومدة بقائها بصورة كبيرة.
لذلك يعتمد التصنيف الحديث على دمج:
شكل الخلايا.
درجة الورم.
طفرة IDH.
حالة 1p/19q.
والتغيرات الجزيئية الأخرى عند الحاجة.
لذلك لا يكفي أن تبدو الخلايا مثل oligodendroglioma تحت المجهر.
الشرطان الأساسيان للتشخيص
يجب أن يحتوي الورم على طفرة في:
IDH1
أو:
IDH2
ويجب أن يحتوي أيضًا على حذف مشترك كامل في:
1p
و:
19q
إذا لم يتحقق الشرطان معًا فلا يصنف الورم في التصنيف الحديث كـ oligodendroglioma.
ما هو IDH؟
IDH هو إنزيم موجود داخل الخلايا وله دور في عمليات إنتاج الطاقة والاستقلاب.
يمكن أن تحدث طفرة في:
IDH1
أو:
IDH2
تؤدي الطفرة إلى إنتاج مادة غير طبيعية تسمى:
2-Hydroxyglutarate
تؤثر هذه المادة في تنظيم الجينات وتساهم في تطور الخلية الورمية.
وجود طفرة IDH يعد من الخصائص الأساسية لهذا النوع من الأورام.
ما هو الحذف المشترك 1p/19q؟
يعني فقدان الذراع القصير من الكروموسوم 1 مع الذراع الطويل من الكروموسوم 19 داخل الخلايا السرطانية.
يسمى ذلك:
1p/19q Codeletion
هذا التغير مهم جدًا لأنه:
يثبت تشخيص oligodendroglioma عندما يكون IDH متحورًا.
يرتبط باستجابة جيدة نسبيًا للعلاج الكيميائي.
ويرتبط عمومًا بمسار أفضل من كثير من الأورام الدبقية الأخرى من الدرجة نفسها.
ما معنى الدرجة الثالثة؟
الدرجة الثالثة تعني أن الورم يظهر خصائص أكثر نشاطًا وعدوانية من الورم قليل التغصن من الدرجة الثانية.
تكون الخلايا أكثر كثافة.
ويكون الانقسام الخلوي أكثر وضوحًا.
وقد توجد تغيرات أخرى تدل على نشاط الورم.
ينمو الورم عادة بصورة أسرع من الدرجة الثانية.
لكنه قد يستجيب جيدًا للعلاج، خصوصًا عند وجود الخصائص الجزيئية النموذجية للورم قليل التغصن.
هل توجد درجة رابعة من Oligodendroglioma؟
في التصنيف الحديث يوجد oligodendroglioma من الدرجة الثانية أو الثالثة.
لا توجد فئة مستقلة تسمى oligodendroglioma من الدرجة الرابعة.
وجود بعض الخصائص النسيجية العدوانية لا يؤدي ببساطة إلى تسمية الورم oligodendroglioma grade 4.
وهذه نقطة تختلف عن تصنيف بعض الأورام النجمية.
التغيرات الجينية الأخرى
يمكن أن توجد تغيرات أخرى داخل الورم.
منها تغيرات في:
TERT promoter
CIC
FUBP1
هذه التغيرات شائعة في الأورام قليلة التغصن لكنها ليست بديلًا عن شرط وجود طفرة IDH والحذف المشترك 1p/19q.
CDKN2A وCDKN2B
يمكن أن تظهر تغيرات في هذين الجينين لدى بعض الأورام.
يرتبط الحذف المتماثل في هذه المنطقة غالبًا بسلوك أكثر عدوانية وتوقعات أقل ملاءمة.
لكن دوره في تصنيف oligodendroglioma يختلف عن دوره في astrocytoma ذي طفرة IDH، حيث يمكن أن يحدد الدرجة الرابعة في الورم النجمي.
أين يظهر الورم؟
يظهر الورم غالبًا في نصفي الكرة المخية.
من المناطق الشائعة:
الفص الجبهي.
الفص الصدغي.
الفص الجداري.
يُعد الفص الجبهي من المواقع الشائعة نسبيًا.
تعتمد أعراض المريض على موقع الورم وحجمه وسرعة نموه.
من يصاب بالمرض؟
يحدث غالبًا لدى البالغين.
يكون أكثر شيوعًا في مرحلة البلوغ المتوسطة مقارنة بكثير من أورام الدماغ الأخرى.
يمكن أن يحدث لدى البالغين الأصغر أو الأكبر عمرًا.
أما الأورام الدبقية عند الأطفال فلها خصائص وتصنيفات مختلفة، ويُعد oligodendroglioma الجزيئي النموذجي أقل شيوعًا في الأطفال.
هل السبب معروف؟
لا يعرف سبب مباشر في معظم المرضى.
لا يوجد دليل على أن الإصابة العادية في الرأس تسبب oligodendroglioma.
ولا توجد علاقة مثبتة تجعل استخدام الهاتف المحمول سببًا مباشرًا لهذا الورم.
التعرض السابق لجرعات علاجية من الإشعاع المؤين للرأس يمكن أن يزيد خطر بعض أنواع أورام الدماغ، لكنه لا يفسر معظم الحالات.
أعراض الورم
تعتمد الأعراض على مكان الورم.
وقد تكون النوبة الصرعية أول عرض لدى عدد كبير من المرضى.
النوبات الصرعية
تعد النوبات من الأعراض المهمة للأورام قليلة التغصن.
قد تكون النوبة عامة مع فقدان الوعي والتشنجات.
وقد تكون بؤرية وتؤثر في جزء معين من الجسم.
يمكن أن تظهر على شكل:
حركات متكررة في ذراع أو ساق.
إحساس غير طبيعي.
تغير مؤقت في الكلام.
شرود مفاجئ.
تغير في الوعي.
ظهور نوبة صرعية لأول مرة عند شخص بالغ يحتاج إلى تقييم طبي وتصوير للدماغ.
الصداع
قد يظهر صداع جديد أو متكرر.
قد يزداد الصداع تدريجيًا.
وقد يصاحبه غثيان أو قيء إذا ارتفع الضغط داخل الجمجمة.
لكن معظم حالات الصداع لا تكون ناتجة عن ورم في الدماغ.
ضعف الأطراف
قد يحدث ضعف في الذراع.
أو الساق.
أو جانب كامل من الجسم.
يعتمد ذلك على منطقة الدماغ المصابة.
الخدر واضطرابات الإحساس
قد يشعر المريض بتنميل أو فقدان جزئي للإحساس.
وقد تحدث أحاسيس غير طبيعية في أحد الأطراف.
اضطرابات الكلام
يمكن أن تظهر صعوبة في إيجاد الكلمات.
صعوبة في التعبير.
صعوبة في فهم الكلام.
أو تغير في القدرة على القراءة والكتابة.
تختلف الأعراض باختلاف مكان الورم بالنسبة لمراكز اللغة.
تغيرات الذاكرة والتركيز
قد تظهر:
صعوبة التركيز.
بطء التفكير.
ضعف الذاكرة.
تغير القدرة على التخطيط.
وقد يلاحظ أفراد الأسرة تغيرات في الشخصية أو السلوك إذا كان الورم يؤثر في مناطق معينة من الفص الجبهي.
اضطرابات الرؤية
يمكن أن يحدث فقدان جزء من مجال الرؤية إذا تأثرت المسارات البصرية.
وقد يلاحظ المريض اصطدامه بالأشياء في جهة معينة دون أن يدرك وجود مشكلة في مجال الرؤية.
مشكلات التوازن
يمكن أن تظهر صعوبة في المشي.
عدم الثبات.
أو ضعف التنسيق الحركي حسب مكان الورم.
علامات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة
صداع متزايد.
قيء متكرر.
خمول.
تغير الوعي.
ازدواجية الرؤية في بعض الحالات.
تحتاج هذه العلامات إلى تقييم سريع.
تشخيص الورم
يتطلب التشخيص عادة:
التصوير بالرنين المغناطيسي.
الجراحة أو الخزعة.
الفحص النسيجي.
وفحوصًا جزيئية لتأكيد IDH و1p/19q.
التصوير بالرنين المغناطيسي
MRI
الرنين المغناطيسي مع مادة التباين هو الفحص الأساسي في معظم الحالات.
يساعد في تحديد:
مكان الورم.
حجمه.
مدى انتشاره داخل الدماغ.
وجود وذمة.
وجود مناطق تعزز بعد إعطاء مادة التباين.
وعلاقته بالمناطق المسؤولة عن الكلام والحركة والوظائف الحيوية.
التكلسات
تظهر التكلسات بصورة شائعة نسبيًا في oligodendroglioma.
قد تظهر بصورة واضحة في التصوير المقطعي.
CT
لكن وجود التكلسات لا يكفي لتشخيص الورم.
التصوير المتقدم
يمكن استخدام تقنيات أخرى عند الحاجة.
منها:
التروية بالرنين المغناطيسي.
التصوير بالانتشار.
التحليل الطيفي بالرنين المغناطيسي.
التصوير الوظيفي للدماغ.
وقد تساعد هذه التقنيات في التخطيط للجراحة أو تقييم المنطقة الأكثر نشاطًا داخل الورم.
الخزعة والجراحة
التشخيص النهائي يحتاج عادة إلى عينة من الورم.
إذا كان الورم يمكن استئصاله بأمان، يفضل عادة إجراء جراحة تهدف إلى إزالة أكبر كمية ممكنة منه.
إذا كان موقع الورم يجعل الجراحة الواسعة خطرة، يمكن إجراء خزعة للحصول على النسيج اللازم للتشخيص.
الاستئصال الجراحي الآمن الأقصى
Maximal Safe Resection
الهدف هو إزالة أكبر كمية ممكنة من الورم دون إحداث عجز عصبي دائم.
قد يساعد الاستئصال الواسع على:
تقليل حجم الورم.
تخفيف الضغط.
السيطرة على النوبات.
الحصول على كمية كافية من النسيج للفحوص الجزيئية.
وتحسين النتائج لدى بعض المرضى.
هل يمكن إزالة الورم بالكامل؟
قد يتمكن الجراح من إزالة جميع الأجزاء الظاهرة على التصوير.
لكن oligodendroglioma ورم منتشر يمكن أن تتسلل خلاياه مجهريًا إلى الأنسجة الطبيعية المحيطة.
لذلك فإن الاستئصال الكامل الظاهر لا يضمن إزالة جميع الخلايا الورمية.
ولهذا يحتاج معظم مرضى الدرجة الثالثة إلى علاج إضافي.
الجراحة أثناء اليقظة
Awake Craniotomy
يمكن استخدامها عندما يكون الورم قريبًا من مناطق مسؤولة عن الكلام أو الحركة.
يتم اختبار وظائف معينة أثناء الجراحة لتحديد الحدود الآمنة للاستئصال.
يساعد ذلك في إزالة أكبر كمية ممكنة مع تقليل خطر فقدان الوظائف العصبية.
الفحص النسيجي
قد تظهر الخلايا تحت المجهر بنوى مستديرة ومتجانسة نسبيًا.
وقد يظهر حول النواة فراغ يعطي الشكل التقليدي المعروف باسم:
Fried-Egg Appearance
لكن هذا المظهر يمكن أن يحدث جزئيًا بسبب طريقة تحضير النسيج ولا يكفي للتشخيص.
كما قد تظهر شبكة دقيقة من الأوعية الدموية.
يحتاج تشخيص الدرجة الثالثة إلى تقييم النشاط الانقسامي والخصائص النسيجية الأخرى.
فحص IDH
يبدأ التقييم غالبًا بالبحث عن طفرة:
IDH1 R132H
باستخدام الفحص المناعي.
إذا كانت النتيجة سلبية وكانت الصورة المرضية مناسبة، قد يحتاج المختبر إلى إجراء تحليل جيني للكشف عن طفرات أخرى في:
IDH1
أو:
IDH2
فحص 1p/19q
يجب إثبات وجود الحذف المشترك الكامل 1p/19q.
يمكن استخدام تقنيات جزيئية مختلفة حسب المختبر.
من المهم أن يثبت الفحص فقدان الذراعين الكروموسوميين بصورة مناسبة، لأن بعض التغيرات الجزئية لا تكفي لتعريف oligodendroglioma الحديث.
ATRX
يكون تعبير ATRX غالبًا محفوظًا في oligodendroglioma.
فقدان ATRX يكون أكثر ارتباطًا بالأورام النجمية ذات طفرة IDH.
لذلك يمكن أن يساعد ATRX ضمن مجموعة الفحوص في التمييز بين النوعين.
TP53
تعد طفرات TP53 أكثر ارتباطًا عادة بالأورام النجمية ذات طفرة IDH.
وجود نمط جزيئي يدعم astrocytoma مع عدم وجود الحذف 1p/19q يؤدي إلى تصنيف مختلف حتى إذا كان شكل بعض الخلايا يشبه oligodendroglioma.
هل يوجد Oligoastrocytoma؟
كان مصطلح:
Oligoastrocytoma
يستخدم سابقًا عندما كان الورم يحتوي على ملامح نجمية وقليلة التغصن معًا.
في التصنيف الجزيئي الحديث اختفى هذا التشخيص تقريبًا.
يتم تصنيف معظم هذه الأورام إما:
Astrocytoma, IDH-mutant
أو:
Oligodendroglioma, IDH-mutant and 1p/19q-codeleted
اعتمادًا على التغيرات الجزيئية.
تحديد المرحلة
أورام الدماغ الأولية لا تستخدم عادة نظام المراحل من 1 إلى 4 بالطريقة المستخدمة في سرطان الثدي أو القولون.
يستخدم بدلًا من ذلك:
نوع الورم.
درجته.
خصائصه الجزيئية.
حجمه وموقعه.
ومدى الاستئصال.
هل ينتشر إلى أعضاء الجسم؟
انتشار oligodendroglioma خارج الجهاز العصبي المركزي نادر جدًا.
المشكلة الرئيسية هي الانتشار الموضعي داخل أنسجة الدماغ واحتمال عودة الورم.
العلاج القياسي للدرجة الثالثة
يعتمد العلاج عادة على:
الاستئصال الجراحي الآمن الأقصى.
العلاج الإشعاعي.
العلاج الكيميائي بنظام PCV.
توصي الإرشادات الحديثة بقوة باستخدام العلاج الإشعاعي مع PCV لدى المرضى المصابين بـ:
Oligodendroglioma, IDH-mutant, 1p/19q-codeleted, CNS WHO grade 3
العلاج الإشعاعي
يبدأ عادة بعد التعافي من الجراحة وفق خطة اختصاصي العلاج الإشعاعي.
من الجداول المستخدمة:
59.4 غراي.
مقسمة إلى:
33 جلسة.
بجرعة:
1.8 غراي لكل جلسة.
عادة تعطى 5 جلسات في الأسبوع.
قد تختلف الجرعة والتخطيط حسب حالة المريض وحجم وموقع الورم والبروتوكول المستخدم.
PCV
PCV هو اختصار لثلاثة أدوية:
Procarbazine
Lomustine
Vincristine
يعتبر نظام PCV مع العلاج الإشعاعي العلاج الذي يمتلك أقوى دليل طويل المدى على تحسين البقاء في الأورام قليلة التغصن من الدرجة الثالثة ذات الحذف المشترك 1p/19q.
Lomustine
لوموستين.
يعرف أيضًا باسم:
CCNU
في أحد أنظمة PCV الشائعة المستخدمة بعد الإشعاع تكون الجرعة:
110 ملغم لكل متر مربع.
عن طريق الفم.
جرعة واحدة في اليوم الأول من الدورة.
لا يعاد تناوله يوميًا.
Procarbazine
بروكاربازين.
الجرعة المستخدمة في النظام نفسه:
60 ملغم لكل متر مربع يوميًا.
عن طريق الفم.
من اليوم 8 إلى اليوم 21.
أي لمدة 14 يومًا.
Vincristine
فينكريستين.
الجرعة:
1.4 ملغم لكل متر مربع.
عن طريق الوريد.
في اليوم 8 واليوم 29.
يكون الحد الأقصى المعتاد للجرعة:
2 ملغم.
مدة دورة PCV
تتكرر الدورة عادة كل 6 أسابيع في نظام EORTC المستخدم على نطاق واسع.
يمكن التخطيط لما يصل إلى 6 دورات.
لكن ليس جميع المرضى يستطيعون إكمال جميع الدورات بسبب السمية، وقد تحتاج الجرعات إلى التأخير أو التخفيض.
تختلف بعض تفاصيل نظام PCV بين البروتوكولات والمراكز.
أهمية مراقبة الدم أثناء PCV
يمكن أن يسبب لوموستين وبروكاربازين نقصًا متأخرًا ومطولًا في خلايا الدم.
قد يحدث:
نقص العدلات.
نقص الصفائح الدموية.
فقر الدم.
لذلك يحتاج المريض إلى فحوص تعداد الدم قبل العلاج وأثناءه.
قد تتأخر الدورة التالية إذا لم تتعاف خلايا الدم.
الآثار الجانبية للوموستين
الغثيان.
القيء.
انخفاض خلايا الدم.
نقص الصفائح.
زيادة خطر العدوى.
التعب.
وقد تحدث سمية كبدية أو رئوية في حالات معينة، وخصوصًا مع الجرعات التراكمية.
الآثار الجانبية للبروكاربازين
الغثيان.
القيء.
فقدان الشهية.
التعب.
انخفاض خلايا الدم.
الطفح.
التأثير في الخصوبة.
وقد تحدث تداخلات مع بعض الأدوية والأطعمة.
البروكاربازين والكحول
ينبغي تجنب الكحول أثناء استخدام البروكاربازين.
يمكن أن يسبب التفاعل معه أعراضًا غير مرغوبة مثل الاحمرار والغثيان والخفقان.
يجب اتباع تعليمات فريق الأورام بخصوص مدة تجنب الكحول.
البروكاربازين والأطعمة الغنية بالتيرامين
يمتلك البروكاربازين بعض الخصائص المشابهة لمثبطات إنزيم أوكسيداز أحادي الأمين.
لذلك ينصح بتجنب كميات كبيرة من الأطعمة شديدة الغنى بالتيرامين أثناء العلاج.
من الأمثلة:
بعض أنواع الجبن المعتق.
بعض اللحوم المعالجة والمخمرة.
مستخلصات الخميرة المركزة.
يجب أن يحصل المريض على قائمة واضحة من فريق الأورام بدل منع مجموعة كبيرة من الأطعمة دون ضرورة.
تداخلات البروكاربازين الدوائية
يمكن أن يتداخل مع بعض مضادات الاكتئاب.
بعض الأدوية المؤثرة في الجهاز العصبي.
بعض أدوية الزكام والسعال.
وأدوية أخرى.
لذلك يجب إبلاغ طبيب الأورام والصيدلي بجميع الأدوية والمكملات المستخدمة.
الآثار الجانبية للفينكريستين
يعد اعتلال الأعصاب من أهم آثاره الجانبية.
قد يحدث:
تنميل.
وخز.
ألم عصبي.
ضعف في الأطراف.
إمساك.
وفي الحالات الشديدة يمكن أن يحدث ضعف حركي.
قد يحتاج الطبيب إلى تقليل الجرعة أو إيقاف الفينكريستين إذا تطور اعتلال عصبي مهم.
الفينكريستين لا يعطى داخل السائل الشوكي
يجب إعطاء Vincristine عن طريق الوريد فقط وفق الطريقة المعتمدة.
إعطاؤه داخل القناة الشوكية خطير ومميت.
ولهذا توجد احتياطات مشددة جدًا حول طريقة تحضيره وإعطائه داخل أقسام الأورام.
Temozolomide
تيموزولوميد.
يمكن استخدام Temozolomide بدل PCV في بعض المرضى عندما تكون سمية PCV أو القدرة على تحمله مشكلة مهمة.
لكن الدليل طويل المدى الداعم لـ PCV مع العلاج الإشعاعي أقوى في oligodendroglioma من الدرجة الثالثة.
لذلك يعتبر Temozolomide بديلًا معقولًا عند وجود مخاوف من السمية وليس بديلًا ثبت أنه متفوق على PCV.
جرعة Temozolomide المساعد
من الأنظمة المستخدمة:
150 ملغم لكل متر مربع يوميًا.
لمدة 5 أيام.
ثم تكرر الدورة كل 28 يومًا.
إذا كان المريض يتحمل العلاج يمكن رفع الجرعة في الدورات اللاحقة إلى:
200 ملغم لكل متر مربع يوميًا.
لمدة 5 أيام.
قد يستمر العلاج لعدد من الدورات يحدده اختصاصي الأورام، ويستخدم في بعض البروتوكولات حتى 12 دورة.
لا ينبغي تطبيق هذه الجرعات دون إشراف مركز الأورام ومراقبة تعداد الدم ووظائف الأعضاء.
الآثار الجانبية للتيموزولوميد
الغثيان.
القيء.
التعب.
الإمساك.
فقدان الشهية.
نقص الصفائح.
نقص خلايا الدم البيضاء.
وزيادة خطر العدوى في بعض المرضى.
PCV أم Temozolomide؟
الإرشادات الحديثة تفضل العلاج الإشعاعي مع PCV كخيار قياسي للدرجة الثالثة.
Temozolomide بديل مقبول عندما تكون سمية PCV مصدر قلق مهم.
لا توجد حتى الآن أدلة طويلة المدى تثبت أن Temozolomide يعطي الفائدة نفسها التي أثبتها PCV في الدراسات التاريخية طويلة المتابعة للورم قليل التغصن ذي الحذف 1p/19q.
ماذا أظهرت الدراسات طويلة المدى؟
دراستا:
RTOG 9402
و:
EORTC 26951
من أهم الدراسات في هذا المرض.
أظهرت المتابعة الطويلة أن المرضى الذين كانت أورامهم تحمل حذف 1p/19q استفادوا بشكل كبير من إضافة PCV إلى العلاج الإشعاعي.
في تحليل RTOG 9402 القديم وصلت مدة البقاء الوسطية في مجموعة الأورام ذات الحذف المشترك إلى نحو 14.7 سنة مع PCV والإشعاع، مقارنة بنحو 7.3 سنوات مع الإشعاع وحده.
وفي المتابعة النهائية الطويلة جدًا ظهرت أيضًا فائدة مستمرة، مع وجود نسبة من المرضى أحياء بعد نحو 20 سنة من التشخيص والعلاج.
هذه الأرقام تخص مجموعات مرضى في تجارب سريرية قديمة ولا يمكن استخدامها للتنبؤ بمدة حياة مريض فردي.
لماذا تظل الدراسات القديمة مهمة؟
أُجريت الدراسات قبل اعتماد التصنيف الجزيئي الحالي.
لكن عندما أعيد تحليل الأورام بحسب 1p/19q وIDH تبين أن الفائدة الأكبر كانت لدى المجموعة التي تتوافق بشكل كبير مع تعريف oligodendroglioma الحديث.
ولهذا ما زالت هذه الدراسات أساس التوصيات العلاجية الحالية.
Vorasidenib
فوراسيدينيب.
Vorasidenib هو دواء موجه يثبط IDH1 وIDH2 المتحورين.
أصبح خيارًا مهمًا لبعض المرضى المصابين بأورام دبقية من الدرجة الثانية ذات طفرة IDH بعد الجراحة عندما يمكن تأجيل العلاج الإشعاعي والكيميائي.
لكنه ليس حاليًا العلاج القياسي البديل عن الإشعاع وPCV في oligodendroglioma من الدرجة الثالثة.
لذلك لا ينبغي نقل توصيات الدرجة الثانية تلقائيًا إلى الدرجة الثالثة.
دكساميثازون
Dexamethasone
يمكن استخدام الدكساميثازون لتخفيف الوذمة الدماغية حول الورم إذا كانت تسبب أعراضًا.
قد يساعد على تحسين:
الصداع.
الضعف.
الغثيان.
الأعراض الناتجة عن الضغط.
لكنه لا يعالج الخلايا السرطانية نفسها.
يجب استخدام أقل جرعة فعالة وأقصر مدة ممكنة حسب خطة الطبيب.
لا ينبغي إيقافه فجأة بعد الاستخدام المطول.
مضادات الاختلاج
إذا حدثت نوبات صرعية يستخدم دواء مضاد للاختلاج.
من الأدوية المستخدمة بصورة شائعة:
Levetiracetam
يعتمد اختيار الدواء على نوع النوبة والحالة الصحية والتداخلات مع العلاج الكيميائي.
لا يعطى العلاج الوقائي بمضادات الاختلاج بصورة روتينية لكل مريض بورم دماغي لم يسبق له أن أصيب بنوبة.
السيطرة على النوبات
إزالة جزء كبير من الورم قد تساعد في تقليل النوبات.
وقد يحتاج المريض إلى استمرار العلاج المضاد للصرع بعد الجراحة.
يجب عدم إيقاف الدواء فجأة دون تعليمات الطبيب.
العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل
قد يحتاج بعض المرضى إلى:
العلاج الطبيعي.
العلاج الوظيفي.
علاج النطق واللغة.
إعادة التأهيل المعرفي.
يعتمد ذلك على مكان الورم والأعراض التي كانت موجودة قبل الجراحة أو ظهرت بعدها.
المتابعة بعد العلاج
يحتاج المريض إلى تصوير متكرر بالرنين المغناطيسي.
تكون الفحوص عادة متقاربة نسبيًا في السنوات الأولى.
ثم يمكن تعديل الفترات حسب استقرار الورم والحالة السريرية.
يجب مقارنة الصور الجديدة بالصور السابقة وليس تفسير كل فحص بصورة منفصلة.
التقدم الكاذب بعد العلاج
Pseudoprogression
قد تظهر تغيرات جديدة في التصوير بعد العلاج الإشعاعي تبدو وكأن الورم ازداد.
لكن بعضها يكون نتيجة تأثير العلاج وليس نمو السرطان.
قد يحتاج الطبيب إلى:
إعادة التصوير بعد فترة.
التصوير بالتروية.
التحليل الطيفي.
PET في حالات مختارة.
أو خزعة في حالات يصعب حسمها.
النخر الإشعاعي
Radiation Necrosis
يمكن أن يحدث تلف متأخر في أنسجة الدماغ بعد العلاج الإشعاعي.
قد يظهر بعد أشهر أو سنوات.
يمكن أن يسبب أعراضًا وصورًا مشابهة لعودة الورم.
العلاج يعتمد على شدة الحالة وقد يشمل الكورتيزون أو علاجات أخرى أو الجراحة في حالات معينة.
عودة الورم
يمكن أن يعود oligodendroglioma بعد سنوات من العلاج.
قد يحدث الانتكاس في الموقع نفسه أو مناطق أخرى من الدماغ.
تعتمد الخطة الجديدة على:
العلاج السابق.
مدة الاستجابة.
مكان الورم.
حجم الورم.
إمكانية إعادة الجراحة.
إمكانية إعادة الإشعاع.
والعلاجات الكيميائية السابقة.
الجراحة عند الانتكاس
يمكن إجراء جراحة ثانية إذا كان الورم قابلًا للاستئصال بأمان.
توفر الجراحة الجديدة نسيجًا يمكن فحصه لمعرفة ما إذا تغيرت خصائص الورم.
Temozolomide عند الانتكاس
يستخدم Temozolomide كثيرًا في حالات المرض المتقدم أو العائد، خصوصًا إذا لم يستخدم سابقًا.
قد يستخدم PCV أيضًا حسب العلاجات السابقة وقدرة المريض على التحمل.
إعادة الإشعاع
يمكن التفكير في إعادة العلاج الإشعاعي لدى مرضى مختارين.
يعتمد القرار على:
الجرعة السابقة.
حجم الورم.
موقعه.
المدة منذ الإشعاع الأول.
والحالة العصبية للمريض.
التجارب السريرية
تعد التجارب السريرية خيارًا مهمًا عند عودة المرض.
تدرس الأبحاث:
مثبطات IDH.
علاجات موجهة أخرى.
أساليب مناعية.
تركيبات دوائية جديدة.
وتقنيات إشعاعية متطورة.
هل الورم قابل للعلاج لفترات طويلة؟
نعم.
يمتلك oligodendroglioma ذو طفرة IDH والحذف المشترك 1p/19q مسارًا أكثر بطئًا واستجابة أفضل للعلاج مقارنة بكثير من الأورام الدبقية الخبيثة الأخرى.
يمكن أن يعيش عدد من المرضى سنوات طويلة بعد التشخيص.
لكن الدرجة الثالثة تبقى ورمًا خبيثًا منتشرًا يحتاج إلى متابعة طويلة الأمد.
العوامل التي تؤثر في التوقعات المستقبلية
عمر المريض.
الحالة العامة.
مكان الورم.
حجم الورم.
مدى الاستئصال الجراحي.
درجة الورم.
الخصائص الجزيئية.
الاستجابة للعلاج.
وجود عجز عصبي.
والقدرة على إكمال العلاج الإشعاعي والكيميائي.
أهمية 1p/19q في التوقعات
الحذف المشترك ليس مجرد فحص تشخيصي.
إنه أيضًا من أهم المؤشرات المرتبطة بالحساسية للعلاج ومدة البقاء الطويلة نسبيًا.
ولهذا فإن وجود تقرير قديم مكتوب عليه Anaplastic Oligodendroglioma دون نتيجة IDH و1p/19q يستحق في كثير من الحالات مراجعة التشخيص الجزيئي إذا كانت العينات القديمة متوفرة.
الحمل والخصوبة
يمكن أن تؤثر بعض أدوية PCV في الخصوبة.
ينبغي مناقشة حفظ الحيوانات المنوية أو البويضات أو الأجنة قبل بدء العلاج عندما يكون ذلك مناسبًا ولا يؤخر علاجًا ضروريًا.
يجب تجنب الحمل أثناء العلاج بأدوية كيميائية يمكن أن تسبب ضررًا للجنين.
يحدد فريق الأورام مدة منع الحمل اللازمة بعد انتهاء العلاج.
الرضاعة الطبيعية
لا ينصح عادة بالرضاعة الطبيعية أثناء استخدام العلاج الكيميائي مثل Lomustine أو Procarbazine أو Vincristine.
يجب مناقشة توقيت استئناف الرضاعة مع الطبيب والصيدلي السريري بعد انتهاء العلاج.
العدوى أثناء العلاج
يمكن أن تؤدي أدوية PCV إلى نقص شديد في خلايا الدم البيضاء.
يجب قياس درجة الحرارة عند الشعور بالقشعريرة أو التعب المفاجئ.
الحمى أثناء نقص العدلات قد تكون حالة طبية طارئة.
لا ينبغي تناول مضاد حيوي عشوائيًا في المنزل وتأخير التواصل مع مركز الأورام.
متى يجب مراجعة الطبيب بسرعة؟
ظهور نوبة صرعية جديدة.
زيادة عدد النوبات.
ضعف جديد في أحد الأطراف.
تغير جديد في الكلام.
صداع متزايد بصورة واضحة.
قيء متكرر.
تغير مستوى الوعي.
اضطرابات جديدة في الرؤية.
تدهور مفاجئ في المشي.
متى يجب طلب رعاية طارئة؟
نوبة صرعية تستمر أكثر من عدة دقائق.
تكرار النوبات دون استعادة الوعي بينهما.
فقدان الوعي.
ضعف مفاجئ شديد.
صعوبة حادة في الكلام.
قيء شديد مع خمول أو تغير في الوعي.
تدهور عصبي سريع.
ارتفاع الحرارة أثناء العلاج الكيميائي، خصوصًا عند وجود نقص العدلات.
نصائح للمريض
احتفظ بنسخة كاملة من تقرير علم الأمراض.
تأكد من معرفة نتيجة IDH.
تأكد من معرفة نتيجة 1p/19q.
لا تعتمد على كلمة Anaplastic Oligodendroglioma وحدها إذا كان التشخيص قديمًا.
اسأل الطبيب عن مدى الاستئصال الذي تم تحقيقه بالجراحة.
ناقش العلاج الإشعاعي مع PCV بوصفه العلاج الذي يمتلك أقوى دليل طويل المدى للدرجة الثالثة.
إذا كان PCV غير مناسب بسبب السمية، ناقش إمكانية استخدام Temozolomide.
أجرِ تحاليل الدم في مواعيدها أثناء PCV.
أخبر الطبيب فورًا عن التنميل أو ضعف الأطراف أثناء Vincristine.
تجنب الكحول أثناء Procarbazine واتبع تعليمات الفريق بخصوص الأطعمة والتداخلات الدوائية.
لا تتناول مكملات أو أدوية جديدة دون إبلاغ فريق الأورام.
لا توقف أدوية الصرع أو الدكساميثازون فجأة.
التزم بمواعيد التصوير بالرنين المغناطيسي حتى إذا كنت تشعر أنك بصحة جيدة.
ناقش الخصوبة قبل العلاج إذا كان ذلك مهمًا لك.
ويفضل أن تتم متابعة المرض بواسطة فريق متخصص في أورام الجهاز العصبي يضم جراحة الأعصاب وعلاج الأورام والعلاج الإشعاعي واختصاصي الأمراض العصبية.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق