ابيضاض الدم النقوي الحاد
Acute Myeloid Leukemia
AML
ابيضاض الدم النقوي الحاد هو سرطان سريع التطور يصيب الدم ونخاع العظم، وينشأ عندما تتحول إحدى الخلايا المكوّنة للدم إلى خلية سرطانية وتبدأ بإنتاج أعداد كبيرة من الخلايا النقوية غير الناضجة المعروفة باسم الأرومات.
تتكاثر هذه الخلايا بصورة غير طبيعية داخل نخاع العظم وتزاحم الخلايا السليمة المسؤولة عن إنتاج كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية وخلايا الدم البيضاء الطبيعية.
ونتيجة لذلك قد يصاب المريض بفقر الدم والنزيف والالتهابات المتكررة.
كلمة حاد تعني أن المرض يمكن أن يتطور بسرعة ويحتاج عادة إلى بدء التقييم والعلاج دون تأخير.
ماذا يحدث في نخاع العظم؟
نخاع العظم الطبيعي يحتوي على خلايا جذعية تتحول تدريجيًا إلى خلايا الدم الناضجة.
في AML تتوقف بعض الخلايا النقوية في مرحلة مبكرة من التطور وتبدأ بالتكاثر بصورة غير مسيطر عليها.
تسمى هذه الخلايا:
Myeloblasts
أو الأرومات النقوية.
مع زيادة عددها تنخفض قدرة نخاع العظم على إنتاج الدم الطبيعي.
هل AML مرض واحد؟
لا.
أصبح من المعروف أن AML يمثل مجموعة كبيرة من الأمراض المختلفة جينيًا.
قد يحمل سرطان أحد المرضى طفرة في:
FLT3
بينما يحمل مريض آخر طفرة في:
NPM1
أو:
IDH1
أو:
IDH2
أو:
CEBPA
وقد توجد تغيرات كروموسومية مثل:
RUNX1::RUNX1T1
CBFB::MYH11
KMT2A
MECOM
لذلك أصبحت الفحوص الجينية جزءًا أساسيًا من التشخيص واختيار العلاج.
الفرق بين AML وALL
AML ينشأ من الخلايا النقوية.
أما:
Acute Lymphoblastic Leukemia
ALL
فينشأ من الخلايا اللمفاوية غير الناضجة.
يختلف المرضان في الفحوص الجزيئية والأدوية المستخدمة وخطة العلاج.
الفرق بين AML وCML
AML مرض حاد يتطور عادة بسرعة.
أما:
Chronic Myeloid Leukemia
CML
فهو مرض نقوي مزمن يرتبط غالبًا بوجود جين:
BCR::ABL1
وله علاج ومسار مرضي مختلفان.
ابيضاض الدم البروميلوسيتي الحاد
Acute Promyelocytic Leukemia
APL
يعتبر نوعًا خاصًا جدًا من AML.
يرتبط غالبًا باندماج:
PML::RARA
ويختلف علاجه بصورة كبيرة عن معظم أنواع AML الأخرى.
يستخدم في علاجه حمض الريتينويك الكامل التمايز وعادة ثالث أكسيد الزرنيخ مع علاجات أخرى حسب مستوى الخطورة.
الاشتباه في APL يعتبر حالة طبية عاجلة بسبب خطر اضطرابات التخثر والنزف، ولذلك يتم التعامل معه فورًا بصورة مختلفة عن AML التقليدي.
من يصاب بـ AML؟
يمكن أن يحدث المرض في أي عمر.
لكنه أكثر شيوعًا لدى البالغين الأكبر سنًا.
كما يمثل أحد أنواع ابيضاض الدم التي يمكن أن تحدث في الأطفال.
تختلف الخصائص الجينية للمرض بين الأطفال والبالغين، ولذلك تختلف بعض بروتوكولات العلاج.
أسباب AML
في معظم المرضى لا يمكن تحديد سبب واحد مباشر أدى إلى ظهور المرض.
ينشأ AML نتيجة تراكم تغيرات جينية داخل خلايا نخاع العظم تؤثر في نمو الخلايا ونضجها وبقائها.
قد تحدث هذه التغيرات بصورة عشوائية مع العمر أو نتيجة عوامل أخرى تزيد احتمال حدوث تلف في المادة الوراثية.
عوامل الخطورة
يزداد خطر الإصابة مع التقدم في العمر.
يمكن أن يزداد أيضًا لدى الأشخاص الذين سبق أن تلقوا بعض أنواع العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي لسرطان آخر.
يعتبر التدخين عامل خطورة.
كما يمكن أن يؤدي التعرض المرتفع والمزمن للبنزين إلى زيادة خطر الإصابة.
AML المرتبط بالعلاج السابق
Therapy-Related AML
يمكن أن يظهر AML بعد سنوات من علاج سرطان سابق باستخدام بعض أدوية العلاج الكيميائي أو الإشعاع.
لا يعني ذلك أن كل شخص تلقى علاجًا للسرطان سيصاب به.
لكن بعض العوامل المؤلكلة ومثبطات التوبويزوميراز وبعض أنواع الإشعاع ترتبط بزيادة الخطر.
هذا النوع قد يحمل تغيرات جينية مختلفة ويحتاج إلى خطة علاجية خاصة.
أمراض الدم التي قد تتطور إلى AML
يمكن أن يتطور AML لدى بعض المرضى الذين سبق أن أصيبوا بأمراض نخاع العظم.
منها:
متلازمات خلل التنسج النقوي.
الأورام النقوية التكاثرية.
بعض الحالات التي تجمع خصائص خلل التنسج والتكاثر النقوي.
ويؤخذ التاريخ السابق لمرض نخاع العظم في الاعتبار عند تصنيف AML.
الاضطرابات الوراثية
تزيد بعض المتلازمات الوراثية النادرة خطر AML.
منها:
متلازمة داون.
فقر دم فانكوني.
متلازمة شواشمان دايموند.
بعض الطفرات الوراثية في جينات مثل:
DDX41
RUNX1
GATA2
CEBPA
وقد يوصى بإجراء استشارة وفحوص وراثية عندما توجد علامات تشير إلى استعداد وراثي.
أعراض AML
تنشأ معظم الأعراض نتيجة فشل نخاع العظم في إنتاج خلايا الدم الطبيعية.
قد تتطور الأعراض خلال أسابيع.
من الأعراض الشائعة:
التعب.
الضعف.
شحوب الجلد.
ضيق التنفس.
الحمى.
الالتهابات.
ظهور الكدمات بسهولة.
نزيف الأنف.
نزيف اللثة.
ظهور بقع نزفية صغيرة تحت الجلد.
آلام العظام.
فقدان الشهية.
نقص الوزن لدى بعض المرضى.
فقر الدم
انخفاض كريات الدم الحمراء يسبب:
التعب.
الشحوب.
الدوخة.
الخفقان.
ضيق التنفس.
ضعف القدرة على المجهود.
وقد يحتاج بعض المرضى إلى نقل كريات دم حمراء أثناء العلاج.
انخفاض الصفائح الدموية
يسبب سهولة النزف.
قد تظهر:
الكدمات.
نزيف الأنف.
نزيف اللثة.
غزارة الدورة الشهرية.
بقع حمراء صغيرة تحت الجلد.
وفي الحالات الشديدة قد يحدث نزيف داخلي.
الالتهابات
رغم أن تحليل الدم قد يظهر عددًا مرتفعًا من خلايا الدم البيضاء، فإن كثيرًا منها يكون خلايا سرطانية غير ناضجة لا تستطيع الدفاع عن الجسم بصورة طبيعية.
لذلك يمكن أن يصاب المريض بالتهابات بكتيرية أو فطرية أو فيروسية خطيرة.
الحمى
الحمى شائعة وقد تنتج عن العدوى أو عن المرض نفسه.
أثناء العلاج الكيميائي تصبح الحمى مهمة جدًا بسبب احتمال انخفاض العدلات.
درجة حرارة تبلغ 38 درجة مئوية أو أكثر لدى مريض يعالج من AML تحتاج عادة إلى التواصل الفوري مع فريق الأورام.
تورم اللثة
قد تحدث زيادة واضحة في حجم اللثة خصوصًا في بعض أنواع AML ذات التمايز الوحيداتي.
قد تكون اللثة متورمة وتنزف بسهولة.
إصابة الجلد
يمكن أن تتجمع خلايا اللوكيميا داخل الجلد وتسبب:
عقدًا.
بقعًا.
تغيرًا في اللون.
تعرف هذه الحالة باسم:
Leukemia Cutis
الساركوما النقوية
Myeloid Sarcoma
يمكن لخلايا AML أن تشكل كتلة خارج نخاع العظم.
قد تظهر في:
الجلد.
العظام.
العقد اللمفاوية.
العين.
الجهاز العصبي.
أو أعضاء أخرى.
وجود كتلة نقوية يحتاج إلى علاج جهازي للـ AML وليس مجرد إزالة الكتلة.
ارتفاع شديد في كريات الدم البيضاء
يمكن لبعض المرضى الحضور بأعداد مرتفعة جدًا من خلايا اللوكيميا في الدم.
قد يؤدي ذلك إلى اضطراب تدفق الدم داخل الأوعية الدقيقة.
تسمى الحالة:
Leukostasis
أعراض الركودة الكرياتية
ضيق التنفس.
نقص الأكسجين.
الصداع.
الارتباك.
ضعف أحد الأطراف.
اضطراب الرؤية.
النعاس.
وقد تكون الحالة مهددة للحياة وتحتاج إلى خفض عدد الخلايا سريعًا.
تشخيص AML
يبدأ التشخيص عادة بتحليل الدم الكامل.
قد يظهر:
فقر الدم.
انخفاض الصفائح.
ارتفاع أو انخفاض كريات الدم البيضاء.
وجود أرومات غير طبيعية في الدم.
لكن تأكيد التشخيص يحتاج عادة إلى تقييم نخاع العظم والفحوص المناعية والجينية.
لطاخة الدم
يفحص اختصاصي المختبر شكل خلايا الدم تحت المجهر.
يمكن رؤية الأرومات.
قد تظهر في بعض أنواع AML تراكيب داخل الخلايا تسمى:
Auer Rods
وجودها يدعم الأصل النقوي للخلايا.
لكن عدم وجودها لا يستبعد AML.
خزعة وشفط نخاع العظم
يؤخذ عادة السائل والنسيج من عظم الحوض.
يتم تحديد:
نسبة الأرومات.
شكل الخلايا.
المناعة الخلوية.
التغيرات الكروموسومية.
الطفرات الجينية.
ويعد نخاع العظم من أهم فحوص التشخيص.
نسبة الأرومات
تقليديًا يتم تشخيص AML عندما تبلغ الأرومات نحو 20 بالمئة أو أكثر من خلايا الدم أو نخاع العظم.
لكن التصنيفات الحديثة تسمح بتشخيص بعض الأنواع بوجود نسبة أقل عندما توجد تغيرات جينية محددة تعتبر بحد ذاتها معرفة للمرض.
لذلك لا يتم الاعتماد على نسبة الأرومات وحدها.
التدفق الخلوي
Flow Cytometry
يحدد البروتينات الموجودة على سطح وداخل الخلايا.
يساعد على إثبات أن الخلايا من أصل نقوي وتحديد نمطها.
قد تشمل العلامات التي يتم تقييمها:
CD13
CD33
CD34
CD117
MPO
وعلامات أخرى حسب الحالة.
فحص الكروموسومات
Cytogenetics
يتم فحص كروموسومات خلايا اللوكيميا للكشف عن تغيرات مثل:
الانتقالات.
فقدان أجزاء من الكروموسومات.
زيادة أو نقصان كروموسومات.
الكروموسومات المعقدة.
هذه النتائج مهمة جدًا لتحديد خطورة المرض واختيار العلاج.
الفحوص الجزيئية
يجب إجراء الفحوص الجينية في أقرب وقت ممكن بعد التشخيص.
من أهم الجينات التي يتم البحث عنها:
FLT3
NPM1
IDH1
IDH2
CEBPA
TP53
كما يتم فحص الجينات المرتبطة بتغيرات خلل التنسج النقوي ومجموعة من الجينات الأخرى.
أصبحت لوحات التسلسل الجيني متعددة الجينات تستخدم على نطاق واسع بدل إجراء اختبار منفصل لكل جين.
طفرة FLT3
توجد عدة أنواع من طفرات FLT3.
من أهمها:
FLT3-ITD
FLT3-TKD
وجود الطفرة مهم لأنه قد يسمح باستخدام مثبطات FLT3.
يجب معرفة النتيجة مبكرًا قبل اختيار العلاج الأولي لدى المريض المناسب للعلاج المكثف.
طفرة NPM1
NPM1 من أكثر الطفرات المهمة في AML.
قد يرتبط وجودها بخطورة أفضل في بعض الظروف، لكن التقييم يعتمد على بقية التغيرات الجينية والاستجابة للعلاج.
كما تعتبر NPM1 علامة ممتازة لدى كثير من المرضى لمراقبة المرض المتبقي القابل للقياس بعد العلاج.
أصبح هناك أيضًا علاجات حديثة موجهة للمرض المنتكس أو المقاوم المرتبط بطفرات NPM1.
طفرات IDH1 وIDH2
يمكن أن تنتج الطفرات مواد أيضية غير طبيعية تعيق نضج خلايا الدم.
توجد أدوية تستهدف هذه الطفرات بصورة مباشرة.
لذلك يعد تحديد IDH1 وIDH2 مهمًا عند التشخيص وعند انتكاس المرض.
طفرة TP53
ترتبط TP53 غالبًا بأشكال عالية الخطورة من AML.
قد تترافق مع تغيرات كروموسومية معقدة واستجابة أقل للعلاجات التقليدية.
تعتبر الدراسات السريرية مهمة جدًا لهذه الفئة عندما تكون متاحة.
تصنيف خطورة AML
لا يستخدم AML نظام المراحل التقليدي المستخدم في السرطانات الصلبة.
لا نقول عادة مرحلة أولى أو ثانية أو رابعة.
بدل ذلك يصنف المرض حسب:
الخصائص الجينية.
الكروموسومات.
عمر المريض.
الحالة الصحية.
وجود مرض دم سابق.
الاستجابة للعلاج.
المرض المتبقي القابل للقياس.
تستخدم تصنيفات مثل European LeukemiaNet لتقسيم كثير من حالات البالغين إلى خطورة مواتية ومتوسطة ومرتفعة.
المرض المتبقي القابل للقياس
Measurable Residual Disease
MRD
بعد العلاج قد يبدو نخاع العظم طبيعيًا تحت المجهر بينما تبقى أعداد صغيرة جدًا من خلايا اللوكيميا.
يمكن الكشف عنها باستخدام:
التدفق الخلوي عالي الحساسية.
PCR.
بعض تقنيات التسلسل الجيني.
وجود MRD بعد العلاج قد يعني ارتفاع خطر عودة المرض.
أصبح MRD عاملًا مهمًا في قرارات العلاج وزراعة الخلايا الجذعية.
علاج AML
خطة العلاج لا تعتمد على العمر وحده.
يتم تقييم:
حالة المريض العامة.
أمراض القلب والرئتين.
وظائف الكلى والكبد.
الخصائص الجينية للسرطان.
خطورة المرض.
إمكانية تحمل العلاج الكيميائي المكثف.
إمكانية زراعة الخلايا الجذعية.
يمكن تقسيم العلاج إلى علاج مكثف وعلاج أقل كثافة وعلاجات موجهة وزراعة الخلايا الجذعية والعلاج الداعم.
العلاج التحريضي
Induction Therapy
الهدف هو إدخال المرض في حالة هدأة كاملة.
تعني الهدأة اختفاء العلامات الواضحة للوكيميا واستعادة نخاع العظم القدرة على إنتاج خلايا الدم بصورة مناسبة.
الهدأة لا تعني بالضرورة أن كل خلية سرطانية اختفت.
لذلك يحتاج المريض عادة إلى علاج إضافي بعد الوصول إلى الهدأة.
نظام 7 زائد 3
يعتبر من أشهر نظم العلاج التحريضي المكثف لدى البالغين المناسبين للعلاج المكثف.
يتكون من سيتارابين مع أحد أدوية الأنثراسيكلين.
سيتارابين
Cytarabine
تستخدم جرعة شائعة:
100 إلى 200 ملغم لكل م² يوميًا.
تعطى بالتسريب الوريدي المستمر خلال الأيام 1 إلى 7.
داونوروبيسين
Daunorubicin
يمكن استخدام:
60 ملغم لكل م² يوميًا.
خلال الأيام 1 إلى 3.
وقد تختلف الجرعة وفق البروتوكول وعمر المريض.
إيداروبيسين
Idarubicin
يمكن استخدامه بدل داونوروبيسين.
من الجرعات المستخدمة:
12 ملغم لكل م² يوميًا.
خلال الأيام 1 إلى 3.
تحدد الخطة النهائية بواسطة مركز علاج اللوكيميا.
الآثار الجانبية للعلاج المكثف
يؤدي العلاج عمدًا إلى تثبيط شديد لنخاع العظم لفترة مؤقتة.
قد تحدث:
العدوى.
الحمى مع نقص العدلات.
النزيف.
فقر الدم.
الغثيان.
القيء.
تقرحات الفم.
الإسهال.
تساقط الشعر.
كما يمكن للأنثراسيكلينات أن تؤثر في القلب، ولذلك يتم تقييم وظيفة القلب قبل العلاج عند الحاجة.
AML مع طفرة FLT3
يمكن إضافة علاج موجه إلى العلاج الكيميائي عند بعض البالغين المصابين بطفرة FLT3.
ميدوستورين
Midostaurin
الاسم التجاري:
Rydapt
معتمد للبالغين المصابين بـ AML المشخص حديثًا والموجب لطفرة FLT3 مع العلاج الكيميائي القياسي.
الجرعة المستخدمة:
50 ملغم عن طريق الفم مرتين يوميًا مع الطعام.
تعطى خلال الأيام 8 إلى 21 من دورة العلاج التحريضي، وكذلك الأيام 8 إلى 21 من دورات التثبيت وفق النظام المعتمد.
كويزارتينيب
Quizartinib
الاسم التجاري:
Vanflyta
يستخدم لدى البالغين الذين لديهم AML جديد مع طفرة:
FLT3-ITD
يستخدم مع العلاج التحريضي والتثبيت ثم يمكن استخدامه كعلاج صيانة بعد التثبيت لدى المرضى المناسبين الذين لم يخضعوا لزراعة خيفية.
جرعة العلاج التحريضي:
35.4 ملغم مرة يوميًا خلال الأيام 8 إلى 21 مع نظام 7 زائد 3.
جرعة التثبيت:
35.4 ملغم مرة يوميًا خلال الأيام 6 إلى 19 من دورات السيتارابين عالي الجرعة.
في الصيانة تبدأ الجرعة عادة بـ 26.5 ملغم يوميًا خلال أول 14 يومًا ثم 53 ملغم يوميًا إذا كانت مناسبة.
يمكن أن يطيل الدواء فترة QT في تخطيط القلب، ولذلك يحتاج إلى تخطيط ومراقبة الأملاح والتداخلات الدوائية.
AML المرتبط بالعلاج أو بتغيرات خلل التنسج
يمكن استخدام المستحضر الدهني المركب:
Daunorubicin and Cytarabine Liposome
الاسم التجاري:
Vyxeos
CPX-351
معتمد للبالغين والأطفال بعمر سنة فأكثر المصابين بـ AML المرتبط بالعلاج السابق أو AML مع تغيرات مرتبطة بخلل التنسج النقوي وفق الاستطباب المعتمد.
في أول دورة تحريض يعطى ما يعادل:
داونوروبيسين 44 ملغم لكل م².
وسيتارابين 100 ملغم لكل م².
بالتسريب الوريدي في الأيام 1 و3 و5.
لا يجوز استبدال جرعات Vyxeos مباشرة بجرعات داونوروبيسين وسيتارابين التقليدية لأن المستحضر الدهني له نظام جرعات مختلف.
جيمتوزوماب أوزوغاميسين
Gemtuzumab Ozogamicin
الاسم التجاري:
Mylotarg
هو جسم مضاد موجه ضد:
CD33
مرتبط بدواء سام للخلايا.
يمكن استخدامه في بعض حالات AML الموجبة لـ CD33، ويكون مفيدًا بصورة خاصة في مجموعات جينية معينة مثل بعض أنواع AML ذات عامل الارتباط المركزي.
معتمد للمرض المشخص حديثًا لدى البالغين والأطفال بعمر شهر فأكثر، كما توجد استطبابات للمرض المنتكس أو المقاوم لدى البالغين والأطفال بعمر سنتين فأكثر.
يمكن أن يسبب سمية كبدية خطيرة تشمل مرض انسداد الجيوب الكبدية، ولذلك يحتاج إلى اختيار ومراقبة دقيقة.
العلاج بعد حدوث الهدأة
يسمى:
Consolidation Therapy
الهدف هو القضاء على خلايا اللوكيميا التي بقيت بعد العلاج التحريضي ومنع الانتكاس.
يختلف العلاج حسب مجموعة الخطورة.
قد يستخدم السيتارابين بجرعات متوسطة أو مرتفعة لعدة دورات.
وقد تكون زراعة الخلايا الجذعية هي الخيار المفضل عند وجود خطورة مرتفعة.
السيتارابين عالي أو متوسط الجرعة
في العديد من البروتوكولات يعطى سيتارابين بعد الهدأة بجرعات أعلى من المستخدمة في التحريض.
قد تشمل الأنظمة جرعات في حدود:
1000 إلى 1500 ملغم لكل م² كل 12 ساعة خلال أيام محددة.
وقد تستخدم جرعات أخرى مثل 3000 ملغم لكل م² لدى بعض المرضى الأصغر سنًا والبروتوكولات.
يتم تعديل الجرعة حسب العمر ووظائف الكلى والسمية.
الجرعات المرتفعة من السيتارابين يمكن أن تسبب سمية عصبية وتأثيرات في القرنية والعين.
زراعة الخلايا الجذعية
Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation
تستخدم خلايا جذعية من متبرع متوافق.
تعتبر أحد أهم العلاجات القادرة على تحقيق شفاء طويل الأمد لدى المرضى ذوي الخطورة المتوسطة أو المرتفعة وفي بعض حالات المرض المنتكس.
يعتمد القرار على:
الخطورة الجينية.
MRD.
العمر.
الحالة الصحية.
توفر المتبرع.
مخاطر الانتكاس.
مخاطر الزراعة نفسها.
لماذا تستطيع الزراعة علاج AML؟
بعد العلاج التحضيري يتم إعطاء خلايا جذعية من المتبرع.
بالإضافة إلى استعادة نخاع العظم، تستطيع خلايا المناعة القادمة من المتبرع مهاجمة خلايا اللوكيميا المتبقية.
يسمى ذلك تأثير:
Graft-versus-Leukemia
لكن الزراعة يمكن أن تسبب مضاعفات خطيرة مثل العدوى ومرض الطعم ضد المضيف.
علاج المرضى غير المناسبين للعلاج المكثف
كثير من مرضى AML الأكبر سنًا أو المصابين بأمراض مهمة لا يستطيعون تحمل علاج 7 زائد 3.
تتوفر الآن أنظمة فعالة أقل كثافة.
من أكثرها استخدامًا الجمع بين فينيتوكلاكس وأحد الأدوية المخفضة لمثيلة الحمض النووي.
فينيتوكلاكس
Venetoclax
الاسم التجاري:
Venclexta
يستهدف بروتين:
BCL-2
يمكن استخدامه مع:
أزاسيتيدين.
ديسيتابين.
أو سيتارابين منخفض الجرعة.
وذلك لدى البالغين المشخصين حديثًا الذين يبلغون 75 سنة أو أكثر أو لديهم أمراض تجعل العلاج التحريضي المكثف غير مناسب.
فينيتوكلاكس مع أزاسيتيدين
من الأنظمة الشائعة:
أزاسيتيدين 75 ملغم لكل م² يوميًا لمدة 7 أيام في دورة مدتها 28 يومًا.
يتم رفع جرعة فينيتوكلاكس تدريجيًا في بداية العلاج.
اليوم 1:
100 ملغم.
اليوم 2:
200 ملغم.
اليوم 3 وما بعده:
400 ملغم يوميًا في النظام المعتاد.
قد يتم تقليل عدد أيام فينيتوكلاكس في الدورات اللاحقة عندما يحدث تثبيط طويل لنخاع العظم.
كما يجب خفض جرعته بصورة كبيرة عند استخدام بعض مضادات الفطريات القوية التي تثبط CYP3A.
متلازمة تحلل الورم وفينيتوكلاكس
يمكن أن يؤدي الموت السريع لخلايا السرطان إلى ارتفاع:
حمض اليوريك.
البوتاسيوم.
الفوسفات.
وانخفاض الكالسيوم.
وقد يحدث فشل كلوي.
لذلك يتم تقييم خطر متلازمة تحلل الورم قبل بدء فينيتوكلاكس، مع إعطاء السوائل والأدوية الوقائية ومراقبة التحاليل.
ديسيتابين وسيدازوريدين الفموي مع فينيتوكلاكس
في مايو 2026 وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استخدام:
Decitabine and Cedazuridine
الاسم التجاري:
Inqovi
مع فينيتوكلاكس لعلاج AML المشخص حديثًا لدى البالغين بعمر 75 سنة أو أكثر أو الذين تمنع أمراضهم استخدام العلاج التحريضي المكثف.
الجرعة الفموية من Inqovi:
ديسيتابين 35 ملغم مع سيدازوريدين 100 ملغم مرة يوميًا خلال الأيام 1 إلى 5 من دورة مدتها 28 يومًا.
يبدأ فينيتوكلاكس عادة:
100 ملغم في اليوم 1.
200 ملغم في اليوم 2.
ثم 400 ملغم يوميًا من اليوم 3.
يتم تعديل مدة وجرعة فينيتوكلاكس وفق تعداد الدم والتداخلات الدوائية والاستجابة.
AML مع طفرة IDH1
يوجد عدد من العلاجات الموجهة.
إيفوسيدينيب
Ivosidenib
الاسم التجاري:
Tibsovo
يستخدم للبالغين المصابين بـ AML ذي طفرة IDH1 في ظروف علاجية محددة.
الجرعة المعتادة:
500 ملغم مرة يوميًا.
يمكن استخدامه مع أزاسيتيدين أو كعلاج منفرد لدى المرضى المشخصين حديثًا بعمر 75 سنة أو أكثر أو غير المناسبين للعلاج المكثف.
كما يستخدم في المرض المنتكس أو المقاوم ذي طفرة IDH1.
من أهم مخاطره:
متلازمة التمايز.
إطالة QT.
اضطرابات الكريات البيضاء.
أولوتاسيدينيب
Olutasidenib
الاسم التجاري:
Rezlidhia
معتمد للبالغين المصابين بـ AML المنتكس أو المقاوم مع طفرة IDH1 المناسبة.
الجرعة:
150 ملغم مرتين يوميًا.
يؤخذ على معدة فارغة.
يمكن أن يسبب متلازمة التمايز وارتفاع إنزيمات الكبد.
AML مع طفرة IDH2
إيناسيدينيب
Enasidenib
الاسم التجاري:
Idhifa
معتمد للبالغين المصابين بـ AML المنتكس أو المقاوم مع طفرة IDH2.
الجرعة:
100 ملغم مرة يوميًا.
من أهم مخاطره متلازمة التمايز، التي قد تسبب الحمى وضيق التنفس وزيادة الوزن والتجمعات السائلة واختلال وظائف الأعضاء.
متلازمة التمايز
Differentiation Syndrome
يمكن أن تحدث مع أدوية IDH ومثبطات المينين وبعض العلاجات الأخرى التي تدفع خلايا اللوكيميا نحو النضج.
قد تظهر:
الحمى.
ضيق التنفس.
زيادة سريعة في الوزن.
تورم الأطراف.
انخفاض ضغط الدم.
تجمع السوائل حول الرئتين أو القلب.
تدهور وظائف الكلى.
عند الاشتباه بها يتم بدء الكورتيكوستيرويد بسرعة وفق بروتوكول العلاج وعدم الانتظار حتى تصبح الأعراض شديدة.
AML المنتكس مع طفرة FLT3
جيلتيريتينيب
Gilteritinib
الاسم التجاري:
Xospata
يستخدم لدى البالغين المصابين بـ AML المنتكس أو المقاوم مع طفرة FLT3.
الجرعة:
120 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا.
يمكن أن يسبب:
متلازمة التمايز.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
إطالة QT.
مشاكل عصبية نادرة.
ويستمر العلاج حتى تقدم المرض أو حدوث سمية غير مقبولة وفق الخطة العلاجية.
علاجات NPM1 الحديثة
شهد علاج AML ذي طفرة NPM1 تطورًا مهمًا خلال عام 2025.
ريفومينيب
Revumenib
الاسم التجاري:
Revuforj
هو مثبط لبروتين المينين.
معتمد للـ AML المنتكس أو المقاوم ذي طفرة NPM1 المناسبة لدى البالغين والأطفال بعمر سنة فأكثر عندما لا توجد خيارات علاجية مرضية أخرى.
كما أنه معتمد للابيضاض الحاد المنتكس أو المقاوم ذي انتقالات KMT2A لدى المرضى بعمر سنة فأكثر.
تعتمد الجرعة على الوزن ومساحة سطح الجسم واستخدام مثبطات CYP3A القوية.
للمريض الذي يزن 40 كغم أو أكثر ولا يستخدم مثبطًا قويًا لـ CYP3A تكون الجرعة الموصى بها:
270 ملغم مرتين يوميًا.
أما المرضى الأقل وزنًا فتحدد الجرعة حسب مساحة سطح الجسم.
من أهم مخاطره:
متلازمة التمايز.
إطالة QT.
اضطراب الأملاح.
زيفتومينيب
Ziftomenib
الاسم التجاري:
Komzifti
هو مثبط مينين آخر.
معتمد للبالغين المصابين بـ AML المنتكس أو المقاوم ذي طفرة NPM1 المناسبة عندما لا توجد خيارات علاجية مرضية أخرى.
الجرعة:
600 ملغم مرة يوميًا.
يستمر العلاج حتى تقدم المرض أو حدوث سمية غير مقبولة.
قد يحتاج العلاج إلى عدة أشهر قبل الحصول على أفضل استجابة لدى بعض المرضى.
من مخاطره المهمة:
متلازمة التمايز.
إطالة QT.
تغيرات تعداد الدم.
التداخلات الدوائية.
علاج الصيانة
بعض المرضى الذين يصلون إلى الهدأة بعد العلاج المكثف ولا يستطيعون إكمال علاج شاف مكثف أو إجراء الزراعة قد يستفيدون من العلاج بالصيانة.
أزاسيتيدين الفموي
Oral Azacitidine
الاسم التجاري:
Onureg
يستخدم لدى بعض البالغين الذين حققوا أول هدأة كاملة أو هدأة مع عدم اكتمال تعافي تعداد الدم بعد العلاج التحريضي المكثف ولا يستطيعون استكمال العلاج الشافي المكثف.
الجرعة المعتادة:
300 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا خلال الأيام 1 إلى 14 من كل دورة مدتها 28 يومًا.
أزاسيتيدين الفموي المستخدم للصيانة ليس قابلًا للاستبدال مباشرة بأزاسيتيدين الذي يعطى بالحقن، لأن الجرعات والحرائك الدوائية والاستطبابات تختلف.
AML المنتكس أو المقاوم
Relapsed or Refractory AML
المرض المقاوم هو الذي لا يدخل في هدأة مناسبة بعد العلاج.
أما المنتكس فهو الذي يعود بعد فترة من الهدأة.
العلاج يعتمد بشدة على الفحوص الجينية.
يجب إعادة فحص بعض الطفرات عند الانتكاس لأن التركيب الجيني للمرض قد يتغير.
قد تشمل الخيارات:
جيلتيريتينيب عند FLT3.
إيفوسيدينيب أو أولوتاسيدينيب عند IDH1.
إيناسيدينيب عند IDH2.
ريفومينيب أو زيفتومينيب عند NPM1 في الحالات المناسبة.
ريفومينيب عند انتقالات KMT2A.
جيمتوزوماب أوزوغاميسين عند CD33 في الحالات المناسبة.
العلاج الكيميائي الإنقاذي.
زراعة الخلايا الجذعية عند الوصول إلى هدأة جديدة.
الدراسات السريرية.
العلاج الكيميائي الإنقاذي
توجد عدة نظم يمكن استخدامها في المرض المنتكس أو المقاوم.
قد تشمل تركيبات تعتمد على:
فلودارابين.
سيتارابين بجرعات مرتفعة.
إيداروبيسين.
ميتوكسانترون.
كلادريبين.
وأدوية أخرى.
لا توجد خطة واحدة مناسبة لجميع المرضى.
الهدف لدى المرضى المناسبين قد يكون الوصول إلى هدأة تسمح بإجراء زراعة خلايا جذعية.
الرعاية الداعمة
الرعاية الداعمة جزء أساسي من علاج AML وليست علاجًا ثانويًا.
قد يحتاج المريض إلى:
نقل كريات الدم الحمراء.
نقل الصفائح الدموية.
مضادات حيوية.
مضادات فطرية.
مضادات فيروسية في حالات مختارة.
أدوية لمنع الغثيان.
علاج اضطرابات الأملاح.
الوقاية من متلازمة تحلل الورم.
العناية بالفم.
الدعم الغذائي.
نقل الصفائح الدموية
يستخدم عند انخفاض الصفائح بدرجة كبيرة أو وجود نزيف أو قبل بعض الإجراءات الطبية.
يحدد قرار النقل حسب عدد الصفائح والحالة السريرية وليس الرقم وحده.
نقص العدلات
قد يبقى تعداد العدلات منخفضًا عدة أسابيع بعد العلاج المكثف.
خلال هذه الفترة يزداد خطر الالتهابات بصورة كبيرة.
الحمى مع نقص العدلات تعتبر حالة طبية طارئة تحتاج إلى مضادات حيوية وريدية سريعة بعد إجراء الفحوص المناسبة.
الوقاية من العدوى
يجب الاهتمام بنظافة اليدين.
تجنب الأشخاص المصابين بعدوى نشطة.
العناية بالفم.
الالتزام بتعليمات الطعام والسلامة التي يحددها مركز الأورام.
يتم اختيار الأدوية الوقائية ضد الفطريات أو الفيروسات حسب نوع العلاج ومدة نقص المناعة.
التداخلات الدوائية
توجد تداخلات مهمة جدًا بين أدوية AML ومضادات الفطريات والأدوية الأخرى.
فينيـتوكلاكس على سبيل المثال يتأثر بشدة بمثبطات CYP3A مثل بعض مضادات الفطريات الأزولية.
كما تتأثر جرعات بعض مثبطات المينين والأدوية الموجهة بالتداخلات نفسها.
لذلك يجب مراجعة جميع الأدوية والمكملات مع الصيدلي السريري أو طبيب الأورام.
الخصوبة
يمكن للعلاج الكيميائي المكثف وزراعة الخلايا الجذعية أن يؤثرا في الخصوبة.
إذا كان الوقت يسمح قبل بدء العلاج يمكن مناقشة:
تجميد الحيوانات المنوية.
تجميد البويضات.
تجميد الأجنة.
وخيارات أخرى حسب عمر المريض والحالة.
لكن AML مرض سريع التطور، ولذلك يجب ألا يؤدي الحفاظ على الخصوبة إلى تأخير علاج عاجل بصورة غير آمنة.
AML أثناء الحمل
علاج AML أثناء الحمل يحتاج إلى فريق يضم اختصاصي أمراض الدم والأورام وطب الأم والجنين.
تعتمد الخطة على عمر الحمل ونوع AML والجينات وشدة المرض.
بعض الأدوية قد تسبب أذى شديدًا للجنين ولا تستخدم في الحمل.
يحتاج التشخيص إلى خطة فردية عاجلة.
AML عند الأطفال
يعالج AML لدى الأطفال في مراكز أورام أطفال متخصصة.
يكون العلاج عادة مكثفًا وينقسم إلى:
مرحلة تحريض للوصول إلى الهدأة.
ثم مرحلة تثبيت أو تكثيف للقضاء على المرض المتبقي.
تستخدم تركيبات تعتمد على سيتارابين وأدوية الأنثراسيكلين وأدوية أخرى مثل إيتوبوسايد حسب البروتوكول.
يمكن استخدام جيمتوزوماب أوزوغاميسين في بعض حالات AML الموجبة لـ CD33.
وقد تستخدم مثبطات FLT3 في حالات مختارة أو ضمن بروتوكولات علاجية.
علاج الجهاز العصبي المركزي عند الأطفال
تتضمن كثير من بروتوكولات AML لدى الأطفال علاجًا داخل السائل الدماغي الشوكي للوقاية أو العلاج من إصابة الجهاز العصبي المركزي.
لا يستخدم الإشعاع الوقائي للدماغ بصورة روتينية عند معظم الأطفال.
زراعة الخلايا الجذعية عند الأطفال
قد تستخدم في المرض مرتفع الخطورة أو المقاوم أو المنتكس، وفي بعض المرضى وفق الاستجابة وMRD والخصائص الجينية.
لا يحتاج جميع الأطفال المصابين بـ AML إلى الزراعة في الهدأة الأولى.
AML ومتلازمة داون
يتميز AML المرتبط بمتلازمة داون لدى الأطفال الصغار بخصائص بيولوجية مختلفة.
يمكن أن تكون هذه الخلايا شديدة الحساسية لبعض أدوية العلاج الكيميائي.
لذلك تستخدم بروتوكولات خاصة تقلل أحيانًا كثافة العلاج مقارنة بـ AML التقليدي.
التوقعات المستقبلية
تختلف فرصة الشفاء بصورة كبيرة بين المرضى.
تعتمد على:
العمر.
الحالة الصحية.
الخصائص الكروموسومية والجينية.
وجود طفرات معينة.
وجود مرض سابق في نخاع العظم.
الاستجابة للعلاج الأول.
MRD بعد العلاج.
إمكانية إجراء زراعة الخلايا الجذعية.
المرض ذو الخطورة الجينية المواتية قد يتمتع بنتائج جيدة باستخدام العلاج الكيميائي المناسب.
أما المرض المرتبط بـ TP53 أو بعض التغيرات المعقدة فقد يكون أكثر صعوبة في العلاج.
هل يمكن الشفاء من AML؟
نعم.
يمكن تحقيق شفاء طويل الأمد لدى نسبة من المرضى.
تكون فرصة الشفاء أعلى عمومًا لدى المرضى الأصغر سنًا وبعض المجموعات الجينية المواتية.
لكن التطور في العلاجات الموجهة جعل العلاج أكثر تخصيصًا حتى لدى كبار السن والمرضى الذين لا يستطيعون تحمل العلاج المكثف.
هل يمكن أن يعود AML؟
نعم.
قد تبقى أعداد صغيرة من خلايا اللوكيميا ثم تتكاثر من جديد.
لهذا السبب يتم إعطاء علاج ما بعد الهدأة ومتابعة MRD في الحالات المناسبة.
الانتكاس المبكر أو وجود MRD بعد العلاج قد يشيران إلى زيادة الخطورة.
المتابعة بعد انتهاء العلاج
تشمل المتابعة:
تعداد الدم.
الفحص السريري.
فحوص نخاع العظم عند الحاجة.
MRD عندما توجد علامة مناسبة للمراقبة.
الفحوص الجزيئية عند الحاجة.
متابعة المضاعفات المتأخرة للعلاج.
كما تتم مراقبة القلب والخصوبة والغدد الصماء وغيرها حسب نوع العلاج الذي تلقاه المريض.
متى يجب طلب الرعاية الطبية بسرعة؟
الحمى أثناء العلاج.
القشعريرة الشديدة.
صعوبة التنفس.
النزيف الذي لا يتوقف.
وجود دم في البول أو البراز.
الصداع الشديد المفاجئ.
الارتباك.
ضعف مفاجئ في أحد الأطراف.
ألم الصدر.
الإغماء.
انخفاض شديد في البول.
القيء المستمر.
طفح جلدي شديد أثناء أحد العلاجات الموجهة.
زيادة الوزن السريعة مع ضيق التنفس أثناء استخدام أدوية قد تسبب متلازمة التمايز.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق