نقص ألفا-1 أنتيتريبسين
Alpha-1 Antitrypsin Deficiency
نقص ألفا-1 أنتيتريبسين هو اضطراب وراثي يؤدي إلى انخفاض كمية بروتين ألفا-1 أنتيتريبسين في الدم أو وجود بروتين غير طبيعي لا يعمل بصورة كافية.
يُعرف اختصارًا باسم:
AATD
أما البروتين نفسه فيعرف باسم:
AAT
يُنتج معظم ألفا-1 أنتيتريبسين في الكبد، ثم ينتقل عبر الدم إلى الرئتين حيث يحمي الأنسجة الرئوية من الإنزيمات التي تطلقها خلايا الالتهاب.
أهم هذه الإنزيمات:
Neutrophil Elastase
عندما تكون كمية AAT منخفضة جدًا يصبح نسيج الرئة أكثر عرضة للتلف التدريجي، وقد يحدث انتفاخ الرئة في عمر أصغر من المعتاد.
وفي بعض الأنواع الوراثية لا تكون المشكلة مجرد نقص البروتين في الدم؛ بل يتراكم بروتين AAT غير الطبيعي داخل خلايا الكبد، مما قد يؤدي إلى التهاب الكبد والتليف وتشمع الكبد.
لذلك يمكن أن يؤثر المرض في:
الرئتين.
الكبد.
الجلد في حالات نادرة.
وقد يرتبط ببعض أنواع التهاب الأوعية الدموية.
ما وظيفة ألفا-1 أنتيتريبسين؟
يعمل AAT كمثبط للإنزيمات المحللة للبروتين.
وظيفته الرئيسية في الرئتين هي الحد من تأثير:
Neutrophil Elastase
تطلق العدلات هذا الإنزيم أثناء الالتهابات للمساعدة على تدمير الجراثيم والأنسجة المتضررة.
لكن إذا لم يوجد مقدار كافٍ من AAT، يمكن للإيلاستاز أن يبدأ بتكسير:
الإيلاستين.
وجدران الحويصلات الهوائية.
والبنية الداعمة للرئة.
ومع مرور السنوات يمكن أن تتلف الحويصلات الهوائية ويظهر:
انتفاخ الرئة.
Emphysema
ما سبب المرض؟
ينتج نقص ألفا-1 أنتيتريبسين عن تغيرات وراثية في جين:
SERPINA1
الموجود على الكروموسوم:
14
يحصل الشخص على نسخة من الجين من الأب ونسخة من الأم.
تحدد النسختان معًا مقدار ونوع بروتين AAT الذي ينتجه الجسم.
كيف تكتب الأنماط الجينية؟
تستخدم أسماء مثل:
M
Z
S
لوصف الأنواع المختلفة من بروتين AAT.
النوع الطبيعي الأكثر شيوعًا هو:
M
ولذلك يكون الشخص ذو نسختين طبيعيتين عادة:
PI*MM
النوع Z
PI*Z
هو أهم التغيرات المرتبطة بالنقص الشديد.
يؤدي إلى تكوين بروتين غير طبيعي يتجمع داخل خلايا الكبد بدل أن ينتقل بكفاءة إلى الدم.
ولهذا يمكن أن يؤدي إلى مشكلتين في الوقت نفسه:
انخفاض AAT في الرئتين.
وتراكم البروتين غير الطبيعي في الكبد.
PI*ZZ
يعد من أكثر الأنماط الجينية ارتباطًا بالنقص الشديد.
يكون مستوى AAT في الدم منخفضًا جدًا لدى معظم هؤلاء المرضى.
يزداد خطر:
انتفاخ الرئة.
مرض الانسداد الرئوي المزمن.
أمراض الكبد.
والتهاب النسيج الدهني تحت الجلد في حالات نادرة.
لكن شدة المرض تختلف بصورة كبيرة بين الأشخاص حتى عندما يكون لديهم النمط الجيني نفسه.
PI*MZ
يملك الشخص نسخة طبيعية:
M
ونسخة:
Z
غالبًا يكون مستوى AAT أقل من الطبيعي لكنه أعلى بكثير من مستوى الشخص:
ZZ
لا يصاب جميع حاملي MZ بمرض الرئة.
لكن التدخين والتعرض للغبار والأبخرة يمكن أن يزيدا بصورة مهمة احتمال الإصابة بالانسداد الرئوي المزمن.
لا يستخدم العلاج التعويضي الوريدي عادة للمرضى من النمط MZ.
PI*SZ
يحمل الشخص نسخة:
S
ونسخة:
Z
يمكن أن يكون مستوى AAT منخفضًا بدرجات مختلفة.
خطر المرض الرئوي أقل عادة من ZZ لكنه قد يكون مهمًا لدى بعض المرضى، خصوصًا عندما يكون مستوى AAT تحت الحد الوقائي أو توجد عوامل خطورة مثل التدخين.
الأنماط Null
Null Alleles
هي تغيرات وراثية تؤدي إلى عدم إنتاج بروتين AAT تقريبًا من الجين المصاب.
إذا كان الشخص يحمل نسختين من النوع Null فقد يكون مستوى AAT شديد الانخفاض أو غير قابل للقياس.
يكون خطر المرض الرئوي شديدًا.
لكن لأن البروتين غير الطبيعي لا يتجمع داخل خلايا الكبد بالطريقة نفسها التي يحدث بها مع Z، فإن خطر مرض الكبد الناتج عن تراكم AAT لا يكون بالطريقة نفسها.
كيف يورث المرض؟
يُوصف نقص ألفا-1 أنتيتريبسين بأنه مرض ذو وراثة جسمية مشتركة السيادة.
Autosomal Codominant
أي أن كلا الجينين الموروثين من الأب والأم يؤثران في مستوى البروتين والنمط السريري.
إذا كان الأب والأم MZ
في كل حمل يوجد احتمال:
25 بالمئة لطفل:
MM
50 بالمئة لطفل:
MZ
25 بالمئة لطفل:
ZZ
هذه الاحتمالات تتكرر في كل حمل بشكل مستقل.
إذا كان أحد الوالدين ZZ والآخر MM
سيكون جميع الأطفال:
MZ
لكنهم لن يكونوا:
ZZ
إذا كان أحد الوالدين ZZ والآخر MZ
في كل حمل يكون الاحتمال:
50 بالمئة:
ZZ
و:
50 بالمئة:
MZ
لذلك تصبح الاستشارة الوراثية مهمة عندما يعرف أحد أفراد الأسرة أنه يحمل تغيرًا شديدًا في SERPINA1.
هل كل شخص مصاب بالنقص سيصاب بالمرض؟
لا.
يمكن لبعض الأشخاص ذوي النقص الشديد أن يعيشوا سنوات طويلة دون أعراض مهمة.
يتأثر خطر ظهور المرض بـ:
النمط الجيني.
مستوى AAT.
التدخين.
التدخين السلبي.
التعرض للغبار.
الأبخرة والمواد الكيميائية.
الالتهابات الرئوية.
العمر.
وعوامل أخرى غير مفهومة بالكامل.
التدخين هو أخطر عامل يمكن تجنبه
التدخين يزيد بصورة كبيرة سرعة تلف الرئة لدى الأشخاص المصابين بنقص AAT.
الدخان لا يسبب التهابًا فقط، بل يمكن أن يقلل أيضًا قدرة AAT الموجود على تثبيط الإيلاستاز.
قد يظهر انتفاخ الرئة لدى المدخن المصاب بالنقص الشديد في عمر أصغر بكثير من المعتاد.
لذلك يعتبر:
الإقلاع التام عن التدخين
أهم تدخل يمكن أن يحمي الرئة.
ويجب كذلك تجنب التدخين السلبي قدر الإمكان.
التعرض المهني
يمكن أن يزيد التعرض المزمن إلى:
غبار المعادن.
الغبار الزراعي.
الدخان.
الأبخرة الكيميائية.
الغازات.
منتجات الاحتراق.
خطر تدهور وظائف الرئة.
قد يحتاج المريض إلى:
معدات حماية مناسبة.
تحسين التهوية.
أو تعديل ظروف العمل.
أعراض الرئة
يمكن أن تشمل:
ضيق التنفس أثناء الجهد.
السعال المزمن.
إنتاج البلغم.
الصفير.
ضيق الصدر.
تكرار التهابات الجهاز التنفسي.
انخفاض القدرة على ممارسة الرياضة.
وفي المراحل المتقدمة:
ضيق التنفس أثناء النشاط البسيط أو الراحة.
نقص الأكسجين.
وفشل الجهاز التنفسي.
متى تبدأ الأعراض الرئوية؟
غالبًا لا تظهر في الطفولة.
يمكن أن تبدأ لدى البالغين المصابين بالنقص الشديد من العقد الثالث أو الرابع من العمر، وخصوصًا لدى المدخنين.
قد تتأخر كثيرًا لدى غير المدخنين.
وجود مرض انسدادي رئوي في عمر أصغر من المعتاد أحد الأسباب المهمة للتفكير في AATD.
انتفاخ الرئة في AATD
غالبًا يكون من النمط:
Panacinar Emphysema
ويميل بصورة تقليدية إلى أن يكون أكثر وضوحًا في:
الفصوص السفلية من الرئتين.
وهذا يختلف عن النمط الشائع المرتبط بالتدخين وحده الذي يكون غالبًا أكثر وضوحًا في الأجزاء العلوية.
لكن هذا التوزيع ليس قاعدة مطلقة.
مرض الانسداد الرئوي المزمن
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
يمكن أن يكون أول تشخيص يحصل عليه المريض.
قد يُعتقد أن المرض ناتج فقط عن التدخين أو الربو، بينما يكون نقص AAT عاملًا وراثيًا أساسيًا.
لهذا السبب توصي الإرشادات بفحص نقص AAT لدى جميع مرضى COPD مرة واحدة على الأقل.
توسع القصبات
Bronchiectasis
يمكن أن يحدث لدى بعض المرضى.
يسبب:
سعالًا مزمنًا.
بلغمًا متكررًا.
التهابات صدرية.
وأحيانًا نفث الدم.
ينصح بفحص AATD عندما يكون توسع القصبات غير معروف السبب.
هل يمكن أن يشبه الربو؟
نعم.
يمكن أن يعاني بعض المرضى من:
الصفير.
تغير انسداد الشعب الهوائية.
أعراض تشبه الربو.
توصي إرشادات حديثة بفحص AATD لدى الأشخاص المصابين بربو بدأ في البلوغ مع وجود انسداد هوائي مستمر.
مرض الكبد
يمكن أن يحدث مرض الكبد في:
حديثي الولادة.
الأطفال.
البالغين.
وكبار السن.
وقد يظهر حتى لدى بالغ لم تكن لديه أي مشكلة كبدية في الطفولة.
لماذا يتضرر الكبد؟
مرض الرئة ينتج بصورة رئيسية عن نقص AAT الفعال في الدم.
أما مرض الكبد فيحدث نتيجة تراكم بعض أنواع بروتين AAT غير الطبيعية، وخصوصًا البروتين Z، داخل خلايا الكبد.
تتجمع البروتينات داخل الخلية.
يمكن أن تسبب:
الإجهاد الخلوي.
الالتهاب.
التليف.
ومع مرور الوقت قد يحدث تشمع الكبد.
نقص AAT عند حديثي الولادة
يمكن أن يظهر على شكل:
ركود صفراوي حديثي الولادة.
Neonatal Cholestasis
قد يلاحظ:
اليرقان.
اصفرار الجلد والعينين.
بول داكن.
براز فاتح اللون.
تضخم الكبد.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
لا يصاب جميع الأطفال من النمط ZZ بمرض كبدي واضح.
لكن وجود ركود صفراوي غير مفسر لدى رضيع أحد الأسباب التي تستدعي التفكير في AATD.
هل يتحسن مرض الكبد لدى الطفل؟
يتحسن كثير من الأطفال الذين لديهم ركود صفراوي بعد الأشهر الأولى أو السنوات الأولى.
لكن أقلية منهم يمكن أن تتطور لديها:
تليفات.
ارتفاع ضغط الوريد البابي.
تشمع الكبد.
أو فشل كبدي.
ولذلك يحتاج الطفل المصاب إلى متابعة طويلة حتى إذا تحسن اليرقان.
علامات مرض الكبد عند البالغين
التعب.
ألم أو انزعاج أعلى يمين البطن.
تضخم الكبد.
اصفرار الجلد والعينين.
تورم الساقين.
انتفاخ البطن بسبب الاستسقاء.
سهولة النزف والكدمات.
الحكة.
تضخم الطحال.
وقد يكون مرض الكبد بلا أعراض ويكتشف بالتحاليل أو التصوير فقط.
تشمع الكبد
Cirrhosis
يمكن أن يتطور نتيجة استمرار تراكم البروتين داخل خلايا الكبد.
يزداد خطره مع التقدم في العمر.
يمكن أن يحدث سواء كان الشخص مصابًا بمرض رئوي أم لا.
سرطان الخلايا الكبدية
Hepatocellular Carcinoma
يزداد خطر سرطان الكبد لدى بعض الأشخاص المصابين بـ AATD، وخصوصًا عند وجود:
تشمع.
أو مرض كبدي متقدم.
لهذا السبب يحتاج مرضى التليف أو التشمع إلى برنامج متابعة للكبد وفق إرشادات اختصاصي الكبد.
هل العلاج التعويضي يحمي الكبد؟
لا.
هذه نقطة أساسية.
العلاج التعويضي الوريدي:
Alpha-1 Proteinase Inhibitor
يرفع مستوى AAT في الدم ويساعد على حماية الرئة.
لكنه لا يمنع إنتاج البروتين غير الطبيعي داخل الكبد ولا يزيل البروتين المتراكم.
لذلك لا يستخدم لعلاج مرض الكبد الناتج عن AATD.
التهاب النسيج الدهني
Panniculitis
من المضاعفات النادرة.
يحدث التهاب في طبقة الدهون تحت الجلد.
قد تظهر:
عقد مؤلمة.
احمرار.
قرحات.
إفرازات زيتية أو دهنية من الجلد.
قد يصيب:
الفخذين.
الأرداف.
الجذع.
والأطراف.
قد يكون أحيانًا أول علامة على نقص AAT.
علاج Panniculitis
يمكن استخدام أدوية مثل:
Dapsone
أو:
Doxycycline
في بعض الحالات.
إذا كانت الإصابة شديدة أو مقاومة يمكن أن يستخدم اختصاصي الأمراض الجلدية والعلاج التنفسي علاج AAT الوريدي بجرعات علاجية متخصصة.
التهاب الأوعية الدموية
ارتبط نقص AAT ببعض حالات:
Granulomatosis with Polyangiitis
خصوصًا عندما تكون الأجسام المضادة:
C-ANCA
إيجابية.
ولهذا يمكن التفكير في فحص AAT لدى بعض المرضى المصابين بهذا النوع من التهاب الأوعية.
من يجب فحصه؟
توصي الإرشادات بفحص الأشخاص المصابين بـ:
مرض الانسداد الرئوي المزمن.
انتفاخ الرئة.
توسع القصبات غير معروف السبب.
ربو البالغين مع انسداد هوائي مستمر.
مرض كبد مزمن غير مفسر.
ركود صفراوي عند الأطفال دون سبب واضح.
التهاب النسيج الدهني الناخر.
بعض حالات التهاب الأوعية.
كما ينبغي تقديم الفحص والاستشارة الوراثية لأقارب الشخص الذي ثبت لديه AATD.
فحص أفراد الأسرة
إذا تم اكتشاف نقص شديد لدى شخص ما، يمكن فحص:
الأبوين.
الإخوة والأخوات.
الأبناء.
وأحيانًا أقارب آخرين.
يسمح التشخيص المبكر للشخص الذي لم تظهر لديه أعراض بعد باتخاذ أهم إجراء وقائي:
عدم البدء بالتدخين.
قياس مستوى AAT في الدم
هو الفحص الأول غالبًا.
يتم قياس:
Serum Alpha-1 Antitrypsin
القيمة الطبيعية تعتمد على المختبر وطريقة القياس.
باستخدام طرق القياس الشائعة قد يكون المجال الطبيعي تقريبًا:
100 إلى 220 ملغم لكل ديسيلتر.
مستوى النقص الشديد
المستوى المرتبط بالنقص الشديد وخطر مرض الرئة يكون غالبًا أقل من نحو:
57 ملغم لكل ديسيلتر.
وهو ما يعادل تقريبًا:
11 ميكرومول لكل لتر.
تستخدم بعض الإرشادات الحديثة القيمة:
57.2 ملغم لكل ديسيلتر.
كحد وقائي تقريبي.
هل يكفي مستوى AAT وحده للتشخيص؟
لا.
AAT من بروتينات الطور الحاد.
Acute-Phase Reactant
وهذا يعني أن مستواه قد يرتفع مؤقتًا أثناء:
العدوى.
الالتهاب.
الحمل.
وبعض الحالات الأخرى.
لذلك قد يخفي الالتهاب نقصًا حقيقيًا.
إذا كانت النتيجة غير متوقعة يمكن:
إعادة القياس بعد زوال الالتهاب.
قياس بروتين C التفاعلي.
CRP
وإجراء الفحوص الجينية أو النمط البروتيني.
التوصيات التشخيصية الحديثة لعام 2026
تقترح الإرشادات السريرية الإسبانية لعام 2026 عند القياس بطريقة:
Immunonephelometry
إجراء تحديد النمط الجيني أو البروتيني عندما يكون مستوى AAT أقل من:
116 ملغم لكل ديسيلتر
مع وجود:
CRP طبيعي.
لا يعني ذلك أن كل شخص تحت 116 لديه نقص شديد؛ بل هي عتبة تستدعي استكمال التقييم الوراثي أو البروتيني.
Phenotyping
يمكن إجراء:
Protease Inhibitor Phenotyping
لتحديد نوع بروتين AAT.
يمكن أن يكشف أنماطًا مثل:
MM
MZ
SZ
ZZ
لكن بعض التغيرات النادرة قد تحتاج إلى التحليل الجيني.
Genotyping
يفحص التغيرات في:
SERPINA1
قد يبدأ البحث عن أكثر المتغيرات شيوعًا مثل:
S
و:
Z
لكن إذا كانت النتائج لا تتوافق مع مستوى AAT أو الحالة السريرية فقد يحتاج المريض إلى:
تسلسل الجين الكامل.
والبحث عن الحذف أو الأنماط النادرة.
لماذا لا يكفي اختبار S وZ في جميع المرضى؟
لأن هناك طفرات نادرة يمكن أن تسبب نقصًا شديدًا ولا تكون S أو Z.
إذا كان مستوى AAT منخفضًا جدًا لكن اختبار S وZ سلبيًا، فيجب عدم استبعاد المرض.
يمكن أن يكون المريض حاملًا لـ:
Null variant
أو تغير نادر آخر.
الفحوص بعد تأكيد التشخيص
يتم تقييم الرئتين بواسطة:
اختبار وظائف الرئة.
Pulmonary Function Tests
ويشمل عادة:
Spirometry
قبل وبعد موسع الشعب.
حجم الرئة.
Diffusing Capacity
المعروف باسم:
DLCO
وتقييم الأكسجة.
FEV1
هو حجم الهواء الذي يستطيع المريض إخراجه بقوة خلال أول ثانية.
يستخدم لتقييم مقدار انسداد تدفق الهواء ومتابعة تطور المرض.
متابعة وظائف الرئة
يوصى لدى الأشخاص المصابين بـ AATD بإجراء تقييم وظائف الرئة بصورة دورية.
تشير GeneReviews إلى المتابعة عادة كل:
6 إلى 12 شهرًا.
يعتمد التكرار على:
العمر.
النمط الجيني.
الأعراض.
وجود مرض رئوي.
وسرعة التدهور.
التصوير المقطعي للصدر
CT Chest
أكثر حساسية من الأشعة السينية في اكتشاف:
انتفاخ الرئة.
وتوزيعه.
يمكن أن يظهر تلفًا بالرئة قبل أن تصبح بعض اختبارات وظائف الرئة شديدة الاضطراب.
لا يوصى عادة بإجراء تصوير مقطعي متكرر سنويًا لكل مريض بسبب التعرض للإشعاع، وإنما حسب الحاجة السريرية.
أشعة الصدر
قد تظهر في المراحل المتقدمة:
فرط انتفاخ الرئتين.
انخفاض الحجاب الحاجز.
وتغيرات انتفاخ الرئة.
لكن الأشعة العادية أقل حساسية من التصوير المقطعي.
تقييم الكبد
يمكن أن يشمل:
ALT
AST
GGT
Alkaline Phosphatase
البيليروبين.
الألبومين.
INR
وتعداد الصفائح الدموية.
كما يمكن استخدام:
الموجات فوق الصوتية.
Ultrasound
وقياس تصلب الكبد مثل:
FibroScan
وفي بعض الحالات:
MRI
أو خزعة الكبد.
لماذا الصفائح مهمة؟
يمكن أن ينخفض عدد الصفائح عند تطور:
تضخم الطحال.
وارتفاع ضغط الوريد البابي.
لذلك يمكن أن يكون انخفاض الصفائح علامة مبكرة على مرض كبدي متقدم حتى عندما لا تكون إنزيمات الكبد مرتفعة جدًا.
خزعة الكبد
ليست ضرورية لكل شخص لديه AATD.
يمكن استخدامها عندما يحتاج الطبيب إلى تحديد:
سبب مرض الكبد.
درجة التليف.
أو وجود مرض آخر بالإضافة إلى AATD.
يمكن أن تظهر تجمعات بروتين AAT داخل خلايا الكبد بطرق صبغ خاصة.
علاج المرض الرئوي
يشمل جميع الإجراءات المعتادة المستخدمة في COPD بالإضافة إلى الإجراءات الخاصة بنقص AAT.
أهمها:
الإقلاع عن التدخين.
الابتعاد عن الملوثات.
التطعيمات المناسبة.
النشاط البدني.
إعادة التأهيل الرئوي عند الحاجة.
موسعات الشعب الهوائية.
الأكسجين إذا كان المريض يعاني نقص أكسجين مزمنًا.
والعلاج التعويضي الوريدي لدى المرضى المؤهلين.
موسعات الشعب الهوائية
تعالج انسداد الشعب الهوائية والأعراض لكنها لا تعوض AAT.
قد تشمل:
موسعات الشعب طويلة المفعول المضادة للكولين.
LAMA
ومحفزات بيتا طويلة المفعول.
LABA
وأحيانًا الكورتيزون المستنشق لدى المرضى الذين تنطبق عليهم معايير استخدامه.
يحدد العلاج وفق شدة COPD والأعراض والنوبات وليس وفق النمط الجيني فقط.
العلاج التعويضي بألفا-1 أنتيتريبسين
Intravenous Augmentation Therapy
يتم إعطاء بروتين AAT مستخلص من بلازما بشرية عن طريق الوريد.
الهدف هو رفع مستوى البروتين في الدم والرئتين إلى مستوى يساعد على حماية أنسجة الرئة من الإيلاستاز.
من يمكن أن يستفيد منه؟
يستخدم بصورة أساسية لدى البالغين الذين لديهم:
نقص وراثي شديد مثبت.
ومستوى AAT منخفض جدًا.
وانتفاخ رئة مثبت سريريًا.
وتدهور أو اضطراب في وظائف الرئة.
وتجنب للتدخين.
لا يعطى لكل شخص يحمل طفرة في SERPINA1.
إرشادات 2026
توصي الإرشادات السريرية الإسبانية لعام 2026 بالعلاج التعويضي عندما تتوافر مجموعة من العوامل تشمل:
نقص AAT شديد مثبت جينيًا.
مستوى AAT أقل من:
57.2 ملغم لكل ديسيلتر.
أي أقل من:
11 ميكرومول لكل لتر.
وجود انتفاخ رئة مثبت بالتصوير المقطعي.
وجود اضطراب في اختبارات وظائف الرئة.
تلقي العلاج الدوائي وغير الدوائي الأمثل.
وألا يكون المريض مدخنًا حاليًا.
توصيات COPD Foundation
تدعم العلاج التعويضي بصورة قوية بصورة خاصة لدى مرضى AATD الذين لديهم:
FEV1
بين:
30 و65 بالمئة
من القيمة المتوقعة.
يمكن التفكير به كذلك خارج هذا المجال في مرضى مختارين وفق شدة المرض وسرعة التدهور والتقييم التخصصي.
هل العلاج التعويضي يستخدم لحامل MZ؟
لا يوصى به عادة للمريض:
PI*MZ
لأن نقصه ليس من النوع الشديد الذي ثبتت معه فائدة العلاج.
هل يستخدم لشخص لديه مستوى منخفض لكن لا يوجد انتفاخ رئة؟
لا يستخدم بصورة روتينية لمجرد وجود تحليل منخفض.
يجب أن تكون هناك حالة رئوية مناسبة واستطباب واضح.
هل يعالج مرض الكبد؟
لا.
العلاج التعويضي لا يمنع تراكم بروتين Z داخل خلايا الكبد.
ولذلك لا يستخدم لعلاج:
التليف.
التشمع.
أو مرض الكبد المرتبط بـ AATD.
الجرعة المعتمدة للعلاج التعويضي
الجرعة القياسية لجميع مستحضرات AAT الوريدية الأمريكية الرئيسية هي:
60 ملغم لكل كغم.
عن طريق الوريد.
مرة واحدة أسبوعيًا.
مثال
مريض وزنه:
70 كغم.
الجرعة الأسبوعية النظرية:
4200 ملغم.
يحدد المركز الكمية الفعلية حسب محتوى القوارير والمستحضر.
المستحضرات المتوفرة
من المستحضرات المعتمدة في الولايات المتحدة:
Prolastin-C
Prolastin-C Liquid
Zemaira
Glassia
Aralast NP
وكلها تحتوي على:
Alpha1-Proteinase Inhibitor Human
وتستخدم لتعويض النقص الشديد لدى البالغين الذين لديهم انتفاخ رئوي مناسب للاستطباب.
Prolastin-C
الجرعة:
60 ملغم لكل كغم وريديًا مرة أسبوعيًا.
يتم تحضير المستحضر وإعطاؤه بواسطة مختصين وفق تعليمات الشركة.
Zemaira
الجرعة:
60 ملغم لكل كغم وريديًا مرة أسبوعيًا.
Glassia
الجرعة:
60 ملغم لكل كغم وريديًا مرة أسبوعيًا.
وهو محلول جاهز نسبيًا للتسريب دون إعادة تكوين المسحوق.
Aralast NP
الجرعة:
60 ملغم لكل كغم وريديًا مرة أسبوعيًا.
هل الجرعات الأعلى أفضل؟
لا توصي الإرشادات الأمريكية التقليدية بصورة روتينية بجرعات أسبوعية أعلى من:
60 ملغم لكل كغم.
توجد دراسات على أنظمة جرعات أخرى، لكن الجرعة القياسية المعتمدة ما زالت:
60 ملغم لكل كغم أسبوعيًا.
مدة العلاج التعويضي
العلاج طويل المدى.
لا يعيد الحويصلات الهوائية التي دمرت بالفعل.
الهدف هو إبطاء فقدان نسيج الرئة.
إذا كان المريض مؤهلًا وبدأ العلاج، فعادة يستمر طالما كانت الفائدة متوقعة ولم توجد موانع مهمة.
هل يحسن FEV1 بسرعة؟
لا ينبغي توقع تحسن فوري في التنفس أو ارتفاع كبير في FEV1 بعد كل جرعة.
العلاج ليس موسعًا للشعب الهوائية.
فائدته الأساسية هي محاولة إبطاء تدهور نسيج الرئة على المدى الطويل.
أظهرت الدراسات تأثيرًا على معدل فقدان كثافة الرئة بالتصوير المقطعي لدى المرضى المناسبين.
هل يقلل النوبات التنفسية؟
لم تثبت الدراسات بصورة قاطعة أن العلاج التعويضي يقلل عدد أو شدة جميع نوبات COPD.
ولهذا يجب الاستمرار في جميع علاجات COPD والوقاية من العدوى حتى أثناء تلقي AAT.
التفاعلات التحسسية للعلاج التعويضي
لأن المستحضرات مشتقة من البلازما يمكن أن تحدث تفاعلات أثناء التسريب.
قد تشمل:
الصداع.
الغثيان.
الدوخة.
أعراضًا تشبه الإنفلونزا.
طفحًا جلديًا.
وأحيانًا تفاعلًا تحسسيًا شديدًا.
يجب إيقاف التسريب والتعامل مع الحالة فورًا إذا ظهرت علامات التأق.
نقص IgA
بعض مستحضرات Alpha1-Proteinase Inhibitor تحتوي على كميات ضئيلة من:
IgA
وقد يكون المريض المصاب بنقص IgA الشديد الذي يحمل أجسامًا مضادة ضد IgA معرضًا لتفاعل تحسسي شديد.
لهذا يعتبر وجود:
IgA deficiency with antibodies against IgA
مانع استعمال لبعض المستحضرات مثل Prolastin-C.
يجب تقييم التاريخ التحسسي قبل بدء العلاج.
خطر العدوى من مشتقات البلازما
تستخدم الشركات خطوات عديدة لاختيار المتبرعين وتعطيل وإزالة الفيروسات.
لكن لأنها منتجات مشتقة من بلازما بشرية لا يمكن اعتبار خطر انتقال العوامل المعدية معدومًا نظريًا بصورة مطلقة.
العلاج التعويضي في المنزل
يمكن لبعض المرضى المستقرين تلقي بعض مستحضرات AAT في المنزل بعد التدريب والترتيب مع الفريق الطبي.
لا ينبغي أن يبدأ العلاج أو التسريب الذاتي دون:
تدريب.
خطة واضحة للتفاعلات التحسسية.
ومتابعة من المركز المختص.
اللقاحات
يجب الالتزام بالتطعيمات الموصى بها لمرضى الأمراض الرئوية المزمنة.
وتشمل حسب العمر والحالة:
لقاح الإنفلونزا.
لقاحات المكورات الرئوية.
لقاح كوفيد عند انطباق التوصيات المحلية.
كما توصى لقاحات:
التهاب الكبد A.
والتهاب الكبد B
للمساعدة على تقليل أذية الكبد التي يمكن الوقاية منها.
إعادة التأهيل الرئوي
Pulmonary Rehabilitation
مفيد للمرضى المصابين بضيق التنفس وانخفاض القدرة على النشاط.
يشمل:
تمارين بدنية.
تدريب التنفس.
التثقيف.
إدارة الطاقة.
والدعم الغذائي والنفسي عند الحاجة.
لا يؤدي النشاط البدني المناسب إلى استهلاك الرئة؛ بل يحسن القدرة الوظيفية ونوعية الحياة.
الأكسجين
يمكن أن يحتاج المريض المصاب بمرض رئوي متقدم إلى علاج بالأكسجين إذا ثبت وجود نقص أكسجة مزمن.
لا يستخدم الأكسجين لمجرد وجود AATD.
يحدد الاستطباب بناءً على:
تشبع الأكسجين.
غازات الدم.
والإرشادات الخاصة بمرض الرئة المزمن.
علاج نوبات COPD
يمكن أن تشمل:
موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول.
الكورتيزون الجهازي لفترة قصيرة عند وجود استطباب.
المضادات الحيوية عند وجود معايير مناسبة للعدوى البكتيرية.
الأكسجين المنضبط.
والدخول إلى المستشفى في النوبات الشديدة.
AAT الوريدي ليس علاج إنقاذ فوريًا لنوبة COPD الحادة.
زراعة الرئة
Lung Transplantation
يمكن أن تصبح خيارًا لدى المرضى المصابين بمرض رئوي نهائي شديد رغم العلاج الأمثل.
يتم تقييم:
وظائف الرئة.
الأكسجين.
النوبات.
ارتفاع ضغط الشريان الرئوي.
القدرة الجسدية.
والأمراض الأخرى.
زراعة الرئة لا تغير الجين الموجود في الكبد، ولذلك يبقى الشخص مصابًا بالخلل الوراثي الأساسي.
علاج مرض الكبد
لا يوجد حاليًا دواء تعويضي مثبت يمنع تراكم بروتين Z داخل الكبد.
يشمل العلاج:
تجنب الكحول الزائد.
الحفاظ على وزن مناسب.
علاج السكري ودهون الدم.
تجنب الأدوية والمكملات المؤذية للكبد.
التطعيم ضد التهاب الكبد A وB.
متابعة التليف.
علاج مضاعفات التشمع.
وزراعة الكبد عند الوصول إلى المرض النهائي.
هل يجب تجنب الكحول تمامًا؟
يُنصح بتجنب الاستخدام المفرط للكحول.
عند وجود:
تليف.
تشمع.
ارتفاع مستمر بإنزيمات الكبد.
أو مرض كبدي آخر
قد يوصي اختصاصي الكبد بالامتناع الكامل.
الكبد الدهني والسمنة
وجود:
السمنة.
السكري.
الكبد الدهني.
أو الإفراط في الكحول
قد يضيف عبئًا جديدًا على كبد لديه قابلية وراثية للمرض.
لذلك تعتبر المحافظة على:
وزن صحي.
نشاط بدني منتظم.
وضبط الاستقلاب
جزءًا مهمًا من الوقاية.
زراعة الكبد
Liver Transplantation
هي العلاج النهائي للحالات الشديدة من مرض الكبد الناتج عن AATD.
ميزة مهمة جدًا:
الكبد المزروع يأتي من متبرع يحمل جينات طبيعية غالبًا.
لذلك يبدأ بإنتاج AAT طبيعي.
بعد الزراعة يمكن أن يعود مستوى AAT في الدم إلى المستوى الطبيعي المتوافق مع كبد المتبرع.
ولهذا لا يحتاج المريض عادة إلى علاج AAT التعويضي لعلاج النقص بعد زراعة كبد ناجحة.
هل زراعة الكبد تعالج الرئة؟
رفع مستوى AAT بعد زراعة الكبد قد يمنع استمرار النقص الوراثي في الدم.
لكن التلف الرئوي الذي حدث قبل الزراعة لا يختفي تلقائيًا.
لذلك الوقاية من تلف الرئة قبل أن يصبح متقدمًا مهمة جدًا.
المتابعة الدورية
يمكن أن تشمل:
وظائف الرئة كل 6 إلى 12 شهرًا.
تقييم التدخين والتعرض المهني.
مراجعة النوبات التنفسية.
قياس وظائف الكبد.
تعداد الصفائح.
التصوير بالموجات فوق الصوتية للكبد.
تقييم التليف بواسطة FibroScan عند الحاجة.
وفحوص إضافية حسب العمر والنمط الجيني والحالة.
هل نحتاج إلى قياس مستوى AAT أسبوعيًا أثناء العلاج؟
لا.
لا توصي إرشادات COPD Foundation بمراقبة مستوى AAT قبل كل جرعة أو قياس المستوى القاعي بصورة روتينية لتحديد الجرعة لدى المريض الذي يتلقى:
60 ملغم لكل كغم أسبوعيًا.
تحديد الحاجة للعلاج يعتمد على التشخيص وحالة الرئة وليس على تعديل الجرعة أسبوعًا بأسبوع وفق التحليل.
الأطفال المصابون بـ AATD
انتفاخ الرئة في مرحلة الطفولة نادر جدًا.
المشكلة الرئيسية لدى الأطفال هي:
مرض الكبد.
يمكن أن يكون الطفل المصاب بـ ZZ سليمًا تمامًا أو يعاني:
يرقانًا في الرضاعة.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
تضخم الكبد.
تليفًا.
أو ارتفاع ضغط الوريد البابي في الحالات الأشد.
هل يحتاج الأطفال إلى علاج AAT الوريدي؟
لا يستخدم العلاج التعويضي بصورة روتينية لدى الأطفال لمجرد وجود النمط:
ZZ
لأن الاستطباب المعتاد هو البالغون المصابون بانتفاخ رئة سريري نتيجة النقص الشديد.
يحتاج الطفل إلى:
متابعة الكبد.
الوقاية من التدخين.
تثقيف الأسرة.
والاستشارة الوراثية.
علامات مرض الكبد عند الرضع
يرقان مستمر.
بول داكن.
براز أبيض أو شاحب.
ضعف زيادة الوزن.
انتفاخ البطن.
تضخم الكبد أو الطحال.
هذه الأعراض تحتاج إلى تقييم أطفال وكبد سريع، ولا ينبغي اعتبارها يرقانًا طبيعيًا ممتدًا دون فحص.
المراهق المصاب بالنقص
أهم رسالة وقائية هي:
عدم التدخين نهائيًا.
ويشمل ذلك:
السجائر التقليدية.
والتعرض المزمن لدخان الآخرين.
كما ينصح بتجنب استنشاق المواد المهيجة في العمل أو الهوايات.
الوقاية في هذه المرحلة يمكن أن تغير بصورة كبيرة خطر المرض الرئوي المستقبلي.
الحمل
لا يمنع AATD الحمل بحد ذاته.
غالبًا تتم متابعة الحامل وفق حالتها السريرية.
إذا كان لديها:
مرض كبد.
مرض رئة.
ارتفاع ضغط الوريد البابي.
أو انخفاض كبير في وظائف الرئة
فقد تحتاج إلى متابعة متعددة التخصصات.
بيانات العلاج التعويضي أثناء الحمل محدودة، ويحدد الاستمرار أو الإيقاف بصورة فردية بالتعاون مع اختصاصي الرئة وطب الأم والجنين.
الفحص الوراثي للشريك
إذا كان أحد الزوجين:
ZZ
أو يحمل تغيرًا مرضيًا آخر مهمًا
يمكن إجراء فحص للشريك لتحديد خطر إصابة الأطفال.
بعد تحديد الطفرات العائلية يمكن مناقشة:
الفحص قبل الحمل.
الفحص أثناء الحمل.
أو الفحص الجيني للأجنة قبل الزرع في الحالات المناسبة.
هل حامل MZ مريض؟
ليس بالضرورة.
كثير من الأشخاص MZ لا يعانون أي مشكلة صحية.
لكن من المهم:
عدم التدخين.
تجنب التعرض المهني الشديد.
الانتباه إلى أمراض الكبد.
وإبلاغ الطبيب بالنمط الجيني.
لا يعامل الشخص MZ تلقائيًا مثل الشخص ZZ من حيث العلاج التعويضي.
هل فحص AAT يجب أن يجرى مرة واحدة فقط؟
بالنسبة إلى اكتشاف السبب الوراثي، يكفي عادة تحديد النمط الجيني مرة واحدة لأن الجينات لا تتغير.
أما مستوى AAT فقد يختلف قليلًا بسبب:
الالتهاب.
الحمل.
العلاج.
لذلك قد يعاد قياسه عند الحاجة لتأكيد النتيجة.
هل يمكن أن يكون مستوى AAT طبيعيًا مع وجود طفرة؟
نعم.
حامل بعض التغيرات مثل:
MZ
أو:
MS
قد تكون لديه قيمة ضمن المجال المنخفض الطبيعي.
كما يمكن للالتهاب أن يرفع القيمة.
لذلك عندما يكون هناك اشتباه سريري قوي أو تاريخ عائلي مهم، قد تكون الفحوص الجينية ضرورية حتى لو لم يكن المستوى منخفضًا بصورة شديدة.
هل AATD مرض نادر جدًا؟
يعتبر مرضًا وراثيًا قليل التشخيص أكثر من كونه نادرًا للغاية في بعض المجتمعات.
المشكلة أن كثيرًا من المرضى يظل التشخيص لديهم غير معروف لسنوات.
قد يراجع المريض عدة أطباء بسبب:
الربو.
COPD.
أو مرض الكبد
قبل اكتشاف السبب الوراثي.
متى يجب التفكير في الفحص عند شخص شاب؟
انتفاخ رئة في عمر مبكر.
COPD دون تاريخ تدخين واضح.
انتفاخ رئة أكثر وضوحًا في أسفل الرئتين.
تاريخ عائلي لـ COPD في أعمار صغيرة.
مرض كبد غير مفسر.
توسع قصبات دون سبب.
وجود قريب مشخص بـ AATD.
هذه المؤشرات تجعل الفحص مهمًا.
متى يجب مراجعة طبيب الرئة؟
ضيق التنفس المتزايد.
السعال المزمن.
الصفير.
تكرار الالتهابات الصدرية.
تشخيص COPD مع مستوى AAT منخفض.
وجود النمط ZZ أو نمط شديد آخر.
الحاجة لتقييم العلاج التعويضي.
تدهور FEV1.
وجود انتفاخ رئة بالتصوير.
متى يجب مراجعة اختصاصي الكبد؟
ارتفاع مستمر بإنزيمات الكبد.
تليف أو تشمع.
انخفاض الصفائح.
تضخم الطحال.
اليرقان.
الاستسقاء.
مرض كبدي لدى طفل مصاب بـ AATD.
وجود علامات ارتفاع ضغط الوريد البابي.
متى يجب التوجه إلى الطوارئ؟
ضيق تنفس شديد أو مفاجئ.
عدم القدرة على الكلام بسبب صعوبة التنفس.
ازرقاق الشفاه.
تشبع أكسجين منخفض بوضوح.
سعال مصحوب بكمية مهمة من الدم.
ألم صدر شديد.
ارتباك أو نعاس بسبب مشكلة تنفسية.
حمى مع تدهور تنفسي شديد.
قيء دموي.
براز أسود مع دوخة.
انتفاخ شديد بالبطن مع ضيق التنفس.
ارتباك جديد لدى مريض تشمع الكبد.
يرقان يتفاقم سريعًا.
أو حدوث تورم في اللسان أو الحلق وصعوبة التنفس أثناء تسريب Alpha1-Proteinase Inhibitor.
هذه العلامات يمكن أن تشير إلى:
فشل تنفسي.
نوبة COPD شديدة.
نزف بسبب مرض الكبد.
فشل كبدي.
أو تفاعل تحسسي شديد أثناء العلاج.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق