نقص مثبط البروتياز ألفا-1
Alpha-1 Proteinase Inhibitor Deficiency
نقص مثبط البروتياز ألفا-1 هو الاسم الآخر لنقص:
ألفا-1 أنتيتريبسين.
Alpha-1 Antitrypsin Deficiency
ويعرف اختصارًا باسم:
AATD
أما البروتين نفسه فيسمى:
Alpha-1 Proteinase Inhibitor
أو:
Alpha-1 Antitrypsin
وهما اسمان لنفس البروتين تقريبًا في الاستخدام الطبي.
هو اضطراب وراثي يؤدي إلى انخفاض كمية البروتين الواقي الموجود في الدم والرئتين أو إنتاج شكل غير طبيعي منه.
تتمثل أهم وظيفته في حماية أنسجة الرئة من الإنزيمات التي تطلقها خلايا الالتهاب، وخصوصًا:
Neutrophil Elastase
عندما ينخفض مستوى البروتين بدرجة شديدة يمكن أن يحدث تلف تدريجي في الحويصلات الهوائية وانتفاخ الرئة.
وفي بعض الأنماط الجينية يتراكم البروتين غير الطبيعي داخل خلايا الكبد، مما قد يؤدي إلى مرض كبدي مزمن.
أين يصنع البروتين؟
يصنع Alpha-1 Proteinase Inhibitor بصورة رئيسية في:
الكبد.
ثم يفرز إلى الدم وينتقل إلى أنسجة الجسم، وخصوصًا الرئتين.
ينتمي إلى مجموعة من البروتينات المثبطة للإنزيمات المحللة للبروتين.
وظيفته الرئيسية هي تثبيط:
Neutrophil Elastase
وبذلك يمنع الإنزيم من تدمير الأنسجة السليمة أثناء الالتهاب.
ماذا يحدث عند نقصه؟
في الرئة يصبح تأثير الإيلاستاز أكبر من قدرة الجسم على إيقافه.
مع مرور السنوات يمكن أن تتدمر جدران الحويصلات الهوائية.
يؤدي ذلك إلى:
انتفاخ الرئة.
ضعف تبادل الغازات.
انسداد تدفق الهواء.
ضيق التنفس.
أما في الكبد، فإن بعض الأنواع غير الطبيعية من البروتين لا تخرج من الخلايا بصورة طبيعية.
تتجمع داخل الخلايا الكبدية ويمكن أن تؤدي إلى:
التهاب.
تليف.
تشمع الكبد.
السبب الوراثي
ينتج المرض عن تغيرات في جين:
SERPINA1
يحمل كل شخص نسختين من هذا الجين.
نسخة من الأب.
ونسخة من الأم.
يحدد نوع النسختين معًا مقدار البروتين الذي يصل إلى الدم وشدة المرض.
النوع الطبيعي
النوع الأكثر شيوعًا من البروتين الطبيعي يسمى:
M
لذلك يكون الشخص الطبيعي غالبًا:
PI*MM
النوع Z
PI*Z
هو أحد أهم الأنواع المرضية.
ينتج بروتينًا غير طبيعي يميل إلى التراكم داخل خلايا الكبد.
يؤدي ذلك إلى:
انخفاض مستواه في الدم.
وزيادة احتمال أذية الكبد.
PI*ZZ
يعد من أهم الأنماط المرتبطة بالنقص الشديد.
يمكن أن يرتبط بـ:
انتفاخ الرئة.
مرض الانسداد الرئوي المزمن.
مرض الكبد.
التهاب النسيج الدهني تحت الجلد.
وتزداد المخاطر بشدة لدى المدخنين.
PI*MZ
يحمل الشخص نسخة:
M
ونسخة:
Z
يكون مستوى البروتين عادة أقل من الطبيعي بدرجة بسيطة أو متوسطة.
لا يصاب معظم الأشخاص MZ بمرض شديد إذا لم يدخنوا.
لكن التدخين والتعرض المهني للغبار والأبخرة يزيدان خطر مرض الرئة.
لا يستخدم العلاج التعويضي الوريدي عادة في هذا النمط.
PI*SZ
يحمل الشخص نسخة:
S
ونسخة:
Z
قد يكون مستوى البروتين منخفضًا بدرجات متفاوتة.
يكون خطر مرض الرئة أعلى من الشخص الطبيعي وأقل عادة من ZZ.
يزداد الخطر مع:
التدخين.
العمر.
انخفاض مستوى البروتين.
وجود انتفاخ رئوي.
الأنماط Null
Null Variants
بعض الطفرات تمنع إنتاج البروتين تقريبًا بشكل كامل.
إذا ورث الشخص تغيرين شديدين من هذا النوع فقد يكون مستوى البروتين منخفضًا جدًا أو غير قابل للقياس.
يزداد خطر الإصابة بانتفاخ الرئة بصورة كبيرة.
لكن لأن البروتين غير الطبيعي لا يتراكم داخل الكبد بالطريقة نفسها، فإن خطر مرض الكبد الناتج عن تراكم البروتين يكون أقل من بعض أنماط Z.
الوراثة
يعتبر المرض من الاضطرابات ذات الوراثة:
Autosomal Codominant
أي أن النسختين الموروثتين تؤثران في النمط النهائي.
إذا كان الأب والأم:
MZ
فإن كل حمل يحمل احتمال:
25 بالمئة لطفل MM.
50 بالمئة لطفل MZ.
25 بالمئة لطفل ZZ.
هل كل شخص لديه نقص شديد يمرض؟
لا.
تختلف شدة المرض بدرجة كبيرة.
من أهم العوامل:
التدخين.
التدخين السلبي.
التلوث.
التعرض المهني.
العدوى الرئوية المتكررة.
النمط الجيني.
العمر.
والعوامل الفردية الأخرى.
التدخين
هو أهم عامل يمكن التحكم فيه.
يمكن أن يسرع ظهور انتفاخ الرئة بدرجة كبيرة لدى المصابين بالنقص الشديد.
كما يزيد الالتهاب داخل الرئة ويضعف جزءًا من الوظيفة الوقائية للبروتين الموجود.
لذلك يعتبر الامتناع الكامل عن التدخين أهم إجراء وقائي.
أعراض الرئة
ضيق التنفس.
السعال المزمن.
الصفير.
إفراز البلغم.
ضعف القدرة على ممارسة الرياضة.
التهابات صدرية متكررة.
ضيق الصدر.
وفي الحالات المتقدمة:
نقص الأكسجين.
فشل التنفس.
انتفاخ الرئة
Emphysema
من أشهر مظاهر المرض.
يكون النمط التقليدي:
Panacinar Emphysema
وغالبًا يكون التلف أكثر وضوحًا في المناطق السفلية من الرئتين.
لكن توزيع المرض يمكن أن يختلف من شخص إلى آخر.
مرض الانسداد الرئوي المزمن
COPD
قد يكون أول تشخيص يحصل عليه المريض.
يجب التفكير بنقص Alpha-1 Proteinase Inhibitor إذا كان المريض:
مصابًا بـ COPD في عمر صغير.
غير مدخن.
أو لديه تاريخ عائلي مشابه.
توصي الإرشادات بفحص AATD لدى جميع مرضى COPD مرة واحدة على الأقل.
توسع القصبات
Bronchiectasis
قد يرتبط بالنقص لدى بعض المرضى.
يمكن أن يسبب:
سعالًا مزمنًا.
كميات كبيرة من البلغم.
التهابات رئوية متكررة.
نفث الدم أحيانًا.
ينبغي التفكير بالفحص عندما لا يوجد سبب واضح لتوسع القصبات.
مرض الكبد
يمكن أن يظهر في أي مرحلة عمرية.
قد يبدأ لدى الرضع على شكل:
ركود صفراوي.
Neonatal Cholestasis
وقد يظهر في البالغين على شكل:
تليف.
تشمع.
ارتفاع ضغط الوريد البابي.
أو سرطان الكبد في الحالات المتقدمة.
أعراض مرض الكبد عند الرضع
يرقان مستمر.
بول داكن.
براز فاتح.
تضخم الكبد.
تضخم الطحال.
ضعف النمو.
يحتاج الرضيع الذي لديه ركود صفراوي غير مفسر إلى تقييم لأسباب متعددة ومنها نقص Alpha-1 Proteinase Inhibitor.
أعراض مرض الكبد عند البالغين
التعب.
اليرقان.
تورم الساقين.
انتفاخ البطن.
سهولة النزف.
الحكة.
ألم أو ثقل أعلى يمين البطن.
تضخم الكبد أو الطحال.
وقد يكون المرض دون أعراض في مراحله الأولى.
التهاب النسيج الدهني
Panniculitis
مضاعفة نادرة.
تظهر على شكل:
عقد جلدية مؤلمة.
احمرار.
تقرحات.
إفرازات دهنية أو زيتية من الآفات.
يمكن أن تكون شديدة لدى بعض المرضى.
التشخيص
يبدأ عادة بقياس مستوى:
Alpha-1 Antitrypsin
في الدم.
ثم يمكن إجراء:
Phenotyping
أو:
Genotyping
لتحديد النوع الوراثي.
مستوى البروتين الطبيعي
يعتمد على طريقة المختبر.
قد تكون القيم الطبيعية تقريبًا:
100 إلى 220 ملغم لكل ديسيلتر.
تختلف الحدود بين المختبرات.
مستوى النقص الشديد
يعتبر مستوى يقارب:
57 ملغم لكل ديسيلتر
أو أقل
مساويًا تقريبًا لـ:
11 ميكرومول لكل لتر.
عتبة مهمة للنقص الشديد المرتبط بارتفاع خطر انتفاخ الرئة.
لا يعتمد التشخيص على هذا الرقم وحده.
لماذا قد يكون المستوى مضللًا؟
Alpha-1 Antitrypsin من بروتينات الطور الحاد.
قد يرتفع أثناء:
العدوى.
الالتهاب.
الحمل.
وبالتالي يمكن أن يبدو المستوى طبيعيًا نسبيًا رغم وجود نقص وراثي.
إذا كان الاشتباه قويًا ينبغي استكمال الفحوص الجينية.
الفحص الجيني
يبحث غالبًا أولًا عن:
S
Z
ثم يمكن توسيعه إذا كانت النتائج غير متوافقة مع مستوى البروتين.
يمكن أن تشمل الاختبارات المتقدمة:
تسلسل SERPINA1.
والبحث عن الطفرات النادرة والحذف الجيني.
من يجب فحصه؟
مرضى COPD.
المصابون بانتفاخ الرئة.
توسع القصبات غير معروف السبب.
ربو البالغين مع انسداد هوائي مستمر.
مرض كبد مزمن غير مفسر.
ركود صفراوي غير مفسر عند الأطفال.
التهاب النسيج الدهني غير المعتاد.
الأقارب من الدرجة الأولى للمريض المشخص.
اختبارات وظائف الرئة
Pulmonary Function Tests
قد تشمل:
Spirometry
FEV1
FVC
أحجام الرئة.
DLCO
قياس الأكسجة.
تساعد هذه الفحوص على:
تحديد شدة المرض.
مراقبة التدهور.
وتقييم الحاجة إلى العلاج.
التصوير المقطعي للصدر
CT Chest
يساعد على كشف:
انتفاخ الرئة.
توزيع التلف.
وجود توسع قصبات.
يمكن أن يكشف المرض قبل ظهور تغيرات شديدة في الأشعة العادية.
لا يجرى عادة بصورة متكررة سنويًا دون سبب.
متابعة الكبد
يمكن استخدام:
ALT
AST
GGT
Alkaline Phosphatase
البيليروبين.
الألبومين.
INR
الصفائح الدموية.
والموجات فوق الصوتية.
وقد يستخدم:
FibroScan
لتقدير التليف.
العلاج
لا يوجد علاج واحد مناسب لكل المرضى.
يعتمد العلاج على:
النمط الجيني.
مستوى البروتين.
وجود مرض رئوي.
وجود مرض كبدي.
شدة الأعراض.
الإقلاع عن التدخين
هو أهم علاج وقائي.
حتى العلاج التعويضي الوريدي لا يستطيع حماية الرئتين بصورة كافية إذا استمر المريض بالتدخين.
يجب كذلك تجنب:
السجائر الإلكترونية.
التدخين السلبي.
الدخان والمواد الكيميائية المهنية قدر الإمكان.
موسعات الشعب الهوائية
تستخدم عند وجود COPD أو انسداد مجرى الهواء.
قد تشمل:
LABA
LAMA
وموسعات قصيرة المفعول عند الحاجة.
الكورتيزون المستنشق
لا يستخدم بسبب النقص نفسه.
قد يستخدم عندما توجد مؤشرات معتادة مثل:
تكرر نوبات COPD.
ارتفاع الحمضات.
أو ربو متزامن.
العلاج التعويضي الوريدي
Alpha1-Proteinase Inhibitor Human
يعرف أيضًا باسم:
Augmentation Therapy
يتكون من بروتين بشري مشتق من البلازما.
يهدف إلى رفع مستوى مثبط البروتياز في الدم والرئتين وتقليل تأثير:
Neutrophil Elastase
من المرشح للعلاج؟
عادة البالغ المصاب بـ:
نقص وراثي شديد مؤكد.
مستوى AAT شديد الانخفاض.
وجود انتفاخ رئة مرتبط بالنقص.
عدم التدخين.
وتلقي العلاج الأمثل لـ COPD.
لا يستخدم لمجرد حمل طفرة وراثية.
الجرعة القياسية
60 ملغم لكل كغم.
عن طريق الوريد.
مرة واحدة أسبوعيًا.
مثال
مريض وزنه:
80 كغم.
الجرعة:
4800 ملغم
مرة أسبوعيًا.
يتم تعديل كمية القوارير حسب المستحضر.
المستحضرات المتوفرة
Prolastin-C
Zemaira
Glassia
Aralast NP
تحتوي جميعها على:
Alpha1-Proteinase Inhibitor Human
وتستخدم لدى المرضى المناسبين المصابين بالنقص الوراثي الشديد مع انتفاخ الرئة.
Prolastin-C
الجرعة:
60 ملغم لكل كغم وريديًا مرة أسبوعيًا.
Zemaira
الجرعة:
60 ملغم لكل كغم وريديًا مرة أسبوعيًا.
Glassia
الجرعة:
60 ملغم لكل كغم وريديًا مرة أسبوعيًا.
Aralast NP
الجرعة:
60 ملغم لكل كغم وريديًا مرة أسبوعيًا.
هل العلاج يعيد الرئة إلى طبيعتها؟
لا.
لا يستطيع إعادة الحويصلات الهوائية التي تم تدميرها.
الهدف هو:
إبطاء استمرار فقدان نسيج الرئة.
ولهذا يكون التشخيص والعلاج المبكران مهمين.
هل يشعر المريض بتحسن مباشرة بعد الجرعة؟
ليس بالضرورة.
العلاج ليس موسعًا سريعًا للشعب.
قد لا يشعر المريض بتغير فوري بعد التسريب.
الفائدة المطلوبة طويلة المدى هي إبطاء التدهور البنيوي للرئة.
متى لا يستخدم العلاج التعويضي عادة؟
حامل:
MZ
دون نقص شديد.
الشخص الذي لا يوجد لديه انتفاخ رئة مرتبط بالنقص.
لعلاج مرض الكبد.
للتعامل مع نوبة COPD الحادة.
بصورة روتينية لدى الأطفال.
ولا يوصى به عادة لدى المدخن المستمر دون معالجة عامل التدخين.
هل يفيد مرض الكبد؟
لا.
البروتين الوريدي لا يزيل بروتين AAT غير الطبيعي المتراكم داخل الكبد.
ولذلك لا يعتبر علاجًا لـ:
التليف.
التشمع.
أو الركود الصفراوي.
الآثار الجانبية للعلاج التعويضي
الصداع.
الدوخة.
الغثيان.
أعراض شبيهة بالإنفلونزا.
ارتفاع الحرارة.
تفاعلات موضعية.
الطفح.
وفي حالات نادرة:
التأق.
نقص IgA
بعض المستحضرات تحتوي كميات صغيرة من:
IgA
الأشخاص المصابون بنقص IgA مع وجود أجسام مضادة ضد IgA قد يكونون معرضين لتفاعل شديد.
يمكن أن يكون ذلك مانع استعمال لبعض المستحضرات.
العلاج أثناء التفاعل التحسسي
إذا ظهرت أثناء التسريب:
صعوبة التنفس.
الصفير.
تورم الوجه.
انخفاض الضغط.
شرى واسع.
يجب إيقاف التسريب فورًا والتعامل مع الحالة وفق بروتوكول التأق.
التطعيمات
ينصح بالالتزام بتطعيمات مرضى الأمراض الرئوية والكبدية حسب العمر.
منها:
الإنفلونزا.
المكورات الرئوية.
كوفيد عند انطباق التوصيات المحلية.
التهاب الكبد A.
التهاب الكبد B.
إعادة التأهيل الرئوي
يفيد المرضى الذين يعانون من:
ضيق التنفس.
انخفاض القدرة على النشاط.
COPD متوسط أو شديد.
يتضمن:
تمارين.
تثقيفًا صحيًا.
تقنيات التنفس.
تحسين اللياقة.
الأكسجين المنزلي
يستخدم فقط عند وجود نقص أكسجة مزمن يحقق المعايير المعتادة.
لا يعطى لمجرد انخفاض AAT.
علاج مرض الكبد
يشمل:
تجنب الإفراط في الكحول.
المحافظة على وزن صحي.
علاج الكبد الدهني.
علاج السكري.
تجنب المكملات أو الأدوية المؤذية للكبد.
متابعة التليف.
علاج مضاعفات التشمع.
وزراعة الكبد عند المرض النهائي.
زراعة الكبد
Liver Transplantation
يمكن أن تكون علاجًا نهائيًا لمرض الكبد المتقدم.
الكبد الجديد ينتج AAT حسب النمط الجيني للمتبرع.
بعد نجاح الزراعة يمكن أن يعود مستوى AAT في الدم إلى المستوى الطبيعي للمتبرع.
لكن الضرر الرئوي القديم لا يختفي تلقائيًا.
زراعة الرئة
Lung Transplantation
يمكن التفكير بها عند وجود:
مرض رئوي نهائي.
نقص أكسجة شديد.
فشل تنفسي.
تدهور شديد رغم العلاج الأمثل.
يتم التقييم في مركز زراعة متخصص.
الأطفال
المشكلة الأساسية في الطفولة هي الكبد أكثر من الرئة.
يمكن أن يعاني الطفل من:
يرقان.
ركود صفراوي.
تضخم الكبد.
تليف.
ارتفاع ضغط الوريد البابي.
لا يعطى العلاج التعويضي الوريدي بصورة روتينية للطفل الذي لا يوجد لديه انتفاخ رئة.
المتابعة عند الأطفال
قد تشمل:
فحص النمو.
إنزيمات الكبد.
البيليروبين.
الصفائح.
الموجات فوق الصوتية.
تقييم الطحال.
ومتابعة اختصاصي كبد الأطفال عند وجود مرض واضح.
الحمل
يمكن للمرأة المصابة بالحالة أن تحمل.
تعتمد المخاطر على:
وظائف الرئة.
وجود مرض الكبد.
التشمع.
ارتفاع ضغط الوريد البابي.
الحاجة إلى الأكسجين.
يجب أن تتم المتابعة بالتعاون بين اختصاصي الحمل عالي الخطورة واختصاصي الرئة أو الكبد عند وجود مرض مهم.
العلاج التعويضي أثناء الحمل
البيانات محدودة.
يتم اتخاذ القرار بصورة فردية حسب:
شدة المرض.
احتمال الفائدة.
ومخاطر إيقاف العلاج.
لا ينبغي بدء أو إيقاف العلاج دون استشارة الطبيب.
الاستشارة الوراثية
مهمة للمريض وأفراد الأسرة.
يمكن أن تساعد على:
تحديد خطر إصابة الأطفال.
اختيار من يحتاج إلى الفحص.
فهم أنماط MZ وZZ وSZ وغيرها.
التخطيط للحمل.
فحص أفراد الأسرة
عند تشخيص شخص بنقص شديد ينصح بعرض الفحص على:
الإخوة.
الأبناء.
الأبوين.
وأحيانًا أقارب آخرين.
الفائدة الكبرى هي اكتشاف الشخص قبل حدوث تلف الرئة وتشجيعه على عدم التدخين.
نمط MZ والحياة اليومية
معظم الأشخاص MZ لا يحتاجون إلى علاج خاص.
لكن ينصح بـ:
عدم التدخين.
تجنب التعرض المهني الضار.
الحفاظ على وزن مناسب.
مراقبة الكبد إذا ظهرت عوامل خطورة.
ولا ينبغي إعطاء العلاج التعويضي الوريدي لمجرد وجود MZ.
هل يحتاج المريض إلى حمية خاصة؟
لا توجد حمية تعوض البروتين الناقص.
يفضل نظام غذائي متوازن.
إذا كان هناك مرض كبد فيجب:
تجنب الكحول الزائد.
ضبط الوزن.
تجنب المكملات غير الضرورية.
وقد يحتاج مريض التشمع إلى تعديلات غذائية إضافية يحددها الطبيب.
هل التمارين مفيدة؟
نعم.
النشاط البدني المنتظم المناسب لحالة الرئة يساعد على:
تحسين اللياقة.
قوة العضلات.
القدرة على تحمل الجهد.
نوعية الحياة.
يجب تعديل شدة التمارين عند وجود مرض رئوي متقدم.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
ضيق تنفس متزايد.
سعال مزمن.
صفير متكرر.
التهابات صدرية متكررة.
تشخيص COPD في عمر مبكر.
انتفاخ رئة دون تدخين واضح.
مرض كبد غير مفسر.
وجود قريب مصاب بـ AATD.
وجود مستوى منخفض من Alpha-1 Antitrypsin.
متى يجب مراجعة اختصاصي الرئة؟
تأكيد النمط ZZ أو نقص شديد آخر.
وجود انتفاخ رئة بالتصوير.
انخفاض وظائف الرئة.
الحاجة إلى تقييم العلاج التعويضي.
تكرر نوبات COPD.
الحاجة إلى الأكسجين.
متى يجب مراجعة اختصاصي الكبد؟
ارتفاع إنزيمات الكبد المستمر.
اليرقان.
التليف.
التشمع.
تضخم الطحال.
انخفاض الصفائح.
الاستسقاء.
الاشتباه بارتفاع ضغط الوريد البابي.
متى تكون الحالة طارئة؟
ضيق تنفس شديد أو مفاجئ.
ازرقاق الشفاه.
انخفاض واضح في الأكسجين.
ألم صدر شديد.
نفث كمية كبيرة من الدم.
ارتباك أو نعاس شديد.
نوبة COPD شديدة لا تستجيب للعلاج المعتاد.
قيء دموي.
براز أسود.
انتفاخ شديد في البطن مع تدهور عام.
يرقان سريع التفاقم.
أو حدوث صعوبة تنفس وتورم في اللسان أو الحلق أثناء تسريب Alpha1-Proteinase Inhibitor.
هذه الأعراض تحتاج إلى تقييم وعلاج عاجلين.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق