ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد
Acute Lymphoblastic Leukemia
ALL
ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد هو سرطان سريع النمو يصيب الخلايا اللمفاوية غير الناضجة الموجودة أساسًا في نخاع العظم.
تسمى هذه الخلايا:
Lymphoblasts
تتكاثر الخلايا اللوكيمية بصورة غير طبيعية وتحتل نخاع العظم، مما يقلل إنتاج خلايا الدم الطبيعية مثل:
كريات الدم الحمراء.
الصفائح الدموية.
خلايا الدم البيضاء الطبيعية.
يمكن أن تنتقل الخلايا السرطانية كذلك إلى:
الدم.
العقد اللمفاوية.
الطحال.
الكبد.
الجهاز العصبي المركزي.
الخصيتين.
وأعضاء أخرى.
دون علاج يمكن أن يتقدم ALL بسرعة خلال فترة قصيرة، لذلك يبدأ التقييم والعلاج عادة بسرعة بعد تأكيد التشخيص.
هل ALL هو نفسه اللوكيميا اللمفاوية المزمنة؟
لا.
ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد:
ALL
مرض سريع النمو ينشأ من خلايا لمفاوية غير ناضجة.
أما:
Chronic Lymphocytic Leukemia
CLL
فيصيب عادة خلايا لمفاوية أكثر نضجًا ويتطور غالبًا بصورة أبطأ ويظهر أساسًا لدى البالغين الأكبر سنًا.
من يصاب بـ ALL؟
يمكن أن يحدث في جميع الأعمار.
لكنه أكثر أنواع السرطان شيوعًا لدى الأطفال.
يظهر بصورة خاصة في الأطفال بعمر:
1 إلى 4 سنوات.
يمكن كذلك أن يصيب:
المراهقين.
الشباب.
البالغين.
وكبار السن.
تختلف طبيعة المرض والعلاج وفرص الشفاء باختلاف العمر والتركيب الجيني للخلايا اللوكيمية.
ALL عند الأطفال
حقق علاج ALL عند الأطفال تقدمًا كبيرًا جدًا.
تبلغ نسبة البقاء لمدة 5 سنوات حاليًا نحو:
90 بالمئة
لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 15 سنة في البيانات الحديثة من الولايات المتحدة.
أما لدى المراهقين بعمر:
15 إلى 19 سنة
فتجاوزت نسبة البقاء لمدة 5 سنوات:
75 بالمئة.
لكن فرص الشفاء الفردية تختلف حسب نوع المرض والجينات والاستجابة المبكرة للعلاج.
الأنواع الرئيسية لـ ALL
يقسم المرض أساسًا بحسب الخلية اللمفاوية التي نشأ منها إلى:
ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد من الخلايا البائية.
B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia
ويعرف باسم:
B-ALL
وابيضاض الدم اللمفاوي الحاد من الخلايا التائية.
T-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia
ويعرف باسم:
T-ALL
B-ALL
هو النوع الأكثر شيوعًا.
تنشأ الخلايا السرطانية من خلايا سلفية كانت ستتطور طبيعيًا إلى الخلايا اللمفاوية البائية.
يمكن أن تعبر الخلايا عن علامات مثل:
CD19
CD22
CD79a
TdT
وتستخدم هذه العلامات في التشخيص واختيار بعض العلاجات الموجهة.
T-ALL
ينشأ من الخلايا اللمفاوية التائية غير الناضجة.
يظهر بصورة أكبر نسبيًا لدى:
المراهقين.
الذكور.
وقد يرتبط بوجود كتلة كبيرة داخل المنصف في الصدر بسبب إصابة الغدة الزعترية.
Mediastinal Mass
يمكن أن تسبب الكتلة:
السعال.
ضيق التنفس.
ألم الصدر.
تورم الوجه والرقبة.
ما أسباب ALL؟
في معظم المرضى لا يمكن تحديد سبب واحد واضح.
يحدث المرض بعد اكتساب الخلايا تغيرات جينية تؤثر في نموها وانقسامها وتطورها الطبيعي.
معظم هذه التغيرات مكتسبة وليست موروثة من الوالدين.
عوامل قد تزيد خطر الإصابة
التعرض السابق للعلاج الكيميائي أو الإشعاعي لبعض أنواع السرطان.
بعض المتلازمات الوراثية.
متلازمة داون.
Down Syndrome
بعض اضطرابات إصلاح الحمض النووي.
وجود حالات وراثية نادرة تزيد قابلية الإصابة بالسرطان.
لكن أغلب الأطفال المصابين بـ ALL ليس لديهم عامل خطورة واضح يمكن تحديده.
هل ALL وراثي؟
معظم الحالات ليست وراثية بالمعنى المباشر.
التغيرات الجينية تكون موجودة داخل الخلايا السرطانية نفسها.
لكن توجد متلازمات وراثية نادرة تزيد خطر الإصابة.
وجود طفل مصاب بـ ALL لا يعني عادة أن إخوته سيصابون بالمرض.
الأعراض
الأعراض تنتج غالبًا عن انخفاض خلايا الدم الطبيعية أو انتشار الخلايا اللوكيمية.
من الأعراض:
التعب.
الشحوب.
الضعف.
ضيق التنفس.
الحمى.
الالتهابات المتكررة.
الكدمات السهلة.
النزيف.
النقاط الحمراء الصغيرة تحت الجلد.
ألم العظام.
ألم المفاصل.
تضخم العقد اللمفاوية.
تضخم الكبد أو الطحال.
فقدان الشهية.
فقدان الوزن.
التعرق الليلي.
فقر الدم
عندما تقل كريات الدم الحمراء قد تظهر:
الشحوب.
التعب.
الدوخة.
الخفقان.
ضيق التنفس عند الجهد.
انخفاض الصفائح الدموية
Thrombocytopenia
يمكن أن يسبب:
الكدمات.
نزيف الأنف.
نزيف اللثة.
نزول الدورة الشهرية بغزارة.
نقاطًا حمراء دقيقة على الجلد.
Petechiae
وفي الحالات الشديدة يمكن أن تحدث أنواع أخطر من النزف.
نقص خلايا الدم البيضاء الطبيعية
قد يكون العدد الإجمالي لخلايا الدم البيضاء مرتفعًا جدًا، لكن عددًا كبيرًا منها يكون خلايا سرطانية غير فعالة.
لذلك يمكن أن يكون المريض معرضًا للعدوى رغم ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء.
وقد يكون عدد الكريات البيضاء طبيعيًا أو منخفضًا عند بعض المرضى.
ألم العظام
قد يحدث نتيجة امتلاء نخاع العظم بالخلايا اللوكيمية.
يظهر بصورة شائعة عند الأطفال في:
الساقين.
الظهر.
المفاصل.
وقد يسبب عرجًا أو رفض الطفل للمشي.
تضخم العقد اللمفاوية
يمكن أن تظهر عقد متضخمة في:
الرقبة.
الإبط.
الأربية.
لكن تضخم العقد شائع أيضًا في الالتهابات، لذلك لا يعني وجوده وحده الإصابة باللوكيميا.
تضخم الكبد والطحال
يمكن أن تتجمع الخلايا السرطانية في هذه الأعضاء.
قد يؤدي ذلك إلى:
انتفاخ البطن.
الشعور بالامتلاء بسرعة.
ألم أو انزعاج بالبطن.
إصابة الجهاز العصبي المركزي
يمكن أن تصل خلايا ALL إلى السائل المحيط بالدماغ والحبل الشوكي.
قد تظهر أعراض مثل:
الصداع.
القيء.
ازدواجية الرؤية.
ضعف بعض الأعصاب القحفية.
التشنجات.
اضطراب الوعي.
لكن كثيرًا من المرضى لا تكون لديهم أعراض عصبية رغم إمكانية وجود خلايا مجهرية في الجهاز العصبي.
ولهذا يحصل معظم المرضى على علاج وقائي للجهاز العصبي المركزي.
إصابة الخصيتين
يمكن أن تصل الخلايا اللوكيمية إلى الخصيتين.
قد يظهر:
تورم.
تضخم غير مؤلم.
أو اختلاف واضح في حجم الخصيتين.
أصبحت الانتكاسات المعزولة في الخصية أقل شيوعًا مع بروتوكولات العلاج الحديثة.
تشخيص ALL
يبدأ عادة بتعداد الدم الكامل.
Complete Blood Count
قد يظهر:
فقر الدم.
انخفاض الصفائح.
ارتفاع أو انخفاض خلايا الدم البيضاء.
وجود خلايا أرومية في الدم.
Blasts
لكن غياب الخلايا الأرومية من الدم لا يستبعد ALL.
لطاخة الدم المحيطية
Peripheral Blood Smear
يفحص اختصاصي المختبر شكل خلايا الدم تحت المجهر.
قد تظهر خلايا لمفاوية أرومية غير ناضجة.
لكن التشخيص النهائي يحتاج عادة إلى فحص نخاع العظم.
شفط وخزعة نخاع العظم
Bone Marrow Aspiration and Biopsy
تؤخذ عينة غالبًا من عظم الحوض.
يتم تقييم:
نسبة الخلايا الأرومية.
شكل الخلايا.
العلامات المناعية.
الكروموسومات.
التغيرات الجينية.
والمرض المتبقي لاحقًا.
التدفق الخلوي
Flow Cytometry
من أهم فحوص ALL.
يحدد البروتينات الموجودة على سطح الخلايا أو داخلها.
يساعد على تحديد ما إذا كانت الخلايا:
B-ALL
أو:
T-ALL
ويساعد كذلك على التفريق بين ALL وأنواع أخرى من اللوكيميا.
التحليل الكروموسومي والجزيئي
يبحث الأطباء عن تغيرات جينية تؤثر في:
تحديد الخطورة.
اختيار العلاج.
توقع الاستجابة.
متابعة المرض.
من أهمها:
BCR::ABL1
KMT2A
ETV6::RUNX1
TCF3::PBX1
وتغيرات أخرى.
كروموسوم فيلادلفيا
Philadelphia Chromosome
ينتج عادة عن انتقال أجزاء بين الكروموسومين:
9 و22.
يؤدي إلى تكوين:
BCR::ABL1
وهو إنزيم تيروزين كيناز نشط بصورة مستمرة.
عندما يوجد يسمى المرض:
Philadelphia Chromosome-Positive ALL
أو:
Ph-Positive ALL
وجود هذا التغير يغير الخطة العلاجية بصورة كبيرة لأن المريض يستفيد من مثبطات التيروزين كيناز.
Ph-Like ALL
Philadelphia-Like ALL
هو نوع من B-ALL يشبه المرض الإيجابي لكروموسوم فيلادلفيا من ناحية نمط التعبير الجيني لكنه لا يحمل BCR::ABL1 نفسه.
قد يحتوي على تغيرات جينية أخرى تنشط مسارات التيروزين كيناز.
بعض هذه التغيرات يمكن استهدافها بأدوية موجهة ضمن بروتوكولات متخصصة أو تجارب سريرية.
KMT2A-Rearranged ALL
يمكن أن توجد إعادة ترتيب في:
KMT2A
وتظهر بصورة خاصة لدى بعض الرضع والمرضى ذوي الخطورة المرتفعة.
لها أهمية كبيرة في تحديد الإنذار والعلاج.
أصبح هناك علاج موجه يسمى:
Revumenib
لبعض حالات اللوكيميا الحادة الناكسة أو المقاومة التي تحمل انتقالًا في KMT2A.
البزل القطني
Lumbar Puncture
يؤخذ السائل الدماغي الشوكي لفحص وجود الخلايا اللوكيمية.
يمكن أثناء الإجراء نفسه إعطاء العلاج داخل السائل.
Intrathecal Chemotherapy
يجب أن يتم الإجراء مع مراعاة عدد الصفائح وخطر النزيف.
هل ALL له مراحل مثل سرطان الثدي؟
لا.
لا يستخدم ALL عادة نظام المرحلة 1 والمرحلة 2 والمرحلة 3 والمرحلة 4.
لأن اللوكيميا مرض جهازي منذ البداية.
بدل ذلك يوصف المرض مثلًا بأنه:
حديث التشخيص.
في هدأة.
مقاوم للعلاج.
أو ناكس.
ويحدد مستوى الخطورة بواسطة العمر وعدد خلايا الدم والجينات والاستجابة وMRD وغيرها.
الهدأة الكاملة
Complete Remission
تعني أن العلاج أدى إلى اختفاء العلامات التقليدية للمرض.
عادة يكون نخاع العظم قد عاد إلى إنتاج الدم الطبيعي ولا توجد أكثر من:
5 بالمئة
من الخلايا الأرومية بالمجهر.
لكن الوصول إلى الهدأة لا يعني دائمًا أن جميع الخلايا السرطانية اختفت.
ولهذا أصبح قياس المرض المتبقي مهمًا جدًا.
المرض المتبقي القابل للقياس
Measurable Residual Disease
ويعرف كذلك باسم:
Minimal Residual Disease
MRD
هو وجود أعداد صغيرة جدًا من الخلايا اللوكيمية لا تظهر بالفحص المجهري التقليدي.
يمكن الكشف عنها بواسطة:
Flow Cytometry
PCR
أو تقنيات التسلسل عالية الحساسية.
لماذا MRD مهم جدًا؟
يعد من أقوى المؤشرات المستخدمة حاليًا لتقدير خطر الانتكاس.
المريض الذي يصبح MRD سلبيًا مبكرًا عادة تكون فرصته أفضل من الشخص الذي يبقى لديه مرض متبقٍ بعد العلاج.
يمكن أن يؤدي وجود MRD إلى:
تكثيف العلاج.
إضافة علاج مناعي.
تغيير الخطة.
أو التفكير بزراعة الخلايا الجذعية.
تختلف عتبة MRD المطلوبة حسب الاختبار والبروتوكول.
علاج ALL
العلاج طويل ومتعدد المراحل.
الهدف ليس فقط الوصول إلى هدأة مؤقتة، بل إزالة الخلايا السرطانية ومنع عودتها.
تشمل المراحل الرئيسية:
العلاج التحريضي.
Induction
العلاج التوطيدي والتكثيف.
Consolidation and Intensification
العلاج الوقائي للجهاز العصبي المركزي.
CNS Prophylaxis
العلاج المستمر أو الصيانة.
Maintenance
مرحلة العلاج التحريضي
الهدف هو قتل أكبر كمية ممكنة من الخلايا اللوكيمية وتحقيق هدأة كاملة.
عند الأطفال تستمر هذه المرحلة عادة نحو:
4 أسابيع.
يحقق نحو:
98 بالمئة
من الأطفال المصابين حديثًا بـ B-ALL هدأة بنهاية مرحلة التحريض، مع اختلاف النتيجة حسب الخطورة والنوع.
أدوية التحريض عند الأطفال
تستخدم تركيبة دوائية غالبًا تحتوي على:
فينكريستين.
Vincristine
كورتيكوستيرويد مثل:
Prednisone
أو:
Dexamethasone
وأسباراجيناز مثل:
Pegaspargase
بالإضافة إلى علاج داخل السائل الدماغي الشوكي.
عند الأطفال ذوي الخطورة الأعلى ومرضى T-ALL يضاف عادة أنثراسيكلين مثل:
Daunorubicin
أو:
Doxorubicin
تختلف الجرعات والأيام بصورة دقيقة حسب بروتوكول الطفل.
العلاج لدى البالغين
يستخدم العلاج الكيميائي متعدد الأدوية.
يمكن أن تشمل الأدوية:
فينكريستين.
الكورتيكوستيرويدات.
الأنثراسيكلينات.
الأسباراجيناز.
سيكلوفوسفاميد.
Cyclophosphamide
سيتارابين.
Cytarabine
ميثوتريكسات.
Methotrexate
ميركابتوبورين.
Mercaptopurine
وأدوية أخرى.
يمكن للبالغين الأصغر سنًا الاستفادة من أنظمة مستوحاة من بروتوكولات الأطفال.
Hyper-CVAD
من الأنظمة المستخدمة لدى بعض البالغين.
يتضمن دورات متناوبة تحتوي على أدوية مثل:
سيكلوفوسفاميد.
فينكريستين.
دوكسوروبيسين.
ديكساميثازون.
ثم دورات تحتوي على:
ميثوتريكسات بجرعة مرتفعة.
وسيتارابين.
لكن اختيار النظام يعتمد على عمر المريض وحالته الجسدية ونوع ALL والجينات.
مرحلة التوطيد
تبدأ بعد تحقيق الهدأة.
هدفها قتل الخلايا السرطانية التي بقيت في الجسم ولكن لا يمكن رؤيتها بالفحص التقليدي.
تستخدم أدوية متعددة وجرعات مختلفة.
قد تشمل:
ميثوتريكسات.
سيتارابين.
سيكلوفوسفاميد.
ميركابتوبورين.
الأسباراجيناز.
وفينكريستين.
تختلف الخطة بصورة كبيرة بين بروتوكولات الأطفال والبالغين.
Blinatumomab في التوطيد
Blinatumomab
الاسم التجاري:
Blincyto
دواء مناعي يربط بين:
CD19
على الخلية اللوكيمية البائية.
و:
CD3
على الخلية التائية المناعية.
وبذلك يجعل الخلايا التائية تهاجم الخلايا السرطانية.
في يونيو 2024 وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استخدامه في مرحلة التوطيد للبالغين والأطفال بعمر شهر أو أكثر المصابين بـ:
CD19-Positive
Philadelphia Chromosome-Negative
B-Cell Precursor ALL
ضمن العلاج متعدد المراحل.
جرعة Blinatumomab في مرحلة التوطيد
للمريض الذي يزن:
45 كغم أو أكثر.
28 ميكروغرامًا يوميًا بالتسريب الوريدي المستمر.
من اليوم 1 إلى اليوم 28.
ثم فترة دون علاج لمدة:
14 يومًا.
لمن يزن أقل من:
45 كغم.
15 ميكروغرامًا لكل متر مربع يوميًا.
بحد أقصى:
28 ميكروغرامًا يوميًا.
يحدد عدد الدورات وتوقيتها ضمن بروتوكول ALL.
أهم مخاطر Blinatumomab
متلازمة إطلاق السيتوكينات.
Cytokine Release Syndrome
والسمية العصبية.
قد تظهر:
الحمى.
انخفاض الضغط.
الارتباك.
صعوبة الكلام.
الرعشة.
التشنجات.
لذلك يبدأ العلاج تحت مراقبة متخصصة.
العلاج الوقائي للجهاز العصبي المركزي
حتى إذا لم توجد خلايا لوكيمية ظاهرة في السائل الدماغي، يحتاج معظم مرضى ALL إلى علاج وقائي للجهاز العصبي.
السبب أن بعض الأدوية الوريدية لا تصل إلى السائل الدماغي بمستويات كافية.
يستخدم العلاج داخل السائل الدماغي مثل:
Methotrexate
وقد تستخدم تركيبة ثلاثية من:
Methotrexate
Cytarabine
Hydrocortisone
حسب البروتوكول.
هل يحتاج جميع المرضى إلى إشعاع الدماغ؟
لا.
أصبح العلاج الإشعاعي القحفي أقل استخدامًا من الماضي بسبب الآثار الجانبية طويلة المدى.
تستطيع البروتوكولات الحديثة حماية الجهاز العصبي باستخدام العلاج داخل السائل والجرعات الجهازية المناسبة لدى معظم المرضى.
يحتفظ بالإشعاع لحالات محددة حسب الخطورة ووجود إصابة الجهاز العصبي.
مرحلة الصيانة
Maintenance Therapy
تستمر لفترة أطول بجرعات أقل نسبيًا.
من الأدوية الشائعة:
ميركابتوبورين.
Mercaptopurine
يوميًا.
وميثوتريكسات.
Methotrexate
أسبوعيًا.
وقد تضاف دورات من فينكريستين والكورتيكوستيرويدات حسب البروتوكول.
تستمر المدة الإجمالية لعلاج ALL عادة نحو:
1.5 إلى 3 سنوات
حسب نوع المرض والعمر والبروتوكول.
الأسباراجيناز
Asparaginase
الخلايا اللوكيمية تحتاج إلى الحمض الأميني:
Asparagine
ويعمل الأسباراجيناز على تكسيره في الدم، مما يحرم الخلايا السرطانية منه.
من المستحضرات:
Pegaspargase
Calaspargase Pegol
ومستحضرات مشتقة من:
Erwinia
عند وجود تحسس أو عدم قدرة على استخدام المستحضرات المشتقة من الإشريكية القولونية.
الآثار الجانبية للأسباراجيناز
الحساسية الشديدة.
التهاب البنكرياس.
الجلطات.
النزف.
ارتفاع السكر.
أذية الكبد.
ارتفاع الدهون الثلاثية.
لذلك يحتاج إلى متابعة دقيقة.
Ph-Positive ALL
وجود:
BCR::ABL1
يتطلب إضافة مثبط تيروزين كيناز.
Tyrosine Kinase Inhibitor
من الأدوية المستخدمة:
Imatinib
Dasatinib
Ponatinib
وغيرها حسب العمر والخطة والمقاومة.
بوناتينيب
Ponatinib
الاسم التجاري:
Iclusig
في مارس 2024 حصل على موافقة أمريكية مع العلاج الكيميائي للبالغين المصابين حديثًا بـ:
Ph-Positive ALL
الجرعة الابتدائية المعتمدة:
30 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا.
مع العلاج الكيميائي.
عندما يصل المريض إلى هدأة كاملة سالبة للمرض المتبقي الجزيئي عند نهاية التحريض، بحيث تكون:
BCR::ABL1/ABL1
أقل من أو تساوي:
0.01 بالمئة
تخفض الجرعة إلى:
15 ملغم مرة يوميًا.
تحذيرات بوناتينيب
يمكن أن يسبب مضاعفات وعائية خطيرة.
تشمل:
انسداد الشرايين.
الجلطات الوريدية.
ارتفاع ضغط الدم.
فشل القلب.
كما يمكن أن يسبب:
التهاب البنكرياس.
سمية الكبد.
لذلك لا يستخدم إلا تحت إشراف اختصاصي أمراض الدم والأورام.
داساتينيب
Dasatinib
من مثبطات BCR::ABL1 المستخدمة في Ph-positive ALL.
يمكن استخدامه في عدد من البروتوكولات مع العلاج الكيميائي.
كما توجد استطبابات معتمدة لدى الأطفال بعمر سنة أو أكثر المصابين حديثًا بـ Ph-positive ALL عند استخدامه مع العلاج الكيميائي.
هل يحتاج Ph-positive ALL إلى زراعة دائمًا؟
لم تعد زراعة الخلايا الجذعية تلقائية لكل مريض كما كان في الماضي.
أدت مثبطات BCR::ABL1 والعلاج المناعي ومتابعة MRD إلى تغير القرار.
يتم التفكير بالزراعة حسب:
العمر.
الاستجابة.
MRD.
الجينات.
وجود مقاومة.
تحمل العلاج.
وتوفر المتبرع.
T-ALL
يستخدم علاج كيميائي مكثف مشابه من حيث المراحل العامة، لكن توجد اختلافات في البروتوكولات.
من الأدوية المهمة في بعض حالات T-ALL:
Nelarabine
نيلارابين
Nelarabine
معتمد لعلاج:
T-ALL
و:
T-Lymphoblastic Lymphoma
لدى البالغين والأطفال بعمر سنة أو أكثر عندما لم يستجب المرض أو انتكس بعد نظامين علاجيين على الأقل.
جرعة نيلارابين للبالغين
1500 ملغم لكل متر مربع.
عن طريق التسريب الوريدي خلال ساعتين.
في الأيام:
1 و3 و5.
وتكرر الدورة كل:
21 يومًا.
جرعة نيلارابين للأطفال
650 ملغم لكل متر مربع.
عن طريق الوريد خلال ساعة.
مرة يوميًا لمدة:
5 أيام متتالية.
وتكرر الدورة كل:
21 يومًا.
السمية العصبية لنيلارابين
من أهم التحذيرات.
قد يسبب:
النعاس.
الضعف.
التنميل.
اعتلال الأعصاب.
اضطراب المشي.
التشنجات.
وأحيانًا سمية عصبية شديدة.
يجب إيقافه عند حدوث بعض درجات السمية العصبية وفق النشرة الدوائية.
المرض الناكس أو المقاوم
Relapsed or Refractory ALL
تعتمد الخطة على:
نوع B أو T.
العمر.
مدة الهدأة السابقة.
مكان الانتكاس.
الجينات.
CD19.
CD22.
العلاجات السابقة.
MRD.
وإمكانية زراعة الخلايا الجذعية.
Blinatumomab في المرض الناكس
يمكن استخدامه في:
CD19-Positive B-Cell Precursor ALL
الناكس أو المقاوم.
يستخدم كذلك عندما يبقى المرض المتبقي بعد الوصول إلى هدأة في حالات مناسبة.
جرعات المرض الناكس تختلف عن جرعات التوطيد ويجب اتباع بروتوكول النشرة حسب الوزن وعبء المرض.
Inotuzumab Ozogamicin
الاسم التجاري:
Besponsa
هو جسم مضاد يستهدف:
CD22
ومرتبط بدواء سام للخلايا.
معتمد لعلاج:
CD22-Positive B-Cell Precursor ALL
الناكس أو المقاوم لدى البالغين والأطفال بعمر:
سنة واحدة أو أكثر.
جرعة Inotuzumab في الدورة الأولى
إجمالي الجرعة:
1.8 ملغم لكل متر مربع في الدورة.
تقسم إلى:
اليوم 1:
0.8 ملغم لكل متر مربع.
اليوم 8:
0.5 ملغم لكل متر مربع.
اليوم 15:
0.5 ملغم لكل متر مربع.
إذا وصل المريض إلى هدأة تخفض الجرعة الكلية في الدورات اللاحقة إلى:
1.5 ملغم لكل متر مربع.
تقسم عادة إلى:
0.5 ملغم لكل متر مربع
في الأيام 1 و8 و15.
أهم تحذير مع Inotuzumab
يمكن أن يسبب:
Veno-Occlusive Disease
أو:
Sinusoidal Obstruction Syndrome
وهي أذية كبدية خطيرة، ويزداد خطرها خصوصًا عند الانتقال بعد العلاج إلى زراعة الخلايا الجذعية.
لذلك يتم تحديد عدد الدورات قبل الزراعة بعناية ومراقبة الكبد.
CAR-T
Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy
العلاج بخلايا CAR-T يمثل أحد أهم التطورات في B-ALL الناكس أو المقاوم.
تؤخذ الخلايا التائية من المريض.
تعدل جينيًا لتتعرف غالبًا على:
CD19
ثم تعاد إلى المريض لتهاجم الخلايا اللوكيمية.
Kymriah
Tisagenlecleucel
معتمد للمرضى حتى عمر:
25 سنة.
المصابين بـ B-cell precursor ALL الذي:
لم يستجب للعلاج.
أو حدث فيه الانتكاس للمرة الثانية أو أكثر.
Tecartus
Brexucabtagene Autoleucel
معتمد للبالغين المصابين بـ:
Relapsed or Refractory B-Cell Precursor ALL
Aucatzyl
Obecabtagene Autoleucel
وافقت عليه FDA في نوفمبر 2024 للبالغين المصابين بـ:
Relapsed or Refractory B-Cell Precursor ALL
وهو أيضًا علاج CAR-T موجه ضد CD19.
مضاعفات CAR-T
متلازمة إطلاق السيتوكينات.
الحمى.
هبوط ضغط الدم.
نقص الأكسجين.
السمية العصبية.
الالتهابات.
انخفاض خلايا الدم لفترات طويلة.
نقص الغلوبولينات المناعية نتيجة فقد الخلايا البائية الطبيعية.
يمكن أن تكون بعض المضاعفات مهددة للحياة، لذلك يعطى العلاج في مراكز متخصصة.
Revumenib
الاسم التجاري:
Revuforj
هو مثبط بروتين:
Menin
وافقت عليه FDA في نوفمبر 2024 لعلاج اللوكيميا الحادة الناكسة أو المقاومة التي تحمل انتقالًا في:
KMT2A
لدى البالغين والأطفال بعمر:
سنة واحدة أو أكثر.
يشمل ذلك بعض مرضى ALL الذين يحمل مرضهم هذا التغير الجيني.
الجرعة تعتمد على الوزن والتداخلات الدوائية ولذلك تحدد وفق النشرة الرسمية.
متلازمة التمايز مع Revumenib
Differentiation Syndrome
من أهم المضاعفات.
قد تظهر:
الحمى.
زيادة الوزن.
الوذمة.
انخفاض ضغط الدم.
ضيق التنفس.
تجمع السوائل حول الرئتين أو القلب.
تحتاج إلى التعرف المبكر والعلاج بالكورتيكوستيرويدات حسب البروتوكول.
يمكن للدواء كذلك إطالة:
QT Interval
لذلك تتم مراقبة تخطيط القلب والأملاح.
زراعة الخلايا الجذعية
Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation
تستبدل الخلايا المكونة للدم لدى المريض بخلايا جذعية من متبرع.
يمكن التفكير فيها عند:
ALL عالي الخطورة.
بقاء MRD.
بعض التغيرات الجينية عالية الخطورة.
المرض المقاوم.
الانتكاس.
أو بعد الوصول إلى هدأة ثانية.
لا يحتاج كل طفل أو بالغ مصاب بـ ALL إلى الزراعة.
كيف تعمل الزراعة؟
يتلقى المريض علاجًا تحضيريًا لتقليل الخلايا السرطانية والمناعة.
ثم تعطى الخلايا الجذعية من المتبرع.
إضافة إلى استبدال نخاع العظم، يمكن لخلايا المتبرع المناعية مهاجمة الخلايا اللوكيمية المتبقية.
يسمى ذلك:
Graft-Versus-Leukemia Effect
مخاطر الزراعة
العدوى.
النزف.
السمية العضوية.
العقم.
مرض الطعم ضد المضيف.
Graft-Versus-Host Disease
الانتكاس.
والوفاة المرتبطة بالعلاج.
لذلك يتم اللجوء إليها عندما تكون الفائدة المتوقعة أكبر من هذه المخاطر.
متلازمة تحلل الورم
Tumor Lysis Syndrome
ALL سريع النمو وقد يحمل المريض عددًا ضخمًا من الخلايا السرطانية.
عندما يبدأ العلاج قد تتحلل كمية كبيرة منها في وقت قصير.
يؤدي ذلك إلى ارتفاع:
حمض اليوريك.
البوتاسيوم.
الفوسفات.
وانخفاض الكالسيوم.
قد يؤدي إلى:
الفشل الكلوي.
اضطراب نظم القلب.
التشنجات.
الوقاية من تحلل الورم
السوائل المناسبة.
متابعة الأملاح ووظائف الكلى.
ألوبورينول.
Allopurinol
أو:
راسبوريكاز.
Rasburicase
للمرضى مرتفعي الخطورة.
الحمى ونقص العدلات
Febrile Neutropenia
من أهم مضاعفات العلاج الكيميائي.
إذا انخفضت العدلات وأصيب المريض بالحمى يمكن أن تكون العدوى خطيرة جدًا حتى إذا لم تظهر علامات واضحة.
الحمى لدى مريض ALL أثناء العلاج تحتاج عادة إلى تواصل فوري مع مركز الأورام وتقييم عاجل.
غالبًا يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية بسرعة في الحالات المناسبة.
نقل الدم والصفائح
قد يحتاج المريض إلى:
كريات دم حمراء.
Platelets
أثناء العلاج.
يتم تحديد الحاجة حسب:
الهيموغلوبين.
عدد الصفائح.
وجود النزف.
الأعراض.
والإجراءات المخطط لها.
الوقاية من العدوى
قد تشمل حسب المرحلة والبروتوكول:
مضادات بكتيرية.
مضادات فطرية.
مضادات فيروسية.
والوقاية من الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الجؤجؤية.
Pneumocystis jirovecii
من الأدوية الشائعة للوقاية:
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
لكن النظام يحدد بواسطة مركز الأورام لتجنب التداخل مع بعض أدوية العلاج.
التطعيمات أثناء العلاج
لا يستطيع مريض ALL أثناء العلاج تلقي جميع اللقاحات بالطريقة المعتادة.
اللقاحات الحية تكون غير مناسبة أثناء التثبيط المناعي الشديد.
يتم التخطيط لإعادة التطعيمات بعد العلاج أو الزراعة حسب بروتوكول الأورام.
تساقط الشعر
يحدث مع عدد من أدوية العلاج الكيميائي.
عادة يبدأ الشعر بالنمو مجددًا بعد انتهاء الأدوية المسببة.
الغثيان والقيء
يمكن الوقاية منهما وعلاجهما باستخدام مضادات الغثيان.
قد تشمل:
Ondansetron
وأدوية أخرى حسب مستوى خطر القيء المرتبط بالنظام الكيميائي.
التهاب الفم
Mucositis
يمكن أن يحدث نتيجة العلاج الكيميائي.
يؤدي إلى:
ألم بالفم.
تقرحات.
صعوبة تناول الطعام.
زيادة خطر العدوى.
العناية اليومية بالفم مهمة، مع تجنب غسولات الفم التي تحتوي على الكحول إذا كانت تسبب التهيج.
الخصوبة
يمكن لبعض علاجات ALL وزراعة الخلايا الجذعية أن تؤثر في الخصوبة.
ينصح بمناقشة حفظ الخصوبة قبل العلاج عندما تسمح الحالة بذلك.
يمكن للرجال حفظ الحيوانات المنوية.
وقد تتوفر للنساء خيارات مثل حفظ البويضات أو الأجنة.
لكن العلاج لا ينبغي أن يؤخر بصورة غير آمنة في اللوكيميا الحادة.
الحمل وALL
تشخيص ALL أثناء الحمل حالة معقدة تحتاج إلى فريق متخصص.
تعتمد الخطة على:
مرحلة الحمل.
شدة المرض.
نوع ALL.
الأدوية المطلوبة.
يمكن لعدد من أدوية العلاج الكيميائي والعلاجات الموجهة أن تسبب أذى للجنين.
لذلك لا توجد خطة واحدة تناسب جميع الحالات.
المتابعة بعد العلاج
يتم إجراء:
الفحص السريري.
تعداد الدم.
تقييم نخاع العظم عند الحاجة.
MRD.
والفحوص الجزيئية في الأنواع المناسبة.
في Ph-positive ALL يمكن متابعة:
BCR::ABL1
لتحديد عمق الاستجابة والكشف المبكر عن عودة المرض.
علامات الانتكاس
عودة التعب والشحوب.
الكدمات.
النزف.
الحمى غير المفسرة.
التهابات متكررة.
ألم العظام.
تضخم العقد.
تضخم البطن.
صداع أو أعراض عصبية.
ظهور خلايا غير طبيعية في الدم.
لكن الأعراض وحدها لا تكفي، ويحتاج التشخيص إلى فحوص الدم والنخاع.
الآثار طويلة المدى عند الأطفال
بسبب ارتفاع نسبة الشفاء أصبح الاهتمام بالآثار طويلة المدى مهمًا جدًا.
قد يحتاج الناجي إلى متابعة:
النمو.
القلب.
العظام.
الخصوبة.
التعلم والذاكرة.
الغدد الصماء.
السمنة واضطرابات الاستقلاب.
والسرطانات الثانوية النادرة.
تعتمد المخاطر على الأدوية والجرعات والإشعاع والزراعة.
متى يجب التواصل مع مركز الأورام فورًا؟
الحمى.
القشعريرة.
النزيف.
ظهور كدمات كثيرة.
ضيق التنفس.
قيء مستمر.
إسهال شديد.
عدم القدرة على شرب السوائل.
ألم شديد.
طفح جلدي شديد.
تغير مستوى الوعي.
صداع شديد.
قلة البول.
اصفرار الجلد أو العينين.
ألم شديد أعلى البطن بعد الأسباراجيناز.
تورم إحدى الساقين أو ألمها.
متى تعتبر الحالة طارئة؟
حمى أثناء نقص العدلات.
نزيف شديد.
ضيق تنفس شديد.
ألم صدر.
إغماء.
تشنجات.
تغير مفاجئ في الوعي.
صداع شديد مع قيء أو أعراض عصبية.
تورم الوجه أو اللسان وصعوبة التنفس بعد دواء.
ألم بطن شديد مع قيء.
انخفاض واضح في كمية البول بعد بدء العلاج.
خفقان شديد أو اضطراب نظم القلب.
أعراض متلازمة إطلاق السيتوكينات بعد العلاج المناعي أو CAR-T.
أي تدهور سريع لدى مريض ALL أثناء العلاج يحتاج إلى تقييم عاجل.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق