اللمفوما كبيرة الخلايا الكشمية إيجابية ALK
Anaplastic Large Cell Lymphoma – ALK-Positive
اللمفوما كبيرة الخلايا الكشمية إيجابية ALK هي نوع نادر وسريع النمو من اللمفوما اللاهودجكينية ينشأ عادة من الخلايا اللمفاوية التائية الناضجة.
تنتمي إلى مجموعة اللمفومات التائية المحيطية.
Peripheral T-Cell Lymphoma
تتميز الخلايا السرطانية بالتعبير القوي عن بروتين:
CD30
كما تحتوي الخلايا على تغير جيني يؤدي إلى تنشيط إنزيم:
Anaplastic Lymphoma Kinase
ويعرف اختصارًا باسم:
ALK
وجود ALK مهم جدًا لأنه يساعد في تأكيد التشخيص، ويوفر هدفًا علاجيًا يمكن استهدافه بأدوية مثل كريزوتينيب في بعض حالات الانتكاس.
هل المرض سرطان؟
نعم.
هو سرطان يصيب الجهاز اللمفاوي.
لكن رغم أنه يصنف ضمن اللمفومات العدوانية سريعة النمو، فإن النوع الإيجابي لـ ALK يستجيب للعلاج بصورة جيدة لدى نسبة كبيرة من المرضى، ويكون إنذاره عمومًا أفضل من النوع السلبي لـ ALK.
الفرق بين ALK-Positive وALK-Negative
تنقسم اللمفوما كبيرة الخلايا الكشمية الجهازية إلى نوعين رئيسيين:
النوع الإيجابي لـ ALK.
ALK-Positive ALCL
والنوع السلبي لـ ALK.
ALK-Negative ALCL
النوع الإيجابي أكثر شيوعًا لدى الأطفال والمراهقين والبالغين الأصغر سنًا.
أما النوع السلبي فيظهر غالبًا في أعمار أكبر.
ويكون متوسط فرص البقاء على قيد الحياة أفضل عادة في النوع الإيجابي، رغم أن المرحلة وعوامل الخطورة والاستجابة للعلاج تبقى مهمة جدًا.
هل هي نفسها اللمفوما المرتبطة بزراعة الثدي؟
لا.
اللمفوما المرتبطة بزرعات الثدي تعرف باسم:
Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma
وهي في العادة سالبة لـ ALK.
لذلك يجب عدم الخلط بينها وبين اللمفوما الجهازية إيجابية ALK.
كيف يحدث المرض؟
يحدث تغير جيني داخل خلية لمفاوية يؤدي إلى تنشيط غير طبيعي لجين ALK.
في معظم الحالات يحدث انتقال بين أجزاء من الكروموسومين 2 و5.
يسمى:
t(2;5)
يؤدي ذلك إلى اتحاد جين:
NPM1
مع جين:
ALK
وينتج بروتين اندماجي يسمى:
NPM::ALK
هذا البروتين يبقى نشطًا بصورة غير طبيعية ويعطي الخلية إشارات مستمرة للنمو والانقسام والبقاء.
هل NPM::ALK موجود في جميع الحالات؟
لا.
هو التغير الأكثر شيوعًا.
لكن توجد اندماجات أخرى أقل شيوعًا بين ALK وجينات مختلفة.
منها:
TPM3::ALK
ATIC::ALK
CLTC::ALK
TFG::ALK
وغيرها.
وجود هذه التغيرات يؤدي في النهاية إلى تنشيط مسار ALK.
هل المرض وراثي؟
في معظم الحالات لا.
التغيرات الجينية الموجودة في خلايا اللمفوما تكون مكتسبة داخل الخلايا السرطانية وليست طفرة وراثية موجودة في جميع خلايا الجسم.
وجود المرض لدى شخص لا يعني عادة أن أطفاله سيرثونه.
من يصاب بالمرض؟
يمكن أن يحدث في جميع الأعمار.
لكنه شائع بصورة خاصة لدى الأطفال والمراهقين والشباب.
أكثر من 90 بالمئة من حالات ALCL لدى الأطفال تحمل إعادة ترتيب لجين ALK.
أما لدى البالغين فتقل نسبة النوع الإيجابي مع زيادة العمر.
هل توجد عوامل خطورة معروفة؟
لا يوجد عادة سبب واضح يمكن للمريض ربطه بحدوث المرض.
لا ينتج المرض عن الطعام أو أسلوب الحياة وحده.
ولم تثبت طريقة محددة لمنعه لدى عامة السكان.
الأماكن التي قد يصيبها المرض
يمكن أن يبدأ في العقد اللمفاوية.
وقد ينتشر إلى مناطق خارج العقد.
من المواقع المعروفة:
الجلد.
العظام.
الرئة.
غشاء الجنب.
الأنسجة الرخوة.
الكبد.
الطحال.
وأحيانًا نخاع العظم.
إصابة الجهاز العصبي المركزي غير شائعة مقارنة ببعض أنواع اللمفوما الأخرى.
الأعراض
أكثر الأعراض شيوعًا هي تضخم العقد اللمفاوية.
قد تظهر كتلة في الرقبة.
الإبط.
أو منطقة الأربية.
قد تكون العقد غير مؤلمة.
وقد يكبر حجمها بسرعة.
الأعراض العامة
يمكن أن تحدث أعراض تسمى أعراض B.
تشمل:
الحمى غير المفسرة.
التعرق الليلي الغزير.
فقدان الوزن غير المقصود.
يعرف فقدان الوزن المهم عادة بأنه فقدان أكثر من 10 بالمئة من وزن الجسم خلال نحو 6 أشهر دون محاولة لإنقاص الوزن.
أعراض أخرى
التعب.
فقدان الشهية.
الحكة لدى بعض المرضى.
ألم العظام عند إصابتها.
السعال أو ضيق التنفس عند إصابة الصدر أو الرئة.
ألم أو تورم في منطقة معينة.
طفح أو آفات جلدية عند إصابة الجلد.
انتفاخ البطن عند تضخم الكبد أو الطحال.
إصابة الصدر
قد توجد كتلة داخل الصدر أو إصابة للرئتين أو غشاء الجنب.
يمكن أن تسبب:
السعال.
ضيق التنفس.
ألم الصدر.
تجمع السوائل حول الرئة.
وفي الحالات الكبيرة قد يحدث ضغط على مجرى التنفس.
إصابة الجلد
يمكن أن تظهر على شكل:
عقيدات.
كتل حمراء أو أرجوانية.
تقرحات.
أو آفات جلدية متعددة.
وجود ALK في الورم يجعل الطبيب يفكر بصورة خاصة في مرض جهازي حتى عندما تكون الآفة الجلدية هي العرض الأول.
تشخيص المرض
لا يمكن تشخيص ALCL من تحليل الدم وحده.
التشخيص الأساسي يعتمد على أخذ خزعة من العقدة اللمفاوية أو الكتلة المصابة.
يفضل الحصول على كمية نسيج كافية تسمح بإجراء الفحص النسيجي والمناعي والجزيئي.
شكل الخلايا تحت المجهر
تكون الخلايا السرطانية كبيرة الحجم وغير طبيعية.
يمكن أن تحتوي على نواة غير منتظمة قد تكون على شكل حدوة الحصان أو الكلية.
توجد خلايا مميزة تعرف باسم:
Hallmark Cells
لكن التشخيص لا يعتمد على الشكل وحده.
CD30
يتميز ALCL عادة بتعبير قوي ومتجانس عن:
CD30
يظهر البروتين على غشاء الخلية وفي منطقة قريبة من النواة.
هذا البروتين له أهمية تشخيصية وعلاجية.
دواء برينتوكسيماب فيدوتين مصمم لاستهداف الخلايا التي تعبر عن CD30.
فحص ALK
يستخدم الفحص المناعي الكيميائي للكشف عن بروتين ALK.
يمكن أن يظهر البروتين داخل النواة والسيتوبلازم في حالات NPM::ALK.
أما بعض الاندماجات الأخرى فتظهر نمطًا مختلفًا من التلوين.
وجود ALK يدعم تشخيص:
ALK-Positive ALCL
فحوص الخلايا التائية
قد تظهر الخلايا علامات تدل على أصلها التائي.
لكن بعض الحالات تفقد العديد من العلامات التائية المعتادة.
وقد تسمى أحيانًا:
Null Phenotype
رغم أن الدراسات الجزيئية تظهر أن كثيرًا منها ينتمي أصلًا إلى الخلايا التائية.
الاختبارات الجينية
يمكن استخدام:
FISH
أو تقنيات جزيئية أخرى لإثبات إعادة ترتيب ALK.
وقد يتم الكشف عن:
NPM::ALK
باستخدام تقنيات جزيئية متخصصة.
تكون هذه الاختبارات مفيدة عند وجود شك في التشخيص أو عند تقييم المرض لدى الأطفال.
تعداد الدم
Complete Blood Count
يتم قياس:
الهيموغلوبين.
خلايا الدم البيضاء.
الصفائح الدموية.
قد تكون النتائج طبيعية لدى بعض المرضى.
وقد تحدث تغيرات عند وجود مرض واسع أو إصابة نخاع العظم.
LDH
Lactate Dehydrogenase
قد يرتفع مستوى LDH عند وجود لمفوما نشطة أو كتلة ورمية كبيرة.
يدخل مستوى LDH ضمن بعض أنظمة تقييم الخطورة.
التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني
PET CT
يعتبر من أهم فحوص تحديد مدى انتشار المرض.
يمكن أن يكشف العقد اللمفاوية والمواقع خارج العقد المصابة.
كما يستخدم بعد العلاج لتقييم الاستجابة.
فحص نخاع العظم
قد يتم تقييم نخاع العظم في حالات محددة.
لكن استخدام PET/CT قلل الحاجة إلى خزعة نخاع العظم الروتينية في بعض أنواع اللمفوما.
يقرر اختصاصي الدم والأورام الحاجة إليها حسب المرحلة والنتائج السريرية.
فحص السائل الدماغي الشوكي
لا يجرى لجميع المرضى بصورة روتينية لأن إصابة الجهاز العصبي المركزي غير شائعة.
قد يجرى إذا ظهرت أعراض عصبية أو كان هناك اشتباه خاص بانتشار المرض إلى الجهاز العصبي.
تحديد مرحلة المرض
تستخدم أنظمة مراحل اللمفوما لتحديد مدى الانتشار.
المرحلة الأولى:
منطقة واحدة من العقد أو موقع واحد محدود خارج العقد.
المرحلة الثانية:
أكثر من مجموعة عقدية في الجهة نفسها من الحجاب الحاجز.
المرحلة الثالثة:
وجود عقد مصابة على جانبي الحجاب الحاجز.
المرحلة الرابعة:
انتشار واسع إلى أعضاء مثل نخاع العظم أو أعضاء أخرى.
وجود مرحلة متقدمة لا يعني أن المرض غير قابل للعلاج.
اللمفومات يمكن أن تستجيب للعلاج حتى عند انتشارها إلى عدة مناطق.
عوامل الإنذار
العمر.
مرحلة المرض.
مستوى LDH.
الحالة العامة للمريض.
عدد المواقع خارج العقد.
وجود أعراض عامة.
الاستجابة للعلاج.
وعوامل جزيئية معينة.
إيجابية ALK بحد ذاتها ترتبط عادة بإنذار أفضل مقارنة بالنوع السلبي.
نسبة البقاء
تشير بيانات المعهد الوطني الأمريكي للسرطان إلى أن البقاء الكلي لمدة 5 سنوات لدى البالغين المصابين بـ ALK-positive ALCL يكون عمومًا في حدود:
70 إلى 80 بالمئة.
لكن هذه النسبة متوسط لمجموعات من المرضى ولا تتنبأ بما سيحدث لشخص معين.
قد تكون النتائج أفضل كثيرًا لدى المرضى الأصغر سنًا منخفضي الخطورة.
العلاج الأولي عند البالغين
بسبب التعبير القوي عن CD30 أصبح العلاج الذي يجمع برينتوكسيماب فيدوتين مع العلاج الكيميائي من أهم الخيارات الأولية للمرض الجهازي.
النظام يسمى:
A+CHP
ويتكون من:
برينتوكسيماب فيدوتين.
Brentuximab Vedotin
سيكلوفوسفاميد.
Cyclophosphamide
دوكسوروبيسين.
Doxorubicin
بريدنيزون.
Prednisone
لا يحتوي النظام على فينكريستين لأن برينتوكسيماب نفسه قد يسبب اعتلال الأعصاب الطرفية، والجمع بين الاثنين يزيد السمية العصبية.
جرعات A+CHP للبالغين
برينتوكسيماب فيدوتين:
1.8 ملغم لكل كغم عن طريق التسريب الوريدي.
الحد الأقصى:
180 ملغم.
يعطى في اليوم الأول.
سيكلوفوسفاميد:
750 ملغم لكل متر مربع عن طريق الوريد في اليوم الأول.
دوكسوروبيسين:
50 ملغم لكل متر مربع عن طريق الوريد في اليوم الأول.
بريدنيزون:
100 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا من اليوم 1 إلى اليوم 5.
تكرر الدورة كل:
21 يومًا.
يعطى العلاج عادة لمدة:
6 إلى 8 دورات.
الوقاية باستخدام G-CSF
عند إعطاء برينتوكسيماب فيدوتين مع CHP للبالغين المصابين بلمفوما الخلايا التائية غير المعالجة سابقًا، توصي النشرة الدوائية ببدء الوقاية بعامل تحفيز مستعمرات المحببات منذ الدورة الأولى.
G-CSF
يهدف ذلك إلى تقليل خطر نقص العدلات والحمى المصاحبة لنقص العدلات.
فعالية A+CHP
قارنت دراسة ECHELON-2 هذا النظام مع العلاج التقليدي:
CHOP
وأظهرت تحسنًا في البقاء دون تقدم المرض والبقاء الكلي لدى مجموعة المرضى المصابين بلمفومات الخلايا التائية المعبرة عن CD30، وكان معظم مرضى الدراسة من المصابين بـ ALCL الجهازي.
أصبحت هذه النتائج أساسًا مهمًا لاستخدام A+CHP في العلاج الأولي للبالغين.
العلاج التقليدي CHOP
يتكون من:
سيكلوفوسفاميد.
دوكسوروبيسين.
فينكريستين.
بريدنيزون.
كان العلاج القياسي التقليدي لسنوات طويلة.
ما زال قد يستخدم في بعض الظروف عندما لا يكون برينتوكسيماب مناسبًا أو متاحًا.
لكن بالنسبة للمرض الجهازي المعبر عن CD30 فإن A+CHP أصبح خيارًا رئيسيًا للعلاج الأولي.
هل يحتاج المريض إلى العلاج الإشعاعي؟
ليس لجميع المرضى.
يمكن التفكير في العلاج الإشعاعي عند وجود:
مرض موضعي محدود.
كتلة كبيرة متبقية.
موقع معين يحتاج إلى سيطرة موضعية.
أو ظروف أخرى يحددها فريق علاج اللمفوما.
لكن ALCL الجهازي يعتبر مرضًا يحتاج عادة إلى علاج جهازي وليس علاجًا موضعيًا وحده.
هل الجراحة تعالج ALCL؟
عادة لا.
دور الجراحة الأساسي هو الحصول على خزعة للتشخيص.
استئصال عقدة واحدة لا يعالج المرض إذا كان هناك انتشار جهازي.
توجد حالات محدودة جدًا، وخصوصًا لدى الأطفال ذوي مرض موضعي مستأصل بالكامل، قد تؤثر فيها الجراحة في كمية العلاج اللاحق، لكن القرار يكون ضمن بروتوكول أورام متخصص.
برينتوكسيماب فيدوتين
Brentuximab Vedotin
الاسم التجاري:
Adcetris
هو جسم مضاد مقترن بدواء سام للخلايا.
Antibody-Drug Conjugate
يرتبط الجسم المضاد ببروتين CD30 الموجود على سطح الخلية السرطانية.
يدخل المركب إلى الخلية ثم يحرر مادة:
MMAE
التي تعطل الأنابيب الدقيقة وتؤدي إلى موت الخلية.
برينتوكسيماب في الانتكاس عند البالغين
معتمد للبالغين المصابين بـ ALCL الجهازي بعد فشل نظام علاجي متعدد الأدوية واحد على الأقل.
الجرعة:
1.8 ملغم لكل كغم عن طريق الوريد.
الحد الأقصى:
180 ملغم.
كل:
3 أسابيع.
يستمر العلاج حتى تقدم المرض أو حدوث سمية غير مقبولة حسب الخطة العلاجية.
أهم الآثار الجانبية لبرينتوكسيماب
اعتلال الأعصاب الطرفية.
التنميل.
الوخز.
ضعف اليدين أو القدمين.
نقص العدلات.
فقر الدم.
التعب.
الغثيان.
الإسهال.
الحمى.
الالتهابات.
وقد تحدث آثار خطيرة أقل شيوعًا.
يجب إبلاغ الطبيب عند ظهور تنميل أو ضعف جديد لأن الجرعة قد تحتاج إلى تعديل.
اعتلال الأعصاب
Peripheral Neuropathy
من أهم السميات المرتبطة ببرينتوكسيماب.
قد يبدأ بتنميل أو وخز في أصابع اليدين والقدمين.
يمكن أن يتطور إلى ضعف حركي عند بعض المرضى.
قد يتحسن تدريجيًا بعد خفض الجرعة أو إيقاف العلاج، لكن التحسن قد يحتاج إلى وقت.
المرض الناكس أو المقاوم للعلاج
Relapsed or Refractory ALCL
إذا عاد المرض بعد العلاج أو لم يستجب من البداية تتوفر عدة خيارات.
يعتمد الاختيار على:
العمر.
العلاج السابق.
مدة الاستجابة السابقة.
وجود ALK.
وجود CD30.
مواقع المرض.
إمكانية إجراء زراعة خلايا جذعية.
كريزوتينيب
Crizotinib
الاسم التجاري:
Xalkori
كريزوتينيب مثبط لإنزيم ALK.
يستهدف بصورة مباشرة الإشارة الناتجة عن البروتين الاندماجي ALK داخل الخلايا السرطانية.
اعتمدته إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج المرضى بعمر:
سنة واحدة أو أكثر.
وكذلك الشباب البالغين المصابين بـ ALCL الجهازي إيجابي ALK الذي انتكس أو أصبح مقاومًا للعلاج.
جرعة كريزوتينيب
للأطفال بعمر سنة أو أكثر والشباب البالغين الذين تنطبق عليهم الاستطبابات:
280 ملغم لكل متر مربع من مساحة سطح الجسم.
مرتين يوميًا.
تعطى الجرعة عن طريق الفم.
يمكن تناولها مع الطعام أو بدونه.
يتم اختيار قوة الكبسولات أو الحبيبات الفموية حسب مساحة سطح الجسم.
يستمر العلاج عادة حتى تقدم المرض أو حدوث سمية غير مقبولة.
أمثلة على الجرعة حسب مساحة سطح الجسم
من 0.38 إلى 0.46 متر مربع:
120 ملغم مرتين يوميًا.
من 0.52 إلى 0.61 متر مربع:
150 ملغم مرتين يوميًا.
من 0.62 إلى 0.80 متر مربع:
200 ملغم مرتين يوميًا.
من 0.81 إلى 0.97 متر مربع:
250 ملغم مرتين يوميًا.
من 0.98 إلى 1.16 متر مربع:
300 ملغم مرتين يوميًا.
من 1.17 إلى 1.33 متر مربع:
350 ملغم مرتين يوميًا.
من 1.34 إلى 1.51 متر مربع:
400 ملغم مرتين يوميًا.
من 1.52 إلى 1.69 متر مربع:
450 ملغم مرتين يوميًا.
1.70 متر مربع أو أكثر:
500 ملغم مرتين يوميًا.
توجد جرعات إضافية لبعض مساحات سطح الجسم المتوسطة، ويجب استخدام جدول الجرعات الرسمي عند وصف العلاج.
مراقبة كريزوتينيب
يتم إجراء تعداد الدم.
وظائف الكبد.
ومتابعة الأعراض القلبية والتنفسية.
توصي النشرة الدوائية بقياس وظائف الكبد كل أسبوعين خلال أول شهرين ثم شهريًا على الأقل حسب الحالة.
عند الأطفال والشباب المصابين بـ ALCL يجرى فحص عيون أساسي.
ثم فحص خلال شهر من بدء العلاج.
ثم تقريبًا كل 3 أشهر أثناء العلاج.
آثار كريزوتينيب الجانبية
الغثيان.
القيء.
الإسهال.
الإمساك.
التعب.
الوذمة.
اضطرابات الرؤية.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
نقص العدلات.
بطء القلب.
إطالة فترة QT لدى بعض المرضى.
وقد يحدث التهاب رئوي دوائي نادر لكنه خطير.
ظهور ضيق تنفس جديد أو سعال أو انخفاض الأكسجين أثناء العلاج يحتاج إلى تقييم عاجل.
أدوية ALK الأخرى
أظهرت مثبطات أخرى لـ ALK مثل:
Alectinib
Ceritinib
نشاطًا ضد ALK-positive ALCL الناكس أو المقاوم في دراسات صغيرة.
لكن دورها واعتمادها التنظيمي يختلف بين الدول.
لذلك تستخدم في مراكز متخصصة أو وفق البروتوكولات والتجارب السريرية عندما تكون مناسبة.
برينتوكسيماب عند الأطفال
أظهرت الدراسات نشاطًا مهمًا لبرينتوكسيماب لدى الأطفال المصابين بـ ALCL.
استخدم في بعض الدراسات بجرعة:
1.8 ملغم لكل كغم.
كل:
21 يومًا.
وقد تمت دراسته أيضًا مع أنظمة العلاج الكيميائي الأولية.
لكن العلاج الدقيق لدى الطفل يعتمد على بروتوكول أورام الأطفال ولا ينسخ مباشرة من نظام البالغين.
علاج الأطفال والمراهقين حديثي التشخيص
تستخدم بروتوكولات علاج كيميائي متعددة الأدوية.
من أشهر الأسس العلاجية:
ALCL99
يتضمن العلاج أدوية مثل:
ديكساميثازون.
سيكلوفوسفاميد.
إيفوسفاميد.
إيتوبوسيد.
دوكسوروبيسين.
ميثوتريكسات.
سيتارابين.
وأدوية أخرى حسب مجموعة الخطورة.
مدة العلاج أقصر عادة من كثير من بروتوكولات اللوكيميا، لكنها مكثفة وتنفذ داخل مراكز أورام الأطفال.
إضافة برينتوكسيماب عند الأطفال
درست مجموعة أورام الأطفال إضافة برينتوكسيماب فيدوتين إلى العلاج الكيميائي للأطفال المصابين بمرض ALK-positive غير الموضعي حديث التشخيص.
في دراسة ANHL12P1 أعطي برينتوكسيماب في اليوم الأول من كل واحدة من 6 دورات علاجية.
بلغ البقاء الكلي بعد سنتين نحو:
97 بالمئة.
وكان البقاء دون أحداث نحو:
79 بالمئة.
هذه النتائج مشجعة، لكن اختيار البروتوكول النهائي يعتمد على مركز علاج الطفل والإرشادات المستخدمة.
المرض المنتشر قليلًا عند الأطفال
بعض الأطفال المصابين بمرحلة أولى ومستأصلة بالكامل يمكن أن يحصلوا على عدد أقل من دورات العلاج مقارنة بالمرض المنتشر.
لكن ALCL عند الأطفال يجب أن يعالج دائمًا في مركز متخصص، لأن المرحلة النسيجية والجزيئية تؤثر في الخطة.
المرض المتبقي المنتشر مجهريًا
Minimal Disseminated Disease
يمكن عند الأطفال البحث عن نسخ:
NPM::ALK
في الدم أو نخاع العظم بواسطة فحوص جزيئية شديدة الحساسية.
وجود مستويات مرتفعة من المرض المنتشر مجهريًا عند التشخيص يرتبط بزيادة خطر الانتكاس.
يستخدم هذا الفحص بصورة خاصة في المراكز والبروتوكولات المتخصصة ولا يعد بديلًا عن التصوير والفحوص المعتادة.
الانتكاس عند الأطفال
يمكن استخدام:
العلاج الكيميائي الإنقاذي.
برينتوكسيماب فيدوتين.
كريزوتينيب.
أو مثبطات ALK الأخرى في ظروف مختارة.
وقد يستخدم زرع الخلايا الجذعية بعد الوصول إلى استجابة مناسبة.
زراعة الخلايا الجذعية
Hematopoietic Stem Cell Transplantation
ليست مطلوبة بصورة روتينية لكل مريض إيجابي ALK عند التشخيص الأول.
يمكن التفكير فيها بصورة خاصة عند:
انتكاس المرض.
المرض المقاوم للعلاج.
وجود عوامل خطورة مرتفعة.
أو الاستجابة للعلاج الإنقاذي مع وجود احتمال مرتفع لعودة المرض.
يمكن استخدام الزراعة الذاتية أو الزراعة من متبرع حسب الحالة.
في الأطفال المصابين بانتكاس ALCL تكون الزراعة من متبرع خيارًا مهمًا لدى بعض الحالات عالية الخطورة.
هل يحتاج المريض إلى زراعة في أول هدأة؟
ليس بصورة روتينية لمعظم المرضى المصابين بـ ALK-positive ALCL ذوي الاستجابة الجيدة للعلاج الأولي.
يتميز هذا النوع عمومًا بإنذار أفضل من كثير من أنواع اللمفوما التائية الأخرى.
يتم التفكير في الزراعة المبكرة فقط في ظروف محددة جدًا بناءً على عوامل الخطورة والبروتوكول المستخدم.
تقييم الاستجابة
يستخدم:
PET/CT
بعد عدة دورات أو في نهاية العلاج حسب البروتوكول.
يساعد الفحص على معرفة ما إذا كانت المناطق التي كانت نشطة قبل العلاج ما زالت تحتوي على نشاط أيضي غير طبيعي.
الاستجابة الكاملة على PET تعتبر علامة مهمة، لكن التفسير يجب أن يتم ضمن معايير اللمفوما المعتمدة.
متلازمة تحلل الورم
Tumor Lysis Syndrome
ALCL من اللمفومات سريعة النمو وقد تكون الكتلة الورمية كبيرة.
عند بدء العلاج يمكن أن تتحطم أعداد كبيرة من الخلايا بسرعة.
قد ترتفع مستويات:
حمض اليوريك.
البوتاسيوم.
الفوسفات.
وقد ينخفض الكالسيوم.
يمكن أن يؤدي ذلك إلى اضطراب نظم القلب أو الفشل الكلوي.
يتم تقييم خطر متلازمة تحلل الورم قبل العلاج.
قد يستخدم الطبيب:
السوائل الوريدية.
ألوبورينول.
Allopurinol
أو:
راسبوريكاز.
Rasburicase
حسب درجة الخطورة.
الحمى أثناء العلاج
يمكن للعلاج الكيميائي أن يخفض العدلات.
إذا ارتفعت درجة حرارة المريض أثناء نقص المناعة يجب التعامل معها بجدية.
الحمى المصاحبة لنقص العدلات قد تكون حالة طارئة تحتاج إلى مضادات حيوية وريدية سريعة.
يجب على المريض معرفة درجة الحرارة التي يطلب منه مركز الأورام الاتصال عندها وعدم الانتظار حتى اليوم التالي.
الخصوبة
يمكن لبعض أدوية العلاج الكيميائي أن تؤثر في الخصوبة.
ينبغي مناقشة حفظ الحيوانات المنوية أو البويضات أو الأنسجة التناسلية قبل العلاج عندما يكون ذلك ممكنًا، وخصوصًا لدى المرضى الشباب.
لا ينبغي أن تؤخر إجراءات حفظ الخصوبة علاج مرض سريع النمو بصورة غير آمنة.
القلب ودوكسوروبيسين
Doxorubicin
يمكن أن يؤثر دوكسوروبيسين في عضلة القلب عند الوصول إلى جرعات تراكمية مرتفعة.
يجرى تقييم للقلب قبل العلاج في كثير من المرضى.
قد يستخدم:
Echocardiogram
أو فحص مناسب آخر لتقييم وظيفة البطين الأيسر.
يكون الأمر أكثر أهمية عند وجود مرض قلبي سابق.
الحمل
يجب تجنب الحمل أثناء العلاج الكيميائي أو العلاج ببرينتوكسيماب أو مثبطات ALK بسبب احتمال الإضرار بالجنين.
ينبغي إجراء اختبار حمل قبل بعض العلاجات وتقديم إرشادات مناسبة لمنع الحمل.
لا ينصح بالرضاعة الطبيعية أثناء استخدام عدد من هذه الأدوية.
المتابعة بعد انتهاء العلاج
تكون المتابعة أكثر تكرارًا خلال السنوات الأولى لأن معظم حالات الانتكاس تحدث خلال هذه الفترة.
تتضمن المتابعة:
السؤال عن الأعراض.
فحص العقد اللمفاوية.
فحص الكبد والطحال.
تعداد الدم عند الحاجة.
ومتابعة الآثار المتأخرة للعلاج.
لا يجرى PET/CT بصورة متكررة مدى الحياة لكل مريض دون سبب، بسبب التعرض للإشعاع واحتمال ظهور نتائج إيجابية كاذبة.
يتم التصوير حسب الأعراض والبروتوكول وخطة الطبيب.
علامات احتمال عودة المرض
ظهور عقد لمفاوية جديدة.
حمى غير مفسرة.
تعرق ليلي شديد.
فقدان وزن.
ألم عظام مستمر.
طفح أو كتل جلدية جديدة.
سعال أو ضيق تنفس غير مفسر.
التعب الشديد المستمر.
ظهور هذه الأعراض لا يعني تلقائيًا عودة السرطان، لكنها تحتاج إلى تقييم.
متى يجب مراجعة الطبيب سريعًا أثناء العلاج؟
الحمى.
القشعريرة.
التهاب الحلق.
السعال الجديد.
ضيق التنفس.
نزيف غير طبيعي.
قيء أو إسهال شديد.
عدم القدرة على شرب السوائل.
تنميل متزايد في اليدين أو القدمين.
ضعف العضلات.
اصفرار الجلد أو العينين.
ألم شديد في البطن.
انخفاض البول.
طفح جلدي شديد.
متى تكون الحالة طارئة؟
ضيق تنفس شديد.
ألم صدر شديد.
فقدان الوعي.
تشنجات.
ارتباك جديد.
نزيف شديد.
حمى مع نقص شديد في العدلات.
انخفاض ضغط الدم.
قلة البول مع قيء أو ضعف شديد بعد بدء العلاج.
تورم الوجه أو اللسان وصعوبة التنفس أثناء أو بعد التسريب.
ظهور ضعف مفاجئ أو أعراض عصبية جديدة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق