سل الغدة الكظرية
Adrenal Tuberculosis
ما هو سل الغدة الكظرية؟
سل الغدة الكظرية هو إصابة إحدى الغدتين الكظريتين أو كلتيهما ببكتيريا السل، مما يؤدي إلى التهاب مزمن وتكوين أورام حبيبية وتلف تدريجي في أنسجة الغدة.
Mycobacterium tuberculosis
يمكن أن يحدث المرض كجزء من السل المنتشر في الجسم أو بالتزامن مع السل الرئوي أو خارج الرئة.
وفي بعض الحالات النادرة قد تكون إصابة الغدة الكظرية هي الموقع الواضح الوحيد للسل.
تكمن أهمية المرض في قدرته على تدمير قشرة الغدة الكظرية تدريجيًا والتسبب في قصور الغدة الكظرية الأولي المعروف بمرض أديسون.
كيف يصل السل إلى الغدة الكظرية؟
تصل بكتيريا السل عادة إلى الغدتين عبر الدم.
يمكن أن تنتشر البكتيريا من بؤرة أولية في الرئتين أو العقد اللمفاوية أو عضو آخر.
الغدة الكظرية غنية بالأوعية الدموية، ولذلك يمكن للبكتيريا المنتشرة في الدم الوصول إليها والاستقرار فيها.
هل تصاب غدة واحدة أم الغدتان؟
يمكن أن تصاب غدة واحدة، لكن الإصابة الثنائية أكثر شيوعًا في السل الكظري الذي يسبب قصور الغدة الكظرية.
لكي تظهر علامات القصور الكظري عادة يجب أن يتلف جزء كبير من النسيج المنتج للهرمونات في الغدتين.
ما الذي يحدث داخل الغدة؟
تسبب البكتيريا التهابًا حبيبيًا مزمنًا.
Granulomatous Inflammation
قد تتكون مناطق من التنخر الجبني.
Caseous Necrosis
ومع استمرار المرض يمكن أن تتحول الأنسجة إلى تليف وندبات وتكلسات.
شكل الغدة في المراحل المبكرة
في المرحلة النشطة المبكرة يمكن أن تصبح الغدتان متضخمتين.
وقد توجد مناطق من التنخر داخل الغدة.
يمكن أن يظهر تعزيز في الأنسجة المحيطة بهذه المناطق بعد إعطاء المادة الظليلة أثناء التصوير.
شكل الغدة في المرض المزمن
مع مرور السنوات يمكن أن يتحول الالتهاب إلى تليف واسع.
تصغر الغدتان وتصبحان ضامرتين.
وقد تظهر تكلسات واضحة داخل أنسجتهما.
وجود غدتين صغيرتين متكلستين لدى شخص مصاب بقصور كظري يمكن أن يثير الاشتباه بسل قديم.
هل كل مريض بالسل يصاب بقصور الغدة الكظرية؟
لا.
الغالبية العظمى من مرضى السل لا يصابون بقصور كظري.
يحدث القصور عندما يكون تلف قشرة الغدتين واسعًا بما يكفي لتقليل إنتاج الكورتيزول والألدوستيرون.
مرض أديسون الناتج عن السل
Addison Disease
كان السل من الأسباب المهمة لمرض أديسون قبل انتشار علاجات السل الحديثة.
ما يزال سببًا مهمًا يجب التفكير فيه في المناطق التي ينتشر فيها السل أو لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ سابق للمرض.
أعراض سل الغدة الكظرية
يمكن أن تنتج الأعراض من العدوى نفسها أو من القصور الكظري الناتج عنها.
قد تشمل:
التعب.
الضعف.
فقدان الشهية.
نقص الوزن.
الحمى.
التعرق الليلي.
ألم البطن أو الخاصرة.
التعب الشديد
يمكن أن ينتج عن السل المزمن ونقص الكورتيزول معًا.
قد يشعر المريض بضعف واضح وصعوبة في ممارسة النشاط المعتاد.
نقص الوزن
يمكن أن ينتج عن العدوى المزمنة وفقدان الشهية والقصور الكظري.
قد يكون نقص الوزن من الأعراض التي تدفع المريض إلى طلب الرعاية الطبية.
الحمى والتعرق الليلي
يمكن أن يحدثا بسبب نشاط السل.
لكن غيابهما لا يستبعد إصابة الغدة الكظرية.
ألم البطن أو الخاصرة
قد يشعر بعض المرضى بألم أو انزعاج في البطن أو الظهر.
يكون الألم أكثر احتمالًا عندما تكون الغدتان متضخمتين في المرحلة النشطة.
أعراض القصور الكظري
عندما يتلف جزء كبير من قشرة الغدتين تظهر علامات نقص الكورتيزول والألدوستيرون.
تشمل:
التعب الشديد.
ضعف العضلات.
انخفاض ضغط الدم.
الدوخة.
الغثيان.
القيء.
ألم البطن.
فقدان الوزن.
اسمرار الجلد
Hyperpigmentation
من العلامات المهمة للقصور الكظري الأولي.
قد يصبح الجلد أغمق في:
مفاصل الأصابع.
المرفقين.
الركبتين.
ثنيات الجلد.
الندبات.
وحول الفم.
كما يمكن أن يظهر التصبغ داخل الفم واللثة.
لماذا يحدث اسمرار الجلد؟
عندما ينخفض إنتاج الكورتيزول ترتفع كمية الهرمون المحفز للغدة الكظرية.
ACTH
يرتبط ذلك بزيادة تحفيز الخلايا المنتجة للميلانين، مما يؤدي إلى زيادة التصبغ.
الرغبة الشديدة في الملح
قد يشعر المريض برغبة غير معتادة في تناول الأطعمة المالحة.
يحدث ذلك بسبب فقد الصوديوم الناتج عن نقص الألدوستيرون.
انخفاض ضغط الدم
يمكن أن يكون ضغط الدم منخفضًا بصورة مزمنة.
ويزداد الانخفاض عند الوقوف، مما يؤدي إلى الدوخة أو الإغماء.
انخفاض الصوديوم
Hyponatremia
يحدث بسبب نقص الألدوستيرون وعوامل هرمونية أخرى مرتبطة بنقص الكورتيزول.
قد يسبب الانخفاض الشديد:
الصداع.
الغثيان.
التشوش.
والتشنجات.
ارتفاع البوتاسيوم
Hyperkalemia
يحدث نتيجة نقص الألدوستيرون.
يمكن أن يؤدي الارتفاع الشديد إلى ضعف العضلات واضطرابات نظم القلب.
انخفاض السكر
Hypoglycemia
يمكن أن يحدث بسبب نقص الكورتيزول.
يكون أقل شيوعًا لدى البالغين مقارنة بالأطفال، لكنه قد يظهر أثناء الصيام أو المرض الشديد.
الأزمة الكظرية
Adrenal Crisis
يمكن أن تكون أول علامة تكشف سل الغدة الكظرية لدى بعض المرضى.
تحدث عندما يصبح نقص الكورتيزول شديدًا بالنسبة إلى احتياجات الجسم.
أعراض الأزمة الكظرية
تشمل:
انخفاضًا شديدًا في ضغط الدم.
القيء المستمر.
ألم البطن.
الجفاف.
الضعف الشديد.
اضطراب الوعي.
انخفاض السكر.
واضطرابات شديدة في الصوديوم والبوتاسيوم.
هذه الحالة مهددة للحياة وتحتاج إلى العلاج فورًا.
متى يجب التفكير في سل الغدة الكظرية؟
يجب التفكير فيه عند وجود قصور كظري أولي مع تاريخ حالي أو سابق للسل.
كما يزداد الاشتباه عند وجود:
تضخم الغدتين.
تكلسات كظرية.
أدلة على السل في الرئتين أو أعضاء أخرى.
أو شخص يعيش في منطقة ينتشر فيها السل.
تشخيص القصور الكظري
يتم تقييم الكورتيزول والهرمون المحفز للغدة الكظرية.
ACTH
في القصور الكظري الأولي يكون الكورتيزول منخفضًا بينما يكون الهرمون المحفز مرتفعًا عادة.
الكورتيزول الصباحي
Morning Cortisol
يتم قياسه عادة في الصباح الباكر.
المستوى المنخفض جدًا يدعم وجود القصور الكظري.
إذا كانت النتيجة غير حاسمة يمكن إجراء اختبار تحفيز الغدة.
اختبار التحفيز
ACTH Stimulation Test
يقيس قدرة الغدة الكظرية على زيادة إفراز الكورتيزول بعد إعطائها مادة تحفزها.
الاستجابة غير الكافية تدعم تشخيص القصور الكظري.
قياس الألدوستيرون والرينين
يمكن أن يظهر الألدوستيرون منخفضًا.
Aldosterone
بينما يكون الرينين مرتفعًا.
Renin
يساعد ذلك على تقييم نقص الهرمونات المعدنية وتحديد الحاجة إلى الفلودروكورتيزون.
تحاليل الأملاح
يتم قياس:
الصوديوم.
البوتاسيوم.
الجلوكوز.
وظائف الكلى.
قد يظهر انخفاض الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم.
التصوير المقطعي للغدتين
CT Scan
من أهم وسائل تقييم سل الغدة الكظرية.
يمكن أن تختلف الصورة حسب مرحلة المرض.
التصوير في المرحلة النشطة
قد يظهر تضخمًا ثنائيًا في الغدتين.
وقد توجد مناطق منخفضة الكثافة بسبب التنخر.
وقد يظهر تعزيز محيطي بعد إعطاء المادة الظليلة.
التصوير في المرحلة المزمنة
قد تظهر الغدتان صغيرتين وضامرتين.
وقد توجد تكلسات منتشرة أو موضعية.
هذه التغيرات تعكس التليف المزمن وتلف الأنسجة.
التصوير بالرنين المغناطيسي
MRI
يمكن أن يوفر معلومات إضافية عن طبيعة الغدتين ومناطق الالتهاب أو التنخر.
قد يستخدم عندما تكون الأشعة المقطعية غير حاسمة أو لأسباب أخرى يحددها الطبيب.
البحث عن السل في أماكن أخرى
يجب تقييم المريض لاحتمال وجود سل رئوي أو خارج الرئة.
يمكن أن تشمل الفحوص حسب الحالة:
تصوير الصدر.
فحص البلغم.
تحاليل السل الجزيئية.
زراعة العينات.
وفحص العقد اللمفاوية أو أعضاء أخرى.
اختبار الجلد للسل
Tuberculin Skin Test
يمكن أن يساعد على إظهار وجود استجابة مناعية لبكتيريا السل.
لكن النتيجة لا تثبت وحدها أن الكتلة الكظرية ناتجة عن السل.
اختبارات إفراز الإنترفيرون
IGRA
يمكن استخدامها للكشف عن وجود عدوى سل في الجسم.
لكنها لا تستطيع بمفردها التفريق بين السل الكامن والمرض النشط، ولا تحدد مكان الإصابة.
هل تحتاج الغدة إلى خزعة؟
قد تكون الخزعة ضرورية عندما تكون إصابة الغدة الكظرية هي الدليل الوحيد على المرض ولا يمكن تأكيد التشخيص بطرق أخرى.
يمكن إجراء خزعة موجهة بالأشعة في حالات مختارة.
ماذا يبحث المختبر في الخزعة؟
يمكن البحث عن التهاب حبيبي وتنخر جبني.
وقد يتم إجراء:
الصبغات الخاصة للبكتيريا المقاومة للحمض.
الزراعة.
والفحوص الجزيئية للكشف عن بكتيريا السل.
قد لا يكون اختبار واحد موجبًا في كل الحالات، ولذلك يمكن الجمع بين عدة طرق.
هل يجب استبعاد ورم القواتم قبل الخزعة؟
نعم.
قبل إدخال إبرة إلى كتلة كظرية يجب في الحالات المناسبة استبعاد ورم القواتم بالفحوص الهرمونية.
Pheochromocytoma
خزعة ورم القواتم غير المشخص قد تسبب ارتفاعًا خطيرًا في ضغط الدم.
الأمراض التي تشبه سل الغدة الكظرية
يمكن أن يؤدي تضخم الغدتين إلى الاشتباه بأمراض أخرى.
منها:
النقائل السرطانية.
الأورام اللمفاوية.
بعض الالتهابات الفطرية.
النزف الكظري.
الساركويد.
وأمراض ارتشاحية أخرى.
لهذا قد يحتاج التشخيص إلى الجمع بين التاريخ المرضي والتصوير والفحوص الميكروبيولوجية.
علاج السل الكظري
يتكون العلاج من جزأين أساسيين:
علاج عدوى السل.
وعلاج القصور الكظري إذا كان موجودًا.
علاج السل الحساس للأدوية
يعالج السل الكظري عادة مثل كثير من أشكال السل خارج الرئة باستخدام عدة أدوية مضادة للسل.
يحدد اختصاصي السل النظام المناسب بناءً على حساسية البكتيريا والأمراض المصاحبة والإرشادات المحلية.
المرحلة المكثفة
يمكن أن تتضمن عادة الأدوية التالية:
إيزونيازيد.
Isoniazid
ريفامبيسين.
Rifampicin
بيرازيناميد.
Pyrazinamide
إيثامبوتول.
Ethambutol
تعطى عادة معًا في بداية علاج السل الحساس للأدوية.
المرحلة الاستمرارية
بعد المرحلة الأولى يمكن الاستمرار عادة باستخدام:
إيزونيازيد.
وريفامبيسين.
تحدد مدة العلاج الكاملة حسب نوع السل واستجابة المريض ووجود مقاومة أو إصابات أخرى.
في كثير من حالات السل الكظري الحساس للأدوية يستخدم نظام علاجي إجمالي يقارب 6 أشهر، لكن قد تحتاج بعض الحالات إلى مدة مختلفة.
أهمية الالتزام بأدوية السل
يجب تناول الأدوية طوال المدة المقررة.
التوقف المبكر يمكن أن يؤدي إلى فشل العلاج وعودة المرض وتطور مقاومة للأدوية.
السل المقاوم للأدوية
إذا كانت البكتيريا مقاومة لأحد الأدوية الرئيسية أو لعدة أدوية، تتغير خطة العلاج بالكامل.
يجب اختيار النظام بناءً على اختبارات الحساسية وإرشادات علاج السل المقاوم.
هل يعود عمل الغدة بعد علاج السل؟
يعتمد ذلك على مرحلة المرض.
إذا بدأ العلاج في مرحلة مبكرة قبل حدوث تدمير واسع فقد تتحسن وظيفة الغدة لدى بعض المرضى.
أما في المرض المزمن الذي أدى إلى تليف وضمور وتكلس واسع، فإن القصور يكون غالبًا دائمًا.
هيدروكورتيزون
Hydrocortisone
يستخدم لتعويض الكورتيزول لدى المريض المصاب بقصور كظري.
الجرعة المعتادة لدى كثير من البالغين:
15 إلى 25 ملغم يوميًا.
تقسم على جرعتين أو ثلاث جرعات.
تكون الجرعة الأكبر عادة في الصباح.
الريفامبيسين والهيدروكورتيزون
هذه نقطة مهمة جدًا.
الريفامبيسين يحفز إنزيمات الكبد التي تكسر الكورتيكوستيرويدات.
لذلك يمكن أن يقل مستوى الهيدروكورتيزون في الجسم بعد بدء علاج السل.
قد يحتاج المريض إلى زيادة جرعة العلاج التعويضي تحت إشراف الطبيب.
خطر الأزمة بعد بدء الريفامبيسين
في مريض يعاني نقصًا في احتياطي الغدة الكظرية، يمكن أن يؤدي تسارع تكسير الكورتيزول إلى ظهور أو تفاقم القصور.
لذلك يجب مراقبة المريض بعناية عند بدء الريفامبيسين.
علامات أن جرعة الهيدروكورتيزون أصبحت غير كافية
قد تشمل:
زيادة التعب.
الدوخة.
انخفاض ضغط الدم.
الغثيان.
القيء.
نقص الوزن.
والضعف.
يجب مراجعة الطبيب عند ظهور هذه الأعراض.
فلودروكورتيزون
Fludrocortisone
يستخدم عندما يكون الألدوستيرون ناقصًا.
تكون الجرعة المعتادة لدى كثير من البالغين تقريبًا:
0.05 إلى 0.2 ملغم يوميًا.
تعدل حسب:
ضغط الدم.
الصوديوم.
البوتاسيوم.
الرينين.
والأعراض.
هل يحتاج جميع المرضى إلى فلودروكورتيزون؟
لا.
يستخدم عند وجود قصور كظري أولي مصحوب بنقص الألدوستيرون.
إذا كانت وظيفة الألدوستيرون محفوظة فلا توجد حاجة إليه.
الملح والسوائل
يجب الحفاظ على الترطيب المناسب.
قد يحتاج بعض المرضى الذين يعانون نقص الألدوستيرون إلى كمية كافية من الملح، خصوصًا في الجو الحار أو أثناء التعرق الشديد.
يتم تحديد ذلك حسب ضغط الدم والأملاح والعلاج المستخدم.
علاج الأزمة الكظرية
إذا ظهرت أزمة كظرية لا ينتظر الطبيب نتائج التحاليل.
يبدأ العلاج بالهيدروكورتيزون فورًا.
جرعة الهيدروكورتيزون الإسعافية للبالغ
100 ملغم.
عن طريق الوريد أو العضل فورًا.
ثم يستمر العلاج عادة بمجموع:
200 ملغم خلال 24 ساعة.
إما بالتسريب الوريدي المستمر أو:
50 ملغم كل 6 ساعات.
السوائل الوريدية
يستخدم محلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.9 بالمئة لعلاج انخفاض الضغط والجفاف.
قد يعطى نحو:
1000 مل.
خلال الساعة الأولى لدى المريض المناسب.
ثم تعدل الكمية حسب ضغط الدم ووظائف القلب والكلى.
علاج انخفاض السكر
إذا كان مستوى السكر منخفضًا يعطى الجلوكوز عن طريق الوريد.
علاج العدوى أثناء الأزمة
إذا كان السل النشط أو عدوى أخرى هو العامل المحفز، يجب علاج العدوى بالتزامن مع الهيدروكورتيزون والسوائل.
قواعد أيام المرض
Sick Day Rules
المريض المصاب بقصور الغدة الكظرية يحتاج إلى زيادة جرعة الهيدروكورتيزون أثناء الحمى والعدوى والأمراض الشديدة حسب خطة الطبيب.
القيء
إذا كان المريض يتقيأ ولا يستطيع الاحتفاظ بالهيدروكورتيزون الفموي، يجب استخدام حقنة الهيدروكورتيزون الطارئة والتوجه إلى الرعاية الطبية.
حقنة الطوارئ
ينبغي أن يحمل المريض المعرض للأزمة مجموعة هيدروكورتيزون للحقن عندما يوصي الطبيب بذلك.
ويجب تدريب المريض وأحد أفراد الأسرة على استخدامها.
بطاقة طبية
ينبغي أن يحمل المريض بطاقة تبين إصابته بقصور الغدة الكظرية وحاجته إلى الكورتيزون في الحالات الطارئة.
السوار الطبي
يمكن ارتداء سوار أو قلادة طبية توضح التشخيص.
يساعد ذلك فرق الطوارئ إذا كان المريض فاقدًا للوعي.
مراقبة علاج السل
يحتاج المريض إلى متابعة الاستجابة السريرية.
كما تتم مراقبة الآثار الجانبية للأدوية ووظائف الكبد وغيرها من الفحوص حسب النظام العلاجي.
إيزونيازيد وفيتامين ب6
قد يصف الطبيب فيتامين ب6 مع الإيزونيازيد لبعض المرضى المعرضين للاعتلال العصبي.
Pyridoxine
تشمل الفئات الأكثر حاجة إليه مرضى السكري وسوء التغذية والحمل وبعض الأمراض الأخرى.
ريفامبيسين ولون البول
يمكن أن يؤدي الريفامبيسين إلى تغير لون البول والعرق والدموع إلى البرتقالي أو الأحمر.
هذا التأثير متوقع ولا يعني وجود نزف.
إيثامبوتول والبصر
يمكن للإيثامبوتول أن يؤثر في العصب البصري في حالات نادرة.
يجب إبلاغ الطبيب عند حدوث تغير في حدة البصر أو رؤية الألوان.
بيرازيناميد
يمكن أن يؤثر في الكبد ويرفع حمض اليوريك.
تتم متابعة المريض حسب حالته وعوامل الخطورة.
الكبد وأدوية السل
يمكن لبعض أدوية السل أن تسبب التهاب الكبد الدوائي.
يجب مراجعة الطبيب عند ظهور:
اصفرار العينين.
بول داكن.
فقدان شهية شديد.
قيء مستمر.
أو ألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن.
التداخلات الدوائية للريفامبيسين
الريفامبيسين يؤثر في استقلاب أدوية كثيرة.
يمكن أن يقلل تأثير بعض:
مضادات التخثر.
موانع الحمل الهرمونية.
أدوية الصرع.
أدوية القلب.
أدوية المناعة.
وأدوية أخرى.
يجب مراجعة جميع الأدوية قبل بدء العلاج.
موانع الحمل الهرمونية
قد يقلل الريفامبيسين فعالية بعض وسائل منع الحمل الهرمونية.
تحتاج المرأة إلى مناقشة وسيلة بديلة أو إضافية مع الطبيب أثناء العلاج.
هل سل الغدة الكظرية معدٍ؟
وجود السل في الغدة الكظرية وحدها لا يعني بالضرورة أن المريض ينقل العدوى للآخرين.
تنتقل العدوى بصورة رئيسية عندما يوجد سل رئوي أو حنجري نشط قادر على طرح البكتيريا في الهواء.
لذلك يتم تقييم الرئتين والجهاز التنفسي لتحديد الحاجة إلى إجراءات منع انتقال العدوى.
الحمل
يمكن أن يحدث السل الكظري أثناء الحمل، لكنه نادر.
تحتاج المرأة إلى علاج السل وقصور الغدة تحت إشراف متخصص.
لا ينبغي ترك السل النشط دون علاج بسبب خطورته على الأم والجنين.
الهيدروكورتيزون أثناء الحمل
يمكن استخدامه كعلاج تعويضي عند الحاجة.
ويجب تعديل جرعته حسب المتابعة.
الولادة
المرأة المصابة بقصور كظري تحتاج إلى جرعات إجهاد من الهيدروكورتيزون أثناء المخاض والولادة.
سل الغدة الكظرية عند الأطفال
نادر مقارنة بالبالغين.
قد يظهر بتعب وضعف نمو ونقص وزن واسمرار الجلد واضطراب الأملاح.
يحتاج الطفل إلى علاج السل ومتابعة اختصاصي غدد صماء للأطفال.
المتابعة طويلة الأمد
حتى بعد علاج السل يجب متابعة وظيفة الغدة الكظرية.
يشمل ذلك:
ضغط الدم.
الصوديوم.
البوتاسيوم.
الأعراض.
والهرمونات عند الحاجة.
لا ينبغي إيقاف العلاج التعويضي لمجرد انتهاء علاج السل دون التأكد من تعافي وظيفة الغدة.
هل يمكن إعادة اختبار وظيفة الغدة؟
نعم.
في بعض المرضى يمكن إجراء تقييم لاحق لمعرفة ما إذا كانت الغدة استعادت جزءًا كافيًا من وظيفتها.
لكن في الحالات المزمنة المصحوبة بضمور وتكلسات واسعة يكون القصور غالبًا دائمًا.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
عند ظهور تعب متزايد أو دوخة أو فقدان وزن أو قيء أو انخفاض ضغط الدم.
كما يجب مراجعة الطبيب عند ظهور أعراض جديدة بعد بدء الريفامبيسين لأن جرعة الهيدروكورتيزون قد تحتاج إلى تعديل.
متى يجب التوجه إلى الطوارئ؟
يجب طلب الرعاية العاجلة عند حدوث:
إغماء.
انخفاض شديد في ضغط الدم.
قيء متكرر يمنع تناول الهيدروكورتيزون.
اضطراب الوعي.
ضعف شديد.
ألم شديد في البطن.
جفاف شديد.
أو تشنجات.
هذه الأعراض قد تشير إلى أزمة كظرية.
إذا كانت حقنة الهيدروكورتيزون الطارئة موصوفة للمريض ومتوفرة، تعطى فورًا ثم يتم التوجه إلى قسم الطوارئ.
أهم نقطة في سل الغدة الكظرية
قد يتم علاج عدوى السل بنجاح بينما يبقى تلف الغدتين الكظريتين دائمًا.
لذلك يجب التعامل مع السل والقصور الكظري كجزأين منفصلين من العلاج، والاستمرار بمتابعة وظيفة الغدة حتى بعد انتهاء العلاج المضاد للسل.
آخر مراجعة للمعلومات
سبتمبر 2026
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق