متلازمة نقص المناعة المكتسبة
Acquired Immunodeficiency Syndrome
AIDS
متلازمة نقص المناعة المكتسبة، المعروفة باسم الإيدز، هي المرحلة الأكثر تقدمًا من العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية.
Human Immunodeficiency Virus
HIV
يهاجم الفيروس بصورة رئيسية نوعًا مهمًا من خلايا الجهاز المناعي يسمى:
CD4 T Lymphocytes
ومع استمرار تكاثر الفيروس دون علاج ينخفض عدد هذه الخلايا تدريجيًا، وتصبح قدرة الجسم على مقاومة بعض أنواع العدوى والأورام أضعف.
من المهم التمييز بين الإصابة بفيروس HIV وبين الإيدز.
الشخص المصاب بفيروس HIV لا يكون بالضرورة مصابًا بالإيدز.
والعلاج الحديث المضاد للفيروسات يستطيع إيقاف تكاثر الفيروس بدرجة كبيرة، والمحافظة على المناعة، ومنع معظم المرضى من الوصول أصلًا إلى مرحلة الإيدز.
حتى الشخص الذي وصل بالفعل إلى مرحلة الإيدز يستطيع بالعلاج المناسب استعادة جزء كبير من وظيفة جهازه المناعي والوصول إلى تثبيط طويل المدى للفيروس.
ما الفرق بين HIV والإيدز؟
HIV هو الفيروس المسبب للمرض.
أما:
AIDS
فهو المرحلة المتقدمة من العدوى عندما يصبح الضرر المناعي شديدًا أو تظهر أمراض معينة مرتبطة بنقص المناعة.
يمكن للشخص أن يعيش سنوات مع HIV دون الوصول إلى الإيدز إذا حصل على العلاج المناسب.
كيف يهاجم HIV الجسم؟
يستهدف الفيروس بصورة خاصة الخلايا التي تحمل مستقبل:
CD4
ومن أهمها بعض الخلايا اللمفاوية المسؤولة عن تنظيم الاستجابة المناعية.
يدخل الفيروس إلى الخلية ويستخدم آلياتها لصنع نسخ جديدة منه.
تمر دورة حياة الفيروس بعدة مراحل تشمل:
الارتباط بالخلية.
الدخول إليها.
تحويل المادة الوراثية الفيروسية من RNA إلى DNA.
إدخال DNA الفيروس داخل المادة الوراثية للخلية.
إنتاج بروتينات فيروسية جديدة.
تجميع الفيروس.
نضج الجسيمات الفيروسية الجديدة.
ولهذا توجد عدة مجموعات من الأدوية المضادة للفيروس تستهدف مراحل مختلفة من دورة حياة HIV.
مراحل عدوى HIV
يمكن تقسيم العدوى بصورة مبسطة إلى ثلاث مراحل.
العدوى الحادة
Acute HIV Infection
تحدث خلال الأسابيع الأولى بعد اكتساب الفيروس.
يتكاثر HIV بسرعة كبيرة ويرتفع الحمل الفيروسي بشدة.
قد تظهر أعراض تشبه الإنفلونزا أو كثرة الوحيدات مثل:
الحمى.
التهاب الحلق.
الطفح الجلدي.
تضخم العقد اللمفاوية.
الصداع.
التعب.
آلام العضلات.
الإسهال أحيانًا.
وقد لا تظهر أي أعراض.
يكون الشخص قادرًا على نقل الفيروس خلال هذه المرحلة بسبب ارتفاع الحمل الفيروسي.
المرحلة المزمنة
Chronic HIV Infection
وتعرف أيضًا باسم:
Clinical Latency
يظل الفيروس موجودًا ويتكاثر، لكن بصورة أبطأ.
قد يبقى الشخص دون أعراض واضحة لسنوات.
مع العلاج الفعال يمكن أن تستمر هذه المرحلة طوال حياة الشخص دون الانتقال إلى الإيدز.
مرحلة الإيدز
Stage 3 HIV Infection
AIDS
تحدث عندما يصبح نقص المناعة شديدًا.
في الولايات المتحدة، يصنف الشخص المصاب بـ HIV ضمن مرحلة الإيدز إذا:
انخفض عدد خلايا CD4 إلى أقل من:
200 خلية لكل ميكرولتر.
أو كانت نسبة CD4 أقل من:
14 بالمئة.
أو ظهرت لديه إحدى الحالات المرضية المحددة بأنها مرض معرف للإيدز، حتى إذا كان عدد CD4 أعلى من 200.
هل يعود الشخص من الإيدز إلى مرحلة HIV العادية بعد العلاج؟
قد يرتفع عدد CD4 بعد العلاج بدرجة كبيرة وتختفي العدوى الانتهازية ويصبح الحمل الفيروسي غير قابل للكشف مخبريًا.
لكن وجود تشخيص سابق بمرحلة الإيدز يبقى جزءًا من التاريخ الطبي للمريض.
هذا لا يعني بقاء المريض مريضًا بصورة مستمرة؛ فقد تصبح المناعة قوية ومستقرة لسنوات طويلة مع العلاج.
كيف ينتقل HIV؟
ينتقل عبر سوائل جسم معينة تحتوي كمية كافية من الفيروس.
من أهمها:
الدم.
السائل المنوي.
الإفرازات المهبلية.
الإفرازات الشرجية.
حليب الأم.
يمكن أن يحدث الانتقال عن طريق:
العلاقات الجنسية دون وسائل وقاية عندما لا يكون الفيروس مثبطًا.
مشاركة الإبر أو معدات الحقن الملوثة.
انتقاله من الأم إلى الطفل أثناء الحمل أو الولادة أو الرضاعة إذا لم تستخدم التدابير العلاجية المناسبة.
التعرض المهني للدم في حالات معينة.
نقل الدم الملوث، وهو أصبح نادرًا جدًا في الدول التي تطبق فحوصًا صارمة للدم.
كيف لا ينتقل HIV؟
لا ينتقل عادة عن طريق:
المصافحة.
العناق.
الجلوس بجوار الشخص.
مشاركة الطعام.
أحواض السباحة.
المراحيض.
السعال.
العطاس.
العرق.
الدموع.
لعاب الشخص في التعامل اليومي العادي.
لسعات البعوض.
لذلك لا يوجد سبب لعزل الشخص المصاب اجتماعيًا.
أعراض الإيدز
لا توجد مجموعة واحدة من الأعراض لدى جميع المرضى.
قد تظهر أعراض مرتبطة بنقص المناعة نفسه أو بالعدوى الانتهازية.
من الأعراض التي قد تظهر:
حمى متكررة أو مستمرة.
تعرق ليلي شديد.
فقدان وزن غير مفسر.
تعب شديد.
تضخم العقد اللمفاوية.
إسهال مزمن.
التهابات متكررة.
التهاب فطري مستمر في الفم.
ألم أو صعوبة البلع.
السعال وضيق التنفس.
طفح جلدي أو تغيرات جلدية.
ضعف الذاكرة أو تغيرات عصبية.
اضطرابات الرؤية.
لكن لا يمكن تشخيص HIV أو الإيدز من الأعراض وحدها.
العدوى الانتهازية
Opportunistic Infections
هي عدوى تحدث بصورة أكثر شيوعًا أو تكون أشد خطورة عندما يضعف الجهاز المناعي.
كلما انخفض عدد CD4 زادت خطورة بعض هذه الأمراض.
من أهم الأمراض المرتبطة بمرحلة الإيدز:
ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية
Pneumocystis jirovecii Pneumonia
PCP
من أشهر العدوى الانتهازية المرتبطة بانخفاض CD4.
قد تسبب:
حمى.
سعالًا جافًا.
ضيق التنفس.
نقص الأكسجين.
داء المقوسات الدماغي
Toxoplasma Encephalitis
يمكن أن يسبب:
الصداع.
التشوش.
التشنجات.
ضعف جزء من الجسم.
ويظهر بصورة خاصة عندما ينخفض CD4 بشدة لدى الشخص الذي سبق أن تعرض للطفيلي.
داء المستخفيات
Cryptococcosis
ومن أخطر أشكاله:
Cryptococcal Meningitis
قد يؤدي إلى:
صداع شديد.
حمى.
غثيان.
تشوش.
ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
عدوى الفيروس المضخم للخلايا
Cytomegalovirus
CMV
من أشهر صورها:
CMV Retinitis
وقد تسبب فقدان الرؤية إذا لم تعالج.
المتفطرات الطيرية المنتشرة
Disseminated Mycobacterium avium Complex
MAC
قد تسبب:
حمى مزمنة.
تعرقًا ليليًا.
فقدان الوزن.
فقر الدم.
الإسهال.
تضخم العقد اللمفاوية.
السل
Tuberculosis
TB
قد يكون سلًا رئويًا أو خارج الرئة أو منتشرًا.
يزداد احتمال الأشكال غير التقليدية والمنتشرة عندما يكون نقص المناعة شديدًا.
داء المبيضات في المريء
Esophageal Candidiasis
يسبب غالبًا:
ألمًا عند البلع.
صعوبة البلع.
ألمًا خلف عظم الصدر.
داء النوسجات المنتشر
Disseminated Histoplasmosis
يحدث في المناطق التي ينتشر فيها الفطر ويمكن أن يصيب أعضاء متعددة.
داء الكروانيديا المنتشر
Disseminated Coccidioidomycosis
يعد من الأمراض المعرفة للإيدز في الحالات المناسبة.
داء خفيات الأبواغ المزمن
Cryptosporidiosis
قد يسبب إسهالًا مائيًا شديدًا ومزمنًا.
عدوى الهربس البسيط المزمنة
قد تصبح التقرحات شديدة أو تستمر أكثر من شهر لدى شديدي ضعف المناعة.
اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي
Progressive Multifocal Leukoencephalopathy
PML
مرض عصبي خطير ناتج عن إعادة تنشيط فيروس:
JC Virus
الأورام المرتبطة بالإيدز
يمكن أن يؤدي ضعف المناعة وبعض الفيروسات المصاحبة إلى زيادة احتمال أنواع معينة من السرطان.
ساركوما كابوزي
Kaposi Sarcoma
ترتبط بفيروس:
HHV-8
قد تظهر بقع أو عقد بنفسجية أو حمراء على الجلد، ويمكن أن تصيب أعضاء داخلية.
بعض أنواع اللمفوما
مثل:
Burkitt Lymphoma
Diffuse Large B-Cell Lymphoma
Primary Central Nervous System Lymphoma
سرطان عنق الرحم الغازي
Invasive Cervical Cancer
يعد من الحالات المعرفة للإيدز لدى المرأة المصابة بـ HIV.
تشخيص HIV
لا يتم تشخيص العدوى بواسطة عدد CD4 وحده.
يبدأ التشخيص عادة بفحص يجمع بين:
HIV-1/2 Antibodies
و:
HIV-1 p24 Antigen
ويعرف باسم:
Fourth-Generation HIV Antigen/Antibody Test
إذا كانت النتيجة إيجابية تجرى اختبارات تأكيدية تفرق بين:
HIV-1
و:
HIV-2
اختبار الحمض النووي للفيروس
HIV-1 RNA NAT
يمكن أن يستخدم إذا كان هناك اشتباه بعدوى حديثة جدًا أو إذا كانت نتائج الاختبارات الأولية غير متوافقة.
يستطيع اكتشاف الفيروس قبل ظهور الأجسام المضادة بصورة كاملة.
فحص الحمل الفيروسي
HIV Viral Load
HIV RNA
يقيس كمية المادة الوراثية للفيروس في الدم.
يستخدم من أجل:
تقييم نشاط الفيروس.
متابعة الاستجابة للعلاج.
اكتشاف فشل العلاج.
تقييم الالتزام بالعلاج.
فحص CD4
CD4 T-Cell Count
من أهم الفحوص لتقييم قوة جهاز المناعة.
يساعد على تحديد:
درجة نقص المناعة.
خطر العدوى الانتهازية.
الحاجة إلى بعض الأدوية الوقائية.
لكن جميع المصابين بـ HIV يحتاجون إلى العلاج المضاد للفيروسات مهما كان عدد CD4.
الفحوص الأولية بعد تشخيص HIV
تشمل عادة:
الحمل الفيروسي.
عدد CD4.
تعداد الدم الكامل.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
سكر الدم.
الدهون.
تحليل البول.
فحص التهاب الكبد B.
فحص التهاب الكبد C.
اختبارات الأمراض المنقولة جنسيًا.
اختبار السل.
تقييم المناعة ضد بعض الأمراض واللقاحات.
اختبار مقاومة الأدوية
HIV Genotypic Resistance Testing
يجرى لمعرفة ما إذا كان الفيروس يحمل طفرات تجعله مقاومًا لبعض الأدوية.
يبحث الاختبار بصورة أساسية عن مقاومة في جينات:
Reverse Transcriptase
Protease
ويضاف فحص مقاومة مثبطات الإنزيم المدمج عندما يكون هناك سبب للاشتباه بها، وخاصة بعد التعرض السابق للحقن طويلة المفعول من كابوتيغرافير للوقاية.
لا يجب عادة تأخير بدء العلاج انتظارًا لنتيجة فحص المقاومة إذا كانت هناك إمكانية لبدء نظام مناسب فورًا.
اختبار HLA-B*5701
يجب إجراؤه إذا كان الطبيب يفكر في استخدام:
Abacavir
الأشخاص الذين تكون النتيجة لديهم إيجابية يجب ألا يستخدموا أباكافير بسبب خطر حدوث تفاعل فرط حساسية خطير.
العلاج الأساسي
يسمى العلاج:
Antiretroviral Therapy
ART
وهو مزيج من الأدوية التي تمنع تكاثر HIV.
الهدف هو خفض الحمل الفيروسي إلى مستوى غير قابل للكشف أو أقل مستوى ممكن والمحافظة عليه.
العلاج لا يزيل الفيروس الكامن بالكامل من الجسم، ولذلك يحتاج إلى الاستمرار على المدى الطويل.
متى يبدأ العلاج؟
يوصى بالعلاج المضاد للفيروسات لجميع الأشخاص المصابين بـ HIV بغض النظر عن:
الأعراض.
عدد CD4.
الحمل الفيروسي.
وجود الإيدز من عدمه.
ويفضل البدء به بأسرع ما يمكن بعد التشخيص.
هل يعالج الإيدز بأدوية مختلفة عن HIV؟
ليس من حيث المبدأ.
المريض الذي وصل إلى مرحلة الإيدز يحتاج أيضًا إلى نظام فعال من:
ART
لكن قد يحتاج بالإضافة إليه إلى:
علاج العدوى الانتهازية.
الوقاية من عدوى أخرى.
علاج السرطان المرتبط بنقص المناعة.
وتحديد توقيت بدء ART بعناية في بعض أنواع العدوى.
أهم مجموعات أدوية HIV
مثبطات الإنزيم المدمج
Integrase Strand Transfer Inhibitors
INSTIs
تمنع إدخال DNA الفيروس داخل المادة الوراثية لخلايا الإنسان.
تعد هذه المجموعة أساس معظم الأنظمة الحديثة الأولية.
من أهمها:
بيكتيغرافير.
Bictegravir
دولوتيغرافير.
Dolutegravir
كابوتيغرافير.
Cabotegravir
رالتيغرافير.
Raltegravir
لكن بيكتيغرافير ودولوتيغرافير هما الأكثر استخدامًا ضمن الأنظمة الأولية الحديثة بسبب فعاليتهما العالية والحاجز المرتفع نسبيًا أمام المقاومة.
مثبطات النسخ العكسي النيوكليوزيدية والنيوكليوتيدية
Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors
NRTIs
توقف عملية صنع DNA الفيروسي.
من أهمها:
تينوفوفير ألافيناميد.
Tenofovir Alafenamide
TAF
تينوفوفير ديسوبروكسيل فومارات.
Tenofovir Disoproxil Fumarate
TDF
إمتريسيتابين.
Emtricitabine
FTC
لاميفودين.
Lamivudine
3TC
أباكافير.
Abacavir
ABC
تستخدم عادة اثنتان من هذه المواد كقاعدة للعلاج مع دواء من مجموعة أخرى.
مثبطات النسخ العكسي غير النيوكليوزيدية
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
NNRTIs
من أمثلتها:
دورافيرين.
Doravirine
الاسم التجاري:
Pifeltro
ريلبيفيرين.
Rilpivirine
الاسم التجاري:
Edurant
إيفافيرينز.
Efavirenz
الاسم التجاري:
Sustiva
لا يعد إيفافيرينز حاليًا من الخيارات الأولية المفضلة لمعظم المرضى بسبب توفر أنظمة أكثر تحملاً وأقل تداخلات دوائية.
مثبطات البروتياز
Protease Inhibitors
PIs
تمنع الإنزيم الذي يحتاجه الفيروس لإنتاج جسيمات فيروسية ناضجة.
من أهم الأدوية الحديثة:
دارونافير.
Darunavir
الاسم التجاري:
Prezista
غالبًا يعطى مع دواء يعزز تركيزه مثل:
Ritonavir
أو:
Cobicistat
يتميز دارونافير بحاجز مقاومة مرتفع نسبيًا، ولذلك يكون مفيدًا في بعض الحالات التي يحتمل فيها وجود مقاومة.
النظام الأولي المفضل لدى معظم البالغين
من أهم الأنظمة الحالية:
بيكتيغرافير مع إمتريسيتابين وتينوفوفير ألافيناميد
Bictegravir/Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide
الاسم التجاري:
Biktarvy
التصنيف:
مثبط إنزيم مدمج مع اثنين من مثبطات النسخ العكسي النيوكليوزيدية.
يحتوي قرص واحد على العلاج الكامل.
يؤخذ عادة مرة واحدة يوميًا.
يتميز بـ:
فعالية مرتفعة.
سهولة الاستخدام.
حاجز مقاومة جيد.
قلة التداخلات الدوائية مقارنة بعدد من الأنظمة القديمة.
يعتبر أحد الأنظمة الموصى بها في البداية لمعظم الأشخاص المصابين بـ HIV-1.
دولوتيغرافير مع تينوفوفير وإمتريسيتابين أو لاميفودين
Dolutegravir
الاسم التجاري:
Tivicay
التصنيف:
مثبط للإنزيم المدمج.
يمكن دمجه مع:
Tenofovir Alafenamide
أو:
Tenofovir Disoproxil Fumarate
مع:
Emtricitabine
أو:
Lamivudine
من التركيبات التي يمكن استخدامها معه:
إمتريسيتابين مع تينوفوفير ألافيناميد
Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide
الاسم التجاري:
Descovy
أو:
إمتريسيتابين مع تينوفوفير ديسوبروكسيل
Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate
الاسم التجاري:
Truvada
أو المستحضرات الجنيسة المكافئة.
يعد دولوتيغرافير مع اثنين من NRTIs أيضًا من الأنظمة الأولية الموصى بها لمعظم المرضى.
دولوتيغرافير مع لاميفودين
Dolutegravir/Lamivudine
الاسم التجاري:
Dovato
التصنيف:
مثبط إنزيم مدمج مع مثبط نسخ عكسي نيوكليوزيدي.
يحتوي على مادتين فقط بدل ثلاث مواد.
يمكن استخدامه كنظام أولي لدى مرضى مختارين.
متى لا يكون Dovato خيارًا أوليًا مناسبًا؟
لا يستخدم كنظام أولي في حالات مثل:
الحمل الفيروسي فوق 500 ألف نسخة لكل مل.
وجود عدوى التهاب الكبد B.
الحاجة إلى بدء العلاج قبل توفر نتائج بعض اختبارات المقاومة وفحص التهاب الكبد B.
لأن لاميفودين وحده لا يوفر علاجًا مناسبًا لالتهاب الكبد B المزمن.
لماذا التهاب الكبد B مهم عند اختيار علاج HIV؟
بعض الأدوية تعالج:
HIV
و:
Hepatitis B Virus
في الوقت نفسه.
من أهمها:
TAF
TDF
FTC
3TC
إذا كان الشخص مصابًا بالتهاب الكبد B، يجب أن تحتوي خطة HIV عادة على علاج فعال أيضًا ضد HBV، وغالبًا يستخدم:
TAF أو TDF
مع:
FTC أو 3TC
إيقاف هذه الأدوية بصورة مفاجئة لدى مريض مصاب بالتهاب الكبد B يمكن أن يؤدي إلى تفاقم التهاب الكبد.
عندما توجد احتمالية مقاومة لمثبطات الإنزيم المدمج
قد يحدث ذلك مثلًا إذا اكتسب الشخص HIV بعد استخدام:
Long-Acting Cabotegravir
للوقاية قبل التعرض.
إذا لم تكن نتيجة اختبار المقاومة متاحة بعد، يمكن استخدام نظام يعتمد على:
دارونافير مع كوبيسيستات أو ريتونافير
Darunavir/Cobicistat
أو:
Darunavir/Ritonavir
مع:
TAF أو TDF
ومع:
FTC أو 3TC
إلى أن تظهر نتيجة المقاومة.
سيمتوزا
Symtuza
يحتوي على:
Darunavir
Cobicistat
Emtricitabine
Tenofovir Alafenamide
التصنيف:
مثبط بروتياز مع معزز دوائي واثنين من NRTIs.
يمكن أن يكون خيارًا مناسبًا في ظروف محددة، لكنه ليس النظام الأول المفضل لمعظم الأشخاص عندما يمكن استخدام Biktarvy أو نظام دولوتيغرافير مناسب.
الأدوية طويلة المفعول
يمكن لبعض المرضى الذين وصلوا بالفعل إلى تثبيط فيروسي مستقر الانتقال من الأقراص اليومية إلى حقن طويلة المفعول.
كابوتيغرافير مع ريلبيفيرين
Cabotegravir/Rilpivirine
الاسم التجاري:
Cabenuva
التصنيف:
مثبط إنزيم مدمج طويل المفعول مع NNRTI طويل المفعول.
يعطى عن طريق الحقن العضلي:
شهريًا.
أو كل شهرين.
حسب النظام المستخدم.
يمكن استخدامه لدى الأشخاص المناسبين الذين لديهم:
حمل فيروسي أقل من 50 نسخة لكل مل.
استقرار على العلاج.
عدم وجود فشل علاجي سابق مناسب لهذا النظام.
عدم وجود مقاومة معروفة أو مشتبه بها لكابوتيغرافير أو ريلبيفيرين.
وهو معتمد أيضًا لبعض المراهقين من عمر 12 سنة فما فوق ووزن 35 كيلوغرامًا على الأقل.
الالتزام بموعد الحقن مهم جدًا لأن التأخر الطويل قد يسمح للفيروس بالتكاثر وتطور المقاومة.
دولوتيغرافير مع ريلبيفيرين
Dolutegravir/Rilpivirine
الاسم التجاري:
Juluca
التصنيف:
مثبط إنزيم مدمج مع NNRTI.
نظام مكون من دوائين يستخدم للتحويل لدى بعض المرضى الذين لديهم تثبيط فيروسي مستقر، وليس كنظام عشوائي لبدء العلاج لدى شخص مصاب بالإيدز حديثًا.
الأدوية المستخدمة في HIV شديد المقاومة
بعض المرضى الذين استخدموا عدة أنظمة خلال سنوات قد يحمل فيروسهم مقاومة لعدة مجموعات دوائية.
توجد أدوية حديثة تستهدف مراحل مختلفة من الفيروس.
ليناكابافير
Lenacapavir
الاسم التجاري للعلاج:
Sunlenca
التصنيف:
مثبط لقفيصة فيروس HIV.
Capsid Inhibitor
يستخدم لعلاج البالغين الذين لديهم HIV-1 متعدد المقاومة وفشل النظام الحالي بسبب المقاومة أو عدم التحمل أو مشكلات أخرى.
يعطى مع أدوية أخرى فعالة ضمن نظام محسن.
بعد مرحلة البدء، يعطى الجزء طويل المفعول من العلاج تحت الجلد كل ستة أشهر.
لا يستخدم ليناكابافير وحده كعلاج كامل لـ HIV.
فوستيمسافير
Fostemsavir
الاسم التجاري:
Rukobia
التصنيف:
مثبط ارتباط الفيروس بالخلية.
Attachment Inhibitor
يستخدم لدى بعض المرضى ذوي الخبرة العلاجية الواسعة والفيروس متعدد المقاومة.
يتحول إلى مادة فعالة ترتبط ببروتين:
gp120
على سطح الفيروس وتمنع ارتباطه بالخلية.
إيباليزوماب
Ibalizumab
الاسم التجاري:
Trogarzo
التصنيف:
جسم مضاد وحيد النسيلة يعمل بعد ارتباط الفيروس بمستقبل CD4.
Post-Attachment Inhibitor
يعطى عن طريق الوريد.
يستخدم مع أدوية أخرى لعلاج بعض حالات HIV-1 متعدد المقاومة.
مارافيروك
Maraviroc
الاسم التجاري:
Selzentry
التصنيف:
مثبط مستقبل:
CCR5
لا يعمل إلا إذا كان الفيروس يستخدم مستقبل CCR5 للدخول إلى الخلية.
لذلك يجب إجراء اختبار يسمى:
Tropism Test
قبل استخدامه.
إنفوفيرتايد
Enfuvirtide
الاسم التجاري:
Fuzeon
التصنيف:
مثبط اندماج.
Fusion Inhibitor
يمنع اندماج غشاء الفيروس مع الخلية.
يعطى عن طريق الحقن تحت الجلد ويستخدم حاليًا بصورة أقل بسبب توفر خيارات أكثر سهولة، لكنه قد يكون مفيدًا في بعض حالات المقاومة.
متابعة نجاح العلاج
أهم اختبار هو:
HIV Viral Load
بعد بدء العلاج ينخفض الحمل الفيروسي تدريجيًا.
الهدف هو الوصول إلى:
Viral Suppression
وغالبًا إلى مستوى أقل من قدرة الاختبار على الكشف.
كما تتم متابعة:
CD4.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
الدهون.
السكر.
التداخلات الدوائية.
الآثار الجانبية.
ماذا يعني غير قابل للكشف؟
Undetectable
يعني أن كمية الفيروس في الدم أصبحت أقل من الحد الذي يستطيع اختبار المختبر قياسه بدقة.
لا يعني أن الفيروس اختفى تمامًا من الجسم.
يبقى HIV داخل بعض الخلايا، ولذلك يؤدي إيقاف العلاج عادة إلى عودة الحمل الفيروسي للارتفاع.
غير قابل للكشف يساوي غير قابل للانتقال جنسيًا
Undetectable = Untransmittable
U=U
عندما يحافظ الشخص على حمل فيروسي أقل من:
200 نسخة لكل مل
بفضل العلاج المضاد للفيروسات، فإنه لا ينقل HIV جنسيًا إلى شريكه.
هذه النتيجة مدعومة بأدلة سريرية قوية.
لكن تثبيط HIV لا يمنع انتقال الأمراض المنقولة جنسيًا الأخرى.
الأدوية الوقائية من العدوى الانتهازية
المريض الذي يصل إلى مرحلة الإيدز قد يحتاج مؤقتًا إلى أدوية إضافية حتى تستعيد المناعة قوتها.
الوقاية من ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية
Pneumocystis Pneumonia
PCP
يبدأ العلاج الوقائي عندما يكون:
CD4 أقل من 100 خلية لكل ميكرولتر
بغض النظر عن الحمل الفيروسي.
كما يستخدم عندما يكون:
CD4 بين 100 و200
مع استمرار الحمل الفيروسي بمستوى قابل للكشف.
تريميثوبريم مع سلفاميثوكسازول
Trimethoprim/Sulfamethoxazole
TMP-SMX
من الأسماء التجارية:
Bactrim
Septrin
التصنيف:
مضاد للميكروبات مركب.
وهو العلاج الوقائي المفضل.
يستخدم غالبًا:
قرص بالقوة المضاعفة مرة يوميًا.
يمتلك فائدة إضافية لأنه يحمي أيضًا من:
Toxoplasma gondii
لدى الأشخاص المعرضين للخطر.
بدائل TMP-SMX
عند عدم تحمل الدواء يمكن استخدام خيارات مثل:
دابسون
Dapsone
التصنيف:
مضاد للميكروبات.
يجب فحص:
G6PD
قبل استخدامه عندما يكون ذلك ممكنًا بسبب خطر انحلال الدم.
أتوفاكون
Atovaquone
الاسم التجاري:
Mepron
التصنيف:
مضاد للطفيليات.
أو:
بنتاميدين المستنشق
Aerosolized Pentamidine
الاسم التجاري:
NebuPent
لكن البنتاميدين المستنشق لا يوفر حماية من التوكسوبلازما.
متى يمكن إيقاف وقاية PCP؟
يمكن عادة إيقافها عندما يرتفع CD4 من أقل من 200 إلى:
200 أو أكثر
لمدة ثلاثة أشهر على الأقل استجابة لـ ART.
وقد يمكن التفكير في إيقافها لدى بعض المرضى الذين لديهم CD4 بين 100 و200 إذا ظل الحمل الفيروسي غير قابل للكشف لمدة 3 إلى 6 أشهر.
الوقاية من داء المقوسات الدماغي
Toxoplasma Encephalitis
تستخدم لدى الشخص الذي:
Toxoplasma IgG
لديه إيجابي
و:
CD4 أقل من 100.
العلاج المفضل أيضًا:
TMP-SMX
قرص بالقوة المضاعفة مرة يوميًا.
وبذلك يمكن لدواء واحد أن يوفر الوقاية من:
PCP
و:
Toxoplasmosis
الوقاية من MAC
Mycobacterium avium Complex
من التغييرات المهمة في العلاج الحديث أن الوقاية الدوائية من MAC لا تعطى تلقائيًا لكل شخص لديه CD4 أقل من 50 إذا كان سيبدأ ART فعالًا فورًا.
تستخدم الوقاية أساسًا عندما يكون:
CD4 أقل من 50
والمريض لا يتلقى ART.
أو ما يزال لديه تكاثر فيروسي رغم العلاج.
أو لا يوجد نظام قادر على تحقيق تثبيط كامل للفيروس.
أزيثروميسين
Azithromycin
الاسم التجاري:
Zithromax
التصنيف:
ماكروليد.
من الأنظمة الوقائية المفضلة:
1200 ملغ مرة واحدة أسبوعيًا.
أو:
600 ملغ مرتين أسبوعيًا.
كلاريثروميسين
Clarithromycin
الاسم التجاري:
Klacid
Biaxin
التصنيف:
ماكروليد.
يمكن استخدام:
500 ملغ مرتين يوميًا.
يجب استبعاد وجود مرض MAC منتشر قبل بدء الوقاية حتى لا يتم علاج العدوى الموجودة بدواء واحد فقط وتظهر المقاومة.
علاج ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية
إذا حدث:
PCP
فالعلاج الأساسي هو:
TMP-SMX
بجرعات علاجية أعلى بكثير من جرعة الوقاية.
في المرض المتوسط أو الشديد يستخدم غالبًا عن طريق الوريد أولًا.
إذا كان نقص الأكسجين واضحًا يضاف كورتيكوستيرويد مثل:
بريدنيزون
Prednisone
التصنيف:
كورتيكوستيرويد.
يقلل الالتهاب الرئوي المرتبط بموت الكائنات أثناء العلاج.
يجب بدء ART عادة خلال أسبوعين من تشخيص PCP إذا لم يكن قد بدأ.
علاج داء المقوسات الدماغي
من الأنظمة الرئيسية:
بيريميثامين
Pyrimethamine
مع:
سلفاديازين
Sulfadiazine
ومع:
ليوكوفورين
Leucovorin
ويعرف أيضًا باسم:
Folinic Acid
إضافة الليوكوفورين ضرورية للمساعدة على تقليل سمية بيريميثامين على نخاع العظم.
يمكن استخدام أنظمة أخرى مثل:
TMP-SMX
في ظروف معينة.
علاج التهاب السحايا بالمستخفيات
Cryptococcal Meningitis
يتكون العلاج من عدة مراحل.
من أهم الأدوية:
أمفوتيريسين B الشحمي
Liposomal Amphotericin B
الاسم التجاري:
AmBisome
التصنيف:
مضاد فطري من مجموعة البوليينات.
مع:
فلوسيتوزين
Flucytosine
الاسم التجاري:
Ancobon
التصنيف:
مضاد فطري.
ثم ينتقل المريض بعد السيطرة الأولية إلى:
فلوكونازول
Fluconazole
الاسم التجاري:
Diflucan
التصنيف:
مضاد فطري من مجموعة الآزولات.
في التهاب السحايا بالمستخفيات لا يبدأ ART فورًا في اليوم نفسه عادة، لأن البداية المبكرة جدًا قد تزيد خطر التهاب شديد داخل الجهاز العصبي نتيجة عودة المناعة.
علاج داء المبيضات المريئي
فلوكونازول
Fluconazole
Diflucan
التصنيف:
مضاد فطري من الآزولات.
يعتبر العلاج المفضل في كثير من الحالات.
الحصول على ART فعال مهم لمنع تكرار المرض.
علاج CMV
من أهم الأدوية:
فالغانسيكلوفير
Valganciclovir
Valcyte
التصنيف:
مضاد فيروسي فعال ضد CMV.
أو:
غانسيكلوفير
Ganciclovir
Cytovene-IV
التصنيف:
مضاد فيروسي.
تختلف طريقة العلاج حسب العضو المصاب وشدة المرض.
التهاب شبكية CMV يحتاج إلى تقييم عاجل لدى اختصاصي العيون.
علاج السل
علاج السل لدى الشخص المصاب بـ HIV يستخدم نفس الأدوية الأساسية المضادة للسل مع مراعاة التداخلات الدوائية مع ART.
من الأدوية الرئيسية:
ريفامبين.
Rifampin
أيزونيازيد.
Isoniazid
بيرازيناميد.
Pyrazinamide
إيثامبوتول.
Ethambutol
لكن اختيار ART يحتاج إلى تعديل حسب استخدام أدوية الريفاميسين بسبب التداخلات الدوائية.
إذا كان:
CD4 أقل من 50
يبدأ ART عادة خلال أسبوعين من بدء علاج السل عندما لا يوجد التهاب سحايا سلي.
أما عند وجود التهاب السحايا السلي فيحتاج توقيت ART إلى تخطيط خاص لتقليل خطر حدوث التهاب خطير داخل الجهاز العصبي.
متلازمة استعادة المناعة الالتهابية
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome
IRIS
قد تحدث بعد بدء ART لدى شخص لديه نقص مناعة شديد.
عندما يبدأ الجهاز المناعي بالتعافي قد يطلق استجابة التهابية قوية ضد عدوى كانت موجودة مسبقًا.
يمكن أن يظهر:
تفاقم مؤقت للأعراض.
تضخم العقد.
الحمى.
تفاقم التهابات معينة.
لا يعني ذلك عادة أن ART نفسه لا يعمل.
في معظم الحالات يستمر ART ويعالج السبب الالتهابي أو العدوى، لكن بعض حالات إصابة الجهاز العصبي تحتاج إلى قرارات متخصصة.
لماذا لا يؤخر ART بسبب الخوف من IRIS؟
في معظم العدوى الانتهازية تكون فوائد بدء ART مبكرًا أكبر من مخاطر IRIS.
من أهم الاستثناءات التي تحتاج إلى توقيت خاص:
Cryptococcal Meningitis
وبعض حالات:
TB Meningitis
الأدوية القديمة التي لم تعد الخيار الأول
ما يزال عدد من الأدوية فعالًا، لكن الأنظمة الحديثة أصبحت أبسط وأكثر تحملًا.
من الأمثلة التي لم تعد خيارات أولية روتينية لمعظم المرضى:
Efavirenz-based regimens
Raltegravir-based initial regimens
Elvitegravir/Cobicistat-based initial regimens
Atazanavir-based initial regimens
وذلك بسبب عوامل مثل:
الآثار الجانبية.
التداخلات الدوائية.
الحاجز الأقل أمام المقاومة.
عدد الأقراص أو سهولة الاستخدام.
لكن هذه الأدوية يمكن أن يكون لها دور لدى مرضى محددين.
الالتزام بالعلاج
تناول الدواء يوميًا أو الالتزام بمواعيد الحقن الطويلة المفعول من أهم عوامل نجاح العلاج.
عدم الالتزام المتكرر يمكن أن يؤدي إلى:
ارتفاع الحمل الفيروسي.
انخفاض CD4.
ظهور مقاومة.
فشل النظام الدوائي.
زيادة احتمال نقل الفيروس عندما يرتفع الحمل الفيروسي.
لا ينبغي إيقاف ART فجأة دون مناقشة الطبيب.
هل توجد فترة راحة من العلاج؟
لا توصى عادة فترات التوقف المخطط عن ART.
حتى إذا أصبح الحمل الفيروسي غير قابل للكشف وارتفع CD4، يبقى الفيروس كامنًا ويمكن أن يعود بسرعة عند إيقاف العلاج.
الآثار الجانبية للعلاج الحديث
تختلف حسب النظام.
قد تشمل:
الغثيان.
الإسهال.
الصداع.
اضطرابات النوم لدى بعض الأشخاص.
زيادة الوزن لدى بعض المرضى.
تغيرات الدهون.
تأثيرات على الكلى أو العظام مع بعض أشكال تينوفوفير.
التداخلات مع أدوية أخرى.
لكن الأنظمة الحديثة عمومًا أفضل تحملًا بكثير من كثير من أنظمة العلاج القديمة.
TAF مقارنة بـ TDF
Tenofovir Alafenamide
TAF
يميل إلى إحداث تأثير أقل على:
الكلى.
العظام.
مقارنة بـ:
Tenofovir Disoproxil Fumarate
TDF
أما TDF فقد يرتبط بمستويات دهون أقل نسبيًا.
لذلك يتم اختيار النوع حسب حالة المريض.
التداخل مع مضادات الحموضة والمكملات
مثبطات الإنزيم المدمج مثل:
Dolutegravir
Bictegravir
يمكن أن ترتبط بالمعادن مثل:
الكالسيوم.
الحديد.
المغنيسيوم.
الألمنيوم.
لذلك قد تحتاج بعض مضادات الحموضة والمكملات المعدنية إلى فصل توقيتها عن أدوية HIV.
يجب مراجعة جميع الأدوية والمكملات مع الطبيب أو الصيدلي.
الرعاية الصحية طويلة المدى
علاج HIV لا يقتصر على الحمل الفيروسي.
يحتاج الشخص أيضًا إلى متابعة:
ضغط الدم.
السكري.
الدهون.
الكلى.
الكبد.
صحة العظام.
الصحة النفسية.
التدخين.
الأمراض المنقولة جنسيًا.
السرطان المناسب للعمر والجنس.
اللقاحات.
التهاب الكبد.
السل.
اللقاحات
الأشخاص المصابون بـ HIV يحتاجون إلى برنامج لقاحات مناسب يشمل حسب العمر والمناعة والتاريخ السابق:
الإنفلونزا.
كورونا.
التهاب الكبد A.
التهاب الكبد B.
المكورات الرئوية.
فيروس الورم الحليمي البشري.
الحزام الناري.
المكورات السحائية.
وغيرها.
بعض اللقاحات الحية قد لا تكون مناسبة عندما يكون نقص المناعة شديدًا، ولذلك يعتمد القرار على عدد CD4 والحالة السريرية.
الحمل وHIV
العلاج المضاد للفيروسات أثناء الحمل مهم لصحة الأم ومنع انتقال الفيروس إلى الطفل.
مع ART الفعال والتدبير المناسب يمكن تقليل انتقال HIV من الأم إلى الطفل بدرجة كبيرة جدًا.
يتم اختيار النظام وفق إرشادات الحمل المتخصصة لأن بعض الأدوية لها اعتبارات مختلفة أثناء الحمل.
هل يستطيع الشخص المصاب بـ HIV تكوين أسرة؟
نعم.
مع العلاج الحديث والتثبيط الفيروسي يمكن للشخص المصاب أن يعيش حياة زوجية وإنجابية طبيعية في كثير من الحالات.
عندما يكون الحمل الفيروسي أقل من 200 نسخة لكل مل بصورة مستمرة بفضل العلاج، لا يحدث انتقال جنسي لـ HIV.
أهم الأدوية المستخدمة لعلاج HIV حاليًا
بيكتيغرافير مع إمتريسيتابين وتينوفوفير ألافيناميد
Bictegravir/Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide
Biktarvy
التصنيف:
مثبط إنزيم مدمج مع اثنين من NRTIs.
من أهم الأنظمة الأولية لمعظم المرضى.
دولوتيغرافير
Dolutegravir
Tivicay
التصنيف:
مثبط إنزيم مدمج.
يستخدم مع اثنين من NRTIs في أحد الأنظمة الأولية الرئيسية.
دولوتيغرافير مع لاميفودين
Dolutegravir/Lamivudine
Dovato
التصنيف:
نظام ثنائي مضاد للفيروسات.
يستخدم لدى مرضى مختارين وليس عند وجود التهاب الكبد B أو حمل فيروسي أولي فوق 500 ألف نسخة لكل مل.
دارونافير
Darunavir
Prezista
التصنيف:
مثبط بروتياز.
يعطى مع:
Ritonavir
أو:
Cobicistat
ويكون مهمًا خصوصًا عندما تكون المقاومة مصدر قلق.
كابوتيغرافير مع ريلبيفيرين
Cabotegravir/Rilpivirine
Cabenuva
التصنيف:
علاج طويل المفعول بالحقن.
يستخدم للتحويل لدى أشخاص مختارين لديهم تثبيط فيروسي مستقر.
ليناكابافير
Lenacapavir
Sunlenca
التصنيف:
مثبط قفيصة.
يستخدم مع أدوية أخرى لعلاج بعض حالات HIV متعدد المقاومة لدى البالغين ذوي الخبرة العلاجية الواسعة.
فوستيمسافير
Fostemsavir
Rukobia
التصنيف:
مثبط ارتباط.
يستخدم في حالات مقاومة متعددة مختارة.
إيباليزوماب
Ibalizumab
Trogarzo
التصنيف:
جسم مضاد مثبط لمرحلة ما بعد الارتباط.
يستخدم في حالات HIV متعدد المقاومة مع نظام علاجي آخر فعال.
الأدوية الوقائية الرئيسية لدى نقص المناعة الشديد
للوقاية من PCP والتوكسوبلازما عند توافر الشروط
تريميثوبريم مع سلفاميثوكسازول.
Trimethoprim/Sulfamethoxazole
Bactrim
Septrin
التصنيف:
مضاد للميكروبات.
بديل للوقاية من PCP
أتوفاكون.
Atovaquone
Mepron
أو:
دابسون.
Dapsone
أو:
بنتاميدين المستنشق.
Pentamidine
NebuPent
للوقاية من MAC عند الحاجة
أزيثروميسين.
Azithromycin
Zithromax
أو:
كلاريثروميسين.
Clarithromycin
Klacid
ولا تعطى وقاية MAC بصورة روتينية إذا كان المريض سيبدأ ART فعالًا فورًا حتى لو كان CD4 أقل من 50.
معلومات مهمة للمريض
HIV هو الفيروس، أما AIDS فهو المرحلة الأكثر تقدمًا من العدوى.
وصول الشخص إلى مرحلة الإيدز لا يعني أن العلاج أصبح غير ممكن.
يمكن للعلاج المضاد للفيروسات خفض الحمل الفيروسي واستعادة المناعة حتى لدى المرضى الذين وصل عدد CD4 لديهم إلى مستويات شديدة الانخفاض.
يجب علاج جميع الأشخاص المصابين بـ HIV بغض النظر عن عدد CD4.
من أهم الأنظمة الأولية الحديثة Biktarvy أو الأنظمة التي تحتوي دولوتيغرافير مع اثنين من مثبطات النسخ العكسي المناسبة.
Dovato نظام فعال من دوائين لكنه غير مناسب لكل شخص، وخاصة عند وجود التهاب الكبد B أو حمل فيروسي أولي أعلى من 500 ألف نسخة لكل مل.
الأدوية القديمة ليست بالضرورة غير فعالة، لكنها لم تعد الاختيار الأول لمعظم المرضى بسبب توفر أنظمة أكثر ملاءمة وأمانًا.
عندما يصبح الحمل الفيروسي أقل من 200 نسخة لكل مل ويحافظ المريض على هذا المستوى بالعلاج، فإنه لا ينقل HIV جنسيًا.
لا يعني الحمل الفيروسي غير القابل للكشف أن الفيروس اختفى من الجسم، ولذلك يجب الاستمرار بالعلاج.
عدد CD4 مهم لتحديد الحاجة إلى الوقاية من بعض العدوى الانتهازية.
TMP-SMX من أهم الأدوية الوقائية عندما يكون خطر PCP أو التوكسوبلازما مرتفعًا.
الوقاية من MAC لا تعطى تلقائيًا لكل شخص لديه CD4 أقل من 50 إذا كان سيبدأ ART فعالًا مباشرة.
بعض العدوى الخطيرة مثل التهاب السحايا بالمستخفيات أو التهاب السحايا السلي تحتاج إلى تنسيق توقيت بدء ART لتجنب التهاب شديد ناتج عن استعادة المناعة.
الالتزام اليومي بالعلاج والمتابعة الدورية للحمل الفيروسي هما أهم عاملين للحفاظ على السيطرة طويلة المدى على HIV.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق