عدوى الفيروس المضخم للخلايا المكتسبة
Acquired Cytomegalovirus Infection
الفيروس المضخم للخلايا هو فيروس شائع ينتمي إلى عائلة فيروسات الهربس.
Cytomegalovirus
CMV
ويعرف علميًا باسم:
Human Cytomegalovirus
بعد الإصابة الأولى يبقى الفيروس كامنًا داخل الجسم مدى الحياة، ويمكن أن ينشط مرة أخرى عندما تضعف المناعة.
معظم الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية الذين يصابون بالفيروس بعد الولادة لا تظهر لديهم أعراض، أو تظهر أعراض بسيطة تشبه كثرة الوحيدات العدوائية.
أما لدى الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة، وخاصة بعد زراعة الأعضاء أو الخلايا الجذعية أو في المراحل المتقدمة من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، فقد يسبب الفيروس مرضًا شديدًا يصيب العين أو الجهاز الهضمي أو الرئتين أو الكبد أو الجهاز العصبي.
ما المقصود بالعدوى المكتسبة؟
المقصود أن الإصابة حدثت بعد الولادة وليست عدوى انتقلت إلى الجنين داخل الرحم.
يمكن اكتساب الفيروس في أي عمر.
بعد الإصابة الأولى يدخل الفيروس مرحلة الكمون.
Latent Infection
ثم يمكن أن تحدث لاحقًا:
إعادة تنشيط
Reactivation
أي أن الفيروس الموجود سابقًا في الجسم يعود إلى التكاثر.
كما يمكن أن تحدث إصابة بسلالة أخرى من الفيروس.
Reinfection
وهذا مهم خصوصًا لدى المرضى ضعيفي المناعة.
كيف ينتقل الفيروس؟
ينتقل الفيروس من خلال سوائل الجسم.
من أهم طرق الانتقال:
اللعاب.
البول.
الدم.
السائل المنوي.
الإفرازات المهبلية.
حليب الأم.
زراعة الأعضاء.
زراعة الخلايا الجذعية.
نقل الدم في ظروف معينة.
يمكن أن ينتقل أيضًا عن طريق الاتصال الجنسي.
الأطفال الصغار كمصدر للفيروس
قد يطرح الأطفال الصغار المصابون بالفيروس كميات كبيرة منه في اللعاب والبول لفترات طويلة.
لذلك يكون الأشخاص الذين يتعاملون باستمرار مع الأطفال الصغار أكثر تعرضًا للفيروس.
وهذه النقطة مهمة بصورة خاصة للمرأة الحامل غير المصابة سابقًا بالفيروس.
فترة الحضانة
يصعب تحديد فترة حضانة واحدة دقيقة لأن كثيرًا من الإصابات لا تسبب أعراضًا.
عند حدوث عدوى أولية عرضية، قد تظهر الأعراض بعد عدة أسابيع من التعرض.
الإصابة لدى الشخص سليم المناعة
معظم الأشخاص لا يشعرون بأي أعراض.
إذا ظهرت أعراض فقد تشبه:
Mononucleosis-Like Syndrome
وتشمل:
الحمى.
التعب الشديد.
آلام العضلات.
الصداع.
التهاب الحلق بدرجة أقل أحيانًا.
تضخم العقد الليمفاوية بدرجة أقل وضوحًا مقارنة ببعض حالات فيروس إبشتاين بار.
فقدان الشهية.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
وقد يستمر التعب عدة أسابيع.
CMV وكثرة الوحيدات العدوائية
يمكن أن يسبب CMV متلازمة شبيهة بكثرة الوحيدات الناتجة عن فيروس إبشتاين بار.
Epstein-Barr Virus
قد يظهر في تحليل الدم:
زيادة الخلايا الليمفاوية.
وجود خلايا لمفاوية غير نمطية.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
لكن اختبار الأجسام المضادة غير المتجانسة المستخدم في تشخيص كثرة الوحيدات الناتجة عن فيروس إبشتاين بار يكون عادة سلبيًا في CMV.
هل يحتاج الشخص سليم المناعة إلى مضاد فيروسي؟
في الغالب لا.
عند الشخص سليم المناعة تكون العدوى محدودة ذاتيًا ويستطيع الجهاز المناعي السيطرة عليها.
يكون العلاج عادة:
الراحة.
شرب السوائل.
معالجة الحمى.
تسكين الألم.
ولا توصى الأدوية المضادة لـ CMV بصورة روتينية للأشخاص الأصحاء لأن سميتها قد تكون أكبر من الفائدة المتوقعة.
باراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
التصنيف:
مسكن وخافض للحرارة.
من الأسماء التجارية:
Panadol
Tylenol
يمكن استخدامه لتخفيف:
الحمى.
الصداع.
آلام الجسم.
ويجب الانتباه إلى عدم تجاوز الجرعة القصوى، خاصة إذا كان المريض يعاني ارتفاعًا في إنزيمات الكبد.
إيبوبروفين
Ibuprofen
التصنيف:
مضاد التهاب غير ستيرويدي.
من الأسماء التجارية:
Brufen
Nurofen
Advil
يمكن استخدامه لتخفيف الحمى والألم لدى المريض المناسب.
يحتاج إلى الحذر عند وجود:
مرض كلوي.
جفاف.
قرحة معدية.
زيادة خطر النزيف.
من الأشخاص الأكثر عرضة لمرض CMV الشديد؟
تشمل الفئات الرئيسية:
مرضى زراعة الأعضاء.
مرضى زراعة الخلايا الجذعية.
مرضى السرطان الذين يتلقون بعض العلاجات المثبطة للمناعة.
المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية مع ضعف مناعي شديد.
الأشخاص الذين يستخدمون أدوية قوية مثبطة للمناعة.
الأطفال الخدج شديدو انخفاض الوزن في ظروف معينة.
العدوى بعد زراعة الأعضاء
CMV من أهم العدوى الفيروسية التي تصيب مرضى زراعة الأعضاء.
تعتمد الخطورة على حالة الأجسام المضادة لدى المتبرع والمتلقي.
من أعلى حالات الخطورة:
Donor Positive / Recipient Negative
D+/R-
أي أن المتبرع سبق أن تعرض للفيروس بينما المتلقي لم يسبق أن أصيب به.
يمكن أن ينتقل الفيروس من العضو المزروع إلى المتلقي الذي لا يمتلك مناعة سابقة ضده.
العدوى بعد زراعة الخلايا الجذعية
بعد زراعة الخلايا الجذعية يمكن أن يؤدي ضعف المناعة إلى إعادة تنشيط الفيروس.
تتم متابعة المرضى عادة بواسطة قياسات دورية للحمولة الفيروسية حتى يمكن اكتشاف التكاثر الفيروسي قبل تطور مرض الأعضاء.
CMV DNAemia
يعني وجود الحمض النووي للفيروس في الدم بمستوى يمكن قياسه.
وجود CMV DNA في الدم لا يعني دائمًا وجود إصابة عضو، لكنه مهم جدًا لدى مرضى الزراعة لتحديد الحاجة إلى العلاج المبكر ومراقبة الاستجابة.
متلازمة CMV بعد الزراعة
CMV Syndrome
قد يظهر لدى مريض الزراعة:
الحمى.
التعب.
انخفاض كريات الدم البيضاء.
نقص الصفائح الدموية.
الشعور العام بالمرض.
مع وجود تكاثر للفيروس في الدم.
إذا وصل الفيروس إلى عضو معين تصبح الحالة:
Tissue-Invasive CMV Disease
التهاب شبكية العين
CMV Retinitis
يعد من أخطر مضاعفات الفيروس لدى المرضى شديدي ضعف المناعة.
يمكن أن يسبب:
تشوش الرؤية.
ظهور نقاط أو أجسام عائمة.
ضعف مجال الرؤية.
بقع عمياء.
انخفاض الرؤية.
وقد يؤدي إلى فقدان البصر إذا لم يعالج بسرعة.
يحتاج المريض إلى فحص عاجل لدى طبيب عيون متخصص.
التهاب القولون
CMV Colitis
يمكن أن يؤدي إلى:
الإسهال.
ألم البطن.
الحمى.
نزيف الجهاز الهضمي.
فقدان الوزن.
قد يحدث خصوصًا لدى مرضى الزراعة أو ضعف المناعة الشديد.
التهاب المريء
CMV Esophagitis
قد يسبب:
ألمًا عند البلع.
صعوبة البلع.
ألمًا خلف عظم الصدر.
فقدان الشهية.
التهاب الرئة
CMV Pneumonitis
يظهر بصورة خاصة لدى مرضى زراعة الخلايا الجذعية وبعض مرضى زراعة الأعضاء.
قد يؤدي إلى:
السعال.
ضيق التنفس.
نقص الأكسجين.
الحمى.
تغيرات واسعة في صور الرئة.
ويمكن أن يكون مرضًا شديد الخطورة.
التهاب الكبد
CMV Hepatitis
قد يؤدي إلى:
ارتفاع إنزيمات الكبد.
الحمى.
التعب.
ألم أعلى البطن.
اليرقان في بعض الحالات.
إصابة الجهاز العصبي
يمكن أن يسبب الفيروس لدى شديدي ضعف المناعة:
التهاب الدماغ.
Encephalitis
أو:
التهاب البطينات.
Ventriculoencephalitis
أو إصابة الأعصاب والحبل الشوكي.
قد تظهر:
الصداع.
التشوش.
ضعف الأطراف.
اضطراب الوعي.
اضطرابات عصبية أخرى.
هذه إصابات شديدة تحتاج إلى علاج متخصص.
كيف يتم تشخيص العدوى الأولية لدى الشخص سليم المناعة؟
يمكن استخدام اختبارات الأجسام المضادة.
CMV IgG
وجوده يدل على أن الشخص تعرض للفيروس في وقت ما من حياته.
لا يحدد IgG وحده متى حدثت الإصابة.
CMV IgM
قد يظهر أثناء العدوى الأولية الحديثة.
لكن وجوده لا يكفي وحده لإثبات إصابة أولية جديدة، لأنه قد يظهر أيضًا أثناء إعادة التنشيط أو يستمر فترة طويلة أو يكون إيجابيًا بصورة كاذبة.
اختبار قوة ارتباط IgG
IgG Avidity
يمكن أن يساعد في تقدير حداثة الإصابة.
تكون قوة الارتباط منخفضة نسبيًا خلال الفترة المبكرة بعد الإصابة الأولية ثم ترتفع تدريجيًا.
يكون هذا الاختبار مهمًا بصورة خاصة عند تقييم العدوى الأولية أثناء الحمل.
تفاعل البوليميراز المتسلسل
CMV PCR
يكشف الحمض النووي للفيروس.
يستخدم بصورة واسعة لدى مرضى:
زراعة الأعضاء.
زراعة الخلايا الجذعية.
ضعف المناعة.
ويمكن إجراء الاختبار على:
البلازما.
الدم الكامل.
السائل الدماغي الشوكي.
سوائل أو أنسجة أخرى حسب موقع المرض.
الحمولة الفيروسية
CMV Viral Load
تساعد على:
اكتشاف التكاثر الفيروسي.
تحديد الحاجة للعلاج الاستباقي بعد الزراعة.
متابعة الاستجابة.
اكتشاف عدم الاستجابة أو المقاومة.
يجب استخدام الاختبار نفسه قدر الإمكان أثناء المتابعة لأن النتائج قد تختلف بين المختبرات والمنصات.
هل PCR إيجابي يثبت وجود التهاب في عضو معين؟
لا دائمًا.
يمكن أن توجد الفيروسات في الدم دون وجود مرض عضو.
كما يمكن في بعض أمراض الأنسجة، وخاصة الجهاز الهضمي، أن يكون تشخيص المرض بحاجة إلى أخذ خزعة حتى لو كانت الحمولة الفيروسية في الدم منخفضة.
خزعة الأنسجة
قد تكون ضرورية في حالات مثل:
التهاب القولون.
التهاب المريء.
بعض حالات التهاب المعدة أو الأمعاء.
يبحث الطبيب عن تغيرات فيروسية مميزة داخل الخلايا.
وقد يستخدم:
Immunohistochemistry
لإظهار مستضدات الفيروس داخل النسيج.
علاج CMV لدى ضعيفي المناعة
يختلف العلاج حسب:
شدة المرض.
العضو المصاب.
الحمولة الفيروسية.
الحالة المناعية.
وظائف الكلى.
قدرة المريض على امتصاص الأدوية الفموية.
المقاومة السابقة.
غانسيكلوفير
Ganciclovir
التصنيف:
نظير نوكليوزيدي مضاد للفيروسات.
Nucleoside Analogue Antiviral
الاسم التجاري:
Cytovene-IV
ويتوفر أيضًا كمستحضرات جنيسة.
يعتبر من أهم الأدوية الأساسية لعلاج مرض CMV الشديد.
كيف يعمل؟
يتم تنشيطه أولًا داخل الخلايا المصابة بواسطة إنزيم فيروسي يرتبط بالجين:
UL97
ثم يتحول إلى مركب يثبط:
CMV DNA Polymerase
وبذلك يمنع تكاثر الحمض النووي للفيروس.
متى يفضل غانسيكلوفير الوريدي؟
يستخدم خصوصًا عندما يكون المرض:
شديدًا.
مهددًا للحياة.
عندما تكون الإصابة في عضو مهم.
عند وجود مشكلة في امتصاص الأدوية من الأمعاء.
في بعض حالات التهاب الرئة.
في المرضى شديدي المرض داخل المستشفى.
الجرعة العلاجية المعتادة للبالغ صاحب وظائف الكلى الطبيعية
5 ملغ لكل كيلوغرام عن طريق الوريد كل 12 ساعة.
يجب تعديل الجرعة حسب وظائف الكلى.
لا ينبغي استخدام الجرعة نفسها للمريض المصاب بقصور كلوي.
أهم الآثار الجانبية
تثبيط نخاع العظم.
وقد يظهر على شكل:
نقص العدلات.
Neutropenia
نقص كريات الدم البيضاء.
فقر الدم.
نقص الصفائح الدموية.
كما يحتاج إلى تعديل الجرعة مع القصور الكلوي.
فالغانسيكلوفير
Valganciclovir
التصنيف:
طليعة دوائية فموية لغانسيكلوفير.
Prodrug of Ganciclovir
الاسم التجاري:
Valcyte
يتحول داخل الجسم إلى غانسيكلوفير.
ويتميز بأن امتصاصه الفموي أفضل كثيرًا من غانسيكلوفير الفموي القديم.
مكانه في العلاج
يعتبر من أهم العلاجات المستخدمة لدى المرضى الذين:
لديهم مرض خفيف أو متوسط.
قادرون على تناول الأدوية وامتصاصها.
أو تحسنت حالتهم بعد العلاج الوريدي ويمكن الانتقال إلى العلاج الفموي.
الجرعة العلاجية المعتادة للبالغ صاحب وظائف الكلى الطبيعية
900 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا.
ويجب تعديل الجرعة حسب وظائف الكلى.
هل فالغانسيكلوفير أضعف من غانسيكلوفير الوريدي؟
ليس بالضرورة في المرضى المناسبين.
في عدد من حالات CMV لدى مرضى زراعة الأعضاء يمكن أن يكون العلاج الفموي فعالًا.
لكن في المرض الشديد أو المهدد للحياة يفضل عادة البدء بغانسيكلوفير الوريدي.
أهم الآثار الجانبية
تشبه غانسيكلوفير.
وتشمل:
نقص العدلات.
نقص كريات الدم البيضاء.
فقر الدم.
نقص الصفائح.
الغثيان.
الإسهال.
ويحتاج إلى مراقبة:
تعداد الدم.
وظائف الكلى.
مدة العلاج بعد زراعة الأعضاء
لا يعتمد العلاج على عدد ثابت من الأيام فقط.
توصي الإرشادات الحديثة باستخدام الجرعة العلاجية مدة لا تقل عادة عن أسبوعين، ثم الاستمرار حتى:
تحسن الأعراض.
وانخفاض الحمولة الفيروسية إلى المستوى المحدد بواسطة المختبر.
يتم قياس:
CMV DNA
عادة بصورة أسبوعية أثناء العلاج.
مع الاختبارات الحديثة شديدة الحساسية قد لا يكون الوصول إلى صفر مطلق في كل حالة ضروريًا، ولذلك يستخدم المركز حدًا مخبريًا محددًا لإنهاء العلاج.
لماذا لا يجب خفض جرعة غانسيكلوفير بسبب نقص كريات الدم بصورة عشوائية؟
إعطاء جرعة أقل من الجرعة العلاجية أثناء استمرار تكاثر الفيروس قد يساعد على ظهور المقاومة.
إذا حدث نقص كريات الدم، يحاول الفريق الطبي عندما يكون ممكنًا:
تقليل أدوية أخرى مثبطة لنخاع العظم.
استخدام عوامل تحفيز كريات الدم البيضاء.
مع الحفاظ على الجرعة المضادة للفيروس المناسبة لوظائف الكلى.
فيلغراستيم
Filgrastim
التصنيف:
عامل محفز لمستعمرات الخلايا المحببة.
G-CSF
من الأسماء التجارية:
Neupogen
Zarxio
Nivestym
يمكن استخدامه لدى بعض المرضى المصابين بنقص عدلات مهم أثناء علاج CMV.
يحفز نخاع العظم على إنتاج العدلات.
لا يعالج الفيروس نفسه.
فوسكارنت
Foscarnet
التصنيف:
مثبط مباشر لبوليميراز الحمض النووي الفيروسي.
Pyrophosphate Analogue
الاسم التجاري:
Foscavir
متى يستخدم؟
يستخدم بصورة خاصة عندما:
تكون البكتيريا الفيروسية مقاومة لغانسيكلوفير.
توجد سمية شديدة في نخاع العظم تمنع استخدام غانسيكلوفير.
يوجد مرض شديد يحتاج إلى دواء لا يعتمد على إنزيم UL97 للتنشيط.
ميزة مهمة
لا يحتاج فوسكارنت إلى أن يتم تنشيطه بواسطة:
UL97
ولذلك قد يبقى فعالًا ضد بعض سلالات CMV التي أصبحت مقاومة لغانسيكلوفير بسبب طفرات هذا الجين.
أهم مشكلة في فوسكارنت
السمية الكلوية.
كما يمكن أن يسبب اضطرابات في:
الكالسيوم.
المغنيسيوم.
البوتاسيوم.
الفوسفات.
وقد تؤدي الاضطرابات الشديدة إلى:
التشنجات.
اضطراب نظم القلب.
الضعف.
لذلك يحتاج المريض إلى:
ترطيب مناسب.
مراقبة وظائف الكلى.
مراقبة الشوارد بصورة متكررة.
سيدوفوفير
Cidofovir
التصنيف:
نظير نوكليوتيدي مضاد للفيروسات.
Nucleotide Analogue
الاسم التجاري:
Vistide
يستخدم كخيار بديل في بعض حالات CMV المقاومة أو عندما لا يمكن استخدام العلاجات الأخرى.
كيف يعمل؟
لا يعتمد على إنزيم:
UL97
حتى يصبح فعالًا.
لذلك يمكن أن يعمل ضد بعض الفيروسات المقاومة لغانسيكلوفير.
المشكلة الرئيسية
السمية الكلوية الشديدة.
لذلك يستخدم مع:
محلول ملحي وريدي.
Normal Saline
و:
بروبينسيد
Probenecid
الاسم التجاري:
Benemid
التصنيف:
دواء يقلل الإفراز الأنبوبي الكلوي لبعض المواد.
يساعد على تقليل دخول سيدوفوفير إلى خلايا الأنابيب الكلوية وتقليل سميته.
يحتاج العلاج إلى مراقبة:
الكرياتينين.
البروتين في البول.
وظائف الكلى.
كما قد يسبب سيدوفوفير:
نقص العدلات.
التهاب العين.
انخفاض ضغط العين.
ماريبافير
Maribavir
التصنيف:
مثبط إنزيم كيناز CMV pUL97.
pUL97 Kinase Inhibitor
الاسم التجاري:
Livtencity
يعتبر من أهم الأدوية الحديثة لعلاج CMV المقاوم أو غير المستجيب بعد زراعة الأعضاء أو الخلايا الجذعية.
الاستطباب المعتمد
يستخدم لعلاج عدوى أو مرض CMV بعد الزراعة عندما تكون الحالة غير مستجيبة للعلاجات المتاحة، سواء وجدت طفرات مقاومة مثبتة أم لم توجد.
يشمل الاستطباب:
البالغين.
والمرضى من عمر 12 سنة فما فوق الذين يزنون 35 كيلوغرامًا على الأقل.
الجرعة
400 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا.
يمكن تناوله مع الطعام أو بدونه.
ميزة ماريبافير
لا يسبب تثبيط نخاع العظم بنفس الدرجة المعروفة مع غانسيكلوفير وفالغانسيكلوفير.
كما لا يحمل السمية الكلوية نفسها المعروفة مع فوسكارنت وسيدوفوفير.
أكثر الآثار الجانبية تميزًا
اضطراب حاسة التذوق.
Dysgeusia
وقد يحدث أيضًا:
الغثيان.
الإسهال.
القيء.
التعب.
ماريبافير وغانسيكلوفير
لا ينبغي الجمع بصورة روتينية بين:
ماريبافير
و:
غانسيكلوفير أو فالغانسيكلوفير.
لأن ماريبافير يثبط إنزيم:
pUL97
الذي يحتاجه غانسيكلوفير حتى يتم تنشيطه داخل الخلايا.
وبذلك يمكن أن يقل تأثير غانسيكلوفير.
هل يستخدم ماريبافير لالتهاب شبكية العين أو الدماغ؟
لا يعتبر الخيار المناسب عادة لمرض CMV الذي يصيب:
الشبكية.
الجهاز العصبي المركزي.
لأن وصوله إلى هذه المواقع لا يجعله الخيار المفضل لهذه الحالات، كما أن دراسات الاعتماد لم تشمل مرض CMV في الجهاز العصبي المركزي أو الشبكية.
المقاومة لماريبافير
يمكن أن تتطور مقاومة أثناء العلاج.
لذلك إذا لم تنخفض الحمولة الفيروسية أو ارتفعت من جديد يجب التفكير في:
الالتزام بالدواء.
التداخلات الدوائية.
ضعف المناعة.
ظهور مقاومة جديدة.
وقد يلزم إجراء تحليل جيني للفيروس.
اختبارات مقاومة CMV
Genotypic Resistance Testing
يمكن البحث عن طفرات في جينات مثل:
UL97
UL54
وأحيانًا جينات أخرى حسب الدواء المستخدم.
تساعد النتائج على تحديد المضادات التي ما تزال قادرة على العمل.
ليتيرموفير
Letermovir
التصنيف:
مثبط مركب إنهاء الحمض النووي لفيروس CMV.
CMV DNA Terminase Complex Inhibitor
الاسم التجاري:
Prevymis
من أهم الأدوية المستخدمة حاليًا في الوقاية من CMV لدى بعض مرضى الزراعة.
هل يعالج مرض CMV الموجود؟
دوره الأساسي هو:
الوقاية.
وليس العلاج الروتيني لمرض CMV النشط.
لا ينبغي استخدامه بدل غانسيكلوفير أو فالغانسيكلوفير لعلاج مرض عضو نشط بصورة عشوائية.
الاستخدام بعد زراعة الخلايا الجذعية
معتمد للوقاية من عدوى ومرض CMV لدى متلقين محددين إيجابيي CMV بعد زراعة الخلايا الجذعية الخيفية.
أصبح الاستطباب يشمل مرضى أطفالًا مختارين من عمر:
6 أشهر فما فوق
ووزن:
6 كيلوغرامات على الأقل
وفق النشرة الأمريكية الحديثة.
بعد زراعة الكلى
معتمد للوقاية من مرض CMV لدى متلقي زراعة الكلى مرتفعي الخطورة من النمط:
D+/R-
ويشمل البالغين وبعض المرضى من عمر 12 سنة فما فوق ووزن 40 كيلوغرامًا على الأقل.
الجرعة المعتادة للبالغ
480 ملغ مرة يوميًا.
عند استخدام:
Cyclosporine
تنخفض الجرعة المعتادة إلى:
240 ملغ مرة يوميًا.
ميزة ليتيرموفير
لا يسبب تثبيط نخاع العظم بدرجة غانسيكلوفير وفالغانسيكلوفير، ولذلك يكون مفيدًا بشكل خاص عندما يكون نقص كريات الدم مشكلة.
فالغانسيكلوفير للوقاية
Valganciclovir
Valcyte
يظل أحد أكثر الأدوية استخدامًا للوقاية من CMV بعد زراعة الأعضاء.
تختلف مدة الوقاية حسب:
نوع العضو المزروع.
حالة CMV لدى المتبرع والمتلقي.
درجة تثبيط المناعة.
يمكن أن تمتد الوقاية عدة أشهر.
الجرعات المستخدمة للوقاية تختلف عن جرعات علاج العدوى النشطة.
العلاج الاستباقي
Preemptive Therapy
بدل إعطاء مضاد فيروسي لجميع المرضى، تعتمد بعض برامج الزراعة على قياس:
CMV PCR
بصورة متكررة.
إذا تجاوز مستوى الفيروس حدًا معينًا، يبدأ فالغانسيكلوفير أو دواء مناسب قبل ظهور مرض العضو.
يساعد ذلك على منع تطور العدوى إلى مرض شديد.
الغلوبولين المناعي المضاد لـ CMV
CMV Immune Globulin
من الأسماء التجارية:
Cytogam
التصنيف:
غلوبولين مناعي يحتوي أجسامًا مضادة ضد CMV.
لا يستخدم وحده كعلاج أساسي لمرض CMV.
قد يستخدم كعلاج إضافي في حالات مختارة مثل:
المرض الشديد.
الحالات المقاومة.
عدم تحمل مضادات الفيروسات.
انخفاض شديد في مستوى الغلوبولين المناعي.
وبصورة خاصة لدى بعض مرضى زراعة القلب أو الرئة.
لكن استخدامه بصورة روتينية مع كل حالة CMV غير موصى به.
التهاب شبكية CMV
العلاج الأساسي لدى المرضى المناسبين قد يكون:
فالغانسيكلوفير عن طريق الفم.
أو:
غانسيكلوفير عن طريق الوريد.
في الإصابات القريبة جدًا من مركز الرؤية أو العصب البصري قد يضيف طبيب العيون حقنًا داخل العين.
غانسيكلوفير داخل الجسم الزجاجي
Intravitreal Ganciclovir
يمكن استخدامه مباشرة داخل العين إلى جانب العلاج الجهازي.
أو:
فوسكارنت داخل الجسم الزجاجي
Intravitreal Foscarnet
يحقق تركيزًا مرتفعًا سريعًا داخل العين في الإصابات المهددة مباشرة للرؤية.
لا يغني الحقن الموضعي عادة عن العلاج الجهازي لدى مريض شديد ضعف المناعة.
CMV لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية
أصبح مرض CMV الشديد أقل شيوعًا بعد توفر العلاج الفعال لفيروس نقص المناعة البشرية.
يظهر غالبًا عند الانخفاض الشديد في:
CD4
ويكون التهاب الشبكية أحد أهم أشكاله.
بالإضافة إلى المضاد الموجه لـ CMV، فإن استعادة المناعة بواسطة العلاج المضاد لفيروس نقص المناعة البشرية عنصر أساسي لمنع تكرار المرض.
Antiretroviral Therapy
ART
التهاب القولون أو المريء بسبب CMV
في المرض المتوسط أو الشديد يكون العلاج المفضل عادة:
غانسيكلوفير الوريدي.
Ganciclovir
ويمكن الانتقال إلى:
فالغانسيكلوفير الفموي.
Valganciclovir
عندما يتحسن المريض ويصبح قادرًا على امتصاص الدواء.
في المرض الخفيف يمكن استخدام فالغانسيكلوفير الفموي لدى بعض المرضى.
قد يمتد العلاج عادة من:
21 إلى 42 يومًا
بحسب الاستجابة.
التهاب الرئة بسبب CMV
يستخدم عادة:
غانسيكلوفير الوريدي.
وقد يستخدم:
فوسكارنت
إذا كانت هناك مقاومة أو سمية تمنع غانسيكلوفير.
يستمر العلاج عادة ثلاثة أسابيع على الأقل وقد يمتد حسب الاستجابة.
مرض الجهاز العصبي بسبب CMV
من أصعب أشكال المرض.
قد يستخدم:
غانسيكلوفير الوريدي
مع:
فوسكارنت الوريدي.
يحتاج المريض إلى متابعة دقيقة جدًا بسبب السمية الكلوية ونخاع العظم.
المقاومة لغانسيكلوفير
يجب التفكير فيها عندما:
لا تنخفض الحمولة الفيروسية كما هو متوقع.
تستمر العدوى رغم العلاج المناسب.
يرتفع مستوى الفيروس أثناء العلاج.
حدث تعرض طويل سابق لغانسيكلوفير أو فالغانسيكلوفير.
من أكثر آليات المقاومة شيوعًا طفرات:
UL97
كما قد تظهر طفرات:
UL54
التي يمكن أن تؤدي إلى مقاومة أوسع تشمل أكثر من دواء.
متى يستخدم ماريبافير بدل فوسكارنت؟
في العدوى المقاومة أو غير المستجيبة بعد الزراعة أصبح ماريبافير خيارًا رئيسيًا بسبب فعاليته وانخفاض السمية الكلوية ونخاع العظم مقارنة ببعض العلاجات القديمة.
لكن اختيار العلاج يعتمد على:
نوع المقاومة.
مستوى الفيروس.
مكان المرض.
وجود التهاب شبكية أو إصابة عصبية.
الأدوية الأخرى المستخدمة.
وظائف الكلى.
تقليل الأدوية المثبطة للمناعة
قد يساعد تقليل شدة تثبيط المناعة على السيطرة على CMV لدى بعض مرضى الزراعة.
يتم التفكير بذلك خصوصًا عند وجود:
مرض شديد.
حمولة فيروسية عالية.
استجابة ضعيفة للعلاج.
نقص كريات الدم.
لكن القرار يجب أن يتخذه فريق الزراعة لأن خفض تثبيط المناعة قد يزيد خطر رفض العضو.
CMV المكتسب أثناء الحمل
إصابة الأم للمرة الأولى أثناء الحمل مهمة لأنها قد تؤدي إلى انتقال الفيروس عبر المشيمة إلى الجنين.
قد تكون الأم بلا أعراض أو تعاني أعراضًا بسيطة شبيهة بكثرة الوحيدات.
تشخيص العدوى الأولية يعتمد على مجموعة من:
CMV IgG.
CMV IgM.
IgG Avidity.
وأحيانًا نتائج سابقة للمقارنة.
وجود IgM وحده لا يكفي لتأكيد عدوى حديثة.
هل توجد أدوية روتينية لعلاج الأم بهدف منع إصابة الجنين؟
تختلف الإرشادات بين الدول.
في الولايات المتحدة لا توصي ACOG أو SMFM حاليًا بالاستخدام الروتيني لغانسيكلوفير أو فالغانسيكلوفير أو فالاسيكلوفير لمنع أو علاج عدوى الجنين خارج بروتوكولات بحثية متخصصة.
في المقابل، توصي بعض الإرشادات الأوروبية الحديثة باستخدام جرعات مرتفعة من فالاسيكلوفير في حالات مختارة من العدوى الأولية المبكرة جدًا في الحمل.
لذلك تحتاج العدوى المكتسبة أثناء الحمل إلى إحالة إلى اختصاصي طب الأم والجنين أو الأمراض المعدية بدل بدء العلاج بصورة فردية.
الوقاية من اكتساب CMV
لا يوجد لقاح معتمد حاليًا للوقاية العامة من CMV.
يمكن تقليل انتقال الفيروس عن طريق:
غسل اليدين جيدًا بعد ملامسة البول أو اللعاب.
غسل اليدين بعد تغيير حفاضات الأطفال.
عدم مشاركة فرشاة الأسنان.
عدم مشاركة أدوات الطعام مع الأطفال الصغار.
عدم مشاركة المشروبات.
تجنب ملامسة اللعاب عند تقبيل الطفل، وخاصة أثناء الحمل.
ممارسة الجنس الآمن.
الالتزام بإجراءات مكافحة العدوى داخل المستشفيات.
الأدوية الرئيسية المستخدمة
العلاج الأول للمرض المتوسط أو الشديد
غانسيكلوفير
Ganciclovir
Cytovene-IV
التصنيف:
نظير نوكليوزيدي مضاد لـ CMV.
الاستخدام:
المرض الشديد أو مرض الأعضاء، خصوصًا عندما يحتاج المريض إلى العلاج الوريدي.
أهم سمية:
تثبيط نخاع العظم.
يجب تعديل الجرعة حسب وظائف الكلى.
العلاج الفموي الأساسي
فالغانسيكلوفير
Valganciclovir
Valcyte
التصنيف:
طليعة دوائية لغانسيكلوفير.
الاستخدام:
مرض CMV الخفيف إلى المتوسط، والعلاج الانتقالي بعد تحسن المرض الشديد، والعلاج الاستباقي والوقاية في حالات محددة.
أهم سمية:
نقص العدلات وخلايا الدم.
يحتاج إلى تعديل الجرعة حسب وظائف الكلى.
للعدوى المقاومة أو عند عدم تحمل غانسيكلوفير
فوسكارنت
Foscarnet
Foscavir
التصنيف:
مثبط مباشر لبوليميراز الحمض النووي.
الميزة:
لا يحتاج إلى UL97 للتنشيط.
أهم سمية:
تلف الكلى واضطرابات الشوارد.
خيار احتياطي للعدوى المقاومة
سيدوفوفير
Cidofovir
Vistide
التصنيف:
نظير نوكليوتيدي مضاد للفيروسات.
يستخدم مع:
بروبينسيد.
Probenecid
Benemid
والترطيب بمحلول ملحي للمساعدة على تقليل سمية الكلى.
لعلاج CMV غير المستجيب أو المقاوم بعد الزراعة
ماريبافير
Maribavir
Livtencity
التصنيف:
مثبط CMV pUL97 kinase.
الجرعة:
400 ملغ مرتين يوميًا.
معتمد للبالغين وللمرضى من عمر 12 سنة فما فوق ووزن 35 كيلوغرامًا على الأقل في الاستطباب المعتمد.
لا يجمع روتينيًا مع غانسيكلوفير أو فالغانسيكلوفير.
ليس الخيار المفضل لالتهاب الشبكية أو إصابة الجهاز العصبي المركزي.
للوقاية بعد بعض أنواع الزراعة
ليتيرموفير
Letermovir
Prevymis
التصنيف:
مثبط مركب إنهاء الحمض النووي لـ CMV.
دوره الأساسي:
الوقاية وليس علاج مرض CMV النشط.
للمساعدة على علاج نقص العدلات عند الحاجة
فيلغراستيم
Filgrastim
Neupogen
Zarxio
التصنيف:
عامل محفز لإنتاج العدلات.
لا يعالج CMV نفسه.
كعلاج مساعد في حالات شديدة مختارة
الغلوبولين المناعي المضاد لـ CMV
CMV Immune Globulin
Cytogam
التصنيف:
غلوبولين مناعي.
لا يستخدم منفردًا كعلاج أساسي للفيروس.
معلومات مهمة للمريض
معظم حالات CMV المكتسبة لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية لا تحتاج إلى مضادات فيروسية.
بعد الإصابة الأولى يبقى الفيروس كامنًا في الجسم ويمكن أن يعاد تنشيطه إذا ضعفت المناعة.
وجود CMV IgG يعني تعرضًا سابقًا للفيروس لكنه لا يثبت وجود عدوى نشطة.
وجود CMV IgM وحده لا يكفي لإثبات عدوى أولية حديثة.
CMV PCR والحمولة الفيروسية من أهم أدوات متابعة مرضى الزراعة وضعف المناعة.
وجود الفيروس في الدم لا يثبت دائمًا إصابة عضو، وقد تحتاج بعض الحالات إلى خزعة.
غانسيكلوفير وفالغانسيكلوفير هما أساس العلاج في عدد كبير من حالات CMV القابلة للعلاج بهذه المجموعة.
وظائف الكلى يجب أن تُؤخذ بعين الاعتبار عند تحديد جرعات معظم مضادات CMV.
نقص كريات الدم من أهم المشكلات أثناء استخدام غانسيكلوفير وفالغانسيكلوفير.
فوسكارنت وسيدوفوفير قد يكونان فعالين ضد بعض الفيروسات المقاومة لكن سميتهما الكلوية تحد من استخدامهما.
ماريبافير أصبح علاجًا مهمًا للعدوى المقاومة أو غير المستجيبة بعد الزراعة، لكنه لا يستخدم مع غانسيكلوفير أو فالغانسيكلوفير بصورة روتينية.
ليتيرموفير دواء مهم للوقاية بعد بعض أنواع الزراعة، وليس بديلًا روتينيًا لعلاج مرض CMV النشط.
مرض CMV في العين أو الرئة أو الدماغ أو الجهاز الهضمي لدى ضعيف المناعة يحتاج إلى علاج متخصص سريع.
ظهور تشوش في الرؤية أو أجسام عائمة جديدة لدى شخص شديد ضعف المناعة يحتاج إلى تقييم عيني عاجل لاستبعاد التهاب شبكية CMV.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق