النخر العقيم AVN Aseptic Necrosis
يُعرف أيضًا باسم:
Avascular Necrosis
Osteonecrosis
النخر اللاوعائي
النخر العظمي
ويُختصر غالبًا باسم:
AVN
النخر العقيم هو موت جزء من النسيج العظمي نتيجة انخفاض أو انقطاع التروية الدموية عنه، دون أن تكون العدوى البكتيرية هي السبب الأساسي.
عندما يفقد العظم إمداده الكافي بالدم والأكسجين تبدأ الخلايا العظمية بالموت، ومع استمرار الحالة قد تضعف البنية العظمية ويحدث انهيار في سطح العظم، خصوصًا في المفاصل التي تتحمل وزن الجسم.
يعد رأس عظم الفخذ داخل مفصل الورك أكثر المواقع إصابة.
لماذا يسمى Aseptic Necrosis؟
كلمة Aseptic تعني أن النخر لا ينتج عن عدوى ميكروبية مباشرة.
السبب الأساسي هو اضطراب التروية الدموية للعظم.
لذلك فإن مصطلحات Aseptic Necrosis وAvascular Necrosis وOsteonecrosis تشير غالبًا إلى الحالة نفسها.
الأماكن الأكثر إصابة
رأس عظم الفخذ.
الركبة.
الكتف.
الكاحل.
القدم.
الرسغ.
يمكن أن يصيب المرض أكثر من مفصل في الوقت نفسه.
وقد تكون الإصابة ثنائية الجانب، خصوصًا في الوركين.
كيف يحدث المرض؟
يحتاج العظم إلى تدفق دم مستمر للمحافظة على الخلايا الحية.
عندما تنخفض التروية يحدث:
نقص في الأكسجين.
موت الخلايا العظمية.
ضعف عملية ترميم العظم.
تكون شقوق دقيقة.
ضعف المنطقة الواقعة تحت الغضروف.
انهيار سطح العظم في المراحل المتقدمة.
ثم قد يتطور التهاب مفصل تنكسي ثانوي.
الأسباب
يمكن تقسيم الأسباب إلى رضحية وغير رضحية.
الأسباب الرضحية
كسر عنق عظم الفخذ.
خلع مفصل الورك.
الإصابات الشديدة حول المفصل.
يمكن لهذه الإصابات أن تمزق الأوعية الدموية الصغيرة المغذية للعظم.
الكورتيكوستيرويدات
الاستخدام الطويل أو الجرعات العالية من الكورتيكوستيرويدات من أهم عوامل الخطورة.
من الأمثلة:
بريدنيزون.
Prednisone
ميثيل بريدنيزولون.
Methylprednisolone
ديكساميثازون.
Dexamethasone
لا تزال الآلية الدقيقة غير مفهومة بالكامل، لكن الكورتيكوستيرويدات قد تؤثر في الدهون داخل نخاع العظم والدورة الدموية الدقيقة.
الكحول
الاستهلاك المزمن والمفرط للكحول يرتبط بزيادة خطر AVN.
قد يؤدي إلى اضطراب استقلاب الدهون وانسداد الأوعية الصغيرة داخل العظم.
فقر الدم المنجلي
Sickle Cell Disease
يمكن لخلايا الدم المنجلية أن تسد الأوعية الدموية الصغيرة وتقلل وصول الدم إلى العظم.
يعد النخر في رأس عظم الفخذ من المضاعفات المهمة لهذا المرض.
الذئبة الحمامية الجهازية
Systemic Lupus Erythematosus
قد يكون الخطر أعلى بسبب المرض نفسه وبسبب استخدام الكورتيكوستيرويدات.
اضطرابات التخثر
يمكن لبعض حالات فرط التخثر أن تسبب انسداد الأوعية الدقيقة داخل العظم.
من الأمثلة:
متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.
داء غوشيه
Gaucher Disease
قد يسبب اضطرابات داخل نخاع العظم والدورة الدموية تؤدي إلى زيادة خطر النخر.
مرض تخفيف الضغط
Decompression Sickness
قد يصيب الغواصين بسبب تكون فقاعات غازية داخل الأوعية.
العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي
يمكن أن يزيدا خطر النخر العظمي لدى بعض المرضى.
زراعة الأعضاء
قد يزداد الخطر بعد زراعة الأعضاء بسبب استخدام الكورتيكوستيرويدات والأدوية المثبطة للمناعة وعوامل أخرى.
HIV
قد يكون معدل AVN أعلى لدى بعض المصابين بعدوى HIV بسبب تداخل عوامل متعددة.
أسباب مجهولة
في نسبة من المرضى لا يمكن تحديد سبب واضح، وتسمى الحالة:
Idiopathic Osteonecrosis
الأعراض
لا توجد أعراض في المراحل المبكرة أحيانًا.
قد يكتشف المرض بالتصوير قبل ظهور الألم.
مع تقدم الحالة يظهر الألم تدريجيًا.
أعراض إصابة الورك
ألم في المغبن.
ألم في أعلى الفخذ.
ألم في الأرداف.
قد يمتد الألم إلى الركبة.
يزداد الألم عادة مع المشي وتحميل الوزن.
في المراحل المتقدمة قد يظهر الألم أثناء الراحة أو الليل.
أعراض أخرى
العرج.
تيبس المفصل.
انخفاض مدى الحركة.
صعوبة صعود السلالم.
صعوبة الوقوف لفترة طويلة.
صعوبة ارتداء الحذاء عند إصابة الورك.
قد يحدث تدهور مفاجئ إذا بدأ سطح العظم بالانهيار.
مراحل المرض
توجد عدة أنظمة للتصنيف.
بصورة عامة يمر المرض بالمراحل التالية:
المرحلة المبكرة
قد تكون الأشعة السينية طبيعية.
يظهر المرض على الرنين المغناطيسي.
لا يوجد انهيار في سطح العظم.
المرحلة المتوسطة
تبدأ تغيرات العظم بالظهور.
قد توجد مناطق تصلب أو تكيس.
ما يزال شكل سطح المفصل محفوظًا.
مرحلة ما قبل الانهيار
قد تظهر شقوق تحت الغضروف.
قد تظهر علامة الهلال.
Crescent Sign
المرحلة المتقدمة
يحدث انهيار أو تسطح رأس العظم.
يتضرر الغضروف.
قد يتطور التهاب مفصل تنكسي شديد.
التشخيص
يعتمد التشخيص على التاريخ الطبي والفحص السريري والتصوير.
الأشعة السينية
X-Ray
قد لا تكشف المرض في المراحل المبكرة.
في المراحل المتقدمة يمكن أن تظهر:
التصلب.
المناطق الكيسية.
علامة الهلال.
تشوه رأس العظم.
انهيار المفصل.
الرنين المغناطيسي
MRI
هو أفضل فحص للكشف المبكر عن AVN.
يمكنه كشف المرض قبل ظهور التغيرات في الأشعة السينية.
يساعد على تقييم:
حجم منطقة النخر.
مكانها.
مرحلة المرض.
وجود إصابة في المفصل المقابل.
التصوير المقطعي
CT Scan
يساعد على تقييم الانهيار العظمي والتشوهات البنيوية.
مسح العظام
Bone Scan
قد يستخدم عندما لا يتوفر الرنين المغناطيسي أو لا يمكن إجراؤه.
تحاليل الدم
لا يوجد تحليل دم محدد يؤكد AVN.
قد تجرى فحوص للبحث عن السبب مثل:
تعداد الدم.
فحوص التخثر.
فحوص المناعة.
الدهون.
اختبارات فقر الدم المنجلي.
العلاج
يعتمد العلاج على:
العمر.
المفصل المصاب.
حجم النخر.
مرحلة المرض.
وجود انهيار.
الأعراض.
السبب الأساسي.
الهدف الأساسي في المراحل المبكرة هو الحفاظ على المفصل ومنع أو تأخير الانهيار.
تقليل تحميل الوزن
يمكن استخدام:
العكازات.
العصا.
تقليل الأنشطة التي تزيد الضغط على المفصل.
يساعد ذلك على تقليل الألم، لكنه لا يعتبر عادة علاجًا كافيًا وحده.
العلاج الطبيعي
يساعد على:
الحفاظ على حركة المفصل.
تقليل التيبس.
تقوية العضلات.
تحسين المشي.
يجب تجنب التمارين التي تزيد الألم أو الضغط على المنطقة المصابة.
الباراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
التصنيف:
مسكن وخافض للحرارة.
يمكن استخدامه لتخفيف الألم.
لا يعالج النخر نفسه.
جرعة البالغين
قد تستخدم جرعة 500 إلى 1000 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات حسب الحاجة.
يجب الالتزام بالحد الأقصى اليومي الموصى به ومراعاة وظائف الكبد.
إيبوبروفين
Ibuprofen
من الأسماء التجارية:
بروفين Brufen.
أدفيل Advil.
التصنيف:
مضاد التهاب غير ستيرويدي.
NSAID
آلية العمل
يثبط إنزيمات Cyclooxygenase ويقلل تصنيع البروستاغلاندينات المسؤولة عن الألم والالتهاب.
جرعة البالغين
200 إلى 400 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة في الجرعات غير الموصوفة.
قد يستخدم الطبيب جرعات أعلى في بعض الحالات.
التأثيرات الجانبية
ألم المعدة.
عسر الهضم.
قرحة المعدة.
نزيف الجهاز الهضمي.
ارتفاع ضغط الدم.
احتباس السوائل.
تأثر وظائف الكلى.
نابروكسين
Naproxen
من الأسماء التجارية:
Naprosyn.
Aleve.
التصنيف:
مضاد التهاب غير ستيرويدي.
يمكن استخدامه لتخفيف الألم والالتهاب المصاحب.
لا يوقف تطور النخر نفسه.
تحذيرات مضادات الالتهاب
تستخدم بحذر عند وجود:
مرض كلوي.
قرحة معدية.
استخدام مضادات التخثر.
قصور القلب.
ارتفاع ضغط الدم.
الحمل في بعض المراحل.
يجب استخدام أقل جرعة فعالة لأقصر مدة مناسبة.
البيسفوسفونات
Bisphosphonates
من الأمثلة:
أليندرونيت.
Alendronate
دُرست هذه الأدوية بهدف تقليل ارتشاف العظم وتأخير انهياره.
لكن نتائج الدراسات غير متجانسة.
لا تعتبر البيسفوسفونات علاجًا قياسيًا لكل مريض مصاب بـ AVN.
يمكن التفكير فيها في حالات مختارة تحت إشراف اختصاصي العظام.
مضادات التخثر
يمكن استخدامها لدى بعض المرضى الذين لديهم اضطراب تخثر مثبت يساهم في نقص التروية.
لا تعطى لجميع مرضى AVN.
يحدد نوع الدواء والجرعة وفق اضطراب التخثر الأساسي.
أدوية خفض الدهون
إذا كان المريض يعاني اضطرابًا واضحًا في الدهون، فيجب علاجه حسب الإرشادات المناسبة.
لكن أدوية الدهون ليست علاجًا مباشرًا مثبتًا للنخر العظمي لجميع المرضى.
الكورتيزون
الكورتيكوستيرويدات ليست علاجًا للنخر العقيم.
بل يعد الاستخدام الطويل أو الجرعات العالية منها عامل خطورة رئيسيًا.
إذا كان المريض يحتاج الكورتيزون لعلاج مرض آخر، يجب استخدام أقل جرعة فعالة عندما يكون ذلك ممكنًا.
لا يجوز إيقاف الكورتيزون فجأة بعد الاستخدام المطول.
الجراحة
تصبح الجراحة مهمة عند المرضى الذين لديهم مرض متقدم أو ألم شديد.
أفضل فرصة للحفاظ على المفصل تكون قبل حدوث الانهيار.
Core Decompression
إزالة الضغط من مركز العظم.
يقوم الجراح بعمل قناة أو عدة قنوات داخل منطقة النخر.
الهدف هو:
تقليل الضغط داخل العظم.
تحسين وصول الدم.
تحفيز تكوين أوعية جديدة.
تحفيز إصلاح العظم.
تكون النتائج أفضل في المراحل المبكرة قبل انهيار رأس العظم.
الترقيع العظمي
Bone Grafting
يمكن إضافة طعم عظمي لدعم المنطقة الضعيفة.
قد يكون الطعم:
من المريض نفسه.
من متبرع.
مادة صناعية.
الطعم العظمي الوعائي
Vascularized Bone Graft
يتم نقل قطعة من العظم مع الأوعية الدموية الخاصة بها إلى المنطقة المصابة.
يمكن التفكير فيه لدى المرضى الأصغر سنًا بهدف المحافظة على المفصل.
قطع العظم
Osteotomy
يتم تغيير محور العظم لنقل الوزن بعيدًا عن المنطقة المصابة.
يستخدم في حالات محددة.
استبدال مفصل الورك
Total Hip Replacement
عند حدوث انهيار شديد في رأس عظم الفخذ أو خشونة متقدمة يصبح استبدال المفصل أحد أهم العلاجات.
يساعد على:
تخفيف الألم.
تحسين الحركة.
تحسين المشي.
استعادة الوظيفة اليومية.
متى يكون العلاج المحافظ أكثر نجاحًا؟
عند اكتشاف المرض مبكرًا.
قبل انهيار سطح العظم.
عندما تكون منطقة النخر صغيرة.
عندما يمكن السيطرة على عامل الخطورة.
عند المرضى الأصغر سنًا.
AVN بسبب فقر الدم المنجلي
يحتاج المريض إلى علاج المرض الأساسي بالإضافة إلى علاج النخر.
قد تشمل الخطة:
السيطرة على نوبات الألم.
الحفاظ على الترطيب المناسب.
علاج فقر الدم المنجلي حسب الخطة المتخصصة.
العلاج الطبيعي.
الجراحة عند تقدم النخر.
قد يحتاج بعض المرضى إلى استبدال مفصل في المراحل المتقدمة.
AVN بعد استخدام الكورتيزون
يجب تقييم الجرعة التراكمية للكورتيكوستيرويد.
إذا كان بالإمكان تقليل الجرعة أو استخدام علاج بديل للمرض الأساسي، يتم ذلك تحت إشراف الطبيب المختص.
يجب عدم إيقاف العلاج فجأة.
AVN ثنائي الجانب
إصابة أحد الوركين لا تستبعد وجود المرض في الورك الآخر.
قد يكشف MRI تغيرات في الجهة المقابلة حتى قبل ظهور الأعراض.
لذلك قد يطلب الطبيب تصوير الجانبين في المرضى ذوي الخطورة العالية.
الأطفال
يمكن أن يحدث النخر العظمي لدى الأطفال.
قد يكون مرتبطًا بـ:
الكورتيكوستيرويدات.
العلاج الكيميائي.
فقر الدم المنجلي.
أمراض أخرى.
كما توجد حالة خاصة عند الأطفال تسمى:
Legg-Calvé-Perthes Disease
وهي اضطراب في تروية رأس عظم الفخذ لدى الأطفال وتختلف عن AVN المعتاد لدى البالغين من حيث العمر والتطور والعلاج.
الحمل
AVN المرتبط بالحمل نادر.
يمكن أن يظهر ألم الورك خلال الحمل أو بعد الولادة.
يجب تقييم الألم المستمر أو الشديد وعدم اعتباره عرضًا طبيعيًا للحمل دون فحص.
يمكن استخدام MRI دون مادة تباين عند الحاجة وفق تقييم الطبيب.
الرضاعة الطبيعية
المرض نفسه لا يمنع الرضاعة.
لكن يجب مراجعة سلامة المسكنات والأدوية الأخرى المستخدمة خلال الرضاعة.
الوقاية
لا يمكن منع جميع الحالات.
يمكن تقليل الخطر من خلال:
تجنب الإفراط في الكحول.
تجنب التدخين.
استخدام أقل جرعة فعالة من الكورتيكوستيرويدات عندما تكون ضرورية.
علاج اضطرابات الدهون.
علاج اضطرابات التخثر.
المتابعة الدقيقة لمرضى فقر الدم المنجلي.
اتباع قواعد الغوص الآمن.
المضاعفات
انهيار رأس العظم.
تشوه المفصل.
خشونة المفصل.
الألم المزمن.
العرج.
ضعف الحركة.
فقدان القدرة على ممارسة النشاط.
الحاجة إلى استبدال المفصل.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
ألم مستمر في الورك.
ألم المغبن الذي يزداد مع المشي.
العرج دون سبب واضح.
ألم مفصلي لدى شخص يستخدم جرعات مرتفعة من الكورتيزون.
ألم الورك لدى مريض فقر الدم المنجلي.
ألم مستمر بعد كسر أو خلع.
علامات تستدعي تقييمًا عاجلًا
ألم شديد بعد إصابة.
عدم القدرة على الوقوف أو تحميل الوزن.
تورم شديد في المفصل.
حمى مع ألم شديد في المفصل.
هذه الأعراض يمكن أن تكون ناتجة عن كسر أو عدوى أو خلع وليست بالضرورة AVN فقط.
نصائح للمريض
لا تتجاهل ألم الورك أو المغبن المستمر.
راجع الطبيب مبكرًا عند ظهور الألم إذا كنت تستخدم الكورتيكوستيرويدات لفترة طويلة.
لا توقف الكورتيزون فجأة.
قلل استهلاك الكحول.
تجنب التدخين.
استخدم وسائل تخفيف تحميل الوزن إذا أوصى الطبيب بها.
التزم بالعلاج الطبيعي المناسب.
لا تعتمد على المسكنات فقط إذا كان الألم مستمرًا.
الأشعة السينية قد تكون طبيعية في بداية المرض.
قد يكون MRI ضروريًا للكشف المبكر.
تكون فرصة الحفاظ على المفصل أفضل قبل حدوث انهيار العظم.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق