اعتلال عضلة القلب بالنشواني المرتبط بالترانستيريتين ATTR-CM
Cardiomyopathy of Transthyretin-Mediated Amyloidosis
يُعرف اختصارًا باسم:
ATTR-CM
اعتلال عضلة القلب بالنشواني المرتبط بالترانستيريتين هو مرض تدريجي يحدث عندما يصبح بروتين الترانستيريتين غير مستقر، فينفصل عن بنيته الطبيعية ثم يطوى بصورة غير طبيعية ويتجمع على شكل ألياف نشوانية Amyloid Fibrils.
تترسب هذه الألياف داخل عضلة القلب، مما يؤدي تدريجيًا إلى زيادة سماكة جدران القلب وصلابتها واضطراب امتلاء البطينين بالدم.
مع تقدم المرض قد يتطور قصور القلب واضطرابات نظم القلب واضطرابات التوصيل الكهربائي.
ما هو الترانستيريتين؟
Transthyretin
الترانستيريتين هو بروتين يُصنع بصورة رئيسية في الكبد.
يساهم في نقل هرمون الثيروكسين وفيتامين أ المرتبط ببروتين الريتينول في الدم.
يتكون البروتين الطبيعي من أربع وحدات مرتبطة معًا.
عندما تصبح هذه البنية غير مستقرة يمكن أن تنفصل الوحدات وتبدأ عملية سوء الطي وتكوين الترسبات النشوانية.
أنواع ATTR-CM
يوجد نوعان رئيسيان من اعتلال عضلة القلب المرتبط بالترانستيريتين.
ATTR-CM من النوع البري
Wild-Type ATTR-CM
يُعرف اختصارًا باسم:
ATTRwt-CM
يحدث دون وجود طفرة مرضية في جين TTR.
يظهر غالبًا في الأعمار المتقدمة.
يصيب الرجال بصورة أكثر شيوعًا، لكنه قد يحدث لدى النساء أيضًا.
كانت هذه الحالة تسمى سابقًا بالنشواني الجهازي الشيخوخي.
قد تظهر قبل الأعراض القلبية بسنوات مشكلات مثل متلازمة النفق الرسغي أو تضيق القناة الشوكية.
ATTR-CM الوراثي
Hereditary or Variant ATTR-CM
يُعرف أيضًا باسم:
ATTRv-CM
ينتج عن وجود متغير ممرض في جين TTR.
ينتقل غالبًا بنمط وراثي جسدي سائد.
يمكن أن تختلف الأعراض بشدة من عائلة إلى أخرى ومن متغير جيني إلى آخر.
قد يغلب على بعض المرضى اعتلال القلب.
وقد يعاني آخرون أيضًا من اعتلال الأعصاب المحيطية أو اللاإرادية.
كيف يؤثر المرض في القلب؟
تتراكم الألياف النشوانية بين خلايا عضلة القلب.
تزداد سماكة جدران البطينين دون أن يكون السبب تضخمًا حقيقيًا لخلايا العضلة.
تصبح عضلة القلب أكثر صلابة وأقل قدرة على الاسترخاء.
يصعب على البطينين الامتلاء بالدم أثناء الانبساط.
يرتفع الضغط داخل القلب.
قد يتراكم السائل في الرئتين والساقين والبطن.
مع تقدم الحالة قد تنخفض قدرة القلب على ضخ الدم.
قد تحدث اضطرابات في النظام الكهربائي للقلب.
الأعراض
ضيق التنفس أثناء المجهود.
التعب والإرهاق.
ضعف القدرة على ممارسة النشاط البدني.
تورم القدمين والكاحلين والساقين.
احتباس السوائل.
زيادة الوزن بسبب احتباس السوائل.
انتفاخ البطن.
ضيق التنفس عند الاستلقاء.
الاستيقاظ ليلًا بسبب ضيق التنفس.
الدوخة.
انخفاض ضغط الدم.
الإغماء في بعض الحالات.
الخفقان.
عدم انتظام ضربات القلب.
الأعراض والعلامات خارج القلب
قد تظهر بعض العلامات قبل ظهور قصور القلب بعدة سنوات.
من أهمها:
متلازمة النفق الرسغي، خصوصًا إذا كانت ثنائية الجانب.
تضيق القناة الشوكية القطنية.
تمزق وتر العضلة ذات الرأسين بصورة عفوية.
اعتلال الأعصاب المحيطية.
تنميل أو وخز الأطراف.
ضعف الإحساس.
الدوخة عند الوقوف نتيجة انخفاض ضغط الدم الانتصابي.
اضطرابات الجهاز الهضمي لدى بعض مرضى النوع الوراثي.
متى يجب الاشتباه في ATTR-CM؟
قصور القلب مع زيادة غير مفسرة في سماكة جدار البطين الأيسر.
قصور القلب مع الكسر القذفي المحفوظ لدى شخص متقدم في العمر.
عدم توافق زيادة سماكة عضلة القلب مع مستوى ضغط الدم.
وجود متلازمة النفق الرسغي الثنائية قبل ظهور أعراض القلب.
وجود تضيق القناة الشوكية مع قصور القلب.
وجود تاريخ عائلي للنشواني أو اعتلال الأعصاب غير المفسر.
وجود اضطرابات في التوصيل الكهربائي للقلب.
الرجفان الأذيني مع علامات أخرى توحي بالنشواني.
التشخيص
يحتاج تشخيص ATTR-CM إلى تقييم منظم، لأن أهم خطوة هي التمييز بينه وبين النشواني الناتج عن السلاسل الخفيفة AL Amyloidosis.
النوع AL يختلف تمامًا في العلاج ويمكن أن يتقدم بسرعة، لذلك يجب استبعاده مبكرًا.
تحاليل استبعاد AL Amyloidosis
يتم عادة إجراء:
قياس السلاسل الخفيفة الحرة في الدم.
Serum Free Light Chains
التثبيت المناعي لبروتينات الدم.
Serum Immunofixation
التثبيت المناعي لبروتينات البول.
Urine Immunofixation
إذا لم توجد دلائل على بروتين وحيد النسيلة، يمكن الانتقال إلى التصوير النووي المخصص للكشف عن ATTR-CM.
تخطيط القلب الكهربائي
ECG
قد يُظهر:
اضطرابات التوصيل.
الرجفان الأذيني.
حصار القلب.
انخفاض الفولتية في بعض المرضى.
لكن انخفاض الفولتية ليس موجودًا لدى جميع المصابين، ولذلك فإن غيابه لا يستبعد المرض.
تخطيط صدى القلب
Echocardiography
قد يُظهر:
زيادة سماكة جدران البطين.
اختلال الوظيفة الانبساطية.
تضخم الأذينين.
زيادة سماكة الحاجز بين الأذينين.
زيادة سماكة الصمامات.
إصابة البطين الأيمن.
انخفاض الـ Global Longitudinal Strain.
قد يظهر نمط يسمى:
Apical Sparing
حيث يكون الانخفاض في إجهاد العضلة أقل وضوحًا عند قمة القلب مقارنة بالمناطق الأخرى.
التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب
Cardiac MRI
يساعد في تحديد وجود مرض ارتشاحي في عضلة القلب.
قد يُظهر زيادة الحجم خارج الخلايا.
وقد يُظهر نمطًا منتشرًا من التعزيز المتأخر بالغادولينيوم.
لكن الرنين المغناطيسي وحده لا يستطيع دائمًا تحديد نوع البروتين النشواني.
المسح النووي للقلب
يُستخدم أحد متتبعات العظام مثل:
Technetium-99m Pyrophosphate
ويعرف اختصارًا باسم:
99mTc-PYP
عند وجود امتصاص قلبي واضح من الدرجة 2 أو 3 مع غياب البروتين وحيد النسيلة، يمكن في كثير من الحالات تشخيص ATTR-CM دون الحاجة إلى خزعة القلب.
الخزعة
قد تكون الخزعة ضرورية عندما تكون نتائج الفحوصات غير واضحة.
يمكن أخذ عينة من القلب أو من عضو آخر مصاب.
يجب تحديد نوع البروتين النشواني بدقة عند فحص العينة.
التحليل الجيني
بعد إثبات ATTR-CM يُنصح بإجراء فحص جيني لجين TTR لتحديد ما إذا كان المرض وراثيًا أم من النوع البري.
إذا تم اكتشاف متغير ممرض فقد يستفيد أفراد العائلة من الاستشارة الجينية والفحص المناسب.
العلاج
يهدف العلاج إلى:
إبطاء تكوين وترسب الترانستيريتين النشواني.
تقليل تقدم المرض.
السيطرة على أعراض قصور القلب.
علاج اضطرابات نظم القلب.
تقليل احتباس السوائل.
المحافظة على القدرة الوظيفية وجودة الحياة.
الأدوية النوعية لا تزيل عادة الترسبات التي تكونت بالفعل بصورة كاملة، ولذلك تكون فائدة العلاج أكبر عندما يبدأ المرض في مرحلة مبكرة من الأعراض قبل حدوث تلف شديد في الأعضاء.
تافاميديس
Tafamidis
الأسماء التجارية:
فاينداكيل Vyndaqel.
فاينداماكس Vyndamax.
التصنيف:
مثبت لبروتين الترانستيريتين.
Transthyretin Stabilizer
آلية العمل
يرتبط تافاميديس بمواقع ارتباط الثيروكسين في بروتين الترانستيريتين.
يساعد ذلك على تثبيت البنية الرباعية للبروتين ومنع تفككها إلى وحدات منفردة.
يقل بذلك سوء طي البروتين وتكوين الألياف النشوانية الجديدة.
الاستطباب
يستخدم لدى البالغين المصابين باعتلال عضلة القلب الناتج عن النشواني المرتبط بالترانستيريتين، سواء النوع البري أو الوراثي.
يهدف إلى تقليل الوفيات القلبية الوعائية والاستشفاء المرتبط بالقلب.
جرعة Vyndamax
61 ملغم عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا.
جرعة Vyndaqel
80 ملغم عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا.
تعطى على شكل 4 كبسولات تحتوي كل منها على 20 ملغم من Tafamidis Meglumine.
Vyndamax بجرعة 61 ملغم وVyndaqel بجرعة 80 ملغم ليسا قابلين للاستبدال على أساس ملغم مقابل ملغم رغم أن الجرعتين تعطيان تعرضًا دوائيًا متكافئًا.
تُبلع الكبسولات كاملة.
يمكن تناول الدواء مع الطعام أو بدونه.
التأثيرات الجانبية
يتميز تافاميديس عمومًا بدرجة تحمل جيدة.
قد تحدث تأثيرات جانبية مختلفة بين المرضى.
ينبغي الانتباه إلى التداخلات الدوائية المحتملة، خصوصًا مع بعض الأدوية التي تعتمد على ناقلات دوائية محددة.
الأطفال
لم تثبت سلامة وفعالية تافاميديس لعلاج ATTR-CM لدى الأطفال.
الحمل
قد يسبب تافاميديس ضررًا للجنين استنادًا إلى بيانات الدراسات الحيوانية.
يجب مناقشة الحمل وخطط الإنجاب مع الطبيب قبل استخدام الدواء.
أكوراميديس
Acoramidis
الاسم التجاري:
أتروبي Attruby.
التصنيف:
مثبت للترانستيريتين.
Transthyretin Stabilizer
تم اعتماد أكوراميديس في الولايات المتحدة لعلاج البالغين المصابين بـ ATTR-CM من النوع البري أو الوراثي بهدف تقليل الوفاة القلبية الوعائية والاستشفاء المرتبط بالقلب.
آلية العمل
يرتبط أكوراميديس بالترانستيريتين ويثبت البنية الرباعية للبروتين.
يحد ذلك من الخطوة الأولى الضرورية لتفكك البروتين وسوء طيه وتكوين الألياف النشوانية.
الجرعة
712 ملغم عن طريق الفم مرتين يوميًا.
تتكون الجرعة من قرصين بتركيز 356 ملغم مرتين يوميًا.
يمكن تناوله مع الطعام أو بدونه.
التأثيرات الجانبية
قد تحدث تأثيرات جانبية هضمية لدى بعض المرضى.
تمت دراسة سلامة الدواء في مرضى ATTR-CM ضمن الدراسات السريرية.
موانع الاستعمال
لا توجد موانع استعمال محددة مدرجة في النشرة الأمريكية الحالية للدواء.
مع ذلك يجب تقييم الأدوية الأخرى والحالة العامة للمريض قبل البدء بالعلاج.
الأطفال
لم تثبت سلامة وفعالية أكوراميديس لدى الأطفال.
الحمل
البيانات البشرية المتعلقة باستخدام أكوراميديس أثناء الحمل محدودة.
يجب تقييم الفائدة والمخاطر بصورة فردية.
فوتريسيران
Vutrisiran
الاسم التجاري:
أمفوترا Amvuttra.
التصنيف:
دواء موجّه للترانستيريتين من نوع الحمض النووي الريبي المتداخل الصغير.
Small Interfering RNA
siRNA
يختلف هذا الدواء عن تافاميديس وأكوراميديس في أنه لا يثبت الترانستيريتين الموجود في الدم، وإنما يقلل تصنيع البروتين من الأساس.
آلية العمل
يدخل فوتريسيران إلى خلايا الكبد ويرتبط بالـ mRNA المسؤول عن تصنيع الترانستيريتين.
يؤدي ذلك إلى تحطيم mRNA عن طريق آلية RNA Interference.
ينخفض بالتالي إنتاج كل من الترانستيريتين الطبيعي والمتحور.
ينخفض مستوى بروتين TTR في الدم وتقل كمية البروتين المتاحة لتكوين المزيد من الترسبات النشوانية.
الاستطباب في ATTR-CM
يستخدم لدى البالغين المصابين باعتلال عضلة القلب الناتج عن ATTR من النوع البري أو الوراثي.
يهدف إلى تقليل:
الوفيات القلبية الوعائية.
الاستشفاء القلبي الوعائي.
الزيارات العاجلة المتعلقة بقصور القلب.
الجرعة
25 ملغم تحت الجلد مرة كل 3 أشهر.
يجب أن تُعطى الحقنة بواسطة مقدم رعاية صحية.
إذا فاتت الجرعة تعطى في أقرب وقت ممكن، ثم يبدأ حساب فترة 3 أشهر من تاريخ الجرعة الجديدة.
فيتامين أ مع فوتريسيران
يخفض فوتريسيران مستوى الترانستيريتين في الدم.
ولأن الترانستيريتين يشارك في نقل الريتينول، فقد يؤدي العلاج إلى انخفاض مستوى فيتامين أ.
لذلك يجب تناول الكمية اليومية الموصى بها من فيتامين أ أثناء العلاج.
لا ينبغي تناول جرعات مرتفعة من فيتامين أ لمحاولة تصحيح مستويات الدم دون توجيه طبي.
إذا ظهرت أعراض عينية توحي بنقص فيتامين أ فيجب تقييم المريض بواسطة اختصاصي عيون.
التأثيرات الجانبية
ألم الأطراف.
ألم المفاصل.
ضيق التنفس.
انخفاض مستويات فيتامين أ.
قد تحدث تفاعلات أخرى حسب حالة المريض.
الأطفال
لم تثبت سلامة وفعالية فوتريسيران لدى الأطفال.
اختيار العلاج النوعي
توجد حاليًا ثلاثة خيارات رئيسية معتمدة في الولايات المتحدة لعلاج ATTR-CM لدى البالغين:
تافاميديس.
أكوراميديس.
فوتريسيران.
لا توجد حتى الآن تجربة عشوائية مباشرة تقارن هذه الأدوية الثلاثة مع بعضها بطريقة تسمح بتحديد دواء واحد على أنه الأفضل لجميع المرضى.
يمكن أن يعتمد الاختيار على:
مرحلة المرض.
وجود اعتلال الأعصاب الوراثي المصاحب.
طريقة إعطاء الدواء.
الأدوية الأخرى التي يتناولها المريض.
سهولة الوصول إلى العلاج.
التكلفة والتغطية التأمينية.
تفضيل المريض.
تافاميديس يؤخذ مرة يوميًا عن طريق الفم.
أكوراميديس يؤخذ مرتين يوميًا عن طريق الفم.
فوتريسيران يعطى تحت الجلد مرة كل 3 أشهر ويحتاج إلى الاهتمام بتناول فيتامين أ بالكمية الموصى بها.
لا توجد حاليًا أدلة كافية تدعم الاستخدام الروتيني لمزيج من هذه الأدوية النوعية لجميع المرضى.
علاج احتباس السوائل
تعتبر مدرات البول من أهم الأدوية المستخدمة للسيطرة على أعراض الاحتقان.
فوروسيميد
Furosemide
الاسم التجاري:
لازكس Lasix.
التصنيف:
مدر بول عروي.
Loop Diuretic
يستخدم لتقليل احتباس السوائل ووذمة الساقين وضيق التنفس.
تختلف الجرعة بدرجة كبيرة حسب شدة الاحتقان ووظائف الكلى والاستجابة.
يجب مراقبة:
وظائف الكلى.
البوتاسيوم.
الصوديوم.
ضغط الدم.
الوزن.
توراسيميد
Torsemide
يمكن استخدامه بدل الفوروسيميد لدى بعض المرضى.
الجرعة تُحدد وفق درجة احتباس السوائل والاستجابة السريرية.
سبيرونولاكتون
Spironolactone
التصنيف:
مضاد مستقبلات القشرانيات المعدنية.
قد يستخدم لدى بعض مرضى ATTR-CM المصابين بقصور القلب إذا كانت وظائف الكلى والبوتاسيوم تسمح بذلك.
يجب مراقبة البوتاسيوم ووظائف الكلى.
مثبطات SGLT2
يمكن استخدام مثبطات الناقل المشترك للصوديوم والغلوكوز 2 لدى بعض مرضى قصور القلب المصابين بـ ATTR-CM وفق الحالة السريرية.
تشير الإرشادات الحديثة إلى تزايد استخدام هذه الأدوية ضمن علاج قصور القلب عند مرضى ATTR-CM، لكن اختيارها يجب أن يكون فرديًا.
أدوية قصور القلب التقليدية
لا يتحمل بعض مرضى النشواني القلبي الأدوية التقليدية بالطريقة نفسها التي يتحملها مرضى الأنواع الأخرى من قصور القلب.
حاصرات بيتا
Beta Blockers
قد تسبب انخفاض النتاج القلبي أو تفاقم التعب لدى بعض المرضى لأن القلب قد يعتمد على معدل نبض أعلى نسبيًا للحفاظ على النتاج القلبي.
تستخدم بحذر وعندما توجد حاجة واضحة إليها.
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين
ACE Inhibitors
حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين
ARBs
ARNI
قد يصعب تحملها لدى بعض المرضى بسبب انخفاض ضغط الدم أو الخلل العصبي اللاإرادي.
لا ينبغي افتراض أن كل مريض بـ ATTR-CM يجب أن يحصل تلقائيًا على جميع أدوية قصور القلب التقليدية.
الرجفان الأذيني
الرجفان الأذيني شائع لدى مرضى النشواني القلبي.
يزداد خطر تكون الخثرات داخل القلب.
عند وجود الرجفان الأذيني يوصى عادة باستخدام مضادات التخثر ما لم توجد موانع، لأن خطر الخثار مرتفع في هذه الفئة.
قد تكون السيطرة على معدل القلب صعبة بسبب ضعف تحمل بعض الأدوية.
الديجوكسين
Digoxin
كان يُنظر إليه تقليديًا بحذر شديد في النشواني القلبي.
إذا كانت هناك ضرورة لاستخدامه فيجب أن يكون ذلك بجرعات مناسبة ومراقبة دقيقة بسبب احتمال زيادة السمية واضطرابات النظم، خاصة عند وجود قصور كلوي.
فيراباميل وديلتيازيم
قد تكون حاصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائية الهيدروبيريدين سيئة التحمل لدى المرضى المصابين بالنشواني القلبي المتقدم، ولذلك لا تستخدم بصورة روتينية دون تقييم متخصص.
اضطرابات التوصيل الكهربائي
يمكن أن تصيب الترسبات الجهاز الكهربائي للقلب.
قد يحدث:
حصار أذيني بطيني.
بطء القلب.
مرض العقدة الجيبية.
قد يحتاج بعض المرضى إلى جهاز تنظيم ضربات القلب.
جهاز مزيل الرجفان ICD
تُقيّم الحاجة إليه بصورة فردية.
وجود ATTR-CM بحد ذاته لا يعني تلقائيًا أن المريض يحتاج إلى جهاز مزيل الرجفان.
زراعة القلب
يمكن التفكير في زراعة القلب لدى بعض المرضى المصابين بمرض قلبي متقدم جدًا إذا كانوا مناسبين للزراعة من حيث العمر والأمراض المصاحبة والحالة العامة.
الغذاء ونمط الحياة
تقليل الصوديوم قد يساعد على الحد من احتباس السوائل.
يجب مراقبة وزن الجسم بصورة منتظمة.
الزيادة السريعة في الوزن قد تشير إلى تراكم السوائل.
يجب تنظيم كمية السوائل حسب تعليمات الطبيب عند وجود قصور قلب متقدم.
ينبغي ممارسة نشاط بدني مناسب للقدرة الوظيفية للمريض.
يجب تجنب التوقف المفاجئ عن الأدوية أو تغيير جرعات مدرات البول دون إشراف طبي.
الحمل والمرض الوراثي
غالبية المرضى المصابين بـ ATTR-CM يكونون في أعمار متقدمة، إلا أن النوع الوراثي يمكن أن يظهر في أعمار أصغر.
يجب تقييم الحمل بصورة فردية لدى النساء المصابات بالنوع الوراثي.
تحتاج القرارات المتعلقة بالعلاج أثناء الحمل إلى مراجعة اختصاصي القلب وطب الأم والجنين.
كما تستفيد العائلات المصابة بمتغير مرضي في جين TTR من الاستشارة الوراثية.
المضاعفات
قصور القلب.
احتباس السوائل الشديد.
الرجفان الأذيني.
اضطرابات التوصيل الكهربائي.
بطء القلب.
الحاجة إلى جهاز تنظيم ضربات القلب.
الخثرات القلبية والسكتة الدماغية.
انخفاض ضغط الدم.
الإغماء.
تدهور القدرة الوظيفية.
اعتلال الأعصاب لدى النوع الوراثي.
تدهور جودة الحياة.
الوفاة القلبية الوعائية في المراحل المتقدمة.
أهمية التشخيص المبكر
أصبحت أهمية تشخيص ATTR-CM مبكرًا أكبر مع توفر العلاجات التي تعدل مسار المرض.
تعمل تافاميديس وأكوراميديس على تثبيت الترانستيريتين، بينما يقلل فوتريسيران إنتاجه.
هذه العلاجات تهدف بصورة رئيسية إلى إبطاء تقدم المرض وليس إلى إعادة القلب الذي تعرض لتلف شديد إلى حالته الطبيعية.
لذلك فإن اكتشاف المرض وبدء العلاج عند بداية ظهور المرض العرضي وقبل حدوث خلل شديد في الأعضاء يمثل هدفًا مهمًا في الرعاية الحديثة.
نصائح للمريض
تناول العلاج النوعي بالجرعة المحددة.
عدم إيقاف الدواء دون مراجعة الطبيب.
قياس الوزن بصورة منتظمة.
إبلاغ الطبيب عن الزيادة السريعة في الوزن.
مراقبة تورم الساقين.
مراجعة الطبيب عند زيادة ضيق التنفس.
متابعة وظائف الكلى والأملاح عند استخدام مدرات البول.
مراقبة ضغط الدم.
الإبلاغ عن الدوخة أو الإغماء.
الإبلاغ عن الخفقان أو عدم انتظام ضربات القلب.
الالتزام بفيتامين أ بالكمية اليومية الموصى بها عند استخدام فوتريسيران.
عدم تناول جرعات كبيرة من فيتامين أ دون إشراف طبي.
إجراء الفحص الجيني بعد تشخيص ATTR-CM للمساعدة على التمييز بين النوع الوراثي والنوع البري.
يمكن أن يحتاج أفراد الأسرة إلى الاستشارة الجينية إذا تم اكتشاف متغير ممرض في جين TTR.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق