ألم الوجه غير النمطي Atypical Facial Pain
يُعرف ألم الوجه غير النمطي حاليًا بصورة أدق باسم:
Persistent Idiopathic Facial Pain
الألم الوجهي المستمر مجهول السبب
ويُختصر باسم:
PIFP
هو اضطراب مزمن يتميز بوجود ألم مستمر أو شبه مستمر في الوجه أو داخل الفم، دون وجود سبب عصبي أو سني أو بنيوي واضح يفسر شدة الألم.
كان مصطلح Atypical Facial Pain يستخدم سابقًا بصورة واسعة، إلا أن التصنيف الدولي لاضطرابات الصداع يستخدم حاليًا مصطلح الألم الوجهي المستمر مجهول السبب.
طبيعة الألم
يكون الألم موجودًا يوميًا أو في معظم الأيام.
وفق المعايير التشخيصية الحديثة يستمر الألم عادة لأكثر من ساعتين يوميًا ولمدة تتجاوز 3 أشهر.
يكون الألم غالبًا غير محدد المكان بصورة واضحة.
لا يتبع مسار عصب محيطي معين.
يوصف عادة بأنه ألم خفيف مستمر أو وجع عميق أو إحساس بالضغط أو الألم المزعج.
قد تزداد شدة الألم أحيانًا وتظهر نوبات أكثر حدة فوق الألم المستمر.
يكون الفحص العصبي عادة طبيعيًا.
أماكن الألم
قد يظهر الألم في:
الخد.
الفك العلوي.
الفك السفلي.
حول الأنف.
حول الفم.
اللثة.
الأسنان رغم عدم وجود مشكلة سنية تفسر الألم.
منطقة تحت العين.
جانب واحد من الوجه أو في بعض الحالات جانبي الوجه.
قد ينتقل الألم من منطقة إلى أخرى مع مرور الوقت.
الأسباب
السبب الدقيق للألم الوجهي المستمر مجهول السبب غير معروف.
لا توجد عادة إصابة واضحة في العصب أو الأسنان أو أنسجة الوجه تفسر الأعراض.
يُعتقد أن بعض المرضى قد يعانون من تغيرات في معالجة الألم داخل الجهاز العصبي.
قد تشارك آليات ألم عصبي أو تغيرات في حساسية الجهاز العصبي المركزي لدى بعض المرضى.
قد تبدأ الأعراض أحيانًا بعد إجراء سني أو جراحة في الوجه، رغم عدم وجود إصابة عصبية واضحة يمكن إثباتها.
لكن وجود الألم بعد إجراء سني لا يعني تلقائيًا أن الإجراء هو السبب.
عوامل قد تزيد الألم
التوتر النفسي.
قلة النوم.
الإرهاق.
القلق.
الإجهاد الجسدي أو النفسي.
التركيز المستمر على الألم.
قد يلاحظ بعض المرضى زيادة الأعراض خلال فترات الضغط النفسي، لكن ذلك لا يعني أن الألم وهمي أو أنه ناتج عن مشكلة نفسية فقط.
الأعراض
ألم يومي مستمر في الوجه.
وجع عميق أو مبهم.
شعور بالحرق أو الضغط لدى بعض المرضى.
صعوبة تحديد نقطة واحدة للألم.
انتقال الألم بين مناطق مختلفة من الوجه.
استمرار الألم لساعات طويلة.
زيادة الألم عند التوتر.
صعوبة النوم بسبب الألم لدى بعض المرضى.
التعب المزمن نتيجة استمرار الأعراض.
تأثر التركيز والعمل والحياة اليومية.
ما الفرق بينه وبين ألم العصب الخامس؟
يختلف الألم الوجهي المستمر مجهول السبب عن ألم العصب ثلاثي التوائم Trigeminal Neuralgia.
في ألم العصب الخامس يكون الألم عادة:
شديدًا جدًا.
يشبه الصدمة الكهربائية.
يستمر لثوانٍ أو دقائق.
يحدث على شكل نوبات.
قد تحفزه اللمسة الخفيفة أو غسل الوجه أو الكلام أو المضغ.
أما في PIFP فيكون الألم غالبًا:
مستمرًا لساعات طويلة.
مبهمًا أو عميقًا.
غير محدد المكان.
لا يتبع مسار أحد فروع العصب ثلاثي التوائم بصورة نموذجية.
هذه التفرقة مهمة لأن العلاج يختلف بين الحالتين.
التشخيص
تشخيص PIFP هو تشخيص استبعادي.
أي أنه يجب أولًا استبعاد الأسباب الأخرى للألم الوجهي.
وفق التصنيف الدولي لاضطرابات الصداع يجب أن:
يكون هناك ألم في الوجه أو داخل الفم.
يتكرر يوميًا لأكثر من ساعتين يوميًا.
يستمر أكثر من 3 أشهر.
يكون الألم غير محدد الموقع بصورة دقيقة.
لا يتبع توزيع عصب محيطي معين.
يكون الألم عادة مبهمًا أو مؤلمًا أو مزعجًا.
يكون الفحص العصبي طبيعيًا.
يتم استبعاد الأسباب السنية المناسبة.
لا توجد حالة أخرى تفسر الأعراض بصورة أفضل.
الفحص الطبي
يتم فحص:
الوجه.
الفم.
الأسنان.
المفصل الفكي الصدغي.
الأعصاب القحفية.
الإحساس في الوجه.
قوة عضلات الوجه.
اللسان والفك.
وقد يحتاج المريض إلى تقييم من طبيب أسنان أو طبيب أعصاب أو اختصاصي ألم حسب الحالة.
الفحوصات
لا يوجد فحص واحد يؤكد تشخيص PIFP.
قد تشمل الفحوصات حسب الأعراض:
فحص الأسنان.
الأشعة السنية.
التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ والوجه.
التصوير المقطعي عند الاشتباه في أمراض الجيوب أو العظام.
تحاليل الدم عند الاشتباه في أمراض التهابية أو جهازية.
لا يحتاج جميع المرضى إلى جميع هذه الفحوصات.
متى يكون التصوير مهمًا؟
وجود ألم وجهي مع خدر مستمر في الوجه أو علامات عصبية غير طبيعية يستدعي تقييمًا أكثر جدية وتصويرًا عصبيًا، لأن هذه الأعراض قد تشير إلى سبب آخر يجب استبعاده.
الأسباب التي يجب استبعادها
ألم العصب ثلاثي التوائم.
اعتلال العصب ثلاثي التوائم.
مشكلات الأسنان.
خراج الأسنان.
التهاب الجيوب الأنفية.
اضطرابات المفصل الفكي الصدغي.
الصداع العنقودي.
الصداع النصفي.
التهاب الشريان ذو الخلايا العملاقة لدى كبار السن.
الأورام أو الآفات داخل الجمجمة.
التصلب المتعدد في بعض الحالات.
الألم العصبي التالي للهربس.
الاعتلال العصبي التالي للإصابة أو الجراحة.
العلاج
علاج PIFP قد يكون صعبًا لأن السبب المباشر غير معروف، كما أن الأدلة السريرية المتوفرة أقل من تلك الموجودة لبعض اضطرابات الألم العصبي الأخرى.
يحتاج بعض المرضى إلى علاج متعدد التخصصات يشمل العلاج الدوائي وإدارة الألم والعلاج النفسي السلوكي عند الحاجة.
أميتريبتيلين
Amitriptyline
من الأسماء التجارية:
إلافيل Elavil.
التصنيف:
مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات.
Tricyclic Antidepressant
يستخدم بجرعات منخفضة لعلاج أنواع متعددة من الألم العصبي والمزمن.
آلية العمل
يثبط إعادة امتصاص السيروتونين والنورإبينفرين داخل الجهاز العصبي المركزي.
يساهم ذلك في تعديل مسارات الإحساس بالألم.
التأثير المسكن للألم يمكن أن يحدث بجرعات أقل من الجرعات المستخدمة لعلاج الاكتئاب.
الجرعة في الألم المزمن
يبدأ غالبًا بجرعة منخفضة مثل:
10 إلى 25 ملغم مساءً.
يمكن زيادة الجرعة تدريجيًا حسب الاستجابة والتحمل.
قد تصل الجرعة لدى بعض المرضى إلى 50 إلى 75 ملغم يوميًا أو أكثر تحت إشراف طبي متخصص.
الجرعة ليست ثابتة لجميع المرضى.
التأثيرات الجانبية
النعاس.
جفاف الفم.
الإمساك.
الدوخة.
تشوش الرؤية.
زيادة الوزن.
صعوبة التبول.
انخفاض ضغط الدم عند الوقوف.
التحذيرات
يستخدم بحذر لدى كبار السن.
يستخدم بحذر عند وجود اضطرابات نظم القلب.
قد يحتاج بعض المرضى إلى تقييم القلب قبل العلاج، خصوصًا عند وجود أمراض قلبية أو عوامل خطورة.
لا ينبغي إيقافه فجأة بعد الاستخدام المنتظم.
نورتريبتيلين
Nortriptyline
من الأسماء التجارية:
باميلور Pamelor.
التصنيف:
مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات.
يمكن استخدامه كبديل للأميتريبتيلين لدى بعض المرضى.
قد يسبب تأثيرات مضادة للكولين بدرجة أقل لدى بعض الأشخاص مقارنة بالأميتريبتيلين.
الجرعة
قد يبدأ العلاج بجرعة 10 إلى 25 ملغم مساءً.
يمكن زيادة الجرعة تدريجيًا وفق الاستجابة.
يتم تحديد الجرعة النهائية بواسطة الطبيب.
غابابنتين
Gabapentin
الاسم التجاري:
نيورونتين Neurontin.
التصنيف:
دواء مضاد للاختلاجات يستخدم أيضًا لعلاج الألم العصبي.
آلية العمل
يرتبط بالوحدة الفرعية Alpha-2-delta لقنوات الكالسيوم المعتمدة على الجهد.
يؤدي ذلك إلى تقليل إطلاق بعض النواقل العصبية المرتبطة بنقل الألم.
الجرعة
يبدأ العلاج عادة بجرعة منخفضة.
قد تستخدم جرعة 100 إلى 300 ملغم مساءً في البداية لدى بعض المرضى.
يمكن زيادة الجرعة تدريجيًا.
جرعات الألم العصبي قد تتراوح بصورة واسعة وقد تصل إلى 1800 إلى 3600 ملغم يوميًا مقسمة على عدة جرعات عند بعض البالغين.
يجب تعديل الجرعة في القصور الكلوي.
التأثيرات الجانبية
النعاس.
الدوخة.
عدم الاتزان.
التعب.
تورم الأطراف.
زيادة الوزن لدى بعض المرضى.
بريغابالين
Pregabalin
الاسم التجاري:
ليريكا Lyrica.
التصنيف:
دواء مضاد للاختلاجات وعلاج للألم العصبي.
آلية العمل
يرتبط بالوحدة Alpha-2-delta لقنوات الكالسيوم ويقلل إطلاق بعض النواقل العصبية.
الجرعة
قد تبدأ الجرعة بـ 25 إلى 75 ملغم مرة أو مرتين يوميًا حسب المريض.
يمكن زيادة الجرعة تدريجيًا وفق الاستجابة.
تتراوح جرعات علاج الألم العصبي عادة بين 150 و600 ملغم يوميًا حسب الاستطباب ووظائف الكلى.
يجب تعديل الجرعة في القصور الكلوي.
التأثيرات الجانبية
الدوخة.
النعاس.
تشوش الرؤية.
زيادة الوزن.
تورم الأطراف.
صعوبة التركيز لدى بعض المرضى.
دولوكستين
Duloxetine
الاسم التجاري:
سيمبالتا Cymbalta.
التصنيف:
مثبط إعادة امتصاص السيروتونين والنورإبينفرين.
SNRI
لا توجد موافقة دوائية خاصة لـ PIFP، لكنه قد يستخدم لدى بعض المرضى في إطار علاج الألم المزمن أو العصبي، خصوصًا عند وجود قلق أو اكتئاب مصاحب.
الجرعة
قد يبدأ بجرعة 30 ملغم مرة يوميًا.
يمكن زيادتها إلى 60 ملغم يوميًا حسب الاستجابة.
يجب تقييم وظائف الكبد والكلى والحالة الدوائية للمريض قبل استخدامه.
التأثيرات الجانبية
الغثيان.
جفاف الفم.
الدوخة.
الصداع.
اضطرابات النوم.
زيادة التعرق.
تغيرات ضغط الدم لدى بعض المرضى.
هل يستخدم كاربامازيبين؟
Carbamazepine
الاسم التجاري:
تيجريتول Tegretol.
كاربامازيبين هو العلاج الدوائي الأساسي التقليدي لألم العصب ثلاثي التوائم.
لكنه ليس العلاج النموذجي الأول لـ PIFP.
إذا كان المريض يستجيب بشكل واضح لكاربامازيبين، فقد يكون من الضروري إعادة تقييم التشخيص للتأكد من عدم وجود ألم العصب ثلاثي التوائم أو حالة عصبية أخرى.
المسكنات التقليدية
الباراسيتامول ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية قد تكون فائدتها محدودة في PIFP المزمن.
الاستخدام المستمر للأفيونات غير مفضل عادة بسبب:
ضعف الأدلة على فائدتها طويلة الأمد.
التحمل الدوائي.
الاعتماد.
زيادة الحساسية للألم في بعض الحالات.
لا يُنصح ببدء المورفين أو الاستخدام المزمن للترامادول لعلاج الألم العصبي في الرعاية غير المتخصصة إلا في ظروف محددة وتحت إشراف متخصص.
العلاج النفسي والسلوكي
العلاج النفسي لا يعني أن الألم نفسي المنشأ.
الألم المزمن نفسه قد يؤدي إلى:
القلق.
الاكتئاب.
اضطرابات النوم.
الخوف من الألم.
تجنب النشاط.
يمكن للعلاج المعرفي السلوكي أن يساعد بعض المرضى على التعامل مع الألم وتقليل تأثيره في الحياة اليومية.
قد يكون العلاج النفسي جزءًا من خطة علاج متعددة التخصصات، خصوصًا عندما يكون الألم مزمنًا وشديد التأثير في جودة الحياة.
إجراءات الأسنان غير الضرورية
من النقاط المهمة جدًا تجنب تكرار الإجراءات السنية عندما لا توجد مشكلة سنية واضحة.
لا ينبغي خلع الأسنان أو إجراء علاج عصب أو جراحة أسنان فقط لمحاولة علاج PIFP في غياب دليل على مرض سني.
قد يؤدي إجراء تدخلات متكررة وغير ضرورية إلى استمرار الألم أو زيادة تعقيد الحالة.
العلاج التداخلي
لا توجد إجراءات جراحية أو تداخلية مثبتة كعلاج روتيني لجميع مرضى PIFP.
يمكن أن ينظر اختصاصي الألم في بعض الخيارات التداخلية في الحالات الشديدة والمقاومة للعلاج، لكن الأدلة المتوفرة محدودة.
يجب تجنب الإجراءات العصبية المدمرة غير الضرورية عندما لا يوجد تشخيص واضح.
الأطفال
PIFP نادر لدى الأطفال.
إذا ظهر ألم وجهي مستمر عند طفل فيجب البحث بدقة عن الأسباب السنية والأنفية والعصبية وغيرها قبل استخدام تشخيص PIFP.
معظم الأدلة العلاجية المتاحة تتعلق بالبالغين.
لا توجد جرعات دوائية موحدة خاصة بـ PIFP لدى الأطفال.
يجب أن يتم العلاج تحت إشراف طبيب متخصص.
الحمل
لا يوجد دواء واحد يعتبر علاجًا قياسيًا آمنًا لجميع الحوامل المصابات بـ PIFP.
يجب تقييم شدة الألم والحاجة إلى العلاج.
الأميتريبتيلين والغابابنتين والبريغابالين والدولوكستين لها اعتبارات مختلفة أثناء الحمل.
يجب عدم بدء أو إيقاف أحد هذه الأدوية خلال الحمل دون مراجعة الطبيب.
يُفضل الاعتماد قدر الإمكان على الخيارات غير الدوائية عندما يكون ذلك مناسبًا.
الرضاعة الطبيعية
تعتمد السلامة على الدواء المستخدم والجرعة وعمر الرضيع.
تنتقل بعض أدوية الألم العصبي إلى حليب الأم بدرجات متفاوتة.
يجب تقييم الفائدة للأم والمخاطر المحتملة على الطفل لكل دواء بصورة منفصلة.
المضاعفات
الألم المزمن.
اضطرابات النوم.
الإرهاق.
انخفاض القدرة على العمل.
القلق.
الاكتئاب.
العزلة الاجتماعية.
تكرار زيارات أطباء الأسنان والأطباء.
إجراء علاجات أو إجراءات سنية غير ضرورية.
الاستخدام المفرط للمسكنات.
تراجع جودة الحياة.
علامات تستدعي تقييمًا سريعًا
خدر مستمر في الوجه.
ضعف عضلات الوجه.
اضطراب الرؤية.
فقدان السمع الجديد.
وجود كتلة أو تورم في الوجه.
فقدان الوزن غير المفسر.
حمى مستمرة.
ألم جديد شديد ومختلف عن المعتاد.
ألم الفك أثناء المضغ لدى كبار السن.
ألم فروة الرأس الجديد لدى كبار السن.
ظهور علامات عصبية أخرى.
الألم الوجهي المصحوب بخدر مستمر أو علامات عصبية غير طبيعية يحتاج إلى تقييم وتصوير عصبي لاستبعاد الأسباب الثانوية الخطيرة.
نصائح للمريض
تجنب الخضوع لإجراءات أسنان متكررة دون وجود مرض سني مثبت.
تسجيل وقت الألم ومدته وشدته والعوامل التي تزيده.
الحفاظ على نوم منتظم.
تقليل التوتر قدر الإمكان.
ممارسة النشاط البدني المناسب.
تناول الأدوية بصورة منتظمة حسب وصف الطبيب.
عدم زيادة جرعات أدوية الألم العصبي بصورة ذاتية.
عدم إيقاف مضادات الاكتئاب أو الغابابنتين أو البريغابالين فجأة بعد الاستخدام المنتظم.
مراجعة الطبيب إذا لم يتحسن الألم أو تغيرت طبيعته.
قد يكون التعاون بين طبيب الأعصاب وطبيب الأسنان واختصاصي الألم والصحة النفسية مفيدًا في الحالات المزمنة المعقدة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق