متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد APS
متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد Antiphospholipid Syndrome، واختصارها APS، هي اضطراب مناعي ذاتي يزيد قابلية الدم لتكوين الخثرات داخل الأوردة أو الشرايين أو الأوعية الدموية الدقيقة.
يمكن أن تسبب المتلازمة جلطة وريدية عميقة في الساق، أو انصمامًا رئويًا، أو سكتة دماغية، أو خثرة في شريان آخر.
كما يمكن أن تسبب مضاعفات أثناء الحمل مثل فقدان الحمل المتكرر أو وفاة الجنين أو تسمم الحمل الشديد وقصور المشيمة والولادة المبكرة.
يرتبط المرض بوجود أجسام مضادة تسمى الأجسام المضادة للفوسفوليبيد Antiphospholipid Antibodies أو aPL بصورة مستمرة في الدم.
وجود هذه الأجسام المضادة وحده لا يعني بالضرورة أن الشخص مصاب بمتلازمة APS.
يحتاج التشخيص إلى وجود حدث سريري مناسب مثل خثرة مؤكدة أو مضاعفة حمل متوافقة، بالإضافة إلى استمرار الأجسام المضادة في أكثر من فحص.
ما هي الأجسام المضادة للفوسفوليبيد؟
هي أجسام مضادة ذاتية تستهدف بروتينات ترتبط بالفوسفوليبيدات الموجودة في أغشية الخلايا.
يمكن أن تؤثر في:
بطانة الأوعية الدموية.
الصفائح الدموية.
نظام التخثر.
المتممة Complement System.
وتؤدي هذه التغيرات إلى زيادة الميل لتكوين الخثرات.
الأنواع الثلاثة الأساسية من الفحوص
Lupus Anticoagulant.
Anticardiolipin Antibodies.
Anti-β2 Glycoprotein I Antibodies.
تستخدم هذه الفحوص معًا لتقييم احتمال APS.
Lupus Anticoagulant
الاسم قد يكون مضللًا.
وجود Lupus Anticoagulant لا يعني بالضرورة أن المريض مصاب بالذئبة الحمراء.
كما أن كلمة Anticoagulant تصف تأثيره في بعض اختبارات التخثر داخل المختبر، بينما داخل جسم الإنسان يرتبط بزيادة خطر تكوين الخثرات وليس النزيف.
يعتبر وجود Lupus Anticoagulant من أهم المؤشرات المرتبطة بارتفاع خطر الخثار.
Anticardiolipin Antibodies
يتم عادة قياس:
IgG.
IgM.
القيم المتوسطة أو المرتفعة المستمرة أكثر أهمية سريريًا من الارتفاع البسيط المؤقت.
Anti-β2 Glycoprotein I
يتم أيضًا قياس IgG وIgM عادة.
وجود مستويات مهمة ومستمرة يمكن أن يدعم تشخيص APS مع وجود الحدث السريري المناسب.
الإيجابية الثلاثية Triple Positivity
تعني أن المريض إيجابي للفحوص الثلاثة:
Lupus Anticoagulant.
Anticardiolipin.
Anti-β2 Glycoprotein I.
ترتبط الإيجابية الثلاثية بخطر أعلى للخثرات المتكررة مقارنة بالعديد من الأنماط الأقل خطورة.
تؤثر هذه المعلومة أيضًا في اختيار مضاد التخثر المناسب.
الإيجابية المزدوجة
تعني إيجابية اثنين من الأجسام المضادة الرئيسية بصورة مستمرة.
تعتبر أيضًا من أنماط الخطورة الأعلى مقارنة بالإيجابية الضعيفة المعزولة لدى كثير من المرضى.
الإيجابية المؤقتة
يمكن أن تظهر الأجسام المضادة للفوسفوليبيد بصورة مؤقتة بعد:
بعض العدوى.
بعض الأمراض الالتهابية.
وفي ظروف أخرى.
لذلك لا تكفي نتيجة إيجابية واحدة لتأكيد APS.
لماذا يعاد التحليل بعد 12 أسبوعًا؟
يجب إثبات استمرار الأجسام المضادة.
يُعاد الفحص بعد فترة لا تقل عن 12 أسبوعًا.
وجود نتيجة إيجابية ثم نتيجة سلبية لاحقًا قد يشير إلى ارتفاع مؤقت وليس APS مستمرة.
APS الأولية Primary APS
يكون المريض مصابًا بـAPS دون وجود مرض مناعي جهازي معروف يفسرها.
APS الثانوية Secondary APS
تظهر المتلازمة مع مرض مناعي آخر.
أهم ارتباط هو:
الذئبة الحمامية الجهازية Systemic Lupus Erythematosus.
يمكن أن ترتبط أيضًا باضطرابات مناعية أخرى.
العلاج المضاد للتخثر للخثار في APS الثانوية لا يختلف جوهريًا عن APS الأولية، لكن يجب أيضًا علاج المرض المناعي المصاحب.
من يمكن أن يصاب بالمرض؟
يمكن أن يصيب النساء والرجال.
يكون أكثر شيوعًا لدى النساء، ويرتبط جزء من الحالات باضطرابات الحمل أو الذئبة.
يمكن أن يظهر في أي عمر، بما في ذلك الأطفال، لكنه أكثر شيوعًا لدى البالغين.
كيف تسبب APS الخثرات؟
الآلية معقدة.
تتفاعل الأجسام المضادة مع البروتينات الموجودة على سطح الخلايا.
يحدث تنشيط لبطانة الأوعية الدموية.
تزداد قابلية الصفائح للتنشيط.
يزداد إنتاج عوامل تساعد على التخثر.
قد تنشط المتممة.
تتأثر الآليات الطبيعية التي تمنع التخثر.
لا يكون المريض في حالة تخثر مستمر بالضرورة.
قد يحتاج المرض إلى عامل إضافي يسمى أحيانًا Second Hit حتى تحدث الخثرة.
العوامل التي تزيد خطر الخثار
التدخين.
عدم الحركة لفترات طويلة.
الجراحة.
الإصابات الكبيرة.
الحمل والنفاس.
استخدام الإستروجين.
السمنة.
ارتفاع ضغط الدم.
السكري.
ارتفاع الكوليسترول.
العدوى.
الجفاف الشديد.
إيقاف مضاد التخثر بصورة غير مناسبة.
وجود الذئبة النشطة.
الخثار الوريدي
يعد من أكثر مظاهر APS شيوعًا.
يمكن أن يصيب أي وريد تقريبًا.
الخثار الوريدي العميق DVT
يحدث عادة في أوردة الساق.
الأعراض المحتملة:
تورم ساق واحدة.
ألم.
سخونة الطرف.
احمرار أو تغير اللون.
الشعور بثقل في الطرف.
الانصمام الرئوي Pulmonary Embolism
يمكن أن تنفصل قطعة من خثرة الساق وتنتقل إلى الرئتين.
قد يسبب:
ضيق تنفس مفاجئ.
ألم الصدر.
تسرع القلب.
السعال.
نفث الدم أحيانًا.
الدوخة أو الإغماء.
وهو حالة طبية طارئة.
أماكن وريدية أخرى
الأوردة الدماغية.
الوريد البابي.
الأوردة الكبدية.
الأوردة الكلوية.
أوردة الشبكية.
الأوردة المساريقية.
يمكن أن تحدث الخثرة في أماكن غير معتادة، وهو أحد الأسباب التي قد تدفع الطبيب لفحص الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.
الخثار الشرياني
السكتة الدماغية من أشهر المظاهر الشريانية لـAPS.
يمكن أن تسبب المتلازمة أيضًا:
النوبة الإقفارية العابرة TIA.
احتشاء عضلة القلب.
انسداد شرايين الأطراف.
خثار شرايين الشبكية.
احتشاء الكلى.
احتشاء الطحال.
خثرات شريانية أخرى.
السكتة الدماغية
يمكن أن تظهر على شكل:
ضعف مفاجئ في جهة واحدة.
ميلان الوجه.
اضطراب الكلام.
فقدان الرؤية.
اضطراب التوازن.
خدر مفاجئ.
تحتاج هذه الأعراض إلى تقييم إسعافي فوري.
الخثار في الأوعية الدقيقة
لا تقتصر APS على الشرايين والأوردة الكبيرة.
يمكن أن يحدث خثار في الأوعية الدقيقة Microvascular Thrombosis.
قد يؤثر في:
الكلى.
الجلد.
الرئتين.
القلب.
الغدد الكظرية.
أعضاء أخرى.
اعتلال الكلى المرتبط بـAPS
Antiphospholipid Antibody Nephropathy.
قد يؤدي إلى:
ارتفاع ضغط الدم.
وجود بروتين في البول.
دم مجهري في البول.
انخفاض وظائف الكلى.
يمكن أن تظهر خثرات دقيقة أو تغيرات مزمنة في أوعية الكلى الصغيرة.
الجلد
قد يظهر:
Livedo Reticularis.
أو Livedo Racemosa.
وهي تغيرات شبكية مزرقة أو بنفسجية على الجلد.
قد تحدث أيضًا:
قرح جلدية.
نخر في أطراف الأصابع.
Livedoid Vasculopathy.
وجود هذه العلامات لا يثبت APS بمفرده، لكنه قد يدعم الاشتباه عند وجود مظاهر أخرى.
نقص الصفائح الدموية
يمكن أن يحدث انخفاض خفيف أو متوسط في الصفائح لدى بعض المرضى.
من المثير للاهتمام أن APS يمكن أن تسبب نقص الصفائح وفي الوقت نفسه تزيد خطر الخثار.
نقص الصفائح الشديد يحتاج إلى تقييم لأسباب أخرى أيضًا.
فقر الدم الانحلالي
يمكن أن يظهر فقر دم انحلالي مناعي لدى بعض المرضى، خصوصًا مع الأمراض المناعية المصاحبة.
صمامات القلب
يمكن أن تظهر سماكة أو ترسبات على صمامات القلب.
وقد يحدث ارتجاع صمامي.
تسمى بعض الآفات الصمامية غير المعدية Libman-Sacks Endocarditis، خصوصًا لدى مرضى الذئبة.
يجب التفريق بينها وبين التهاب الشغاف الجرثومي.
الأعراض العصبية
السكتة هي المظهر العصبي الأكثر وضوحًا.
وقد تظهر لدى بعض المرضى اضطرابات عصبية أخرى، لكن لا يُنسب كل صداع أو عرض عصبي تلقائيًا إلى APS.
يجب البحث عن الأسباب الأخرى.
APS والحمل
تسمى الحالة Obstetric Antiphospholipid Syndrome عندما يكون المظهر الأساسي مرتبطًا بالحمل.
قد تسبب:
فقدان حمل متكرر.
وفاة الجنين.
قصور المشيمة.
تسمم الحمل الشديد.
الولادة المبكرة نتيجة مضاعفات المشيمة.
تأخر نمو الجنين.
فقد الحمل المبكر
ترتبط المعايير التقليدية بـ3 حالات أو أكثر من فقد الحمل التلقائي قبل الأسبوع العاشر بعد استبعاد الأسباب الأخرى المناسبة.
لكن تقييم المريضة لا يجب أن يقتصر على عدّ حالات الإجهاض فقط.
وفاة الجنين
يمكن أن تكون وفاة جنين طبيعي الشكل عند الأسبوع العاشر أو بعده من المظاهر الكلاسيكية للمتلازمة.
الولادة المبكرة
يمكن أن تدخل ضمن المظاهر عندما تحدث قبل الأسبوع 34 بسبب:
تسمم الحمل الشديد.
Eclampsia.
أو قصور واضح في المشيمة.
هل كل إجهاض سببه APS؟
لا.
فقد الحمل شائع وله أسباب متعددة.
تشمل:
الاضطرابات الصبغية.
تشوهات الرحم.
اضطرابات الغدة الدرقية.
أسباب هرمونية.
عوامل عمر الأم.
أسباب أخرى.
لذلك لا ينبغي تشخيص APS بناءً على الإجهاض فقط دون الفحوص المناسبة.
تشخيص APS
بحسب الإرشادات السريرية الحديثة يحتاج التشخيص إلى:
حدث سريري متوافق.
ووجود واحد أو أكثر من الأجسام المضادة الرئيسية للفوسفوليبيد بصورة مستمرة.
تثبت الاستمرارية بوجود الفحص الإيجابي في مناسبتين على الأقل يفصل بينهما 12 أسبوعًا على الأقل.
معايير ACR/EULAR لعام 2023
نُشرت معايير تصنيف جديدة في 2023.
تشمل مجالات:
الخثار الوريدي.
الخثار الشرياني.
إصابة الأوعية الدقيقة.
مضاعفات الحمل.
إصابة صمامات القلب.
اضطرابات الدم.
إضافة إلى نتائج الأجسام المضادة.
لكن هذه المعايير صُممت أساسًا لتصنيف المرضى في الدراسات والأبحاث.
لا ينبغي استخدامها وحدها كاختبار تشخيصي صارم للمريض الفردي.
التشخيص السريري يمكن أن يكون أقل تقييدًا ويعتمد على تقييم اختصاصي مع استبعاد الأسباب الأخرى.
الفحوص الثلاثة المطلوبة عادة
Lupus Anticoagulant.
Anticardiolipin IgG وIgM.
Anti-β2 Glycoprotein I IgG وIgM.
Lupus Anticoagulant ومضادات التخثر
هذه نقطة مهمة جدًا.
الهيبارين والوارفارين ومضادات التخثر المباشرة يمكن أن تؤثر في بعض اختبارات Lupus Anticoagulant وتؤدي إلى نتائج يصعب تفسيرها.
لذلك يجب أن يعرف المختبر جميع أدوية مضادات التخثر التي يستخدمها المريض.
قد يلزم تنظيم توقيت الفحص أو استخدام طرق مخبرية خاصة.
لا يجوز إيقاف مضاد التخثر من أجل التحليل دون تعليمات طبية لأن ذلك قد يسبب خثرة خطيرة.
الفحوص الأخرى
CBC.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
تحليل البول.
فحص البروتين في البول.
فحوص الذئبة مثل ANA وAnti-dsDNA والمتممة عند الاشتباه.
قد تجرى فحوص أخرى للبحث عن أسباب الخثار.
تصوير الخثرة
يعتمد على مكان الاشتباه.
Doppler Ultrasound للخثار الوريدي العميق.
CT Pulmonary Angiography للانصمام الرئوي.
CT أو MRI للدماغ.
تصوير الشرايين أو الأوردة حسب الموقع.
يجب تأكيد الخثرة بوسيلة موضوعية كلما أمكن.
وجود aPL دون خثرة
بعض الأشخاص تكون فحوص الأجسام المضادة لديهم إيجابية لكنهم لم يتعرضوا لخثرة أو مضاعفات حمل.
لا يعتبر هؤلاء مصابين تلقائيًا بـAPS.
يسمون أحيانًا aPL Carriers.
يعتمد التعامل معهم على نمط الأجسام المضادة وعوامل الخطورة الأخرى.
النمط عالي الخطورة
يشمل خصوصًا:
Lupus Anticoagulant المستمر.
الإيجابية المزدوجة.
الإيجابية الثلاثية.
ارتفاع مستويات الأجسام المضادة بصورة مستمرة.
يكون خطر الخثار أعلى من الإيجابية المنخفضة المعزولة.
الوقاية الأولية بالأسبرين
لا يحتاج كل شخص لديه تحليل aPL إيجابي إلى الأسبرين.
توصي EULAR بجرعة منخفضة من الأسبرين لدى الأشخاص عديمي الأعراض الذين لديهم نمط أجسام مضادة عالي الخطورة، بعد تقييم خطر النزيف والعوامل الفردية.
الأسبرين Aspirin
الاسم العلمي: حمض أسيتيل الساليسيليك Acetylsalicylic Acid.
التصنيف: مضاد لتجمع الصفائح.
الجرعة المنخفضة المستخدمة:
75 إلى 100 ملغم مرة يوميًا.
لا ينبغي أن يبدأ كل شخص لديه تحليل إيجابي الأسبرين من نفسه.
العلاج بعد أول خثار وريدي
يبدأ علاج الخثار الحاد بالهيبارين أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي وفق البروتوكولات المعتادة.
بعد ذلك يكون مضاد فيتامين K مثل الوارفارين العلاج طويل المدى المفضل في APS الخثرية.
الوارفارين Warfarin
الاسم العلمي: وارفارين Warfarin.
التصنيف: مضاد تخثر من مجموعة Vitamin K Antagonists.
يمنع إعادة تدوير فيتامين K ويقلل تكوين عوامل التخثر II وVII وIX وX.
جرعة الوارفارين
لا توجد جرعة ثابتة تصلح لجميع المرضى.
يمكن أن تبدأ الجرعة لدى كثير من البالغين بنحو 2 إلى 5 ملغم يوميًا، ثم تعدل بناءً على INR.
تكون جرعات أقل مناسبة لدى بعض كبار السن والمرضى المعرضين للنزيف أو الذين لديهم تداخلات دوائية.
الهدف هو الوصول إلى INR المطلوب وليس الوصول إلى جرعة محددة.
INR بعد أول خثار وريدي
في APS مع أول خثار وريدي غير مفسر يكون الهدف المعتاد:
INR من 2 إلى 3.
أي أن Target INR يكون حوالي 2.5.
عادة يكون العلاج طويل المدى، وخصوصًا بعد الخثار غير المحرض.
مدة العلاج
APS الخثرية مرض مزمن ذو قابلية للتكرار.
لذلك يحتاج كثير من المرضى الذين أصيبوا بخثار غير مفسر إلى مضاد تخثر طويل المدى أو مدى الحياة.
القرار يتأثر بسبب الخثرة وخطر النزيف ونمط الأجسام المضادة وعوامل الخطورة الأخرى.
متابعة الوارفارين
يجب قياس INR بصورة منتظمة.
تكون المتابعة أكثر تكرارًا:
في بداية العلاج.
بعد تغيير الجرعة.
عند بدء دواء جديد.
بعد تغير كبير في النظام الغذائي.
عند حدوث مرض حاد.
التداخلات الدوائية للوارفارين
يتداخل مع عدد كبير جدًا من الأدوية.
منها بعض:
المضادات الحيوية.
مضادات الفطريات.
أدوية القلب.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
مضادات الصفائح.
الأعشاب والمكملات.
يجب مراجعة الصيدلي أو الطبيب قبل بدء دواء جديد.
فيتامين K والغذاء
لا يحتاج المريض إلى منع الخضروات الورقية.
لكن يجب المحافظة على كمية مستقرة نسبيًا من الأغذية الغنية بفيتامين K بدل التغيير المفاجئ والكبير في تناولها.
علاج الخثار الشرياني
في APS مع أول خثار شرياني يكون الوارفارين من العلاجات الأساسية.
يمكن استخدام:
INR من 2 إلى 3.
أو INR من 3 إلى 4.
يحدد الاختيار وفق خطر تكرار الخثار وخطر النزيف.
في بعض المرضى قد يستخدم INR من 2 إلى 3 مع جرعة منخفضة من الأسبرين.
يتطلب القرار اختصاصيًا لأن الأدلة أقل وضوحًا من الخثار الوريدي.
الخثار المتكرر رغم الوارفارين
أولًا يجب التأكد من:
التزام المريض بالعلاج.
أن INR كان ضمن الهدف وقت حدوث الخثرة.
عدم وجود تداخل دوائي.
عدم وجود مرض جديد يزيد التخثر.
إذا حدثت خثرة جديدة رغم INR علاجي مناسب يمكن التفكير في:
إضافة جرعة منخفضة من الأسبرين.
رفع هدف INR إلى 3–4.
التحول إلى الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.
يعتمد الاختيار على نوع الخثرة وخطر النزيف.
مضادات التخثر المباشرة DOACs
تشمل:
ريفاروكسابان Rivaroxaban.
أبيكسابان Apixaban.
دابيغاتران Dabigatran.
إدوكسابان Edoxaban.
لا تعتبر الخيار المفضل في APS الخثرية.
الإيجابية الثلاثية وDOACs
يجب تجنب ريفاروكسابان لدى المرضى Triple Positive.
أظهرت الدراسات زيادة الخثرات، وخصوصًا الأحداث الشريانية، مقارنة بالوارفارين في المرضى مرتفعي الخطورة.
كما تحذر الهيئات الدوائية من استخدام مضادات التخثر المباشرة لدى مرضى APS الخثرية، خصوصًا مع الإيجابية الثلاثية.
الخثار الشرياني وDOACs
يُفضل الوارفارين على DOACs لدى المرضى الذين سبق أن أصيبوا بخثار شرياني بسبب APS.
لا ينبغي تحويل مريض مستقر على الوارفارين إلى DOAC لمجرد سهولة الاستخدام دون مراجعة طبيب متخصص.
الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي
يستخدم في:
علاج الخثرة الحادة.
الحمل.
فترات معينة حول العمليات.
بعض المرضى الذين تتكرر لديهم الخثرة رغم الوارفارين.
إنوكسابارين Enoxaparin
الاسم التجاري المعروف: كليكسان Clexane أو لوفينوكس Lovenox.
التصنيف: Low Molecular Weight Heparin.
الجرعة الوقائية الشائعة للبالغين
40 ملغم تحت الجلد مرة يوميًا.
تختلف الجرعة في الحمل والسمنة والقصور الكلوي ومواقف الخطورة المختلفة.
الجرعة العلاجية
1 ملغم/كغم تحت الجلد كل 12 ساعة.
ومن الأنظمة الأخرى في بعض حالات الخثار:
1.5 ملغم/كغم مرة يوميًا.
في الحمل يشيع استخدام الجرعة العلاجية المقسمة كل 12 ساعة عندما تكون هناك حاجة إلى مضاد تخثر كامل.
قصور الكلى
يحتاج إنوكسابارين إلى تعديل الجرعة في القصور الكلوي الشديد.
وقد يكون الهيبارين غير المجزأ خيارًا أفضل في بعض المرضى.
الهيبارين غير المجزأ UFH
يمكن استخدامه في المستشفى لعلاج الخثرة الحادة.
تعدل الجرعة وفق الوزن واختبارات التخثر أو Anti-Xa حسب البروتوكول.
يمتاز بقصر مدة تأثيره وإمكانية عكس تأثيره بالبروتامين، ولذلك قد يكون مناسبًا في بعض الحالات التي تحتاج إلى إجراءات أو يكون خطر النزيف فيها مرتفعًا.
APS والحمل دون خثرة سابقة
إذا كانت المرأة مصابة بـObstetric APS دون تاريخ لخثرة وريدية أو شريانية، يكون العلاج القياسي في كثير من الحالات:
جرعة منخفضة من الأسبرين.
مع جرعة وقائية من الهيبارين، ويفضل عادة LMWH.
الأسبرين أثناء الحمل
الجرعة:
75 إلى 100 ملغم يوميًا وفق إرشادات APS الأوروبية.
يستخدم 81 ملغم يوميًا بصورة شائعة في البلدان التي يتوفر فيها هذا التركيز.
إنوكسابارين الوقائي أثناء الحمل
من الجرعات الشائعة:
40 ملغم تحت الجلد مرة يوميًا.
يمكن تعديل الجرعة حسب وزن المريضة وعوامل الخطورة والبروتوكول المتبع.
متى يبدأ العلاج؟
يمكن بدء الأسبرين قبل الحمل أو مبكرًا في الحمل وفق الحالة.
يضاف الهيبارين عادة عند تأكيد الحمل لدى النساء اللاتي يستوفين معايير Obstetric APS وتوجد لديهن استطبابات العلاج.
يجب أن تكون الخطة موضوعة مسبقًا مع اختصاصي النساء عالي الخطورة وأمراض الدم أو الروماتيزم.
بعد الولادة
يزداد خطر الخثار في فترة النفاس.
عند المرأة المصابة بـObstetric APS التي استخدمت جرعة وقائية من الهيبارين أثناء الحمل، يوصى عادة باستمرار الجرعة الوقائية لمدة 6 أسابيع بعد الولادة.
APS الخثرية والحمل
إذا كانت المرأة لديها تاريخ سابق لخثرة بسبب APS يكون خطر الخثار أعلى.
العلاج الموصى به عادة أثناء الحمل:
جرعة منخفضة من الأسبرين.
مع جرعة علاجية كاملة من الهيبارين.
يفضل غالبًا LMWH.
الانتقال من الوارفارين عند حدوث الحمل
الوارفارين يمكن أن يسبب أضرارًا للجنين، وخصوصًا خلال مراحل مبكرة من الحمل.
عند المرأة المصابة بـAPS الخثرية التي تستخدم الوارفارين وتخطط للحمل يجب وضع خطة للتحول إلى الهيبارين.
عندما يتأكد الحمل يوصى بالتحول إلى LMWH أو UFH بأسرع وقت، ويفضل قبل الأسبوع السادس من الحمل.
لا ينبغي إيقاف الوارفارين دون توفير بديل مناسب، لأن الانقطاع عن مضاد التخثر قد يؤدي إلى جلطة خطيرة.
الوارفارين والرضاعة
يمكن استخدام الوارفارين أثناء الرضاعة الطبيعية.
كما أن الهيبارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مناسبان عادة أثناء الرضاعة.
فشل علاج Obstetric APS
قد تستمر مضاعفات الحمل عند نسبة من النساء رغم الأسبرين والجرعة الوقائية من الهيبارين.
في الحالات المختارة يمكن التفكير في:
رفع الهيبارين إلى جرعة علاجية.
إضافة هيدروكسي كلوروكوين.
إضافة جرعة منخفضة من بريدنيزولون خلال الثلث الأول في حالات محددة.
IVIG في حالات شديدة مختارة جدًا.
هذه الاستراتيجيات تحتاج إلى فريق متخصص ولا تستخدم روتينيًا لجميع المريضات.
هيدروكسي كلوروكوين Hydroxychloroquine
الاسم التجاري المعروف: بلاكوينيل Plaquenil.
التصنيف: دواء معدل للمناعة.
يستخدم أساسًا في الذئبة وأمراض مناعية أخرى.
يمكن التفكير في إضافته لدى Obstetric APS المقاومة للعلاج التقليدي، خصوصًا عند وجود الذئبة.
الجرعة المعتادة
200 إلى 400 ملغم يوميًا.
يجب ألا تتجاوز الجرعة المزمنة الحدود الآمنة المرتبطة بوزن المريضة بسبب خطر سمية الشبكية.
يحتاج الاستخدام طويل المدى إلى متابعة العين وفق الإرشادات.
البريدنيزولون Prednisolone
لا يستخدم روتينيًا لعلاج Obstetric APS.
قد يُنظر في جرعة منخفضة خلال الثلث الأول عند حالات مختارة جدًا استمرت فيها مضاعفات الحمل رغم العلاج التقليدي.
الاستخدام الروتيني للكورتيزون غير مرغوب لأنه يزيد مخاطر مثل:
سكري الحمل.
ارتفاع ضغط الدم.
العدوى.
الولادة المبكرة عند بعض أنظمة العلاج.
هل الكورتيزون يعالج APS الخثرية؟
لا تستخدم الكورتيكوستيرويدات لعلاج الخثار المعتاد في APS.
المرض يحتاج إلى مضاد تخثر.
الاستثناءات تشمل وجود مرض مناعي آخر يحتاج إلى الكورتيزون أو حدوث Catastrophic APS.
Catastrophic Antiphospholipid Syndrome
تسمى اختصارًا CAPS.
هي شكل نادر جدًا لكنه شديد الخطورة من APS.
يحدث فيه خثار واسع ومتسارع في عدة أعضاء خلال فترة قصيرة.
غالبًا تتأثر الأوعية الدقيقة.
يمكن أن يتطور إلى فشل متعدد الأعضاء.
العوامل المحفزة لـCAPS
العدوى.
العمليات الجراحية.
الإصابات.
الحمل أو مضاعفات الحمل.
الأورام.
نشاط الذئبة.
التوقف عن مضاد التخثر.
انخفاض INR عن المستوى العلاجي.
الأعضاء التي يمكن أن تتأثر
الكلى.
الرئتان.
الدماغ.
القلب.
الجلد.
الجهاز الهضمي.
الكبد.
الطحال.
الغدد الكظرية.
الأعراض
ضيق تنفس شديد.
فشل كلوي.
اضطراب الوعي.
اختلاجات.
ألم البطن.
نقص الصفائح.
فقر دم انحلالي.
نخر الجلد أو الأطراف.
صدمة.
تدهور عدة أعضاء خلال أيام.
CAPS حالة طبية طارئة تحتاج إلى العناية المركزة.
علاج CAPS
يعتمد العلاج الأولي عادة على مزيج من:
الهيبارين بجرعة علاجية.
الكورتيكوستيرويدات بجرعات عالية.
تبادل البلازما Plasma Exchange.
و/أو الغلوبولين المناعي الوريدي IVIG.
كما يجب علاج العامل المحفز مثل العدوى بصورة فورية.
الهيبارين في CAPS
يفضل غالبًا الهيبارين بسبب الحاجة إلى مضاد تخثر سريع ويمكن تعديله بسهولة.
الميثيل بريدنيزولون Methylprednisolone
يمكن في الحالات شديدة الخطورة استخدام جرعات وريدية عالية.
من الأنظمة المستخدمة:
500 إلى 1000 ملغم وريديًا يوميًا لمدة 3 أيام.
ثم الانتقال إلى نظام كورتيكوستيرويد مناسب حسب الاستجابة.
يتم ذلك داخل المستشفى وتحت إشراف متخصص.
الغلوبولين المناعي الوريدي IVIG
يمكن استخدامه بجرعة إجمالية:
2 غرام/كغم.
توزع عادة على 2 إلى 5 أيام حسب البروتوكول وحالة المريض.
يحتاج المريض إلى تقييم وظائف الكلى وخطر الخثار وحجم السوائل.
Plasma Exchange
يساعد على إزالة الأجسام المضادة والعوامل الالتهابية من البلازما.
يستخدم غالبًا مع مضاد التخثر والكورتيكوستيرويد وليس بدلًا منهما.
CAPS مع الذئبة النشطة
يمكن إضافة سيكلوفوسفاميد Cyclophosphamide في بعض المرضى إذا كان CAPS مصاحبًا لنوبة ذئبة شديدة.
CAPS المقاومة للعلاج
في الحالات المقاومة يمكن التفكير في علاجات مثل:
ريتوكسيماب Rituximab.
إيكوليزوماب Eculizumab.
تستند هذه الخيارات إلى أدلة محدودة وتستخدم في مراكز متخصصة.
إيقاف مضاد التخثر قبل العمليات
مرضى APS معرضون لزيادة خطر الخثار عند إيقاف مضاد التخثر.
لكن استمرار الوارفارين أثناء بعض العمليات يزيد خطر النزيف.
لذلك يجب وضع خطة فردية.
قد يحتاج بعض المرضى ذوي الخطورة المرتفعة إلى Bridging باستخدام LMWH أو UFH.
يحدد ذلك حسب:
نوع العملية.
خطر النزيف.
نوع الخثرة السابقة.
وقت آخر خثرة.
نمط الأجسام المضادة.
لا يوقف المريض الوارفارين من نفسه قبل أي عملية أو إجراء أسنان.
وسائل منع الحمل
يجب الحذر من المستحضرات المحتوية على الإستروجين لدى النساء المصابات بـAPS بسبب زيادة خطر الخثار.
تكون وسائل لا تحتوي على الإستروجين أكثر ملاءمة في كثير من الحالات.
يجب اختيار الوسيلة مع طبيب النساء بناءً على التاريخ الخثري وعوامل الخطورة.
العلاج الهرموني بعد سن اليأس
يحتاج العلاج المحتوي على الإستروجين إلى تقييم دقيق بسبب خطر الخثار.
لا ينبغي البدء به دون مناقشة APS مع الطبيب.
التدخين
يجب التوقف عن التدخين.
التدخين يضيف عامل خطر وعائي مهم فوق قابلية التخثر الموجودة بالفعل.
ارتفاع الضغط والسكري والكوليسترول
السيطرة عليها جزء مهم من الوقاية من الخثار، وخصوصًا الخثار الشرياني.
يجب:
ضبط ضغط الدم.
علاج السكري.
علاج ارتفاع الكوليسترول عند وجود استطباب.
الحفاظ على وزن مناسب.
ممارسة نشاط بدني منتظم حسب الحالة.
السفر الطويل
ينصح بالحركة المتكررة وعدم الجلوس لفترات طويلة.
الحفاظ على الترطيب المناسب.
قد يحتاج بعض المرضى شديدي الخطورة إلى خطة خاصة قبل الرحلات الطويلة.
لا تُستخدم جرعات إضافية من مضاد التخثر دون تعليمات الطبيب.
APS عند الأطفال
APS أقل شيوعًا لدى الأطفال لكنه يمكن أن يحدث.
قد يظهر على شكل:
DVT.
سكتة دماغية.
خثرة وريدية دماغية.
خثرات أخرى.
يمكن أن يرتبط بالذئبة أو بأمراض مناعية.
يجب إثبات استمرار الأجسام المضادة لأن الإيجابية المؤقتة بعد العدوى أكثر شيوعًا لدى الأطفال.
علاج الأطفال
لا توجد دراسات علاجية بالحجم نفسه المتوفر لدى البالغين.
يعتمد العلاج في حالات الخثار على مضادات التخثر مثل:
LMWH.
الوارفارين.
وتحسب جرعات الهيبارين حسب وزن الطفل ومستوى Anti-Xa عند الحاجة.
يحتاج الطفل إلى متابعة لدى اختصاصي أمراض الدم للأطفال والروماتيزم حسب الحالة.
متابعة المريض
تتضمن المتابعة:
INR عند استخدام الوارفارين.
CBC.
وظائف الكلى والكبد حسب الأدوية.
متابعة ضغط الدم.
تقييم عوامل الخطر القلبية الوعائية.
متابعة الذئبة عند وجودها.
تقييم الحمل مسبقًا عند النساء اللاتي يخططن للحمل.
هل نكرر الأجسام المضادة باستمرار بعد التشخيص؟
يكون تكرار الفحص مهمًا أولًا لإثبات الاستمرارية.
بعد تشخيص APS بصورة واضحة لا يكون تكرار الفحوص في كل زيارة ضروريًا عادة لاتخاذ قرار جرعة الوارفارين.
لا يتم تعديل مضاد التخثر حسب ارتفاع أو انخفاض مستوى الأجسام المضادة من فحص إلى آخر بالطريقة نفسها التي يُعدل بها INR.
Seronegative APS
يستخدم هذا المصطلح أحيانًا لوصف مرضى لديهم أعراض تشبه APS لكن الفحوص التقليدية الثلاثة سلبية.
المفهوم لا يزال موضع نقاش.
لا ينبغي استخدامه لتشخيص APS تلقائيًا أو بدء مضاد تخثر مدى الحياة دون تقييم تخصصي واستبعاد أسباب الخثار الأخرى.
التوقعات المستقبلية
مع التشخيص الصحيح والالتزام بمضاد التخثر يمكن خفض خطر تكرر الخثرات بدرجة كبيرة.
لكن المرض يحتاج إلى متابعة طويلة المدى.
أهم أسباب فشل العلاج تشمل:
عدم الالتزام بالوارفارين.
عدم انتظام INR.
التداخلات الدوائية.
التوقف عن العلاج حول العمليات دون خطة مناسبة.
استمرار التدخين وعوامل الخطر الوعائية.
وجود نمط أجسام مضادة عالي الخطورة.
متى يجب طلب الإسعاف فورًا؟
تورم مفاجئ ومؤلم في ساق واحدة.
ضيق تنفس مفاجئ.
ألم صدر.
نفث دم.
إغماء.
ضعف أو خدر مفاجئ في أحد جانبي الجسم.
ميلان الوجه.
اضطراب مفاجئ في الكلام أو الرؤية.
ألم شديد ومفاجئ في أحد الأطراف مع برودة أو تغير اللون.
صداع عصبي شديد جديد مع أعراض عصبية.
ألم شديد بالبطن مع تدهور عام.
أعراض خثار أثناء الحمل.
تدهور سريع في عدة أعضاء لدى مريض معروف بـAPS.
كما يحتاج المريض الذي يستخدم مضاد التخثر إلى تقييم عاجل عند حدوث:
نزيف لا يتوقف.
قيء دموي.
براز أسود أو دموي.
دم واضح في البول.
صداع شديد بعد إصابة في الرأس.
فقدان الوعي.
لا ينبغي إيقاف الوارفارين أو الهيبارين فجأة بسبب ظهور كدمة بسيطة أو قبل إجراء طبي دون التواصل مع الطبيب.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق