التهاب المرارة (Cholecystitis)
الاسم العربي: التهاب المرارة.
الاسم الإنجليزي: Cholecystitis.
التصنيف الطبي: اضطراب التهابي يصيب المرارة، وقد يكون حادًا أو مزمنًا، وغالبًا ما يرتبط بحصوات المرارة وانسداد القناة المرارية.
ما هو التهاب المرارة؟
التهاب المرارة هو حالة مرضية تحدث عندما يلتهب جدار المرارة، وهي عضو صغير يقع أسفل الكبد ويعمل على تخزين العصارة الصفراوية وتركيزها قبل إفرازها إلى الأمعاء الدقيقة للمساعدة على هضم الدهون.
يحدث التهاب المرارة الحاد في معظم الحالات نتيجة انسداد القناة المرارية (Cystic Duct) بحصاة، مما يؤدي إلى احتباس العصارة الصفراوية داخل المرارة، وارتفاع الضغط فيها، وحدوث التهاب وتورم في جدارها.
قد يتطور الالتهاب إلى نقص التروية الدموية لجدار المرارة، وفي الحالات الشديدة قد يؤدي إلى الغرغرينا أو الانثقاب أو تكون خراج.
يمكن أن تحدث الحالة أيضًا دون وجود حصوات، وتُعرف باسم التهاب المرارة اللاحصوي (Acalculous Cholecystitis)، الذي يظهر بصورة خاصة لدى المرضى المصابين بأمراض شديدة أو الموجودين في وحدات العناية المركزة.
تختلف شدة التهاب المرارة بين الحالات الخفيفة والحالات المهددة للحياة.
يُعد استئصال المرارة بالمنظار العلاج النهائي المفضل لمعظم حالات التهاب المرارة الحاد لدى المرضى المؤهلين للجراحة، مع استخدام السوائل الوريدية والمسكنات والمضادات الحيوية المناسبة حسب الحالة.
أنواع التهاب المرارة
1. التهاب المرارة الحاد الحصوي (Acute Calculous Cholecystitis)
يُعد النوع الأكثر شيوعًا.
ينتج عادة عن انسداد القناة المرارية بحصاة.
يتميز بظهور ألم مستمر في الجزء العلوي الأيمن من البطن، وقد يترافق مع الحمى والغثيان والقيء.
2. التهاب المرارة الحاد اللاحصوي (Acute Acalculous Cholecystitis)
يحدث دون وجود حصوات مرارية.
قد يرتبط بنقص التروية الدموية وركود العصارة الصفراوية والالتهاب.
يظهر بصورة خاصة لدى المرضى المصابين بإصابات شديدة أو حروق واسعة أو إنتان أو أمراض حرجة.
يتميز بارتفاع خطر حدوث مضاعفات خطيرة إذا تأخر التشخيص والعلاج.
3. التهاب المرارة المزمن (Chronic Cholecystitis)
ينتج غالبًا عن الالتهاب المتكرر المرتبط بحصوات المرارة.
قد يؤدي إلى تليف جدار المرارة وزيادة سماكته وانخفاض قدرتها على الانقباض بصورة طبيعية.
قد يعاني المريض من نوبات متكررة من الألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن، وخاصة بعد تناول الطعام.
4. التهاب المرارة الغرغريني (Gangrenous Cholecystitis)
من المضاعفات الشديدة لالتهاب المرارة الحاد.
يحدث عندما يؤدي الالتهاب ونقص التروية إلى موت أجزاء من جدار المرارة.
قد يتطور إلى الانثقاب أو التهاب الصفاق.
5. التهاب المرارة النفاخي (Emphysematous Cholecystitis)
نوع خطير يترافق مع تكون الغاز داخل جدار المرارة أو تجويفها نتيجة الإصابة ببكتيريا منتجة للغاز.
يظهر بصورة أكثر شيوعًا لدى بعض مرضى السكري وكبار السن.
يحتاج إلى علاج عاجل بسبب ارتفاع خطر الغرغرينا والانثقاب.
أسباب التهاب المرارة
أولًا: حصوات المرارة (Gallstones)
تُعد السبب الرئيسي لالتهاب المرارة الحاد.
قد تستقر حصاة في القناة المرارية، مما يمنع خروج العصارة الصفراوية من المرارة.
يؤدي الانسداد المستمر إلى ارتفاع الضغط داخل المرارة، واضطراب تدفق الدم إلى جدارها، وحدوث التهاب.
ثانيًا: ركود العصارة الصفراوية
قد يحدث عند الصيام لفترات طويلة أو التغذية الوريدية الكاملة أو الأمراض الحرجة.
قد يساهم في التهاب المرارة اللاحصوي.
ثالثًا: نقص التروية الدموية
قد يحدث لدى المرضى المصابين بالصدمة أو انخفاض ضغط الدم الشديد أو الأمراض الوعائية.
قد يؤدي إلى تلف جدار المرارة.
رابعًا: العدوى البكتيرية
قد تحدث عدوى بكتيرية ثانوية في بعض حالات التهاب المرارة.
من الجراثيم المحتملة:
الإشريكية القولونية (Escherichia coli).
الكلبسيلة (Klebsiella species).
المعويات (Enterococcus species).
الإنتيروباكتر (Enterobacter species).
المطثية (Clostridium species) في بعض حالات الالتهاب النفاخي.
لا تكون العدوى البكتيرية هي السبب الأولي في جميع حالات التهاب المرارة الحصوي.
خامسًا: الأورام والتشوهات
قد تؤدي بعض الأورام أو التغيرات البنيوية النادرة إلى اضطراب تصريف المرارة.
عوامل الخطورة
وجود حصوات المرارة.
الجنس الأنثوي.
التقدم في العمر.
السمنة.
فقدان الوزن السريع.
الحمل والتغيرات الهرمونية.
استخدام بعض الأدوية المحتوية على الإستروجين.
التاريخ العائلي لحصوات المرارة.
داء السكري.
الأمراض الحرجة والإنتان.
التغذية الوريدية الكاملة لفترات طويلة.
الصيام الطويل.
بعض أمراض الدم الانحلالية التي تزيد احتمال تكون الحصوات الصباغية.
أعراض التهاب المرارة
1. ألم الجزء العلوي الأيمن من البطن
يُعد العرض الأكثر شيوعًا.
غالبًا يكون الألم مستمرًا ويستمر أكثر من 4–6 ساعات.
قد يمتد إلى الكتف الأيمن أو الظهر.
قد يزداد أثناء التنفس العميق أو الحركة.
2. الحمى
قد ترتفع درجة الحرارة نتيجة الاستجابة الالتهابية أو العدوى المصاحبة.
3. الغثيان والقيء
قد يحدثان بسبب الألم والالتهاب واضطراب حركة الجهاز الهضمي.
4. فقدان الشهية
قد يرفض المريض تناول الطعام نتيجة الألم والغثيان.
5. ألم عند لمس البطن
قد يظهر ألم واضح عند الضغط على منطقة المرارة.
6. الانتفاخ
قد يشعر المريض بالامتلاء أو الانتفاخ.
7. التعب العام
قد يحدث بسبب الالتهاب والألم وضعف تناول الطعام.
8. اليرقان
ليس من العلامات النموذجية لالتهاب المرارة غير المعقد.
قد يشير ظهوره إلى حصاة في القناة الصفراوية المشتركة أو التهاب القنوات الصفراوية أو سبب آخر للانسداد الصفراوي.
علامة مورفي (Murphy's Sign)
تُعد من العلامات السريرية المهمة في تقييم التهاب المرارة.
يضغط الطبيب على المنطقة الواقعة أسفل الحافة الضلعية اليمنى أثناء قيام المريض بالشهيق.
قد يؤدي الضغط على المرارة الملتهبة إلى ألم يجعل المريض يتوقف بصورة مفاجئة عن إكمال الشهيق.
تُعد العلامة إيجابية عندما يحدث هذا التوقف بسبب الألم.
لكن غياب علامة مورفي لا يستبعد التهاب المرارة، وخاصة لدى كبار السن أو المرضى المصابين بالسكري أو الحالات الحرجة.
الفرق بين المغص المراري والتهاب المرارة الحاد
المغص المراري (Biliary Colic)
يحدث غالبًا نتيجة انسداد مؤقت للقناة المرارية بحصاة.
قد يكون الألم شديدًا لكنه يزول عادة عندما يتحسن الانسداد.
لا يترافق عادة مع التهاب جدار المرارة أو ارتفاع واضح في مؤشرات الالتهاب.
التهاب المرارة الحاد
ينتج غالبًا عن انسداد مستمر.
يكون الألم أطول مدة وأكثر ثباتًا.
قد يترافق مع الحمى وارتفاع كريات الدم البيضاء وتغيرات التهابية في جدار المرارة.
يحتاج إلى تقييم جراحي وعلاج داخل المستشفى في كثير من الحالات.
مضاعفات التهاب المرارة
1. الغرغرينا (Gallbladder Gangrene)
تحدث نتيجة نقص التروية وموت أنسجة جدار المرارة.
2. انثقاب المرارة (Gallbladder Perforation)
قد يؤدي إلى تسرب العصارة الصفراوية ومحتويات المرارة إلى التجويف البطني.
3. التهاب الصفاق (Peritonitis)
قد يحدث عند تسرب محتويات المرارة إلى البطن.
4. الخراج حول المرارة (Pericholecystic Abscess)
قد يتكون تجمع صديدي بالقرب من المرارة.
5. الإنتان (Sepsis)
قد يحدث عند تطور عدوى جهازية مصحوبة باختلال وظائف الأعضاء.
6. الصدمة الإنتانية (Septic Shock)
قد تؤدي إلى انخفاض شديد في ضغط الدم واضطراب التروية الدموية للأعضاء.
7. الناسور المراري المعوي
قد يحدث اتصال غير طبيعي بين المرارة والأمعاء نتيجة الالتهاب المزمن.
8. الانسداد المعوي بحصاة مرارية (Gallstone Ileus)
قد تنتقل حصاة كبيرة عبر ناسور مراري معوي وتسبب انسدادًا معويًا.
9. متلازمة ميريتزي (Mirizzi Syndrome)
قد تسبب حصاة عالقة بالقرب من عنق المرارة أو القناة المرارية ضغطًا على القناة الكبدية المشتركة أو التهابًا يؤدي إلى تضيقها.
تشخيص التهاب المرارة
1. الفحص السريري
يشمل تقييم مكان الألم وشدته وعلامة مورفي.
تُقاس درجة الحرارة وضغط الدم والنبض ومعدل التنفس.
2. تعداد الدم الكامل (CBC)
قد يظهر ارتفاع كريات الدم البيضاء، وخاصة العدلات.
3. البروتين المتفاعل C (CRP)
قد يرتفع نتيجة الالتهاب.
4. وظائف الكبد
تشمل البيليروبين وإنزيمات ALT وAST وALP وGGT.
قد تكون طبيعية أو مرتفعة بصورة طفيفة في التهاب المرارة غير المعقد.
قد يشير الارتفاع الواضح في البيليروبين أو مؤشرات الركود الصفراوي إلى انسداد القناة الصفراوية المشتركة.
5. إنزيم الليباز (Lipase)
قد يُطلب لاستبعاد التهاب البنكرياس، وخاصة إذا كانت الأعراض متداخلة.
6. الموجات فوق الصوتية للبطن (Abdominal Ultrasound)
تُعد الفحص التصويري الأولي المفضل عادة.
قد تكشف عن حصوات المرارة وسماكة الجدار والسائل المحيط بالمرارة وتمدد المرارة وعلامة مورفي بالموجات فوق الصوتية.
7. تصوير المرارة بالنظائر المشعة (HIDA Scan)
يساعد في تقييم انسداد القناة المرارية عند استمرار الشك بالتهاب المرارة وعدم وضوح نتيجة الموجات فوق الصوتية.
عدم ظهور المرارة خلال الفحص في الظروف المناسبة يدعم التشخيص.
8. التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan)
قد يُستخدم عند الاشتباه بمضاعفات مثل الانثقاب أو الخراج أو وجود تشخيص بديل.
9. التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية (MRCP)
قد يُستخدم عند الاشتباه بحصوات القناة الصفراوية المشتركة أو اضطراب القنوات الصفراوية.
تصنيف شدة التهاب المرارة وفق إرشادات طوكيو
الدرجة الأولى: التهاب خفيف (Grade I)
لا توجد علامات اختلال في وظائف الأعضاء.
ولا تتحقق معايير الالتهاب المتوسط.
قد يكون الاستئصال المبكر للمرارة مناسبًا لدى معظم المرضى المؤهلين للجراحة.
الدرجة الثانية: التهاب متوسط (Grade II)
قد يترافق مع ارتفاع كريات الدم البيضاء فوق 18000/ميكرولتر.
أو كتلة مؤلمة واضحة في الجزء العلوي الأيمن من البطن.
أو استمرار الأعراض لأكثر من 72 ساعة.
أو التهاب موضعي شديد، مثل الغرغرينا أو الخراج حول المرارة.
الدرجة الثالثة: التهاب شديد (Grade III)
يترافق مع اختلال وظيفة عضو واحد أو أكثر.
قد يشمل ذلك القلب والدورة الدموية أو الكلى أو الجهاز التنفسي أو الجهاز العصبي أو الكبد أو التخثر.
يحتاج المريض إلى علاج عاجل وقد يتطلب العناية المركزة.
علاج التهاب المرارة
يعتمد العلاج على شدة الالتهاب ووجود حصوات أو مضاعفات والحالة العامة للمريض ومدى قدرته على الخضوع للجراحة.
تشمل الخطة العلاجية الصيام المؤقت والسوائل الوريدية ومسكنات الألم والمضادات الحيوية عند الحاجة، بالإضافة إلى التدخل الجراحي أو تصريف المرارة.
أولًا: العلاج الداعم
1. الصيام المؤقت (NPO)
قد يُطلب من المريض الامتناع مؤقتًا عن تناول الطعام والشراب عند دخوله المستشفى، خاصة قبل الجراحة أو عند وجود قيء شديد.
تُستأنف التغذية وفق الحالة السريرية وخطة العلاج.
2. السوائل الوريدية
قد يُستخدم المحلول الملحي الطبيعي (Normal Saline) أو محلول رينغر اللاكتاتي (Lactated Ringer's Solution).
تُحدد كمية السوائل وفق ضغط الدم وحالة الجفاف ووظائف القلب والكلى.
3. تصحيح اضطرابات الشوارد
قد يحتاج المريض إلى تعويض البوتاسيوم أو المغنيسيوم عند وجود نقص مثبت.
4. مراقبة الوظائف الحيوية
تشمل متابعة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ودرجة الحرارة وكمية البول ومؤشرات العدوى.
ثانيًا: الأدوية المسكنة للألم
1. باراسيتامول (Paracetamol / Acetaminophen)
الأسماء التجارية: بانادول (Panadol)، تايلينول (Tylenol).
التصنيف الدوائي: مسكن للألم وخافض للحرارة.
آلية العمل
يعمل بصورة أساسية داخل الجهاز العصبي المركزي لتخفيف الألم وخفض الحرارة.
الاستخدامات
تخفيف الألم الخفيف إلى المتوسط.
خفض الحرارة.
قد يُستخدم إلى جانب مسكنات أخرى بعد الجراحة.
جرعة البالغين
500–1000 ملغم عن طريق الفم أو وفق المستحضر الوريدي كل 6–8 ساعات عند الحاجة.
يُفضل عدم تجاوز 3000 ملغم يوميًا دون إشراف طبي.
جرعة الأطفال
10–15 ملغم/كغم لكل جرعة عن طريق الفم كل 4–6 ساعات عند الحاجة.
يجب الالتزام بالحد الأقصى اليومي المناسب للعمر والوزن.
الآثار الجانبية
الغثيان.
التفاعلات التحسسية النادرة.
السمية الكبدية عند تجاوز الجرعات المناسبة.
التحذيرات
قد يحتاج مرضى القصور الكبدي إلى جرعات أقل.
لا يُستخدم لتأخير التقييم الجراحي عندما يكون الألم شديدًا أو مستمرًا.
الحمل والرضاعة
يُعد من الخيارات المفضلة عند الحاجة وبالجرعات المناسبة.
2. كيتورولاك (Ketorolac)
الاسم التجاري: تورادول (Toradol).
التصنيف الدوائي: مضاد التهاب غير ستيرويدي (NSAID).
آلية العمل
يثبط إنزيمات الأكسدة الحلقية ويقلل تصنيع البروستاغلاندينات المرتبطة بالألم والالتهاب.
الاستخدام
قد يُستخدم لتخفيف الألم الحاد لدى البالغين المناسبين طبيًا، في المستشفى أو لفترة قصيرة بعد التدخل.
جرعة البالغين
30 ملغم بالحقن الوريدي أو العضلي كل 6 ساعات عند الحاجة، بحد أقصى 120 ملغم يوميًا للبالغين دون عمر 65 سنة، ووزن 50 كغم فأكثر، مع وظائف كلوية مناسبة.
تُخفض الجرعة إلى 15 ملغم لكل جرعة، بحد أقصى 60 ملغم يوميًا، لدى كبار السن أو ذوي الوزن المنخفض أو بعض حالات القصور الكلوي.
يجب ألا تتجاوز مدة العلاج الإجمالية بجميع أشكاله 5 أيام.
جرعة الأطفال
لا يوجد نظام جرعات معتمد في النشرة الأمريكية لجميع الأطفال لعلاج ألم التهاب المرارة.
قد تستخدمه بعض المستشفيات خارج الاستطباب المعتمد وفق بروتوكولات متخصصة.
الآثار الجانبية
ألم المعدة.
النزيف الهضمي.
تدهور وظائف الكلى.
الغثيان.
موانع الاستعمال
القرحة الهضمية النشطة.
النزيف الهضمي.
القصور الكلوي المتقدم.
الجفاف الشديد غير المصحح.
استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى بالتزامن.
الحمل والرضاعة
يُتجنب خلال الحمل، وخاصة بدءًا من الأسبوع 20، ويُمنع عادة خلال المراحل المتأخرة.
يحتاج استخدامه أثناء الرضاعة إلى تقييم طبي، خاصة لدى أمهات الرضع حديثي الولادة.
3. مورفين (Morphine)
الأسماء التجارية: إم إس كونتين (MS Contin) للمستحضر ممتد المفعول، وتوجد مستحضرات مورفين حقنية جنيسة.
التصنيف الدوائي: مسكن أفيوني قوي.
آلية العمل
ينشط مستقبلات ميو الأفيونية (Mu-Opioid Receptors) في الجهاز العصبي المركزي، مما يقلل الإحساس بالألم.
الاستخدام
قد يُستخدم عند وجود ألم شديد لا يستجيب للمسكنات غير الأفيونية، تحت الإشراف الطبي.
جرعة البالغين
قد تبدأ جرعات المورفين الوريدي بنحو 2–4 ملغم، مع إعادة التقييم والمعايرة حسب الألم والحالة التنفسية والاستجابة.
لا تُستخدم مستحضرات المورفين ممتدة المفعول لعلاج الألم الحاد المتقطع لدى المرضى غير المعتادين على الأفيونات.
جرعة الأطفال
تُحدد داخل المستشفى حسب الوزن والعمر وشدة الألم، تحت إشراف طبيب لديه خبرة في إعطاء الأفيونات للأطفال.
الآثار الجانبية
الغثيان.
القيء.
الإمساك.
النعاس.
انخفاض ضغط الدم.
تثبيط التنفس.
التحذيرات
يجب مراقبة التنفس والوعي وضغط الدم.
يحتاج إلى تعديل الجرعات في القصور الكلوي وبعض حالات القصور الكبدي.
قد تسبب الأدوية الأفيونية تشنج مصرة أودي، لكن ذلك لا يجعل المورفين ممنوعًا بصورة مطلقة في حالات أمراض المرارة.
الحمل والرضاعة
يُستخدم عند الضرورة الطبية وتحت المراقبة، مع الانتباه إلى التأثيرات المحتملة على الجنين أو الرضيع.
ثالثًا: المضادات الحيوية لعلاج التهاب المرارة الحاد
قد تُستخدم المضادات الحيوية عند وجود التهاب مرارة حاد مصحوب باشتباه عدوى بكتيرية أو خطر مضاعفات، وخاصة في الحالات المتوسطة والشديدة.
لا يُستخدم المضاد الحيوي وحده بديلًا عن استئصال المرارة أو تصريفها عندما تكون السيطرة على مصدر الالتهاب ضرورية.
يُختار الدواء وفق شدة الحالة والحساسية الدوائية وخطر الجراثيم المقاومة ووظائف الكلى ونتائج المزارع.
1. سيفترياكسون (Ceftriaxone)
الاسم التجاري: روسيفين (Rocephin).
التصنيف الدوائي: مضاد حيوي من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث.
آلية العمل
يثبط تصنيع الجدار الخلوي البكتيري، مما يؤدي إلى موت البكتيريا الحساسة.
الاستخدام
يمكن استخدامه في بعض حالات التهاب المرارة الحاد المكتسب من المجتمع، وخاصة عندما يكون خطر الجراثيم المقاومة منخفضًا.
جرعة البالغين
2 غرام بالتسريب الوريدي مرة واحدة يوميًا في كثير من بروتوكولات العدوى داخل البطن.
جرعة الأطفال
50–80 ملغم/كغم يوميًا بالوريد وفق الاستطباب والعمر والبروتوكول، مع مراعاة الحد الأقصى المناسب.
الآثار الجانبية
الإسهال.
الطفح الجلدي.
اضطرابات وظائف الكبد.
الترسبات الصفراوية المرتبطة بالدواء.
التحذيرات
يجب مراعاة الحساسية الشديدة للسيفالوسبورينات.
قد يسبب سيفترياكسون ترسبات صفراوية أو حصوات كاذبة، خاصة لدى الأطفال وبعض المرضى الذين يتلقون جرعات مرتفعة.
توجد قيود خاصة باستخدامه لدى حديثي الولادة.
الحمل والرضاعة
يُعد من الخيارات المقبولة عادة عند وجود حاجة طبية واضحة.
2. ميترونيدازول (Metronidazole)
الاسم التجاري: فلاجيل (Flagyl).
التصنيف الدوائي: مضاد للبكتيريا اللاهوائية وبعض الطفيليات.
آلية العمل
يتحول داخل الكائنات الحساسة إلى مشتقات تؤدي إلى تلف الحمض النووي.
الاستخدام
قد يُضاف إلى سيفترياكسون عند الحاجة إلى تغطية الجراثيم اللاهوائية.
لا تكون التغطية اللاهوائية ضرورية في جميع حالات التهاب المرارة المكتسب من المجتمع، لكنها قد تكون مهمة عند وجود اتصال بين القنوات الصفراوية والأمعاء أو عدوى معقدة.
جرعة البالغين
500 ملغم عن طريق الوريد كل 8–12 ساعة، بحسب بروتوكول المستشفى.
جرعة الأطفال
7.5–10 ملغم/كغم لكل جرعة كل 8 ساعات في بعض بروتوكولات العدوى اللاهوائية، مع تعديلها حسب العمر والحد الأقصى المناسب.
الآثار الجانبية
الغثيان.
الطعم المعدني.
ألم البطن.
اعتلال الأعصاب الطرفية عند الاستخدام الطويل.
التحذيرات
قد يزيد تأثير الوارفارين.
قد يتطلب القصور الكبدي الشديد تخفيض الجرعة.
الحمل والرضاعة
يمكن استخدامه عند الحاجة الطبية، مع مراعاة الجرعة ونوع المستحضر.
3. بيبيراسيلين وتازوباكتام (Piperacillin/Tazobactam)
الأسماء التجارية: تازوسين (Tazocin)، زوسين (Zosyn).
التصنيف الدوائي: بنسلين واسع الطيف مع مثبط بيتا لاكتاماز.
آلية العمل
يثبط بيبيراسيلين تصنيع الجدار الخلوي البكتيري.
يساعد تازوباكتام على تثبيط بعض إنزيمات بيتا لاكتاماز.
الاستخدام
قد يُستخدم في حالات التهاب المرارة المتوسطة أو الشديدة أو العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية عندما تكون تغطيته الجرثومية مناسبة.
جرعة البالغين
4.5 غرام بالتسريب الوريدي كل 6–8 ساعات، وفق شدة العدوى وطريقة التسريب.
جرعة الأطفال
في بعض بروتوكولات العدوى داخل البطن، تُستخدم جرعات تعتمد على مكون بيبيراسيلين بمقدار 80–100 ملغم/كغم لكل جرعة كل 6–8 ساعات، حسب العمر وشدة المرض ووظائف الكلى.
الآثار الجانبية
الإسهال.
الغثيان.
الطفح الجلدي.
اضطرابات وظائف الكلى.
نقص الصفائح الدموية في بعض الحالات.
التحذيرات
يجب تعديل الجرعة لدى مرضى القصور الكلوي.
يُمنع عند وجود حساسية شديدة مؤكدة لمكونات المستحضر.
الحمل والرضاعة
يمكن استخدامه في الحالات التي تستدعي العلاج بعد تقييم الطبيب.
4. سيفيبيم (Cefepime)
الاسم التجاري: ماكسيبايم (Maxipime).
التصنيف الدوائي: مضاد حيوي من السيفالوسبورينات من الجيل الرابع.
آلية العمل
يمنع تصنيع الجدار الخلوي للبكتيريا.
الاستخدام
قد يُستخدم في الحالات الشديدة أو لدى المرضى المعرضين لجراثيم سالبة الغرام مقاومة.
جرعة البالغين
2 غرام بالوريد كل 8–12 ساعة، مع تعديل الجرعة بحسب وظائف الكلى.
قد يُضاف ميترونيدازول عندما تكون تغطية البكتيريا اللاهوائية ضرورية.
جرعة الأطفال
50 ملغم/كغم لكل جرعة كل 8–12 ساعة في الاستطبابات المناسبة للأطفال من عمر شهرين فأكثر، بحد أقصى 2 غرام لكل جرعة.
الآثار الجانبية
الإسهال.
الغثيان.
الطفح الجلدي.
الاعتلال العصبي أو الدماغي في حالات نادرة.
التحذيرات
يجب تعديل الجرعة في القصور الكلوي.
قد يؤدي تراكم الدواء إلى اضطراب الوعي أو التشنجات.
الحمل والرضاعة
يُستخدم عند الحاجة وبعد تقييم الفوائد والمخاطر.
5. ميروبينيم (Meropenem)
الاسم التجاري: ميرونيم (Meronem).
التصنيف الدوائي: مضاد حيوي من مجموعة الكاربابينيمات.
آلية العمل
يثبط بناء الجدار الخلوي للبكتيريا، ويمتلك طيفًا واسعًا ضد العديد من الجراثيم المعوية، بما فيها بعض الجراثيم المنتجة لإنزيمات ESBL.
الاستخدام
قد يُستخدم عند الإصابة الشديدة أو وجود خطر مرتفع لجراثيم مقاومة للمضادات الأخرى.
لا يُعد الخيار الأول لجميع حالات التهاب المرارة.
جرعة البالغين
1 غرام بالتسريب الوريدي كل 8 ساعات في بعض حالات العدوى الشديدة داخل البطن.
جرعة الأطفال من عمر 3 أشهر فأكثر
20 ملغم/كغم لكل جرعة بالوريد كل 8 ساعات في بعض العدوى داخل البطن، بحد أقصى 1 غرام لكل جرعة.
الآثار الجانبية
الإسهال.
الغثيان.
الطفح الجلدي.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
التشنجات في حالات نادرة.
التحذيرات
يحتاج إلى تعديل الجرعة في القصور الكلوي.
يجب تجنب مشاركته مع حمض الفالبرويك عندما يكون ذلك ممكنًا بسبب انخفاض تركيز الفالبروات وزيادة خطر النوبات.
الحمل والرضاعة
يُستخدم عند وجود استطباب واضح بعد تقييم متخصص.
رابعًا: مدة العلاج بالمضادات الحيوية
تعتمد مدة العلاج على شدة الالتهاب ووجود عدوى جهازية ومدى نجاح السيطرة على مصدر العدوى.
بعد استئصال المرارة بنجاح في حالات الالتهاب غير المعقد، قد لا يحتاج المريض إلى الاستمرار بالمضادات الحيوية بعد العملية.
في حالات الالتهاب الشديد أو العدوى المعقدة، قد يلزم استمرار العلاج عدة أيام بعد السيطرة على مصدر العدوى.
تُستخدم غالبًا مدد قصيرة، نحو 4 أيام بعد تحقيق السيطرة المناسبة على مصدر العدوى في بعض الحالات الشديدة، مع تعديلها حسب وجود تجرثم الدم أو الخراج أو استمرار العدوى.
لا ينبغي إطالة العلاج تلقائيًا دون سبب سريري واضح.
خامسًا: استئصال المرارة بالمنظار (Laparoscopic Cholecystectomy)
يُعد العلاج النهائي المفضل لمعظم المرضى المصابين بالتهاب المرارة الحاد والمؤهلين للجراحة.
تُجرى العملية باستخدام منظار وأدوات جراحية تدخل من خلال شقوق صغيرة في البطن.
تُزال المرارة مع الحصوات الموجودة داخلها.
مميزات العملية
تقليل خطر تكرار التهاب المرارة.
مدة إقامة أقصر في المستشفى في كثير من الحالات.
تعافٍ أسرع مقارنة بالجراحة المفتوحة.
تقليل ألم الجرح بعد العملية.
موعد الجراحة
توصي إرشادات NICE باستئصال المرارة بالمنظار خلال أسبوع من تشخيص التهاب المرارة الحاد لدى البالغين المؤهلين.
قد يكون الإجراء خلال أول 72 ساعة من بدء الأعراض مناسبًا لدى بعض المرضى.
تُحدد الأولوية حسب شدة الالتهاب والحالة العامة وخبرة الفريق الجراحي.
المضاعفات المحتملة
النزيف.
العدوى.
تسرب العصارة الصفراوية.
إصابة القناة الصفراوية المشتركة.
إصابة الأعضاء المجاورة.
مضاعفات التخدير.
سادسًا: الجراحة المفتوحة (Open Cholecystectomy)
قد تُستخدم إذا تعذر إجراء العملية بالمنظار بصورة آمنة.
قد يلجأ الجراح إليها عند وجود التصاقات أو التهاب شديد أو صعوبة في تحديد التشريح الطبيعي للقنوات الصفراوية.
قد يتحول الجراح من المنظار إلى الجراحة المفتوحة خلال العملية لأسباب تتعلق بالسلامة.
سابعًا: تصريف المرارة (Cholecystostomy)
قد يُستخدم تصريف المرارة لدى المرضى الذين لا يمكنهم تحمل الجراحة المبكرة بسبب أمراض شديدة أو اختلال وظائف الأعضاء.
التصريف عبر الجلد (Percutaneous Cholecystostomy)
يُدخل أنبوب إلى المرارة بمساعدة التصوير لتصريف محتوياتها وتقليل الضغط والالتهاب.
قد يُستخدم بصورة مؤقتة حتى يصبح المريض مؤهلًا للجراحة.
وقد يكون علاجًا بديلًا لدى بعض المرضى غير المؤهلين للجراحة بصورة دائمة.
يحتاج الأنبوب إلى متابعة لتقييم التصريف ومضاعفاته وموعد إزالته أو استبداله.
ثامنًا: دور ERCP في التهاب المرارة
لا يُعد تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع (ERCP) إجراءً روتينيًا لعلاج التهاب المرارة غير المعقد.
قد يكون مطلوبًا عند وجود حصاة في القناة الصفراوية المشتركة أو التهاب القنوات الصفراوية أو انسداد صفراوي إضافي.
قد يُجرى قبل استئصال المرارة أو بعده أو بالتزامن مع العلاج الجراحي، بحسب الحالة والإمكانات المتوفرة.
تاسعًا: علاج التهاب المرارة المزمن
يعتمد العلاج على شدة الأعراض ووجود حصوات ومضاعفات.
قد تساعد التعديلات الغذائية على تقليل تكرار الأعراض لدى بعض المرضى، لكنها لا تعالج الالتهاب المزمن أو تزيل الحصوات الموجودة.
يُعد استئصال المرارة بالمنظار خيارًا علاجيًا رئيسيًا لدى المرضى الذين يعانون من أعراض متكررة مرتبطة بحصوات المرارة.
لا تحتاج حالات حصوات المرارة المكتشفة مصادفة دون أعراض إلى الجراحة بصورة روتينية، إلا عند وجود ظروف خاصة تستدعي ذلك.
حمض أورسوديوكسيكوليك (Ursodeoxycholic Acid – Ursodiol)
الأسماء التجارية: أورسوفالك (Ursofalk)، أورسو (Urso).
التصنيف الدوائي: حمض صفراوي.
آلية العمل
يقلل تشبع العصارة الصفراوية بالكوليسترول، وقد يساعد على إذابة بعض حصوات الكوليسترول الصغيرة غير المتكلسة.
الاستخدام
قد يُستخدم لدى مرضى مختارين لديهم حصوات كوليسترول مناسبة ولا يستطيعون الخضوع للجراحة.
لا يُعد علاجًا لالتهاب المرارة الحاد، ولا يُستخدم بدلًا من التدخل العاجل عند وجود انسداد أو مضاعفات.
جرعة البالغين
8–10 ملغم/كغم يوميًا، مقسمة حسب المستحضر والبروتوكول المستخدم لإذابة حصوات الكوليسترول.
قد يتطلب العلاج عدة أشهر، ولا يستجيب جميع المرضى له.
الآثار الجانبية
الإسهال.
ألم البطن.
الغثيان.
التحذيرات
لا يُستخدم في حالات التهاب المرارة الحاد أو الانسداد الصفراوي الكامل.
لا يناسب الحصوات المتكلسة أو المرارة غير الوظيفية.
يمكن أن تعود الحصوات بعد توقف العلاج.
الحمل والرضاعة
يُستخدم فقط عند وجود استطباب مناسب وبعد تقييم الطبيب.
التهاب المرارة عند الأطفال
يُعد التهاب المرارة أقل شيوعًا لدى الأطفال مقارنة بالبالغين، لكنه قد يحدث في مختلف الأعمار.
الأسباب
حصوات المرارة.
أمراض الدم الانحلالية، مثل فقر الدم المنجلي.
السمنة.
التغذية الوريدية الطويلة.
التشوهات الخلقية للجهاز الصفراوي.
الأمراض الشديدة التي قد تؤدي إلى التهاب مرارة لاحصوي.
الأعراض
ألم الجزء العلوي الأيمن من البطن.
الحمى.
الغثيان والقيء.
فقدان الشهية.
التهيج والبكاء لدى الأطفال الصغار.
التشخيص
يعتمد على الفحص السريري وتحاليل الدم والموجات فوق الصوتية، مع فحوص إضافية عند الحاجة.
العلاج
يحتاج الطفل المصاب بالتهاب المرارة الحاد إلى تقييم جراحي متخصص.
قد تُستخدم السوائل الوريدية والمسكنات والمضادات الحيوية المناسبة حسب الوزن والعمر وشدة المرض.
يمكن إجراء استئصال المرارة بالمنظار لدى الأطفال عندما تكون هناك حاجة جراحية واضحة.
لا توجد جرعة واحدة من المضادات الحيوية تناسب جميع الأطفال المصابين بالتهاب المرارة، خصوصًا حديثي الولادة.
التهاب المرارة أثناء الحمل
يزداد احتمال تكون حصوات المرارة أثناء الحمل نتيجة التغيرات الهرمونية التي تؤثر في تركيب العصارة الصفراوية وحركة المرارة.
الأعراض
ألم الجزء العلوي الأيمن من البطن.
الغثيان والقيء.
الحمى في حالات الالتهاب الحاد.
قد يحدث الألم بعد تناول الطعام.
التشخيص
يُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية من الفحوص الأولية المفضلة.
يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي دون مادة تباين عند الحاجة.
العلاج
يجب تقييم الحامل المصابة بالتهاب المرارة الحاد داخل المستشفى.
قد تُستخدم السوائل الوريدية والباراسيتامول والمضادات الحيوية المناسبة للحمل.
يُعد استئصال المرارة بالمنظار خيارًا مناسبًا خلال الحمل عند وجود استطباب جراحي، ويمكن إجراؤه في أي ثلث من الحمل عندما تدعو الضرورة الطبية لذلك، وفق التقييم المتخصص.
لا ينبغي تأخير الجراحة الضرورية لمجرد وجود الحمل.
تُحدد الخطة بالتنسيق مع جراح متخصص وطبيب النساء والتوليد وطبيب التخدير.
التهاب المرارة عند كبار السن
قد تكون الأعراض أقل وضوحًا مقارنة بالبالغين الأصغر سنًا.
قد تغيب الحمى أو تكون خفيفة.
قد يظهر الضعف العام أو التشوش الذهني أو فقدان الشهية بوصفه عرضًا رئيسيًا.
تزداد مخاطر الإصابة بالغرغرينا والانثقاب والإنتان لدى بعض كبار السن، خاصة عند وجود أمراض مزمنة.
يجب عدم الاعتماد على غياب الحمى لاستبعاد التهاب المرارة.
التهاب المرارة لدى مرضى السكري
قد تكون بعض حالات التهاب المرارة أكثر شدة لدى المصابين بالسكري.
يزداد القلق من حدوث التهاب المرارة النفاخي أو الغرغريني لدى بعض المرضى.
قد يؤدي الاعتلال العصبي إلى تغير الإحساس بالألم وتأخر التشخيص.
يحتاج المريض إلى مراقبة سكر الدم والسيطرة على العدوى والتقييم الجراحي المبكر.
النظام الغذائي بعد التهاب المرارة
خلال المرحلة الحادة، تُحدد التغذية وفق توجيهات الفريق الطبي والحاجة إلى الجراحة.
بعد تحسن الالتهاب أو استئصال المرارة، يمكن العودة إلى الطعام بصورة تدريجية حسب التحمل.
الأطعمة التي قد تكون مناسبة
الوجبات الصغيرة والمتكررة.
البروتينات قليلة الدهون.
الخضراوات والفواكه.
الحبوب الكاملة.
الأطعمة المطهوة بالشوي أو السلق بدل القلي.
الأطعمة التي قد تزيد الأعراض لدى بعض المرضى
الوجبات الغنية جدًا بالدهون.
الأطعمة المقلية.
الوجبات الكبيرة والدسمة.
الصلصات الثقيلة والغنية بالدهون.
لا يحتاج جميع المرضى إلى حمية قليلة الدهون بصورة دائمة بعد استئصال المرارة، وإنما تُعدل التغذية بحسب الأعراض والتحمل الفردي.
متابعة المريض بعد العلاج
المتابعة السريرية
تقييم تحسن ألم البطن.
متابعة درجة الحرارة.
مراقبة الغثيان والقيء.
تقييم القدرة على تناول الطعام.
الفحوص المخبرية
قد تشمل تعداد الدم الكامل ووظائف الكبد والبيليروبين ووظائف الكلى عند الحاجة.
بعد الجراحة
مراقبة الجرح.
ملاحظة أي حمى أو ألم متزايد.
متابعة علامات تسرب العصارة الصفراوية عند الاشتباه بها.
التأكد من عودة وظائف الجهاز الهضمي بصورة مناسبة.
بعد تصريف المرارة
مراقبة كمية السائل الخارج من الأنبوب.
التأكد من سلامة موضع الأنبوب.
تقييم الحاجة إلى الجراحة لاحقًا.
الوقاية من التهاب المرارة
المحافظة على وزن صحي.
تجنب فقدان الوزن السريع جدًا.
اتباع نظام غذائي متوازن غني بالألياف.
ممارسة النشاط البدني بانتظام.
السيطرة على السكري واضطرابات الاستقلاب.
الحصول على تقييم طبي عند حدوث نوبات متكررة من المغص المراري.
علاج حصوات المرارة المصحوبة بالأعراض وفق التوصيات الطبية.
الالتزام بالمتابعة لدى المرضى المصابين بأمراض الدم الانحلالية أو غيرها من الحالات التي تزيد خطر الحصوات.
متى يجب مراجعة الطوارئ فورًا؟
عند استمرار ألم شديد في الجزء العلوي الأيمن من البطن عدة ساعات.
عند حدوث حمى أو قشعريرة مع ألم البطن.
عند ظهور اصفرار الجلد أو العينين.
عند حدوث قيء متكرر يمنع شرب السوائل.
عند ظهور انتفاخ شديد في البطن أو ألم يزداد بسرعة.
عند انخفاض ضغط الدم أو الإغماء.
عند حدوث تشوش ذهني أو اضطراب في الوعي.
عند ظهور ألم شديد مع تيبس واضح في البطن.
عند حدوث ألم البطن مع حمى لدى شخص لديه سكري أو ضعف مناعي.
عند ظهور أعراض مشابهة بعد جراحة المرارة، وخاصة الحمى أو اليرقان أو الألم المتزايد.
نصائح للمريض
عدم تجاهل ألم الجزء العلوي الأيمن من البطن عندما يكون شديدًا أو مستمرًا.
عدم الاعتماد على المسكنات وحدها عند الاشتباه بالتهاب المرارة الحاد.
الالتزام بالصيام المؤقت إذا طلب الفريق الطبي ذلك قبل الجراحة أو الفحوص.
عدم تناول المضادات الحيوية دون وصفة طبية.
الالتزام بالجرعات والمواعيد المحددة للأدوية.
عدم تأخير استئصال المرارة عند وجود توصية جراحية واضحة.
تجنب الأطعمة التي تؤدي إلى تكرار الألم لحين استكمال التقييم الطبي.
الحفاظ على شرب السوائل المناسبة بعد السماح بتناولها.
مراجعة الطبيب عند حدوث حمى أو يرقان أو ألم جديد بعد العملية.
عدم استخدام الأعشاب أو الوصفات الشعبية بوصفها بديلًا عن العلاج الطبي.
اتباع تعليمات العناية بالجرح والنشاط البدني بعد استئصال المرارة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق