الورام الليفي العصبي السمعي الثنائي Bilateral Acoustic Neurofibromatosis
الورام الليفي العصبي السمعي الثنائي هو الاسم القديم لحالة وراثية تُعرف حاليًا باسم:
NF2-Related Schwannomatosis
وكانت تُعرف سابقًا باسم:
Neurofibromatosis Type 2
NF2
تتميز هذه الحالة بوجود استعداد وراثي لتكوين أورام حميدة في الجهاز العصبي، وأهم علاماتها ظهور أورام شفانية دهليزية Vestibular Schwannomas في العصب الدهليزي القوقعي على جانبي الرأس. ويُعد وجود أورام دهليزية شفانية ثنائية الجانب معيارًا تشخيصيًا رئيسيًا للمرض.
ما المقصود بالورم الشفاني الدهليزي؟
Vestibular Schwannoma
هو ورم ينشأ من خلايا شوان Schwann Cells التي تغلف الأعصاب.
يظهر عادةً على العصب القحفي الثامن Vestibulocochlear Nerve المسؤول عن:
السمع.
التوازن.
كان هذا الورم يسمى سابقًا Acoustic Neuroma، لكن الاسم الأدق هو Vestibular Schwannoma لأنه ينشأ من خلايا شوان وليس من الخلايا العصبية نفسها.
سبب المرض
يحدث المرض نتيجة تغير ممرض في جين:
NF2
الموجود على الكروموسوم 22.
ينتج هذا الجين بروتينًا يسمى:
Merlin
أو:
Schwannomin
يعمل Merlin كأحد البروتينات المثبطة لنمو الأورام.
عندما تفقد الخلايا وظيفة NF2 بصورة كافية، تصبح أكثر قابلية للنمو غير المنضبط وتكوين الأورام الشفانية والأورام السحائية وبعض أنواع أورام الجهاز العصبي الأخرى.
طريقة الوراثة
NF2-related schwannomatosis اضطراب وراثي سائد.
Autosomal Dominant
يمكن للشخص المصاب بطفرة وراثية موجودة في جميع خلايا الجسم أن ينقلها إلى الأبناء، ويكون احتمال انتقال الطفرة في هذه الحالات نحو 50% لكل حمل.
لكن بعض الحالات تحدث نتيجة طفرة جديدة دون وجود تاريخ عائلي.
كما توجد حالات فسيفسائية Mosaic NF2 يكون فيها التغير الجيني موجودًا في جزء فقط من خلايا الجسم، وقد تختلف شدة المرض وخطر انتقاله للأبناء في هذه الحالات.
متى يبدأ المرض؟
تظهر الأعراض عادةً في مرحلة المراهقة أو بداية مرحلة البلوغ.
تشير GeneReviews إلى أن متوسط عمر ظهور الأعراض يتراوح تقريبًا بين 18 و24 سنة.
ويطور معظم الأشخاص المصابين بالشكل الكامل من المرض أورامًا شفانية دهليزية ثنائية الجانب بحلول عمر 30 سنة.
الأعراض الرئيسية
تعتمد الأعراض على مكان الأورام وحجمها.
من أكثر الأعراض شيوعًا:
ضعف السمع التدريجي.
طنين الأذن.
اضطراب التوازن.
الدوخة.
الإحساس بعدم الثبات.
يمكن أن تبدأ الأعراض في أذن واحدة ثم تظهر في الأخرى مع نمو الورم في الجانب المقابل.
فقدان السمع
يعد من أكثر مشكلات NF2 أهمية.
يمكن أن يحدث نتيجة:
ضغط الورم على العصب القوقعي.
تلف الألياف العصبية.
تأثر إمداد العصب بالدم.
التدخل الجراحي أو العلاجي لبعض الأورام.
قد يكون فقدان السمع تدريجيًا أو يحدث بصورة أسرع في بعض المرضى.
طنين الأذن
Tinnitus
قد يكون من أول الأعراض.
يمكن أن يكون:
مستمرًا.
متقطعًا.
في أذن واحدة أو كلتا الأذنين.
اضطرابات التوازن
قد تشمل:
الدوار.
عدم الثبات أثناء المشي.
صعوبة المشي في الظلام.
الشعور بأن الأرض تتحرك.
وتنتج من إصابة الجزء الدهليزي من العصب القحفي الثامن.
أعراض الأورام الكبيرة
إذا أصبح الورم الدهليزي الشفاني كبيرًا، فقد يضغط على أعصاب أو أجزاء من الدماغ المجاورة.
قد تظهر:
خدر في الوجه.
ضعف عضلات الوجه.
صعوبة البلع.
الصداع.
اضطراب التنسيق الحركي.
في الحالات الكبيرة جدًا يمكن أن يحدث ضغط على جذع الدماغ أو اضطراب في جريان السائل الدماغي الشوكي.
الأورام الشفانية الأخرى
لا يقتصر NF2 على الأعصاب السمعية.
يمكن أن تظهر الأورام الشفانية على أعصاب أخرى مثل:
أعصاب الجمجمة.
الأعصاب الشوكية.
الأعصاب الطرفية.
وقد تسبب:
ألمًا.
خدرًا.
ضعفًا عضليًا.
فقدان وظيفة العصب المصاب.
الأورام السحائية
Meningiomas
تظهر الأورام السحائية بصورة متكررة لدى مرضى NF2-related schwannomatosis.
تنشأ من الأغشية المحيطة بالدماغ والحبل الشوكي.
قد لا تسبب أعراضًا إذا كانت صغيرة.
وقد تسبب حسب الموقع:
صداعًا.
تشنجات.
ضعفًا في الأطراف.
اضطرابات الرؤية.
تغيرات عصبية أخرى.
الأورام البطانية العصبية
Ependymomas
يمكن أن تحدث في الحبل الشوكي أو أجزاء أخرى من الجهاز العصبي المركزي.
كثير منها ينمو ببطء، لكنها قد تسبب أعراضًا إذا ضغطت على الحبل الشوكي أو الأعصاب.
من الأعراض المحتملة:
ألم الظهر.
ضعف الأطراف.
تنميل.
اضطرابات المشي.
اضطرابات وظيفة المثانة أو الأمعاء في الحالات المتقدمة.
الأعراض عند الأطفال
قد يكون تشخيص NF2 أصعب عند الأطفال لأن الأورام الدهليزية الثنائية قد لا تكون ظهرت بعد.
يمكن أن تكون العلامات المبكرة:
شلل مستمر في العصب الوجهي.
ضعف اليد أو القدم.
أورام جلدية شفانية.
اضطرابات في العين.
أورام سحائية.
وتشير GeneReviews إلى أن بعض الأطفال قد يظهر لديهم شلل وجهي مستمر أو سقوط اليد أو القدم قبل ظهور الصورة الكلاسيكية للمرض.
مشكلات العين
يمكن أن تحدث تغيرات عينية مثل:
Cortical Wedge Cataract
الساد القشري الإسفيني.
وقد تظهر:
عتامات عدسة العين.
أغشية فوق الشبكية Epiretinal Membrane.
أورام شبكية حميدة في بعض الحالات.
قد تكون هذه العلامات مفيدة في تشخيص المرض لدى الأشخاص الأصغر سنًا.
التشخيص
يعتمد التشخيص على مجموعة من:
الأعراض.
التاريخ العائلي.
التصوير بالرنين المغناطيسي.
فحوص السمع.
فحص العين.
الاختبارات الجينية.
معايير التشخيص الحديثة
تم تحديث الاسم والمعايير التشخيصية في 2022.
يمكن تشخيص NF2-related schwannomatosis في وجود أحد المعايير الأساسية، ومنها:
وجود أورام شفانية دهليزية في الجانبين.
أو وجود نفس الطفرة الممرضة في NF2 داخل ورمين مختلفين مرتبطين بالمرض.
كما يمكن التشخيص باستخدام مجموعة من المعايير الرئيسية والثانوية مثل الورم الدهليزي أحادي الجانب والأورام السحائية والأورام الشفانية الأخرى وبعض العلامات العينية.
لماذا تغير اسم Neurofibromatosis Type 2؟
أوصى توافق دولي في 2022 باستخدام اسم:
NF2-Related Schwannomatosis
بدل Neurofibromatosis Type 2.
يهدف الاسم الجديد إلى توضيح أن هذه الحالة تختلف جينيًا ومرضيًا عن Neurofibromatosis Type 1 وأن الأورام الشفانية تمثل جزءًا أساسيًا من طبيعتها.
التصوير بالرنين المغناطيسي
MRI
يُعد الفحص الأساسي لتقييم الأورام.
يمكن تصوير:
الدماغ.
القنوات السمعية الداخلية.
العمود الفقري.
ويُستخدم MRI بشكل دوري لمراقبة:
عدد الأورام.
حجمها.
سرعة نموها.
تأثيرها في الدماغ أو الأعصاب.
اختبارات السمع
Audiometry
تستخدم لتقييم:
حدة السمع.
التمييز بين الكلمات.
قد تُستخدم أيضًا اختبارات أخرى لتقييم وظيفة العصب السمعي والاستعداد للعلاج.
المتابعة المنتظمة للسمع مهمة حتى عندما لا يشعر المريض بتدهور واضح.
الاختبار الجيني
يمكن البحث عن طفرة ممرضة في جين NF2.
يفيد الاختبار في:
تأكيد التشخيص.
تحديد الحالات الفسيفسائية.
فحص أفراد الأسرة.
الاستشارة الوراثية.
التخطيط للحمل.
لكن غياب الطفرة من عينة الدم لا ينفي دائمًا المرض، وخصوصًا في الحالات الفسيفسائية التي قد تتطلب تحليل أنسجة الأورام.
العلاج
لا يوجد حاليًا علاج دوائي يشفي السبب الوراثي بصورة نهائية.
يعتمد العلاج على:
حجم الأورام.
سرعة نموها.
السمع المتبقي.
الأعراض العصبية.
العمر.
وجود أورام متعددة.
ويجب أن تتم الرعاية في مركز لديه خبرة في NF2 كلما أمكن ذلك.
المراقبة
ليست كل الأورام بحاجة إلى علاج فوري.
يمكن مراقبة الأورام الصغيرة التي لا تسبب أعراضًا باستخدام:
MRI دوري.
اختبارات السمع.
الفحص العصبي.
قد تستمر المراقبة لسنوات إذا كان الورم مستقرًا.
الجراحة
يمكن إزالة الورم الشفاني الدهليزي جراحيًا عندما:
يكبر بصورة مهمة.
يضغط على جذع الدماغ.
تتدهور الوظائف العصبية.
توجد أعراض تحتاج إلى تدخل.
يوازن الجراح بين إزالة الورم والحفاظ قدر الإمكان على:
السمع.
العصب الوجهي.
الوظائف العصبية المجاورة.
مخاطر الجراحة
فقدان السمع.
ضعف أو شلل العصب الوجهي.
اضطراب التوازن.
تسرب السائل الدماغي الشوكي.
النزف.
العدوى.
مضاعفات عصبية أخرى.
لهذا يحتاج قرار الجراحة إلى فريق متخصص.
الجراحة المحافظة على السمع
يمكن في بعض الحالات الصغيرة محاولة إزالة الورم مع المحافظة على السمع.
تعتمد إمكانية ذلك على:
حجم الورم.
موضعه.
جودة السمع قبل العملية.
التشريح الفردي.
خبرة الجراح.
لا يمكن ضمان المحافظة على السمع.
العلاج الإشعاعي التجسيمي
Stereotactic Radiosurgery
مثل:
Gamma Knife
قد يستخدم في بعض الأورام المختارة بهدف السيطرة على نموها.
لكن استخدام الإشعاع لدى مرضى NF2 يحتاج إلى تقييم دقيق، وخصوصًا لدى المرضى الأصغر سنًا، لأنهم لديهم استعداد وراثي لتكوين الأورام وقد توجد اعتبارات طويلة المدى مختلفة عن حالات الورم الشفاني الدهليزي المتفرق.
بيفاسيزوماب
Bevacizumab
من الأسماء التجارية:
Avastin
والبدائل الحيوية المختلفة.
التصنيف
جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية.
Anti-VEGF Monoclonal Antibody
دوره في NF2
يمكن استخدام بيفاسيزوماب لدى بعض المرضى المصابين بأورام شفانية دهليزية سريعة النمو أو مهددة للسمع.
أظهرت الدراسات أنه يمكن أن يؤدي لدى بعض المرضى إلى:
انكماش حجم الورم.
تحسن السمع.
أو استقرار السمع.
ولهذا أصبح خيارًا مهمًا في حالات مختارة من NF2-related schwannomatosis.
آلية العمل
يثبط VEGF المسؤول عن نمو الأوعية الدموية الجديدة.
تحتاج الأورام إلى تكوين أوعية دموية للحفاظ على نموها.
خفض نشاط VEGF يمكن أن يقلل التروية والنشاط البيولوجي لبعض الأورام الشفانية.
طريقة الاستخدام
يعطى بيفاسيزوماب عن طريق التسريب الوريدي.
تختلف الجرعة والفواصل بين الجرعات باختلاف البروتوكول واستجابة المريض.
لا توجد جرعة ذاتية يمكن استخدامها خارج مركز متخصص.
الآثار الجانبية
ارتفاع ضغط الدم.
البروتين في البول.
النزف.
تأخر التئام الجروح.
الجلطات.
اضطرابات الكلى.
مشكلات الجهاز الهضمي النادرة والخطيرة.
يحتاج المريض إلى متابعة:
ضغط الدم.
تحليل البول.
وظائف الكلى.
السمع.
حجم الورم.
قبل العمليات الجراحية
يمكن أن يؤثر بيفاسيزوماب في التئام الجروح، ولذلك يحتاج إلى الإيقاف قبل بعض العمليات الجراحية ولفترة بعدها وفق تعليمات طبيب الأورام والجراح.
العلاج السمعي
مع تراجع السمع قد يحتاج المريض إلى وسائل تأهيل مختلفة.
السماعات الطبية
Hearing Aids
قد تفيد إذا كان العصب السمعي لا يزال قادرًا على نقل الصوت بدرجة مناسبة.
زراعة القوقعة
Cochlear Implant
قد تكون خيارًا لبعض المرضى عندما يكون العصب القوقعي موجودًا وقادرًا على الاستفادة من التحفيز الكهربائي.
زراعة جذع الدماغ السمعية
Auditory Brainstem Implant
ABI
يمكن استخدامها لدى بعض مرضى NF2 عندما لا يكون العصب القوقعي قادرًا على العمل، مثل بعد استئصال أورام كبيرة على الجانبين.
تتجاوز هذه الزراعة العصب السمعي وتقوم بتحفيز نوى جذع الدماغ السمعية مباشرة.
قد تساعد على إدراك الأصوات ودعم قراءة الشفاه، لكن مستوى الفائدة يختلف بين المرضى.
العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل
يمكن أن يكون مهمًا عند وجود:
اختلال التوازن.
ضعف عصبي.
ضعف في الأطراف.
صعوبة المشي.
قد يشمل:
تمارين التوازن.
تدريب المشي.
تقوية العضلات.
العلاج الوظيفي.
علاج شلل الوجه
إذا تأثر العصب الوجهي يمكن استخدام:
العلاج الطبيعي للوجه.
حماية العين إذا تعذر إغلاقها.
الدموع الصناعية.
مرهم العين ليلًا.
وأحيانًا إجراءات جراحية لإعادة تحريك الوجه في الحالات المزمنة.
علاج الأورام السحائية
يعتمد على:
الحجم.
مكان الورم.
الأعراض.
سرعة النمو.
قد تشمل الخيارات:
المراقبة.
الجراحة.
علاجات أخرى في حالات مختارة.
علاج الأورام الشوكية
قد تتم مراقبتها إذا كانت صغيرة وغير عرضية.
قد تحتاج إلى الجراحة عند ظهور:
ضغط على الحبل الشوكي.
ضعف متزايد.
ألم شديد.
اضطراب المشي.
اضطراب المثانة أو الأمعاء.
المتابعة طويلة المدى
تحتاج الحالة إلى متابعة مدى الحياة.
قد تشمل المتابعة:
MRI للدماغ.
MRI للعمود الفقري حسب الحاجة.
اختبارات السمع.
الفحص العصبي.
فحص العين.
فحص الجلد والأعصاب الطرفية.
تقييم نمو الأورام.
الجدول الدقيق يعتمد على العمر والأورام الموجودة وشدة المرض.
الأطفال
يحتاج الأطفال المصابون أو المعرضون لخطر NF2 إلى متابعة متخصصة حتى قبل ظهور الأورام الدهليزية الثنائية.
قد يكون الكشف المبكر مهمًا لحماية:
السمع.
البصر.
الوظيفة العصبية.
وتتحدد مواعيد التصوير والفحوص وفق العمر والخطر العائلي والنتيجة الجينية.
الاستشارة الوراثية
Genetic Counseling
مهمة للمصابين وأفراد عائلاتهم.
يمكن أن تساعد في توضيح:
نمط الوراثة.
احتمال انتقال المرض للأبناء.
إمكانية وجود طفرة فسيفسائية.
فحص أفراد العائلة.
خيارات التخطيط للحمل.
الفحص لأفراد الأسرة
عندما يتم اكتشاف طفرة ممرضة في NF2 لدى فرد، يمكن إجراء اختبار موجه للأقارب المعرضين للخطر.
يساعد التشخيص المبكر على بدء برنامج المتابعة قبل حدوث فقدان سمع أو مضاعفات عصبية متقدمة.
الحمل
المرض نفسه لا يمنع الحمل تلقائيًا.
لكن المرأة المصابة تحتاج إلى تقييم متخصص، وخصوصًا إذا كانت لديها أورام كبيرة أو تستخدم أدوية مثل بيفاسيزوماب.
كما يمكن مناقشة الخيارات الوراثية قبل الحمل.
هل الأورام سرطانية؟
معظم الأورام المرتبطة بـ NF2 تكون حميدة من الناحية النسيجية.
لكن كون الورم حميدًا لا يعني أنه غير خطير.
يمكن أن يسبب مشكلات شديدة بسبب:
ضغطه على الأعصاب.
موقعه داخل الجمجمة.
تأثيره في السمع.
ضغطه على جذع الدماغ أو الحبل الشوكي.
لذلك يتم تحديد الحاجة إلى العلاج بحسب الموقع والحجم والوظيفة وليس فقط بحسب كون الورم حميدًا.
الفرق بين NF1 وNF2-related Schwannomatosis
NF1 يرتبط بصورة رئيسية بجين NF1 ويتميز عادةً بـ:
بقع القهوة بالحليب.
الأورام الليفية العصبية الجلدية.
عقيدات ليش.
أورام ومسائل أخرى مختلفة.
أما NF2-related schwannomatosis فيرتبط بجين NF2 ويتميز بشكل خاص بـ:
الأورام الشفانية الدهليزية.
الأورام الشفانية في أعصاب أخرى.
الأورام السحائية.
الأورام البطانية العصبية.
لذلك فهما اضطرابان وراثيان مختلفان رغم تشابه الاسمين القديمين.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
فقدان سمع جديد.
طنين مستمر.
دوار متكرر.
اضطراب التوازن.
ضعف أو خدر في الوجه.
شلل وجهي.
ضعف في ذراع أو ساق.
ألم عصبي مستمر.
تغيرات في الرؤية.
وجود تاريخ عائلي لـNF2.
وجود أورام شفانية متعددة.
متى تستدعي الأعراض تقييمًا عاجلًا؟
صداع شديد ومتزايد مصحوب بقيء.
ضعف مفاجئ أو متفاقم في الأطراف.
صعوبة شديدة في المشي.
صعوبة البلع أو التنفس.
انخفاض مستوى الوعي.
تشنجات جديدة.
أعراض ضغط على جذع الدماغ أو الحبل الشوكي.
قد تشير هذه الأعراض إلى ضغط عصبي مهم وتحتاج إلى تقييم عاجل.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق