بتر الساق تحت الركبة Below the Knee Amputation
بتر الساق تحت الركبة هو إجراء جراحي يُزال فيه الجزء السفلي من الساق مع الحفاظ على مفصل الركبة. ويُعرف طبيًا أيضًا باسم البتر عبر الظنبوب Transtibial Amputation.
يهدف الإجراء إلى إزالة الأنسجة غير القابلة للعلاج أو الطرف المتضرر مع الاحتفاظ بأكبر قدر ممكن من طول الساق ووظيفة الركبة، لأن المحافظة على مفصل الركبة تساعد عادةً على تحسين القدرة على المشي واستخدام الطرف الصناعي مقارنة بالبتر فوق الركبة.
متى يُجرى بتر الساق تحت الركبة؟
قد يصبح البتر ضروريًا عندما لا يكون من الممكن إنقاذ القدم أو الجزء السفلي من الساق أو عندما يشكل بقاء الأنسجة المتضررة خطرًا على حياة المريض.
من أهم الأسباب:
مرض الشرايين الطرفية الشديد.
داء السكري المصحوب بتقرحات أو غرغرينا.
التهابات شديدة لا تستجيب للعلاج.
إصابات الحوادث الخطيرة.
تهتك الأوعية الدموية والعضلات والعظام.
الأورام الخبيثة في الساق أو القدم.
الحروق أو قضمة الصقيع الشديدة.
بعض التشوهات الخلقية.
فشل محاولات إعادة تروية الطرف المصاب.
تُعد أمراض الأوعية الدموية، وخصوصًا المرتبطة بالسكري ومرض الشرايين الطرفية، من أهم أسباب بتر الأطراف السفلية.
لماذا يفضل الحفاظ على الركبة؟
الحفاظ على مفصل الركبة يوفر فوائد وظيفية مهمة.
يساعد على:
تحسين التوازن.
تسهيل الجلوس والوقوف.
تحسين التحكم بالطرف الصناعي.
تقليل استهلاك الطاقة أثناء المشي مقارنة بالبتر فوق الركبة.
زيادة فرص المشي بصورة مستقلة.
يحتاج المشي بعد البتر تحت الركبة عادةً إلى طاقة أكبر بنحو 10 إلى 40% مقارنة بالشخص غير المبتور، بينما تكون الزيادة أكبر بكثير بعد البتر فوق الركبة.
التقييم قبل العملية
يُقيّم الفريق الطبي عدة عوامل قبل اتخاذ قرار البتر.
تشمل:
درجة تدفق الدم إلى الطرف.
وجود العدوى.
مدى تلف الأنسجة.
الحالة الصحية العامة.
وجود مرض السكري.
وظائف القلب والرئتين.
وظائف الكلى.
الحالة الغذائية.
قدرة المريض المتوقعة على إعادة التأهيل.
إمكانية استخدام طرف صناعي مستقبلاً.
فحوص الدورة الدموية
قد يحتاج المريض إلى اختبارات لتحديد قدرة الأنسجة على الالتئام بعد الجراحة مثل:
قياس مؤشر الكاحل والعضد.
دوبلر الشرايين.
تصوير الأوعية.
قياس ضغط الأكسجين عبر الجلد في بعض الحالات.
قد تساعد هذه الاختبارات الجراح في تحديد المستوى الأنسب للبتر.
قبل العملية
قد يُطلب:
تحاليل دم.
فحص مستوى السكر.
اختبارات التخثر.
فحوص وظائف الكلى.
تخطيط القلب.
تصوير الصدر عند الحاجة.
تقييم طبيب التخدير.
يجب إبلاغ الفريق الطبي بجميع الأدوية والمكملات المستخدمة.
مضادات التخثر
قد يحتاج المريض الذي يتناول أدوية مثل:
وارفارين Warfarin.
أبيكسابان Apixaban.
ريفاروكسابان Rivaroxaban.
دابيغاتران Dabigatran.
كلوبيدوغريل Clopidogrel.
أسبرين Aspirin.
إلى تعديل العلاج قبل الجراحة.
لا يجب إيقاف هذه الأدوية من تلقاء النفس، لأن ذلك قد يزيد خطر حدوث الجلطات.
السكري قبل الجراحة
يحتاج مرضى السكري إلى ضبط مستوى الجلوكوز قدر الإمكان.
ارتفاع السكر قد يزيد خطر:
التهاب الجرح.
تأخر الالتئام.
تدهور الدورة الدموية.
الحاجة إلى جراحة إضافية.
قد يتم تعديل جرعات الإنسولين أو أدوية السكري قبل العملية وخلال فترة الصيام.
المضادات الحيوية
قد يُعطى مضاد حيوي وقائي قبل العملية لتقليل خطر عدوى الجرح.
إذا كان سبب البتر التهابًا شديدًا فقد يحتاج المريض إلى علاج بالمضادات الحيوية قبل الجراحة وبعدها حسب نوع البكتيريا ونتائج الزراعة.
كيف تتم العملية؟
تُجرى العملية عادةً تحت التخدير العام أو التخدير الناحي حسب حالة المريض.
يقوم الجراح بـ:
إزالة الأنسجة غير السليمة.
قطع الظنبوب والشظية عند المستوى المناسب.
تنعيم أطراف العظام.
ربط الأوعية الدموية للسيطرة على النزف.
قطع الأعصاب بطريقة تقلل احتمال الألم المستقبلي قدر الإمكان.
تشكيل العضلات والأنسجة الرخوة لتغطية نهاية العظم.
تشكيل الطرف المتبقي Residual Limb بما يسمح لاحقًا بتركيب الطرف الصناعي.
إغلاق الجرح بالغرز أو الدبابيس الجراحية.
قد يوضع مصرف جراحي في بعض الحالات.
الطرف المتبقي
يطلق على الجزء المتبقي من الساق بعد البتر اسم:
Residual Limb
وقد يُطلق عليه بصورة غير رسمية Stump.
تعد العناية به أمرًا أساسيًا لنجاح التأهيل واستخدام الطرف الصناعي.
الألم بعد العملية
من الطبيعي وجود ألم جراحي في الأيام الأولى بعد العملية.
قد يستخدم الفريق الطبي عدة أنواع من المسكنات.
باراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
من الأسماء التجارية:
Panadol
Tylenol
يمكن استخدامه كجزء من خطة السيطرة على الألم.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
مثل:
إيبوبروفين Ibuprofen.
نابروكسين Naproxen.
قد تستخدم لدى بعض المرضى إذا لم توجد موانع مثل:
قصور الكلى.
قرحة المعدة.
ارتفاع خطر النزف.
بعض أمراض القلب.
المسكنات الأفيونية
قد تستخدم لفترة قصيرة بعد الجراحة عندما يكون الألم شديدًا.
مثل:
Morphine.
Oxycodone.
يتم تقليلها تدريجيًا كلما انخفض الألم بسبب مخاطر:
النعاس.
الإمساك.
الغثيان.
تثبيط التنفس.
الاعتماد الدوائي عند الاستخدام المطول.
ألم الطرف الوهمي
Phantom Limb Pain
هو الشعور بالألم وكأنه صادر من الجزء الذي تمت إزالته من الساق.
يختلف عن الإحساس الوهمي غير المؤلم الذي يشعر فيه المريض بأن القدم أو الأصابع ما زالت موجودة.
الإحساس الوهمي شائع جدًا بعد البتر وقد يستمر أشهرًا أو سنوات، وغالبًا يتغير أو يقل مع مرور الوقت.
أعراض ألم الطرف الوهمي
قد يصف المريض الألم بأنه:
حارق.
لاسع.
طاعن.
يشبه الصدمة الكهربائية.
ضغط أو تقلص.
وخز شديد.
علاج ألم الطرف الوهمي
قد يحتاج إلى مزيج من العلاجات.
من الخيارات المستخدمة:
العلاج الطبيعي.
العلاج بالمرآة Mirror Therapy.
إزالة التحسس التدريجي للطرف المتبقي.
العلاج النفسي عند الحاجة.
بعض الأدوية المستخدمة للألم العصبي.
غابابنتين
Gabapentin
من الأسماء التجارية:
Neurontin
التصنيف
دواء مضاد للاختلاجات ويستخدم أيضًا في علاج الألم العصبي.
قد يستخدم لبعض المرضى المصابين بالألم العصبي أو ألم الطرف الوهمي.
تبدأ الجرعات عادةً منخفضة ثم تُزاد تدريجيًا حسب الاستجابة ووظائف الكلى.
قد يسبب:
النعاس.
الدوخة.
عدم الاتزان.
تورم الأطراف.
بريغابالين
Pregabalin
من الأسماء التجارية:
Lyrica
قد يستخدم أيضًا لبعض أنواع الألم العصبي.
تحتاج الجرعة إلى تعديل عند وجود قصور كلوي.
دولوكستين
Duloxetine
من الأسماء التجارية:
Cymbalta
قد يستخدم لبعض حالات الألم العصبي المزمن.
يعتمد اختياره على طبيعة الألم والأمراض المصاحبة.
ألم الطرف المتبقي
Residual Limb Pain
قد يكون له أسباب مختلفة.
تشمل:
ألم الجرح.
العدوى.
ضغط الطرف الصناعي.
الورم العصبي Neuroma.
بروز عظمي.
ضعف الدورة الدموية.
مشكلات الجلد.
يعتبر عدم ملاءمة تجويف الطرف الصناعي Prosthetic Socket أحد الأسباب الشائعة للألم بعد بدء استخدام الطرف الصناعي.
الورم العصبي
Neuroma
قد يحدث عندما تنمو نهاية العصب المقطوع بصورة غير منتظمة.
قد يؤدي إلى:
ألم شديد عند اللمس.
إحساس كهربائي.
ألم عند ارتداء الطرف الصناعي.
يمكن أن تشمل العلاجات:
تعديل الطرف الصناعي.
العلاج الطبيعي.
حقن موضعية.
علاج الألم العصبي.
الجراحة في الحالات المقاومة.
الوقاية من الجلطات
يزداد خطر الإصابة بجلطات الأوردة العميقة بعد العمليات الكبرى وقلة الحركة.
قد يستخدم الفريق الطبي:
أجهزة ضغط هوائي للساق.
الحركة المبكرة.
تمارين الطرف السليم.
مضادات التخثر الوقائية عند الحاجة.
مثل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.
يحدد الطبيب العلاج حسب خطر النزف والجلطات.
العناية بالجرح
يجب الحفاظ على الجرح نظيفًا وجافًا وفق تعليمات الفريق الجراحي.
يجب مراقبة:
الاحمرار.
الحرارة.
التورم.
الإفرازات.
الرائحة غير الطبيعية.
تباعد حواف الجرح.
النزف.
زيادة الألم.
علامات التهاب الجرح
ارتفاع الحرارة.
زيادة الاحمرار.
خروج صديد.
تورم متزايد.
ألم يتفاقم بدل أن يتحسن.
رائحة غير طبيعية.
حمى أو قشعريرة.
تحتاج هذه العلامات إلى تقييم طبي سريع.
تورم الطرف المتبقي
يحدث تورم طبيعي بعد العملية.
قد تستخدم:
ضمادات مرنة.
جوارب ضاغطة خاصة Shrinker.
وسائل ضغط أخرى حسب تعليمات فريق التأهيل.
تساعد هذه الوسائل على:
تقليل الوذمة.
تشكيل الطرف المتبقي.
تسهيل تركيب الطرف الصناعي لاحقًا.
منع تقلص المفاصل
Contractures
من المضاعفات المهمة بعد البتر.
قد تحدث عندما تبقى الركبة أو الورك في وضعية منحنية لفترات طويلة.
قد يؤدي ذلك إلى صعوبة تركيب الطرف الصناعي والمشي.
لذلك يشمل التأهيل:
تمارين مدى الحركة.
تمديد الركبة.
تمديد مفصل الورك.
تجنب البقاء جالسًا لساعات طويلة دون تغيير الوضعية.
التدريب على وضعيات صحيحة في السرير والكرسي.
قد تمنع هذه التدابير حدوث تقلصات تحد من استخدام الطرف الصناعي.
العلاج الطبيعي
يبدأ التأهيل مبكرًا قدر الإمكان حسب حالة المريض والجرح.
يشمل:
تمارين تقوية العضلات.
تمارين التوازن.
تمارين المرونة.
تقوية الطرف السليم.
تقوية عضلات الورك.
تقوية عضلات الجذع.
تمارين القلب والتحمل.
التدريب على الانتقال من السرير إلى الكرسي.
التدريب على استخدام المشاية أو العكازات.
توصي المراجع بأن يبدأ التأهيل مبكرًا، وفي بعض الحالات غير الاختيارية يمكن أن يبدأ من اليوم الأول بعد العملية عندما تسمح الحالة الطبية بذلك.
الاستعداد للطرف الصناعي
لا يتم تركيب الطرف الصناعي النهائي مباشرة بعد الجراحة.
يجب أولًا:
التئام الجرح بدرجة كافية.
انخفاض التورم.
استقرار حجم الطرف المتبقي.
وجود مدى حركة مناسب للركبة والورك.
امتلاك المريض قوة جسدية كافية.
الحصول على موافقة الفريق الطبي.
يمكن أن يبدأ تقييم الطرف الصناعي عندما تتوفر هذه الشروط، وغالبًا يكون ذلك بعد عدة أسابيع من البتر.
الطرف الصناعي المؤقت
يمكن استخدام طرف صناعي مؤقت أثناء فترة تغير حجم الطرف المتبقي.
يساعد المريض على:
التدرب على الوقوف.
تعلم المشي.
تحسين التوازن.
زيادة قوة العضلات.
التعود على الطرف الصناعي.
قد يحتاج التجويف إلى تعديلات متكررة لأن شكل وحجم الطرف المتبقي يستمران بالتغير بعد الجراحة.
الطرف الصناعي الدائم
يتم تصميمه عندما يصبح حجم الطرف المتبقي أكثر استقرارًا.
يمكن أن تتضمن مكونات الطرف الصناعي:
Socket.
بطانة Liner.
نظام تعليق Suspension.
أنبوب أو هيكل.
قدم صناعية.
تعتمد المواصفات على:
العمر.
الوزن.
مستوى النشاط.
الحالة الصحية.
التوازن.
قوة العضلات.
طبيعة العمل.
أهداف المريض.
يمكن للمريض الذي يمتلك طرفًا صناعيًا تحت الركبة ملائمًا بصورة جيدة الوصول إلى مستوى وظيفي مرتفع، وتكون الحالة الصحية قبل العملية والأمراض المصاحبة من أهم العوامل المحددة للقدرة النهائية على المشي.
التدريب على المشي
يبدأ عادةً في بيئة آمنة مع اختصاصي العلاج الطبيعي.
قد يبدأ باستخدام:
القضبان المتوازية.
المشاية.
العكازات.
العصا.
ثم يتم التقدم تدريجيًا حسب قدرات المريض.
يتعلم المريض:
الوقوف بصورة صحيحة.
نقل الوزن.
التوازن.
المشي على الأسطح المستوية.
صعود الدرج ونزوله.
التعامل مع المنحدرات.
المشي على الأسطح غير المستوية.
العناية بالطرف الصناعي.
العناية بالجلد بعد تركيب الطرف الصناعي
يجب فحص جلد الطرف المتبقي يوميًا.
يُنصح بـ:
غسله بالماء الفاتر والصابون اللطيف.
تجفيفه جيدًا.
فحص الجلد بحثًا عن الاحمرار أو الجروح.
تنظيف بطانة الطرف الصناعي حسب التعليمات.
عدم ارتداء الطرف الصناعي فوق جرح مفتوح دون تقييم متخصص.
الاحتكاك والضغط والرطوبة قد تسبب تلف الجلد وعدواه.
السكري والعناية بالطرف المتبقي
تحتاج العناية إلى اهتمام أكبر عند مرضى السكري بسبب:
ضعف الإحساس.
بطء الالتئام.
ضعف الدورة الدموية.
ارتفاع خطر العدوى.
يجب فحص الجلد يوميًا حتى عندما لا يشعر المريض بالألم.
المضاعفات المحتملة
النزف.
عدوى الجرح.
تأخر التئام الجرح.
موت جزء من الجلد.
الجلطات الوريدية.
الانسداد الرئوي.
تقلص مفصل الركبة أو الورك.
ألم الطرف المتبقي.
ألم الطرف الوهمي.
الورم العصبي.
تقرحات الجلد.
مشكلات ملاءمة الطرف الصناعي.
الحاجة إلى مراجعة مستوى البتر في بعض الحالات.
متى قد يحتاج المريض إلى جراحة إضافية؟
قد تكون هناك حاجة إلى إعادة الجراحة عند:
فشل التئام الطرف المتبقي.
وجود عدوى عميقة مستمرة.
نخر الأنسجة.
عدم كفاية الدورة الدموية.
بروز العظم.
ورم عصبي شديد.
وجود طرف متبقٍ غير مناسب لتركيب الطرف الصناعي.
في الحالات التي تفشل فيها الأنسجة في الالتئام قد يصبح البتر عند مستوى أعلى ضروريًا، لكن ذلك يعتمد على الحالة الفردية.
التغذية بعد البتر
التغذية الجيدة تساعد في التئام الجروح.
يجب الحصول على كمية مناسبة من:
البروتين.
السعرات الحرارية.
الفيتامينات.
المعادن.
السوائل.
قد يحتاج المرضى المصابون بسوء التغذية إلى تقييم اختصاصي تغذية.
الإقلاع عن التدخين
التدخين يضعف تدفق الدم ويؤخر التئام الجروح.
يزداد تأثيره أهمية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشرايين الطرفية.
ينصح بالتوقف عن التدخين بصورة كاملة لتقليل:
فشل التئام الجرح.
العدوى.
تدهور الدورة الدموية.
احتمال حدوث بتر إضافي.
الحالة النفسية
يمكن أن يكون فقدان الطرف تجربة نفسية صعبة.
قد يمر المريض بمشاعر مثل:
الحزن.
الغضب.
القلق.
الخوف.
فقدان الثقة.
اضطراب صورة الجسم.
قد يكون الدعم النفسي جزءًا مهمًا من برنامج إعادة التأهيل، إلى جانب العلاج الطبيعي والتأهيل الوظيفي.
القيادة بعد البتر
تعتمد العودة إلى القيادة على:
الساق المصابة.
استخدام الطرف الصناعي.
نوع السيارة.
التحكم بالقدم والدواسات.
قدرة المريض على الاستجابة السريعة.
القوانين المحلية.
يجب عدم العودة إلى القيادة قبل موافقة الفريق الطبي والتأكد من القدرة على قيادة المركبة بأمان.
العودة إلى العمل
تختلف المدة حسب:
طبيعة العمل.
سرعة التئام الجرح.
الحالة الصحية.
نوع الطرف الصناعي.
درجة الحركة المطلوبة.
قد يستطيع بعض المرضى العودة إلى أعمال مكتبية قبل العودة إلى الأعمال التي تتطلب الوقوف أو الحركة لفترات طويلة.
متى يجب طلب الرعاية الطبية فورًا؟
ارتفاع الحرارة.
إفرازات قيحية من الجرح.
نزف مستمر.
احمرار أو تورم يزداد بسرعة.
اسوداد الجلد.
ألم مفاجئ شديد.
ضيق التنفس.
ألم الصدر.
تورم أو ألم غير معتاد في الطرف السليم.
فتح الجرح.
ظهور تقرح بسبب الطرف الصناعي.
تغير لون الطرف المتبقي أو برودته.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق